Pernyataan Yayasan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
1. Nama : ITAH KURNIAWATI
Alamat : Kp. Ciwalen Pasar, RT 01/02, Ciwalen, Sukaresmi.
2. Nama : LUTHFIA HIDAYATUL MALIK
3. Nama : SYIFA ABDUL MUQTADIR
4. Nama : DINYAR ABDUL MUQIITA
5. Nama : WAWAN SETIAWAN
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN BINA METAFORMA CIWALEN, dengan ini menyatakan:
-Bahwa kami telah melakukan pemisahan harta antara milik pribadi dengan yang akan
dipergunakan untuk yayasan
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cianjur, 19 Januari 2012
1.
2.
3.
4.
5.
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : FAREL MANGAPUL PARAPAT

Alamat : Cililitan Besar, RT 001/005, Kebon Pala, Makasar, Jakarta Timur
No. KTP : 5802.3331/020233081
2. Nama : RUSTI LUKERIA PARAPAT

Alamat : Cawang III, RT 001/005, Kebon Pala, Makasar, Jakarta Timut
No. KTP : 0954085708370079
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SINTUA NAHANSON PARAPAT Atau Disingkat YAYASAN ST.
NAHANSON PARAPAT (untuk selanjutnya disebut Yayasan), dengan ini menyatakan:
-Dengan ini menyatakan telah memisahkan harta kekayaan dari kekayaan pribadi sebesar
Rp. 100.000.000,- (seratus juta Rupiah) yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk
mendirikan Yayasan yang diperoleh secara halal dan telah menyetorkan modal yayasan
tersebut ke dalam kas yayasan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cianjur,
(FAREL MANGAPUL PARAPAT) (RUSTI LUKERIA PARAPAT)
PAKTA INTEGRITAS
1. Nama : FAREL MANGAPUL PARAPAT

Jabatan : Ketua Pembina / Pendiri
Alamat : Cililitan Besar, RT 001/005, Kebon Pala, Makasar, Jakarta Timur
No. KTP : 5802.3331/020233081
2. Nama : RUSTI LUKERIA PARAPAT

Jabatan : Anggota Pembina / Pendiri
Alamat : Cawang III, RT 001/005, Kebon Pala, Makasar, Jakarta Timur
No. KTP : 0954085708370079
3. Nama : SABUNGAN PARAPAT, SE, SH

Jabatan : Ketua Pengurus
Alamat : Taman Permata B 12/8, RT 001/002, Curug, Binong, Kabupaten Tangerang
No. KTP : 3603172303630002
4. Nama : ASINA ALPINA SIMORANGKIR

Jabatan : Bendahara Umum Pengurus
Alamat : Jl Guru Serih, RT 009/010, Kalisari, Pasar Rebo, Jakarta Timur
No. KTP : 3175054505630005
5. Nama : HENDRICK FIRMAN NASUTION

Jabatan : Bendahara Pengurus
Alamat : Kampung Sukadami, RT 001/006, Sukanagalih, Pacet, Kabupaten Cianjur
No. KTP : 3203101702650006
6. Nama : W PAULUS A SINAGA

Jabatan : Sekertaris Umum Pengurus
Alamat : Jl Cempaka II-BS-10/21, RT 008/013, Jatisampurna, Jatisampurna, Kota Bekasi
No. KTP : 3275100810700009
7. Nama : TODO FARISA PARAPAT

Jabatan : Sekertaris Pengurus
Alamat : Jl Teluk Tominia A-1/12, RT 009/010, Pondok Bambu, Duren Sawit, Jakarta Timur
No. KTP : 0954076503750487
8. Nama : PARSAORAN PRAPAT

Jabatan : Ketua Pengawas
Alamat : Jl Guru Serih, RT 009/010, Kalisari, Pasar Rebo, Jakarta Timur
No. KTP : 09.5406.091263.0572
9. Nama : POLTAK HOTMAIDA PARAPAT

Jabatan : Anggota Pengawas
Alamat : Jl Usman Harun, RT 001/005, Makasar, Kebon Pala, Jakarta Timur
No. KTP : 3203101702650006
10.Nama : AMBARINI DYAH WULANDARI

Alamat : Taman Permata B 12/8, RT 001/002, Curug, Binong, Kabupaten Tangerang
No. KTP : 3003170003070002
11.Nama : YULISTINA RUMEKTI
Alamat : Komp Wap Blok L No.49, RT 010/007, Gunung Sahari Utara, Sawah Besar, Jakarta
Pusat
No. KTP : 3171025307710003
Selaku Pembina, Pengurus, dan Pengawas YAYASAN SINTUA NAHANSON PARAPAT Atau Disingkat
YAYASAN ST. NAHANSON PARAPAT (untuk selanjutnya disebut Yayasan), dengan ini menyatakan
dengan sesungguh-sungguhnya dan dapat dipercaya seutuhnya bahwa:
1. Yayasan Bersifat Non Profit (Sosial), dengan tujuan utama membantu pendidikan bagi anak dari
orang
yang tidak mampu secara financial
2. Pendiri Yayasan tidak mengharapkan keuntungan dari Yayasan, Apabila ada keuntungan maka
akan
diutamakan untuk pengembangan yayasan
3. Apabila Yayasan belum mendapatkan keuntungan maka diharapkan pada seluruh pembuat
pernyataan untuk tidak mengharapkan gaji/imbalan, namun apabila dikemudian hari sudah
mendapat profit dan sudah memenuhi kebutuhan yayasan baru kemudian dapat diperhitungkan
untuk gaji/imbalan dengan persetujuan Ketua + Bendahara + Pengawas
Jakarta,
(FAREL MANGAPUL PARAPAT) (RUSTI LUKERIA PARAPAT)
(SABUNGAN PARAPAT, SE, SH) (ASINA ALPINA SIMORANGKIR)

(HENDRICK FIRMAN NASUTION) (W PAULUS A SINAGA)
(TODO FARISA PARAPAT) (PARSAORAN PRAPAT)
(POLTAK HOTMAIDA PARAPAT) (AMBARINI DYAH WULANDARI)
(YULISTINA RUMEKTI)
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : NANDAN S RUSKANDI

Alamat : Komplek Perumahan Limbangansari Indah RT 002 RW 012,
Desa Limbangansari, Kec. Cianjur, Kab.Cianjur.
No. KTP : 3203010311640002
-menurut keterangannya bertindak selaku:
a. diri sendiri:
b. kuasa dari Hj. NANDEN SUHARDINI, dr
c. kuasa dari dr. NANIN RUSTIPANI RUSKANDI
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN RAIHAN (untuk selanjutnya disebut Yayasan),

berkedudukan di Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan:
. yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk
Cianjur,
(NANDAN S RUSKANDI)
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
2. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
3. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
4. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
5. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN (untuk selanjutnya disebut

Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan:
Cianjur,
( ) ( )
( ) ( )
( )
SURAT PERNYATAAN
1. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
2. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
3. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
4. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
5. Nama :
Alamat :
.
No. KTP : .
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN (untuk selanjutnya disebut

Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan:
Cianjur,
( ) ( )
( ) ( )
( )
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : H. MOH. ZAENAL MUTTAQIN

Alamat : Kampung Ciwalen, RT 003 RW 009, Desa Kawungluwuk, Kec. Sukaresmi, Kab.Cianjur.
No. KTP : 3203130512470001
2. Nama : Drs. ANDI SUWANDI, MS.I
Alamat : Kampung Ciwalen Pasar, RT 003 RW 009, Desa Kawungluwuk, Kec. Sukaresmi,
Kab.Cianjur.
No. KTP : 3203130101540007
3. Nama : ROHMAN NURWAHYUDIN
Kab.Cianjur.
No. KTP : 3203132106810006
4. Nama : Hj. ELIH SUMIATI, A, MA.PD
Kab.Cianjur.
No. KTP : 3203136310580002
5. Nama : GELAR GUNADI JAMAN, SE
Kab.Cianjur.
No. KTP : 3203130501670001
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN BALAI PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ISLAM HOS

COKROAMINOTO ATAU DISINGKAT YAYASAN BPPI HOS COKROAMINOTO (untuk selanjutnya disebut
Yayasan), berkedudukan dan berkantor di Jalan Mariwati KM.5, Desa Kawungluwuk, Kec. Sukaresmi,
Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan:
Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta Rupiah), yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk
Cianjur, 17 April 2014
( H. MOH. ZAENAL MUTTAQIN ) ( Drs. ANDI SUWANDI, MS.I )
( ROHMAN NURWAHYUDIN ) ( Hj. ELIH SUMIATI, A, MA.PD )

( GELAR GUNADI JAMAN, SE )
SURAT PERNYATAAN
1. Nama : Drs. H. SYAMSALIS

Alamat : Jln. Galunggung Blok G No. 1, RT 001 RW 014, Kel. Jatimakmur, Kec. Pondokgede
Kota Bekasi.
No. KTP : 3275081102680019
2. Nama : Prof. Dr. H. AHMAD SATORI
Alamat : Jln. H. Alin No. 199, RT 001 RW 009, Kel. Jatimakmur, Kec. Pondokgede
Kota Bekasi.
No. KTP : 3275080612550006
3. Nama : H. ROHMANI, S.Pd, MA
Alamat : Gg. Rejeki NO. 43, RT 006 RW 007, Kel. Cijantung, Kec. Pasar Rebo, Jakarta Timur.
No. KTP : 3175052808680001
4. Nama : AHMAD HANAFI
Alamat : Kp. Jembatan, RT 009 RW 002, Kel. Penggilingin, Kec. Cakung, Jakarta Timur.
No. KTP : 3175061011660005
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN HUSNUL KHOTIMAH CIPANAS (untuk selanjutnya disebut
Yayasan), berkedudukan dan berkantor di Jalan Mariwati KM.5, Desa Kawungluwuk, Kec.
Sukaresmi, .Kabupaten Cianjur,
dengan ini menyatakan:
Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta Rupiah), yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk
Cianjur, 9 Februari 2017
( Drs. H. SYAMSALIS ) ( Prof. Dr. H. AHMAD SATORI )
( H. ROHMANI, S.Pd, MA ) ( AHMAD HANAFI )

SURAT PERNYATAAN

1. Nama : NASSER ZULMAN SASTRAKUSUMAH.
Alamat : Perum Bukit Kalimaya AG 27, RT 003 RW 009, Desa Bojongherang,
Kec. Cianjur, Kab. Cianjur.
No. KTP : 3203011704780011.
2. Nama : SUCI RAHMALINDA FUADILLAH, SE

Alamat : Perum Bukit Kalimaya AG 27, RT 003 RW 009, Desa Bojongherang,
Kec. Cianjur, Kab. Cianjur.
No. KTP : 3203015803850020.
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN BALE ATIKAN SASTRAKUSUMAH

CIANJUR (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor di Jalan Mesjid
Agung nomor 90, Kampung Gedong Asem, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001,
Kelurahan Pamoyanan, Kecamatan Cianjur, Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan:
-telah memisahkan harta kekayaan dari kekayaan pribadi sebesar Rp. 10.000.000,-
(sepuluh juta Rupiah), yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk mendirikan
Yayasan yang diperoleh secara halal dan telah menyetorkan modal yayasan tersebut
ke dalam kas yayasan.
Cianjur, Februari 2017
(NASSER ZULMAN SASTRAKUSUMAH) (SUCI RAHMALINDA FUADILLAH, SE)

SURAT PERNYATAAN

Nama : RUSTI LUKERIA PARAPAT;
Alamat : Cililitan Besar , RT. 001/005, Kel. Kebon Pala, Kec. Makasar,
Jakarta Timur;
No. KTP : 3175085708370002.
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN FAREL DAN RUSTI PARAPAT (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di Gedung Pertemuan
Umum ST.NAHANSON PARAPAT, Jalan Wibawa Mukti Nomor: 131, Komsen, Jati asih,
Kota Bekasi, dengan ini menyatakan:
- telah memisahkan harta kekayaan dari kekayaan pribadi sebesar Rp. 100.000.000,-
(seratus juta Rupiah) yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk mendirikan
Yayasan yang diperoleh secara halal dan telah menyetorkan modal yayasan tersebut
ke dalam kas yayasan.
Cianjur,
(RUSTI LUKERIA PARAPAT)

SURAT PERNYATAAN

Nama : RUSTI LUKERIA PARAPAT;
Alamat : Cililitan Besar , RT. 001/005, Kel. Kebon Pala, Kec. Makasar,
Jakarta Timur;
No. KTP : 3175085708370002.
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN FAREL DAN RUSTI PARAPAT (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di Gedung Pertemuan
Umum ST.NAHANSON PARAPAT, Jalan Wibawa Mukti Nomor: 131, Komsen, Jati asih,
Kota Bekasi, dengan ini menyatakan:
–Akan melakukan pendaftaran Wajib Pajak yang akan dibuktikan dengan Nomor
Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan bersedia untuk melakukan pelaporan SPT setiap
tahunnya pada Kantor Pelayanan Pajak Pratama sesuai dengan kedudukan Yayasan. –
Cianjur,
(RUSTI LUKERIA PARAPAT)

SURAT PERNYATAAN

1. –SUPARDAN, SH, lahir di Cianjur pada tanggal 9 April 1960, Warga Negara Indonesia,
Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa
Sayang, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 021, Kampung Baru, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cianjur, nomor: 3203010904600003); ------------------
2. –JUARTI NINGSIH, lahir di Cianjur pada tanggal 10 Maret 1959, Warga Negara
Indonesia, Guru, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa
3. –KENI KURNIATI, lahir di Sumedang pada tanggal 4 Januari 1968, Warga Negara
Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan
Cibeber, Desa Mayak, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 006, Kampung Tegal Gudang
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cibeber, nomor:
3203034401680003);
---------------------------------------------------------------------------------
4. –NUR RAHMAWATI, lahir di Jakarta pada tanggal 21 Maret 1983, Warga Negara
Indonesia, Guru, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cibeber, Desa
Cihaur, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kampung Handeueul (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cibeber, nomor: 3203036103830011);------------------
5. –NENENG, SPd, SD, lahir di Cianjur pada tanggal 6 Maret 1963, Warga Negara
Cibeber, Desa Cisalak, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, Kampung Cisalak
Tengah (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cibeber, nomor:
3203034603630015);
---------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN DHARMA WANITA UNIT KECAMATAN

CIBEBER (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di Jalan
Alun-Alun Timur nomor 1, Rt/Rw. 002/003, Desa Cihaur, Kecamatan Cibeber, Kabupaten
Cianjur, dengan ini menyatakan:
-------------------------------------------------------------------------
(sepuluh juta Rupiah) yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk mendirikan
Yayasan yang diperoleh secara halal dan telah menyetorkan modal yayasan
tersebut ke dalam kas yayasan. --------------------------------------------------------------
Cianjur, September 2017
(SUPARDAN, SH) (JUARTI NINGSIH) (KENI KURNIATI)
(NUR RAHMAWATI) (NENENG, SPd, SD)

SURAT PERNYATAAN

1. –SUPARDAN, SH, lahir di Cianjur pada tanggal 9 April 1960, Warga Negara
Cianjur, Desa Sayang, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 021, Kampung Baru, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cianjur, nomor: 3203010904600003);
------------------
2. –JUARTI NINGSIH, lahir di Cianjur pada tanggal 10 Maret 1959, Warga Negara
Indonesia, Guru, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa
3. –KENI KURNIATI, lahir di Sumedang pada tanggal 4 Januari 1968, Warga
Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur,
Kecamatan Cibeber, Desa Mayak, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 006, Kampung
Tegal Gudang (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cibeber, nomor:
3203034401680003);
---------------------------------------------------------------------------------
4. –NUR RAHMAWATI, lahir di Jakarta pada tanggal 21 Maret 1983, Warga Negara
Indonesia, Guru, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cibeber, Desa
Cihaur, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kampung Handeueul (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cibeber, nomor: 3203036103830011);------------------
5. –NENENG, SPd, SD, lahir di Cianjur pada tanggal 6 Maret 1963, Warga Negara
Cibeber, Desa Cisalak, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 003, Kampung Cisalak
Tengah (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cibeber, nomor:
3203034603630015);
---------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN DHARMA WANITA UNIT KECAMATAN
CIBEBER (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di Jalan
Alun-Alun Timur nomor 1, Rt/Rw. 002/003, Desa Cihaur, Kecamatan Cibeber, Kabupaten
-------------------------------------------------------------------------
(SUPARDAN, SH) (JUARTI NINGSIH) (KENI KURNIATI)
(NUR RAHMAWATI) (NENENG, SPd, SD)

SURAT PERNYATAAN

1. –ARI MS HIDAYAT FABER, S.Pd, lahir di Cianjur pada tanggal 29 April 1968,
Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur,
Kecamatan Pacet, Desa Cipendawa, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 008, Kampung
Pacet, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor:
3203102904680001);
2. –TEDI RAHMAT SUBANDI, lahir di Cianjur pada tanggal 26 Nopember 1966,
3203102611660003);
3. –HARI MUHAMAD YUSUP, S.Ip, lahir di Cianjur pada tanggal 29 Juli 1985,
3203102907850002);
4. –NURHAYATI, S.Pd, lahir di Garut pada tanggal 14 April 1974, Warga Negara
Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan
Pacet, Desa Cipendawa, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 008, Kampung Pacet,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet nomor: 3203105404740022); -
5. –DEDE SUPRIADI, lahir di Cianjur pada tanggal 7 Mei 1976, Warga Negara
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa
Cipendawa, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 014, Kampung Pasekon (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203100705760003); --------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PENDIDIKAN HIDAYATUL IZZAH (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di Kampung Pacet, Rt/Rw.
002/008, Desa Cipendawa, Kecamatan Pacet, Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan: ---
tersebut ke dalam kas yayasan. -------------------------------------------------------------
sebagaimana mestinya. ------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Januari 2020
(ARI MS HIDAYAT FABER, S.Pd) (TEDI RAHMAT SUBANDI)
(HARI MUHAMAD YUSUP, S.Ip) (NURHAYATI, S.Pd) (DEDE SUPRIADI)

SURAT PERNYATAAN

1. –ARI MS HIDAYAT FABER, S.Pd, lahir di Cianjur pada tanggal 29 April 1968,
3203102904680001);
2. –TEDI RAHMAT SUBANDI, lahir di Cianjur pada tanggal 26 Nopember 1966,
3203102611660003);
3. –HARI MUHAMAD YUSUP, S.Ip, lahir di Cianjur pada tanggal 29 Juli 1985,
3203102907850002);
4. –NURHAYATI, S.Pd, lahir di Garut pada tanggal 14 April 1974, Warga Negara
Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan
Pacet, Desa Cipendawa, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 008, Kampung Pacet,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet nomor: 3203105404740022); -
5. –DEDE SUPRIADI, lahir di Cianjur pada tanggal 7 Mei 1976, Warga Negara
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa
Cipendawa, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 014, Kampung Pasekon (tanda
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PENDIDIKAN HIDAYATUL IZZAH (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di Kampung Pacet, Rt/Rw.
002/008, Desa Cipendawa, Kecamatan Pacet, Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan: ---
(ARI MS HIDAYAT FABER, S.Pd) (TEDI RAHMAT SUBANDI)
(HARI MUHAMAD YUSUP, S.Ip) (NURHAYATI, S.Pd) (DEDE SUPRIADI)

SURAT PERNYATAAN

1. –GIDION LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal --21-12-1976 (dua puluh satu
Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Sindanglaya,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 015, Kampung Sukasari, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203282112760005); -------------------------
2. –NYANYANG KURNIA SANUSI AKS, lahir di Cianjur pada tanggal 23-12-1971
(dua puluh tiga Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara
Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan
Cipanas, Desa Sindanglaya, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 015, Kampung
Sukasari, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor:
3203282312710004); -----
3. –GUNAWAN SANUSIE, lahir di Cianjur pada tanggal 9-9-1963 (sembilan
September seribu sembilan ratus enam puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Pegawai
Negeri Sipil, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
Sindanglaya, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 005, Kampung Sukasari, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203280909630004);
---------------------------------
4. –HARTINI LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal 24-7-1970 (dua puluh empat
Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Sindanglaya, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 015, Kampung Sukasari, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Cipanas nomor: 3203286410770004); ----------------------------------
5. –KRISTINA LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal 16-4-1972 (enam belas April
seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kota Bekasi, Kecamatan Bekasi Utara, Kelurahan Harapan Jaya,
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 021, Perum Pesona Anggrek D 4 nomor 27, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Bekasi Utara, nomor: 3275035604720030);
6. –HARI SUNARYADI, lahir di Jakarta pada tanggal 10-11-1973 (sepuluh
Nopember seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Pegawai
Negeri Sipil, bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Tanah Abang, Kelurahan
Kebon Melati, Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 014, Jalan Jati Bunder Dalam nomor:
2, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Kebon Melati, nomor:
3171071011730008);
7. –KARLINA LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal 12-10-1979 (dua belas
Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Ibu
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor:
3203285210790005);-------------------------
8. –BERTJI LUMIKA, lahir di Bandung pada tanggal --28-4-1985 (dua puluh
delapan April seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
3203286804850009);----------------------------------
9. –YOGIE DIRAPRAJA, S.Pd, lahir di Cianjur pada tanggal 3-9-1990 (tiga
September seribu sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia, Guru,
Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203280309900001);
----------------------------------------------
10. –MAGDALENA LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal 11-4-1982 (sebelas April
seribu sembilan ratus delapan puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Tanah Abang, Kelurahan Kebon Melati,
Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 014, Jalan Jati Bunder Dalam nomor: 2, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Kebon Melati, nomor: 3171075104820007);
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PENDIDIKAN SENI BUDAYA SEKAR

WANGI (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di
Kampung Sukasari, Rt/Rw. 002/015, Desa Sindanglaya, Kecamatan Cipanas, Kabupaten
-------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Nopember 2018
(GIDION LUMIKA) (NYANYANG KURNIA SANUSI AKS)

(GUNAWAN SANUSIE) (HARTINI LUMIKA) (KRISTINA LUMIKA)
(HARI SUNARYADI) (KARLINA LUMIKA) (BERTJI

LUMIKA)
(YOGIE DIRAPRAJA, S.Pd) (MAGDALENA LUMIKA)
SURAT PERNYATAAN

1. –GIDION LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal --21-12-1976 (dua puluh satu
Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Sindanglaya,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 015, Kampung Sukasari, (tanda identitas: Kartu
2. –NYANYANG KURNIA SANUSI AKS, lahir di Cianjur pada tanggal 23-12-1971
(dua puluh tiga Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara
Cipanas, Desa Sindanglaya, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 015, Kampung
Sukasari, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor:
3203282312710004); -----
3. –GUNAWAN SANUSIE, lahir di Cianjur pada tanggal 9-9-1963 (sembilan
September seribu sembilan ratus enam puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Pegawai
Negeri Sipil, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203280909630004);
---------------------------------
4. –HARTINI LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal 24-7-1970 (dua puluh empat
Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
Penduduk Kecamatan Cipanas nomor: 3203286410770004); ----------------------------------
5. –KRISTINA LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal 16-4-1972 (enam belas April
seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kota Bekasi, Kecamatan Bekasi Utara, Kelurahan Harapan Jaya,
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 021, Perum Pesona Anggrek D 4 nomor 27, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Bekasi Utara, nomor: 3275035604720030);
6. –HARI SUNARYADI, lahir di Jakarta pada tanggal 10-11-1973 (sepuluh
Nopember seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Pegawai
Negeri Sipil, bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Tanah Abang, Kelurahan
Kebon Melati, Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 014, Jalan Jati Bunder Dalam nomor:
2, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Kebon Melati, nomor:
3171071011730008);
7. –KARLINA LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal 12-10-1979 (dua belas
Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Ibu
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
3203285210790005);-------------------------
8. –BERTJI LUMIKA, lahir di Bandung pada tanggal --28-4-1985 (dua puluh
delapan April seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
3203286804850009);----------------------------------
9. –YOGIE DIRAPRAJA, S.Pd, lahir di Cianjur pada tanggal 3-9-1990 (tiga
September seribu sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia, Guru,
Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203280309900001);
----------------------------------------------
10. –MAGDALENA LUMIKA, lahir di Cianjur pada tanggal 11-4-1982 (sebelas April
seribu sembilan ratus delapan puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Tanah Abang, Kelurahan Kebon Melati,
Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 014, Jalan Jati Bunder Dalam nomor: 2, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Kebon Melati, nomor: 3171075104820007);
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PENDIDIKAN SENI BUDAYA SEKAR

WANGI (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di
Kampung Sukasari, Rt/Rw. 002/015, Desa Sindanglaya, Kecamatan Cipanas, Kabupaten
-------------------------------------------------------------------------
(dua puluh lima juta Rupiah) yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk
mendirikan Yayasan yang diperoleh secara halal dan telah menyetorkan modal
yayasan tersebut ke dalam kas yayasan. ----------------------------------------------------

(GIDION LUMIKA) (NYANYANG KURNIA SANUSI AKS)
(GUNAWAN SANUSIE) (HARTINI LUMIKA) (KRISTINA LUMIKA)
(HARI SUNARYADI) (KARLINA LUMIKA) (BERTJI

LUMIKA)
(YOGIE DIRAPRAJA, S.Pd) (MAGDALENA LUMIKA)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan GUNAWAN M.R, lahir di Cianjur pada tanggal 6-5-1955 (enam Mei seribu
sembilan ratus lima puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Sukaluyu, Desa Tanjungsari, Rukun Tetangga
002, Rukun Warga 006, kampung Pasir Peucang, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Sukaluyu, nomor: 3203090605550004); -------------------------------
2. –Tuan EDY KUSMAYADI, lahir di Sumedang pada tanggal 16-6-1960 (enam belas Juni
seribu sembilan ratus enam puluh), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Kabupaten Bandung Barat, Kecamatan Cipatat, Desa Rajamandala
Kulon, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 019, Kampung Cisadang, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipatat, nomor: 3217071606600002); ------------------
3. –Tuan ROSID SUGESTI, lahir di Cianjur pada tanggal 14-8-1965 (empat belas Agustus
seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa Solokpandan, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 006, Jalan Resimen Tangerang (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cianjur, nomor: 3203011408650004); -------------------------
4. -Tuan RADEN ADAM HIDAYAT, lahir di Cianjur pada tanggal 30-5-1958 (tiga puluh
Mei seribu sembilan ratus lima puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Pensiunan,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Sukasari, Rukun
Tetangga 006, Rukun Warga 012, Perum Kota Baru Blok B5 nomor: 2, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cilaku, nomor: 3203043005580002); -------------------
5. -Tuan R. WIJAYA KUSUMAH, lahir di Cirebon pada tanggal 6-9-1950 (enam
September seribu sembilan ratus lima puluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa Bojongherang, Rukun
Tetangga 005, Rukun Warga 006, Kampung Sayang Heulang, (tanda identitas: Kartu
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN AMITSUN PUTRA SUNDA CIANJUR JAWA

BARAT (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di Perum
Kotabaru Blok B5 nomor: 2, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 012, Desa Sukasari,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan: -----------------------------------
tahunnya pada Kantor Pelayanan Pajak Pratama sesuai dengan kedudukan
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Desember 2018
(GUNAWAN M.R) (EDY KUSMAYADI)
(ROSID SUGESTI) (RADEN ADAM HIDAYAT)
(R. WIJAYA KUSUMAH)
SURAT PERNYATAAN
1. –Tuan GUNAWAN M.R, lahir di Cianjur pada tanggal 6-5-1955 (enam Mei seribu
sembilan ratus lima puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
002, Rukun Warga 006, kampung Pasir Peucang, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Sukaluyu, nomor: 3203090605550004); -------------------------------
2. –Tuan EDY KUSMAYADI, lahir di Sumedang pada tanggal 16-6-1960 (enam belas Juni
seribu sembilan ratus enam puluh), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Kabupaten Bandung Barat, Kecamatan Cipatat, Desa Rajamandala
Kulon, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 019, Kampung Cisadang, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipatat, nomor: 3217071606600002); ------------------
3. –Tuan ROSID SUGESTI, lahir di Cianjur pada tanggal 14-8-1965 (empat belas Agustus
seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa Solokpandan, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 006, Jalan Resimen Tangerang (tanda identitas: Kartu
4. –Tuan RADEN ADAM HIDAYAT, lahir di Cianjur pada tanggal 30-5-1958 (tiga puluh
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Sukasari, Rukun
Tetangga 006, Rukun Warga 012, Perum Kota Baru Blok B5 nomor: 2, (tanda identitas:
5. –Tuan R. WIJAYA KUSUMAH, lahir di Cirebon pada tanggal 6-9-1950 (enam
September seribu sembilan ratus lima puluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa Bojongherang, Rukun
Tetangga 005, Rukun Warga 006, Kampung Sayang Heulang, (tanda identitas: Kartu
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN AMITSUN PUTRA SUNDA CIANJUR JAWA

BARAT (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan dan berkantor pusat di Perum
Kotabaru Blok B5 nomor: 2, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 012, Desa Sukasari,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan: -----------------------------------
(GUNAWAN M.R) (EDY KUSMAYADI)
(ROSID SUGESTI) (RADEN ADAM HIDAYAT)
(R. WIJAYA KUSUMAH)
SURAT PERNYATAAN
1. –Nyonya VIKA SILVIAH, lahir di Cianjur pada tanggal -2-8-1986 (dua Agustus seribu
sembilan ratus delapan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Bojongpicung, Desa Bojongpicung, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Bojong Picung, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Bojongpicung, nomor: 3203064208860009); -------
2. –Tuan FAJAR RIYADI, lahir di Bandung pada tanggal 5-12-1970 (lima Desember
seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Mande, Desa Kademangan, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 003, Kampung Kademangan, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Mande, nomor: 3203080512700003);----------------
3. –Tuan DEDI KURNIA WIJAYA, lahir di Cianjur pada tanggal 7-8-1982 (tujuh
Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh dua), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Rahong,
Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 005, Kampung Paranje, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cilaku, nomor: 3203040708820001);-------------------------
4. –Tuan MEMET SUMEDI, lahir di Cianjur pada tanggal 11-1-1975 (sebelas Januari
seribu sembilanratus tujuh puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Sukagalih,
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 005, Kampung Leuwi Bungur, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cikalongkulon, nomor: 3203121101750008); -------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN MAENPO CIANJUR (untuk selanjutnya disebut

Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan: -------------------------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Pebruari 2019

(MEMET SUMEDI) (FAJAR RIYADI)
(DEDI KURNIA WIJAYA) (VIKA SILVIAH)
SURAT PERNYATAAN
1. –Nyonya VIKA SILVIAH, lahir di Cianjur pada tanggal -2-8-1986 (dua Agustus seribu
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Bojongpicung, Desa Bojongpicung, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Bojong Picung, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Bojongpicung, nomor: 3203064208860009); ----------------
2. –Tuan FAJAR RIYADI, lahir di Bandung pada tanggal 5-12-1970 (lima Desember
seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Mande, Desa Kademangan, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 003, Kampung Kademangan, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Mande, nomor: 3203080512700003);----------------
3. –Tuan DEDI KURNIA WIJAYA, lahir di Cianjur pada tanggal 7-8-1982 (tujuh
Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh dua), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Rahong,
Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 005, Kampung Paranje, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cilaku, nomor: 3203040708820001);-------------------------
4. –Tuan MEMET SUMEDI, lahir di Cianjur pada tanggal 11-1-1975 (sebelas Januari
seribu sembilanratus tujuh puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Sukagalih,
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 005, Kampung Leuwi Bungur, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cikalongkulon, nomor: 3203121101750008); -------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN MAENPO CIANJUR (untuk selanjutnya disebut


(MEMET SUMEDI) (FAJAR RIYADI)
(DEDI KURNIA WIJAYA) (VIKA SILVIAH)
SURAT PERNYATAAN
1. –Tuan A BUDI JAELANI, lahir di Cianjur pada tanggal 6-6-1977 (enam Juni seribu
sembilan ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Ustadz/Mubaligh, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Mekargalih, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 003, Kampung Rawa Bening, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Cikalongkulon, nomor: 3203120606770012); --------------------------
2. –Tuan ENAS RULLAH, lahir di Cianjur pada tanggal 11-6-1986 (sebelas Juni seribu
sembilan ratus delapan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Petani/Pekebun, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Neglasari, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 007, Kampung Bunut, (tanda identitas: Kartu Tanda
3. –Tuan JAMALUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 2-8-1977 (dua Agustus seribu
sembilan ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Mekargalih, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 003, Kampung Rawabening, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Mekargalih, nomor: 3203120208770014); -------------------------------------------
4. –Nyonya ERI PURNAMA, lahir di Cianjur pada tanggal 5-10-1988 (lima Oktober seribu
sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Neglasari,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 007, Kampung Bunut, (tanda identitas: Kartu Tanda
5. –Nyonya SITI NURSADIAH, lahir di Cianjur pada tanggal 10-1-1985 (sepuluh Januari
seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Mekargalih,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 003, Kampung Rawa Bening, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cikalongkulon, nomor: 3203125001850008); ------------------
6. –Tuan UBEDILAH, lahir di Cianjur pada tanggal 3-7-1983 (tiga Juli seribu sembilan ratus
delapan puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Buruh Harian Lepas, bertempat tinggal di
Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Neglasari, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 007, Kampung Bunut, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cikalongkulon, nomor: 3203120307830011);
------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN MATLAUL ANWAR NUR AL JAELANI (untuk
selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan: -
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Maret 2019
(A BUDI JAELANI) (ENAS RULLAH)
(JAMALUDIN) (ERI PURNAMA)
(SITI NURSADIAH) (UBEDILAH)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan A BUDI JAELANI, lahir di Cianjur pada tanggal 6-6-1977 (enam Juni seribu
sembilan ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Ustadz/Mubaligh, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Mekargalih, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 003, Kampung Rawa Bening, (tanda identitas: Kartu Tanda
2. –Tuan ENAS RULLAH, lahir di Cianjur pada tanggal 11-6-1986 (sebelas Juni seribu
sembilan ratus delapan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Petani/Pekebun, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Neglasari, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 007, Kampung Bunut, (tanda identitas: Kartu Tanda
3. –Tuan JAMALUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 2-8-1977 (dua Agustus seribu
sembilan ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Mekargalih, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 003, Kampung Rawabening, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Mekargalih, nomor: 3203120208770014); -------------------------------------------
4. –Nyonya ERI PURNAMA, lahir di Cianjur pada tanggal 5-10-1988 (lima Oktober seribu
sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Neglasari,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 007, Kampung Bunut, (tanda identitas: Kartu Tanda
5. –Nyonya SITI NURSADIAH, lahir di Cianjur pada tanggal 10-1-1985 (sepuluh Januari
seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Mekargalih,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 003, Kampung Rawa Bening, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cikalongkulon, nomor: 3203125001850008); ------------------
6. –Tuan UBEDILAH, lahir di Cianjur pada tanggal 3-7-1983 (tiga Juli seribu sembilan ratus
delapan puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Buruh Harian Lepas, bertempat tinggal di
Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cikalongkulon, Desa Neglasari, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 007, Kampung Bunut, (tanda identitas: Kartu TandaPenduduk Kecamatan
Cikalongkulon, nomor: 3203120307830011);
------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN MATLAUL ANWAR NUR AL JAELANI (untuk
Cianjur, Maret 2019
(A BUDI JAELANI) (ENAS RULLAH)
(JAMALUDIN) (ERI PURNAMA)
(SITI NURSADIAH) (UBEDILAH)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan HABIB YAHYA AL KAFF, lahir di Jakarta pada tanggal 28-8-1965 (dua
puluh delapan Agustus seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas,
Desa Cipanas, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 010, Kampung Sindangsafi, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203282808650003); --
2. –Tuan ALWI ALAYDRUS, lahir di Jakarta pada tanggal 3-8-1973 (tiga Agustus
seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
tinggal di Jakarta Barat, Kecamatan Palang Merah, Kelurahan Slipi, Rukun Tetangga
012, Rukun Warga 005, Kampung Slipi, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kelurahan slipi, nomor: 3173070308730010); -----------------------------------------------
3. –Tuan AHMAD FARUK AL KAFF, lahir di Cianjur pada tanggal 20-4-1988 (dua
puluh April seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa
Sukatani, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Golendang, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203102004880009); -----
4. –Nona LUBENAH, lahir di Cianjur pada tanggal 28-8-1996 (dua puluh delapan
Agustus seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
Cipanas, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 010, Kampung Sindangsari, (tanda
5. –Tuan NAZIBULLOH, lahir di Cianjur pada tanggal 5-5-1989 (lima Mei seribu
sembilan ratus delapan puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cipanas, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 010, Kampung Sindangsari, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203280505890010); ---------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN ISLAM ALKAFIA (untuk selanjutnya disebut
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Maret 2019
(HABIB YAHYA AL KAFF) (ALWI ALAYDRUS)
(AHMAD FARUK AL KAFF) (LUBENAH)
(NAZIBULLOH)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan HABIB YAHYA AL KAFF, lahir di Jakarta pada tanggal 28-8-1965 (dua
puluh delapan Agustus seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara
Desa Cipanas, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 010, Kampung Sindangsafi, (tanda
2. –Tuan ALWI ALAYDRUS, lahir di Jakarta pada tanggal 3-8-1973 (tiga Agustus
seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
tinggal di Jakarta Barat, Kecamatan Palang Merah, Kelurahan Slipi, Rukun Tetangga
012, Rukun Warga 005, Kampung Slipi, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kelurahan slipi, nomor: 3173070308730010); -----------------------------------------------
3. –Tuan AHMAD FARUK AL KAFF, lahir di Cianjur pada tanggal 20-4-1988 (dua
puluh April seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa
Sukatani, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Golendang, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203102004880009); -----
4. –Nona LUBENAH, lahir di Cianjur pada tanggal 28-8-1996 (dua puluh delapan
Agustus seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
Cipanas, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 010, Kampung Sindangsari, (tanda
5. –Tuan NAZIBULLOH, lahir di Cianjur pada tanggal 5-5-1989 (lima Mei seribu
sembilan ratus delapan puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cipanas, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 010, Kampung Sindangsari, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203280505890010); ---------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN ISLAM ALKAFIA (untuk selanjutnya disebut
(lima puluh juta Rupiah) yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk mendirikan
Cianjur, Maret 2019
(HABIB YAHYA AL KAFF) (ALWI ALAYDRUS)
(AHMAD FARUK AL KAFF) (LUBENAH)
(NAZIBULLOH)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan ASEP SUPRIATNA, lahir di Cianjur pada tanggal 12-10-1971 (dua belas Oktober
seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cimacan, Rukun Tetangga 008,
Rukun Warga 008, Kampung Rarahan Pasar Wisata Cibodas, (tanda identitas: Kartu
2. –Tuan RAMA ARIANDI, lahir di Cianjur pada tanggal 3-1-1983 (tiga Januari seribu
sembilan ratus delapan puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Karangtengah, Desa Bojong, Rukun Tetangga
001, Rukun Warga 016, Gadung Permai Village Blok B Nomor 19, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Karangtengah, nomor: 3203280301830002); ------------------------
3. –Tuan ODIN, lahir di Cianjur pada tanggal 1-10-1970 (satu Oktober seribu sembilan
ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Perdagangan, bertempat tinggal di
Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cimacan, Rukun Tetangga 006, Rukun
Warga 008, Kampung Rarahan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cipanas, nomor: 3203100110700012); ------------------------------------------------------------
4. –Tuan YANA SUPRIYATNA, lahir di Cianjur pada tanggal 25-3-1985 (dua puluh lima
Maret seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cimacan, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 008, Kampung Rarahan, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203282503850001); ---------------------------------
5. –Tuan IWAN, lahir di Cianjur pada tanggal 7-7-1973 9tujuh Juli seribu sembilan ratus
tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten
Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cimacan, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 008,
Kampung Rarahan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor:
3203280707730014);
---------------------------------------------------------------------------------
6. –Tuan HENDRIK KURNIA, lahir di Cianjur pada tanggal 5-9-1985 (lima September
seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 008, Rukun Warga 008, Pasar Wisata Cibodas, (tanda identitas: Surat Izin
mengemudi, nomor: 850913270654); -------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PAGUYUBAN JASA WISATA CIBODAS
(untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Cianjur, dengan ini
menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, April 2019
(ASEP SUPRIATNA) (RAMA ARIANDI) (ODIN)
(YANA SUPRIYATNA) (IWAN) (HENDRIK KURNIA)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan ASEP SUPRIATNA, lahir di Cianjur pada tanggal 12-10-1971 (dua belas Oktober
seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
Rukun Warga 008, Kampung Rarahan Pasar Wisata Cibodas, (tanda identitas: Kartu
2. –Tuan RAMA ARIANDI, lahir di Cianjur pada tanggal 3-1-1983 (tiga Januari seribu
sembilan ratus delapan puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Karangtengah, Desa Bojong, Rukun Tetangga
001, Rukun Warga 016, Gadung Permai Village Blok B Nomor 19, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Karangtengah, nomor: 3203280301830002); ------------------------
3. –Tuan ODIN, lahir di Cianjur pada tanggal 1-10-1970 (satu Oktober seribu sembilan
ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Perdagangan, bertempat tinggal di
Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cimacan, Rukun Tetangga 006, Rukun
Warga 008, Kampung Rarahan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cipanas, nomor: 3203100110700012); ------------------------------------------------------------
4. –Tuan YANA SUPRIYATNA, lahir di Cianjur pada tanggal 25-3-1985 (dua puluh lima
Maret seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 004, Rukun Warga 008, Kampung Rarahan, (tanda identitas: Kartu Tanda
5. –Tuan IWAN, lahir di Cianjur pada tanggal 7-7-1973 9tujuh Juli seribu sembilan ratus
tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten
Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cimacan, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 008,
Kampung Rarahan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor:
3203280707730014);
---------------------------------------------------------------------------------
6. –Tuan HENDRIK KURNIA, lahir di Cianjur pada tanggal 5-9-1985 (lima September
seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 008, Rukun Warga 008, Pasar Wisata Cibodas, (tanda identitas: Surat Izin
mengemudi, nomor: 850913270654); -------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN ASSALAF GENTUR (untuk selanjutnya disebut
Cianjur, April 2019
(ASEP SUPRIATNA) (RAMA ARIANDI) (ODIN)
(YANA SUPRIYATNA) (IWAN) (HENDRIK KURNIA)
SURAT PERNYATAAN

1. -Nyonya PESTA ULI SARAGIH, lahir di Saribudolok pada tanggal 16-10-1972 (enam
belas Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Ibu
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Jakarta Utara, Kecamatan Pademangan, Kelurahan
Pademangan Barat, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 013, Jalan Budi Mulia Nomor 7,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Pademangan Barat, nomor:
3173025610720006); --------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN ANAK GEMILANG INDONESIA (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Kota Tangerang Selatan, dengan ini
menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Agustus 2019
( PESTA ULI SARAGIH )
SURAT PERNYATAAN

1. -Nyonya PESTA ULI SARAGIH, lahir di Saribudolok pada tanggal 16-10-1972 (enam
belas Oktober seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Ibu
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Jakarta Utara, Kecamatan Pademangan, Kelurahan
Pademangan Barat, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 013, Jalan Budi Mulia Nomor 7,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Pademangan Barat, nomor:
3173025610720006); --------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN ANAK GEMILANG INDONESIA (untuk

menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
( PESTA ULI SARAGIH )
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan DJONI WIDJONO, lahir di Medan pada tanggal 13-04-1962 (tiga belas April
seribu sembilan ratus enam puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Sawah Besar, Kelurahan Mangga Dua
Selatan, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 010, Jalan Mangga Besar Raya nomor 179,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Mangga Dua Selatan, nomor:
3171021304620004);---------------------------------------------------------------------------------
2. –Tuan JAMES CHRISTIAN, lahir di Jakarta pada tanggal 29-12-1995 (dua puluh
sembilan Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara
Indonesia, partikelir, bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Sawah Besar,
Kelurahan Mangga Dua Selatan, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 010, Jalan Mangga
Besar Raya nomor 179, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Mangga Dua
Selatan, nomor: 3171022912950005);-------------------------------------------------------------
3. –Nyonya TITI DARIJA DJUNAIDI, lahir di Bogor, pada tanggal 08-04-1968 (delapan
April seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Sawah Besar, Kelurahan Mangga
Dua Selatan, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 010, Jalan Mangga Besar Raya nomor
179, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Mangga Dua Selatan, nomor:
3171024804680002);---------------------------------------------------------------------------------
4. –Nona LIDYA SHINTYA PILONGO, lahir di Manado, pada tanggal 19-09-1988
(sembilan belas September seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara
Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet,
Desa Sukanagalih, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Komplek Galaxi Resor Blok
D6, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor:
3203105909880011);
---------------------------------------------------------------------------------
5. –Tuan MONANG, lahir di Bengkulu, pada tanggal 21-11-1976 (dua puluh satu
November seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Sukaresmi, Desa
Cibadak, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Joglo, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor 3203282111760005);----------------------
6. –Nyonya JUWARIYAH, lahir di Banyumas, pada tanggal 15-04-1971 (lima belas April
seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Cipendawa,Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 013, Kampung Pasekon, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Pacet, nomor 3203105504710006); -------------------------------------
7. –Tuan HENGKY HERMAWAN, Sarjana Ekonomi, lahir di Jakarta, pada tanggal 05-06-
1974 (lima Juni seribu sembilan ratus tujuh puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukaresmi, nomor 3203130506740006);----------------
8. –Nyonya HARIANI DJUNAIDY, lahir di Bogor pada tanggal 08-03-1965 (delapan
Maret seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kecamatan Kemang, Desa Parakanjaya, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 009,Pandan Valley Blok C5 Nomor 3, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Kemang, nomor: 3201124803650004);-----------------
9. –Tuan JUPITER EKO SAPUTRA, lahir di Bogor, pada tanggal 14-09-1988 (empat belas
September seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Guru, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukanagalih,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Galaxy Resort Blok E 35, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203101409880014);---------------------
10. –Tuan RICO, lahir di Jakarta, pada tanggal 22-12-1984 (dua puluh dua Desember
seribu sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia, Dokter,
bertempat tinggal di Jakarta Utara, Kecamatan Pademangan, Kelurahan Pademangan
Barat, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 009, Jalan Ampera VI Nomor 15, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Pademangan Barat, nomor:
3172052212840005); -------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN GERBANG MASA DEPAN (untuk selanjutnya

disebut Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan: ----------------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
(DJONI WIDJONO) (JAMES CHRISTIAN) (TITI DARIJA DJUNAIDI)
(LIDYA SHINTYA PILONGO) ( M O N A N G) (JUWARIYAH)
(HENGKY HERMAWAN, SE) (HARIANI DJUNAIDY)
(JUPITER EKO SAPUTRA) (RICO)
SURAT PERNYATAAN
1. –Tuan DJONI WIDJONO, lahir di Medan pada tanggal 13-04-1962 (tiga belas April
seribu sembilan ratus enam puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Sawah Besar, Kelurahan Mangga Dua
Selatan, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 010, Jalan Mangga Besar Raya nomor 179,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Mangga Dua Selatan, nomor:
3171021304620004);---------------------------------------------------------------------------------
2. –Tuan JAMES CHRISTIAN, lahir di Jakarta pada tanggal 29-12-1995 (dua puluh
sembilan Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara
Indonesia, partikelir, bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Sawah Besar,
Kelurahan Mangga Dua Selatan, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 010, Jalan Mangga
Besar Raya nomor 179, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Mangga Dua
Selatan, nomor: 3171022912950005);-------------------------------------------------------------
3. –Nyonya TITI DARIJA DJUNAIDI, lahir di Bogor, pada tanggal 08-04-1968 (delapan
April seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Jakarta Pusat, Kecamatan Sawah Besar, Kelurahan Mangga
Dua Selatan, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 010, Jalan Mangga Besar Raya nomor
179, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Mangga Dua Selatan, nomor:
3171024804680002);---------------------------------------------------------------------------------
4. –Nona LIDYA SHINTYA PILONGO, lahir di Manado, pada tanggal 19-09-1988
Desa Sukanagalih, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Komplek Galaxi Resor Blok
D6, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor:
3203105909880011);
---------------------------------------------------------------------------------
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor 3203282111760005);----------------------
6. –Nyonya JUWARIYAH, lahir di Banyumas, pada tanggal 15-04-1971 (lima belas April
seribu sembilan ratus tujuh puluh satu), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Cipendawa,Rukun
Penduduk Kecamatan Pacet, nomor 3203105504710006); -------------------------------------
7. –Tuan HENGKY HERMAWAN, Sarjana Ekonomi, lahir di Jakarta, pada tanggal 05-06-
1974 (lima Juni seribu sembilan ratus tujuh puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukaresmi, nomor 3203130506740006);----------------
8. –Nyonya HARIANI DJUNAIDY, lahir di Bogor pada tanggal 08-03-1965 (delapan
Maret seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kecamatan Kemang, Desa Parakanjaya, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 009,Pandan Valley Blok C5 Nomor 3, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Kemang, nomor: 3201124803650004);-----------------
September seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Guru, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukanagalih,
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203101409880014);---------------------
10. –Tuan RICO, lahir di Jakarta, pada tanggal 22-12-1984 (dua puluh dua Desember
seribu sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia, Dokter,
bertempat tinggal di Jakarta Utara, Kecamatan Pademangan, Kelurahan Pademangan
Barat, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 009, Jalan Ampera VI Nomor 15, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Pademangan Barat, nomor:
3172052212840005); -------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN GERBANG MASA DEPAN (untuk selanjutnya

disebut Yayasan), berkedudukan di Kota Tangerang Selatan, dengan ini menyatakan: ---------
(DJONI WIDJONO) (JAMES CHRISTIAN) (TITI DARIJA DJUNAIDI)
(LIDYA SHINTYA PILONGO) ( M O N A N G) (JUWARIYAH)
(HENGKY HERMAWAN, SE) (HARIANI DJUNAIDY)
(JUPITER EKO SAPUTRA) (RICO)
SURAT PERNYATAAN
1. –Tuan YIYI ABDUL MUHYI, lahir di Cianjur pada tanggal 4-9-1961 (empat September
seribu sembilan ratus enam puluh satu), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
006, Rukun Warga 002, Kampung Kulur Wetan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Sukaluyu, nomor: 3203020409610004); --------------------------------------------
2. –Nyonya NENENG NURJANAH, Sarjana Pendidikan Islam, lahir di Cianjur pada
tanggal 10-6-1963 (sepuluh Juni seribu sembilan ratus enam puluh tiga), Warga Negara
Sukaluyu, Desa Tanjungsari, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 002, Kampung Kulur
Wetan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukaluyu, nomor:
3203095006630005); --------------------------------------------------------------------------------
3. –Tuan RADEN DIERY SUBAYU, lahir di Sukabumi pada tanggal 16-3-1980 (enam
belas Maret seribu sembilan ratus delapan puluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Sukabumi, Kecamatan Sukaraja, Desa Pasirhalang,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kampung Cibeureum, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Sukaraja, nomor: 3272031603800001); ------------------------
4. –Tuan PUTRA ABDUL ROHMAN AL HASAN, lahir di Jakarta pada tanggal 11-11-
1992 (sebelas Nopember seribu sembilan ratus sembilan puluh dua), Warga Negara
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan
Warungkondang, Desa Cisarandi, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 001, Kampung
Cipaku, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Warungkondang, nomor:
3203021111920008);
---------------------------------------------------------------------------------
5. –Nyonya NOVIANI ABDUL MUHYI, lahir di Cianjur pada tanggal 25-8-1986 (dua
puluh lima Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh enam), Warga Negara
Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kota Bekasi, Kecamatan Medan
Satria, Kelurahan Pejuang, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 018, Harapan Indah
Jalan Nusa Indah X Blok MM 22, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Medan Satria, nomor: 3275066508860011); -----------------------------------------------------
6. –Tuan YEDI MOCH AL HUSEN, lahir di Cianjur pada tanggal 3-12-1998 (tiga
Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Sukaluyu, Desa
Tanjungsari, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 002, Kampung Kulur Wetan, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukaluyu, nomor: 3203020312980005); ----
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN JABBAAR ARSY HABIBADRIYYAH (untuk

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
(YIYI ABDUL MUHYI) (NENENG NURJANAH, S.Pd.I)
(RADEN DIERY SUBAYU) (PUTRA ABDUL ROHMAN AL HASAN)
(NOVIANI ABDUL MUHYI) (YEDI MOCH AL HUSEN)

SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan YIYI ABDUL MUHYI, lahir di Cianjur pada tanggal 4-9-1961 (empat September
006, Rukun Warga 002, Kampung Kulur Wetan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Sukaluyu, nomor: 3203020409610004); --------------------------------------------
2. –Nyonya NENENG NURJANAH, Sarjana Pendidikan Islam, lahir di Cianjur pada
tanggal 10-6-1963 (sepuluh Juni seribu sembilan ratus enam puluh tiga), Warga Negara
Sukaluyu, Desa Tanjungsari, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 002, Kampung Kulur
Wetan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukaluyu, nomor:
3203095006630005); --------------------------------------------------------------------------------
3. –Tuan RADEN DIERY SUBAYU, lahir di Sukabumi pada tanggal 16-3-1980 (enam
belas Maret seribu sembilan ratus delapan puluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Sukabumi, Kecamatan Sukaraja, Desa Pasirhalang,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kampung Cibeureum, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Sukaraja, nomor: 3272031603800001); ------------------------
4. –Tuan PUTRA ABDUL ROHMAN AL HASAN, lahir di Jakarta pada tanggal 11-11-
1992 (sebelas Nopember seribu sembilan ratus sembilan puluh dua), Warga Negara
Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan
Warungkondang, Desa Cisarandi, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 001, Kampung
Cipaku, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Warungkondang, nomor:
3203021111920008);
---------------------------------------------------------------------------------
5. –Nyonya NOVIANI ABDUL MUHYI, lahir di Cianjur pada tanggal 25-8-1986 (dua
puluh lima Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh enam), Warga Negara
Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kota Bekasi, Kecamatan Medan
Satria, Kelurahan Pejuang, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 018, Harapan Indah
Jalan Nusa Indah X Blok MM 22, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Medan Satria, nomor: 3275066508860011); -----------------------------------------------------
6. –Tuan YEDI MOCH AL HUSEN, lahir di Cianjur pada tanggal 3-12-1998 (tiga
Desember seribu sembilan ratus sembilan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Sukaluyu, Desa
Tanjungsari, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 002, Kampung Kulur Wetan, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukaluyu, nomor: 3203020312980005); ----
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN JABBAAR ARSY HABIBADRIYYAH (untuk

menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
(YIYI ABDUL MUHYI) (NENENG NURJANAH, S.Pd.I)
(RADEN DIERY SUBAYU) (PUTRA ABDUL ROHMAN AL HASAN)
(NOVIANI ABDUL MUHYI) (YEDI MOCH AL HUSEN)

SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan KH.M CHOIRUL ANAM MZD, lahir di Malang pada tanggal 4-11-1961 (empat
Nopember seribu sembilan ratus enam puluh satu), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Warungkondang, Desa
Jambudipa, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 003, Kampung Jambudipa, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Warungkondang, nomor:
3203020411610003);
---------------------------------------------------------------------------------
2. –Nyonya ELIS RAHAYUSHI, Sarjana Pendidikan Islam Magister Sains, Magister
Pendidikan, lahir di Cianjur pada tanggal 23-8-1978 (dua puluh tiga Agustus seribu
sembilan ratus tujuh puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat tinggal
di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa Sukamaju, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 002, Kampung Cikaret, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cianjur, nomor: 3203016308780010); -------------------------------------------------------------
3. –Tuan YAYAT HIDAYAT, Sarjana Hukum, lahir di Kendari pada tanggal 9-6-1980
(sembilan Juni seribu sembilan ratus delapan puluh), Warga Negara Indonesia,
Sindanglaya, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 009, Kampung Babakan, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203280906800001); -----
4. –Nyonya LENY RAHMAH, lahir di Cianjur pada tanggal 5-9-1979 (lima September
seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa Sukamaju, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 001, Cikaret Gang Al Falah, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Cianjur, nomor: 3203014509790006); ----------------------------------------------
5. –Tuan TRISNA DIANSAH KURNIA, lahir di Majalengka pada tanggal 16-4-1985
(enam belas April seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa
Cipendawa, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 011, Kampung Cipendawa, (tanda
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SEKAR RAHAYU MANGGALA (untuk
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
(KH.M CHOIRUL ANAM MZD) (ELIS RAHAYUSHI, S.Pd.I, M.Si, M.Pd)
(YAYAT HIDAYAT, SH) (LENY RAHMAH)
(TRISNA DIANSAH KURNIA)

SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan KH.M CHOIRUL ANAM MZD, lahir di Malang pada tanggal 4-11-1961 (empat
Nopember seribu sembilan ratus enam puluh satu), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Warungkondang, Desa
Jambudipa, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 003, Kampung Jambudipa, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Warungkondang, nomor:
3203020411610003);
---------------------------------------------------------------------------------
2. –Nyonya ELIS RAHAYUSHI, Sarjana Pendidikan Islam Magister Sains, Magister
Pendidikan, lahir di Cianjur pada tanggal 23-8-1978 (dua puluh tiga Agustus seribu
sembilan ratus tujuh puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat tinggal
di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa Sukamaju, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 002, Kampung Cikaret, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cianjur, nomor: 3203016308780010); -------------------------------------------------------------
3. –Tuan YAYAT HIDAYAT, Sarjana Hukum, lahir di Kendari pada tanggal 9-6-1980
(sembilan Juni seribu sembilan ratus delapan puluh), Warga Negara Indonesia,
Sindanglaya, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 009, Kampung Babakan, (tanda
4. –Nyonya LENY RAHMAH, lahir di Cianjur pada tanggal 5-9-1979 (lima September
seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa Sukamaju, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 001, Cikaret Gang Al Falah, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Cianjur, nomor: 3203014509790006); ----------------------------------------------
5. –Tuan TRISNA DIANSAH KURNIA, lahir di Majalengka pada tanggal 16-4-1985
(enam belas April seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa
Cipendawa, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 011, Kampung Cipendawa, (tanda
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SEKAR RAHAYU MANGGALA (untuk
menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
(KH.M CHOIRUL ANAM MZD) (ELIS RAHAYUSHI, S.Pd.I, M.Si, M.Pd)
(YAYAT HIDAYAT, SH) (LENY RAHMAH)
(TRISNA DIANSAH KURNIA)

SURAT PERNYATAAN

1. -Tuan Haji ACEP SAEPUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 5-1-1957 (lima Januari seribu
sembilan ratus lima puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cipanas, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 005, Kampung Belakang Kulon, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Cipanas, nomor: 3203280501570001); -----------------------------------------------
2. -Tuan DENI SUWANDANI, lahir di Cianjur pada tanggal 14-9-1969 (empat belas
September seribu sembilan ratus enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cipanas,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Kampung Belakang Kulon Nomor D11, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203281409690003); -------
3. -Tuan PURWANTO, lahir di Cianjur pada tanggal 14-7-1968 (empat belas Juli seribu
sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cipanas, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 005, Kampung Belakang Kulon, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
4. -Tuan OOK SUKARMINTO, lahir di Cianjur pada tanggal 6-4-1966 (enam April seribu
sembilan ratus enam puluh enam), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PENDIDIKAN DAN SOSIAL ARROJA (untuk

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Maret 2020
(H. ACEP SAEPUDIN) (DENI SUWANDANI)
(OOK SUKARMINTO) (PURWANTO)

SURAT PERNYATAAN

1. -Tuan Haji ACEP SAEPUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 5-1-1957 (lima Januari seribu
sembilan ratus lima puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cipanas, Rukun Tetangga 002, Rukun
Warga 005, Kampung Belakang Kulon, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
2. -Tuan DENI SUWANDANI, lahir di Cianjur pada tanggal 14-9-1969 (empat belas
September seribu sembilan ratus enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Cipanas,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Kampung Belakang Kulon Nomor D11, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203281409690003); -------
3. -Tuan OOK SUKARMINTO, lahir di Cianjur pada tanggal 6-4-1966 (enam April seribu
4. -Tuan PURWANTO, lahir di Cianjur pada tanggal 14-7-1968 (empat belas Juli seribu
sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat

menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
(dua puluh juta Rupiah) yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk mendirikan
Cianjur, Maret 2020
(H. ACEP SAEPUDIN) (DENI SUWANDANI)
(OOK SUKARMINTO) (PURWANTO)

SURAT PERNYATAAN
-Yang bertandatangan dibawah ini:

1. –Tuan MUSLIH MUSTHAFA, lahir di Bogor pada tanggal 26-12-1970 (dua puluh
enam Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Guru,
bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kecamatan Megamendung, Desa Cipayung
Girang, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Cinangka, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Megamendung, nomor:
3201262612700001); -----------------------------------------------------------------------------
2. –Tuan KABUL RIANTO, lahir di Bogor pada tanggal 14-11-1973 (empat belas
Nopember seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia,
Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Bekasi, Kecamatan Cikarang
Selatan, Desa Cibatu, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 017, Jalan Citarum Utama
Nomor 52 Taman Cibodas Lippo Cikarang, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Cikarang Selatan, nomor: 3216191411730001); -------------------------------
3. –Tuan MUHAMMAD RIZAL AZHAR, lahir di Bogor pada tanggal 18-7-2002
(delapan belas Juli dua ribu dua), Warga Negara Indonesia, Partikelir, bertempat
tinggal di Kabupaten Bekasi, Kecamatan Cikarang Selatan, Desa Cibatu, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 017, Jalan Citarum Utama Nomor 52 Taman Cibodas
Lippo Cikarang, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cikarang
Selatan, nomor: 3216191807020005); ---------------------------------------------------------
4. –Tuan DODDY YULIAR, Sarjana Teknik, lahir di Bogor pada tanggal 5-7-1981
(lima Juli seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga Negara Indonesia,
Selatan, Desa Cibatu, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 017, Jalan Ciliwung 2
Nomor 60 Taman Cibodas L.C, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cikarang Selatan nomor: 3216190507810014); ----------------------------------------------
5. –Tuan M FARHAN, lahir di Jambi pada tanggal 29-12-1981 (dua puluh sembilan
Desember seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga Negara Indonesia,
Pusat, Desa Jayamukti, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 008, Jalan Selosia Raya
A-1/82 Cikarang Baru, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cikarang
Pusat, nomor: 3216202912810004); -----------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN NURUL QOLBI AL MUSTHOFA (untuk

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Juni 2020
( MUSLIH MUSTHAFA ) ( KABUL RIANTO )
( MUHAMMAD RIZAL AZHAR ) ( DODDY YULIAR, ST )
( M FARHAN )
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan MUSLIH MUSTHAFA, lahir di Bogor pada tanggal 26-12-1970 (dua puluh
enam Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Guru,
bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kecamatan Megamendung, Desa Cipayung
Girang, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Cinangka, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Megamendung, nomor:
3201262612700001); -----------------------------------------------------------------------------
2. –Tuan KABUL RIANTO, lahir di Bogor pada tanggal 14-11-1973 (empat belas
Nopember seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia,
Selatan, Desa Cibatu, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 017, Jalan Citarum Utama
Nomor 52 Taman Cibodas Lippo Cikarang, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Cikarang Selatan, nomor: 3216191411730001); -------------------------------
3. –Tuan MUHAMMAD RIZAL AZHAR, lahir di Bogor pada tanggal 18-7-2002
(delapan belas Juli dua ribu dua), Warga Negara Indonesia, Partikelir, bertempat
tinggal di Kabupaten Bekasi, Kecamatan Cikarang Selatan, Desa Cibatu, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 017, Jalan Citarum Utama Nomor 52 Taman Cibodas
Lippo Cikarang, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cikarang
Selatan, nomor: 3216191807020005); ---------------------------------------------------------
4. –Tuan DODDY YULIAR, Sarjana Teknik, lahir di Bogor pada tanggal 5-7-1981
(lima Juli seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga Negara Indonesia,
Selatan, Desa Cibatu, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 017, Jalan Ciliwung 2
Nomor 60 Taman Cibodas L.C, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cikarang Selatan nomor: 3216190507810014); ----------------------------------------------
5. –Tuan M FARHAN, lahir di Jambi pada tanggal 29-12-1981 (dua puluh sembilan
Desember seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga Negara Indonesia,
Pusat, Desa Jayamukti, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 008, Jalan Selosia Raya
A-1/82 Cikarang Baru, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cikarang
Pusat, nomor: 3216202912810004); -----------------------------------------------------------

menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Juni 2020
( MUSLIH MUSTHAFA ) ( KABUL RIANTO )
( MUHAMMAD RIZAL AZHAR ) ( DODDY YULIAR, ST )
( M FARHAN )
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan KOANTO GUNAWAN, lahir di Bogor pada tanggal 16-5-1961 (enam belas Mei
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukanagalih, Rukun Tetangga
001, Rukun Warga 004, Galaxy Resort Blok E 35, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203101605610008); -----------------------------------
2. –Nyonya HARIATI DJUNAIDY, lahir di Jakarta pada tanggal 8-10-1966 (delapan
Oktober seribu sembilan ratus enam puluh enam), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukanagalih,
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203104810660007); --------------------
3. –Tuan BENEDICTUS MATHIAS, lahir di Jakarta pada tanggal 4-4-1964 (empat April
seribu sembilan ratus enam puluh empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta Barat, Kecamatan Taman Sari, Kelurahan Mangga Besar,
Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 003, Jalan Madu Dalam Nomor 10, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Mangga Besar, nomor: 3173030404640009); ----------
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor 3203282111760005);-----------------------
September seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Guru,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukanagalih, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 004, Galaxy Resort Blok E 35, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203101409880014);--------------------------------------
6. –Tuan YANTO HASINTONGAN SINAGA, lahir di Jakarta pada tanggal 17-1-1968
(tujuh belas Januari seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara
Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Kecamatan Pulo
Gadung, Kelurahan Kayu Putih, rukun Tetangga 006, Rukun Warga 002, Jalan Kunci
Nomor 6, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Kayu Putih, nomor:
3175021701680001);
---------------------------------------------------------------------------------
7. –Nona RARA DELIMA SIAHAAN, lahir di Cianjur pada tanggal 1-8-1988 (satu
Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Gadog,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 010, Kampung Taman Jaya I, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203104108880035); ----------------------------
8. –Nona NERINA ANGELIA, lahir di Bogor pada tanggal 7-12-1995 (tujuh Desember
seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Partikelir,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Cipendawa, Rukun
Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203104712950006); ------------------------------------
9. –Nona LIDYA SHINTYA PILONGO, lahir di Manado pada tanggal 19-9-1988
Desa sukanagalih, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Komplek Galaxi Resort
Blok D6, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor:
3203105909880011);
---------------------------------------------------------------------------------
10. –Nona KRISTIN ANTON, lahir di Natar pada tanggal 7-6-1995 (tujuh Juni seribu
sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Partikelir, bertempat
tinggal di Kota Bandar lampung, Kecamatan Kedamaian, Kelurahan Tanjung Raya,
Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 002, Jalan Durian VI Blok EE Nomor 18, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Kedamaian, nomor: 1871054706950006);
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN REVIVAL FIRE CITY (untuk selanjutnya

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Juni 2020
(KOANTO GUNAWAN) (HARIATI DJUNAIDY)
( BENEDICTUS MATHIAS) (MONANG)
(JUPITER EKO SAPUTRA) (YANTO HASINTONGAN SINAGA)
(RARA DELIMA SIAHAAN) (NERINA ANGELIA)
(LIDYA SHINTYA PILONGO) (KRISTIN ANTON)

SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan KOANTO GUNAWAN, lahir di Bogor pada tanggal 16-5-1961 (enam belas Mei
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukanagalih, Rukun Tetangga
001, Rukun Warga 004, Galaxy Resort Blok E 35, (tanda identitas: Kartu Tanda
2. –Nyonya HARIATI DJUNAIDY, lahir di Jakarta pada tanggal 8-10-1966 (delapan
Oktober seribu sembilan ratus enam puluh enam), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukanagalih,
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203104810660007); --------------------
3. –Tuan BENEDICTUS MATHIAS, lahir di Jakarta pada tanggal 4-4-1964 (empat April
seribu sembilan ratus enam puluh empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta,
bertempat tinggal di Jakarta Barat, Kecamatan Taman Sari, Kelurahan Mangga Besar,
Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 003, Jalan Madu Dalam Nomor 10, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Mangga Besar, nomor: 3173030404640009); ----------
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor 3203282111760005);-----------------------
September seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Guru,
Tetangga 001, Rukun Warga 004, Galaxy Resort Blok E 35, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203101409880014);--------------------------------------
6. –Tuan YANTO HASINTONGAN SINAGA, lahir di Jakarta pada tanggal 17-1-1968
(tujuh belas Januari seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara
Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Kecamatan Pulo
Gadung, Kelurahan Kayu Putih, rukun Tetangga 006, Rukun Warga 002, Jalan Kunci
Nomor 6, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Kayu Putih, nomor:
3175021701680001);
---------------------------------------------------------------------------------
7. –Nona RARA DELIMA SIAHAAN, lahir di Cianjur pada tanggal 1-8-1988 (satu
Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Gadog,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 010, Kampung Taman Jaya I, (tanda identitas: Kartu
8. –Nona NERINA ANGELIA, lahir di Bogor pada tanggal 7-12-1995 (tujuh Desember
seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Partikelir,
9. –Nona LIDYA SHINTYA PILONGO, lahir di Manado pada tanggal 19-9-1988
Desa sukanagalih, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 005, Komplek Galaxi Resort
Blok D6, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor:
3203105909880011);
---------------------------------------------------------------------------------
10. –Nona KRISTIN ANTON, lahir di Natar pada tanggal 7-6-1995 (tujuh Juni seribu
sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Partikelir, bertempat
tinggal di Kota Bandar lampung, Kecamatan Kedamaian, Kelurahan Tanjung Raya,
Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 002, Jalan Durian VI Blok EE Nomor 18, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Kedamaian, nomor: 1871054706950006);
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN REVIVAL FIRE CITY (untuk selanjutnya

disebut Yayasan), berkedudukan di Kota Tangerang Selatan, dengan ini menyatakan: ---------
Cianjur, Juni 2020
(KOANTO GUNAWAN) (HARIATI DJUNAIDY)
( BENEDICTUS MATHIAS) (MONANG)
(JUPITER EKO SAPUTRA) (YANTO HASINTONGAN SINAGA)
(RARA DELIMA SIAHAAN) (NERINA ANGELIA)

(LIDYA SHINTYA PILONGO) (KRISTIN ANTON)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan Haji VHANDI ADAM, lahir di Cianjur pada tanggal 20-5-1978 (dua puluh Mei
seribu sembilan ratus tujuh puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 003, Rukun Warga 006, Kampung Sindang, (tanda identitas: Kartu Tanda
2. –Tuan Haji RIDWAN, Sarjana Hukum, lahir di Jakarta pada tanggal 17-2-1964 (tujuh
belas Pebruari seribu sembilan ratus enam puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Kepala Desa, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
Palasari, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Padarincang, (tanda
3. –Tuan SUPOYO ALWI ISHMAT, lahir di Yogyakarta pada tanggal 10-1-1977 (sepuluh
Januari seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 001, Rukun Warga 008, Kampung Balakang, (tanda identitas: Kartu Tanda
4. –Tuan YADI SYARIF HIDAYAT, lahir di Cianjur pada tanggal 20-7-1983 (dua puluh
Juli seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Kelurahan
Solokpandan, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Gang Rambutan Nomor D 10,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cianjur nomor:
3203012007830001);
---------------------------------------------------------------------------------
5. –Nyonya AAT ATIKAH, lahir di Cianjur pada tanggal 5-6-1972 (lima Juni seribu
sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Palasari, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 012, Jalan Tengah Tegallega, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Cipanas, nomor: 3203104506720021); ----------------------------------------------
6. –Tuan JAJANG RAHMAN, lahir di Cianjur pada tanggal 6-7-1986 (enam Juli seribu
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Tanggeung, Desa Pagermaneuh, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 002, Kampung Babakan Subang, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Tanggeung, nomor: 3203190607860015); ---------------------
7. –Tuan Insinyur IRSYAD EFFENDI, Sarjana Ekonomi, Magister Manajemen, lahir di
Jakarta pada tanggal 9-7-1965 (sembilan Juli seribu sembilan ratus enam puluh lima),
Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Kecamatan Duren
Sawit, Kelurahan Malaka Sari, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Rusun Klender
Blok 74/2 Nomor 5, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Malaka Sari,
nomor: 3175100907650002); -----------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PONDOK NURANI KEMANUSIAAN (untuk

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Juni 2020
(H. VHANDI ADAM) (H. RIDWAN, SH)

(SUPOYO ALWI ISHMAT) (YADI SYARIF HIDAYAT)
(AAT ATIKAH) (JAJANG RAHMAN) (IR. IRSYAD EFFENDI, SE)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan Haji VHANDI ADAM, lahir di Cianjur pada tanggal 20-5-1978 (dua puluh Mei
seribu sembilan ratus tujuh puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 003, Rukun Warga 006, Kampung Sindang, (tanda identitas: Kartu Tanda
2. –Tuan Haji RIDWAN, Sarjana Hukum, lahir di Jakarta pada tanggal 17-2-1964 (tujuh
belas Pebruari seribu sembilan ratus enam puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Kepala Desa, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
Palasari, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Padarincang, (tanda
3. –Tuan SUPOYO ALWI ISHMAT, lahir di Yogyakarta pada tanggal 10-1-1977 (sepuluh
Januari seribu sembilan ratus tujuh puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 001, Rukun Warga 008, Kampung Balakang, (tanda identitas: Kartu Tanda
4. –Tuan YADI SYARIF HIDAYAT, lahir di Cianjur pada tanggal 20-7-1983 (dua puluh
Juli seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Kelurahan
Solokpandan, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Gang Rambutan Nomor D 10,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cianjur nomor:
3203012007830001);
---------------------------------------------------------------------------------
5. –Nyonya AAT ATIKAH, lahir di Cianjur pada tanggal 5-6-1972 (lima Juni seribu
sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Palasari, Rukun Tetangga 002,
Rukun Warga 012, Jalan Tengah Tegallega, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
6. –Tuan JAJANG RAHMAN, lahir di Cianjur pada tanggal 6-7-1986 (enam Juli seribu
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Tanggeung, Desa Pagermaneuh, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 002, Kampung Babakan Subang, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Tanggeung, nomor: 3203190607860015); ---------------------
7. –Tuan Insinyur IRSYAD EFFENDI, Sarjana Ekonomi, Magister Manajemen, lahir di
Jakarta pada tanggal 9-7-1965 (sembilan Juli seribu sembilan ratus enam puluh lima),
Warga Negara Indonesia, Dosen, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Kecamatan Duren
Sawit, Kelurahan Malaka Sari, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Rusun Klender
Blok 74/2 Nomor 5, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Malaka Sari,
nomor: 3175100907650002); -----------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PONDOK NURANI KEMANUSIAAN (untuk

menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Juni 2020
(H. VHANDI ADAM) (H. RIDWAN, SH)

(SUPOYO ALWI ISHMAT) (YADI SYARIF HIDAYAT)
(AAT ATIKAH) (JAJANG RAHMAN) (IR. IRSYAD EFFENDI, SE)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan ADHA SAPUTRA, lahir di Payakumbuh pada tanggal 29-8-1984 (dua puluh
sembilan Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Dosen, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Cibeureum,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Jalan Nasional II, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Cugenang, nomor: 1373022908840001); ------------------------------
2. –Tuan ALBER OKI, lahir di Batu Palang pada tanggal 10-10-1985 (sepuluh Oktober
sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kota Tangerang Selatan, Kecamatan Ciputat Timur, Desa Pisangan, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 017, Jalan Kerta Mukti Nomor 14C, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Ciputat Timur, nomor: 3674051010850001); -----------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN DE BRILIAN KONSULTAN (untuk selanjutnya

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
(ADHA SAPUTRA) (ALBER OKI)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan ADHA SAPUTRA, lahir di Payakumbuh pada tanggal 29-8-1984 (dua puluh
sembilan Agustus seribu sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia,
Dosen, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Cibeureum,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Jalan Nasional II, (tanda identitas: Kartu Tanda
2. –Tuan ALBER OKI, lahir di Batu Palang pada tanggal 10-10-1985 (sepuluh Oktober
sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kota Tangerang Selatan, Kecamatan Ciputat Timur, Desa Pisangan, Rukun
Tetangga 004, Rukun Warga 017, Jalan Kerta Mukti Nomor 14C, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Ciputat Timur, nomor: 3674051010850001); -----------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN DE BRILIAN KONSULTAN (untuk selanjutnya

(ADHA SAPUTRA) (ALBER OKI)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan CECEP SUHENDAR, lahir di Cianjur pada tanggal 27-6-1963 (dua puluh tujuh
Juni seribu sembilan ratus enam puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Kepolisian RI
(POLRI), bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Ciharashas,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 009, Kampung Karag, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Cilaku, nomor: 3203042706630002); -----------------------------------
2. –Tuan LANJAR GUNTORO, lahir di Madiun pada tanggal 31-12-1965 (tiga puluh satu
Desember seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara Indonesia, Kepolisian
RI (POLRI), bertempat tinggal di Kota Bogor, Kecamatan Kota Bogor Utara, Kelurahan
Tegal Gundil, Rukun Tetangga 007, Rukun Warga 017, Bantar Jati III Blok D Nomor 7,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Kota Bogor Utara, nomor:
3203013112650010);
---------------------------------------------------------------------------------
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Sirnagalih, Rukun
Tetangga 006, Rukun Warga 012, Perum Kota Baru Blok B5 Nomor 2, (tanda identitas:
4. –Tuan Haji ADDIN WIJAYA KUSUMAH, lahir di Cianjur pada tanggal 4-1-1968
(empat Januari seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa
Sirnagalih, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 015, Perum Bumi Taman Cibodas Blok
D 2 Nomor 6, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cilaku, nomor:
3273040401680008);
---------------------------------------------------------------------------------
5. –Tuan DADAN SUHENDAR, lahir di Cianjur pada tanggal 15-4-1968 (lima belas April
seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri
Sipil, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Cijedil,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Cijedil, (tanda identitas: Kartu Tanda
6. –Tuan UGAN SAEPUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 4-9-1975 (empat September
seribu sembilan ratus tujuh puluh lima), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Gasol, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 005, Longkewang, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Cugenang, nomor: 3203110409750002); -------------------------------------------
7. –Nyonya MIRA YANI MARYANI, lahir di Bandung pada tanggal 5-9-1973 (lima
September seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Cijedil, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Cijedil, (tanda identitas: Kartu Tanda
8. –Tuan RAHMAT MUSLIM, lahir di Cianjur pada tanggal 6-6-1966 (enam Juni seribu
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Cijedil, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 001, Kampung Pos, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cugenang, nomor:3203110606660011); ----------------------------------------------------------
9. –Nyonya DINY SILVIANI,
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SURYA DALEM KENCANA (untuk selanjutnya

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
(CECEP SUHENDAR) (LANJAR GUNTORO) (RADEN ADAM HIDAYAT)
(DINNY SILVIANI) (RAHMAT MUSLIM) (DADAN SUHENDAR)
(UGAN SAEPUDIN) (MIRA YANI MARYANI) (H. ADDIN WIJAYA KUSUMAH)

SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan CECEP SUHENDAR, lahir di Cianjur pada tanggal 27-6-1963 (dua puluh tujuh
Juni seribu sembilan ratus enam puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Kepolisian RI
(POLRI), bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Ciharashas,
Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 009, Kampung Karag, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Cilaku, nomor: 3203042706630002); -----------------------------------
2. –Tuan LANJAR GUNTORO, lahir di Madiun pada tanggal 31-12-1965 (tiga puluh satu
Desember seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara Indonesia, Kepolisian
RI (POLRI), bertempat tinggal di Kota Bogor, Kecamatan Kota Bogor Utara, Kelurahan
Tegal Gundil, Rukun Tetangga 007, Rukun Warga 017, Bantar Jati III Blok D Nomor 7,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Kota Bogor Utara, nomor:
3203013112650010);
---------------------------------------------------------------------------------
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Sirnagalih, Rukun
Tetangga 006, Rukun Warga 012, Perum Kota Baru Blok B5 Nomor 2, (tanda identitas:
4. –Tuan Haji ADDIN WIJAYA KUSUMAH, lahir di Cianjur pada tanggal 4-1-1968
(empat Januari seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa
Sirnagalih, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 015, Perum Bumi Taman Cibodas Blok
D 2 Nomor 6, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cilaku, nomor:
3273040401680008);
---------------------------------------------------------------------------------
5. –Tuan DADAN SUHENDAR, lahir di Cianjur pada tanggal 15-4-1968 (lima belas April
seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri
Sipil, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Cijedil,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Cijedil, (tanda identitas: Kartu Tanda
6. –Tuan UGAN SAEPUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 4-9-1975 (empat September
seribu sembilan ratus tujuh puluh lima), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Gasol, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 005, Longkewang, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
7. –Nyonya MIRA YANI MARYANI, lahir di Bandung pada tanggal 5-9-1973 (lima
September seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Cijedil, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 004, Kampung Cijedil, (tanda identitas: Kartu Tanda
8. –Tuan RAHMAT MUSLIM, lahir di Cianjur pada tanggal 6-6-1966 (enam Juni seribu
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Cijedil, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 001, Kampung Pos, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cugenang, nomor:3203110606660011); ----------------------------------------------------------
9. –Nyonya DINY SILVIANI,
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SURYA DALEM KENCANA (untuk selanjutnya

(CECEP SUHENDAR) (LANJAR GUNTORO) (RADEN ADAM HIDAYAT)
(DINNY SILVIANI) (RAHMAT MUSLIM) (DADAN SUHENDAR)
(UGAN SAEPUDIN) (MIRA YANI MARYANI) (H. ADDIN WIJAYA KUSUMAH)

SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan HENDRA KURNIAWAN, Sarjana Ilmu Kepolisian, lahir di Purwakarta pada
tanggal 2-6-1974 (dua Juni seribu sembilan ratus tujuh puluh empat), Warga Negara
Indonesia, Kepolisian RI (POLRI), bertempat tinggal di Jakarta Selatan, Kecamatan
Tebet, Kelurahan Tebet Timur, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 004, Tebet Timur
Dalam II E/12, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan Tebet, nomor:
3174010206740014);
---------------------------------------------------------------------------------
2. –Tuan ACEP GANDA PERMANA, lahir di Cianjur pada tanggal 1-1-1965 (satu Januari
seribu sembilan ratus enam puluh lima), Warga Negara Indonesia, Kepala Desa,
Tetangga 004, Rukun Warga 014, Bumi Cipendawa Blok Q 23 Kampung Pasekon,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Pacet, nomor: 3203100101650175);
3. –Tuan A RAHMAN HAKIM, lahir di Jakarta pada tanggal 1-1-1969 (satu Januari seribu
sembilan ratus enam puluh sembilan), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Jakarta Barat, Kecamatan Kebon Jeruk, Kelurahan Kelapa Dua, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 008, Jalan H Kelik Nomor 12 , (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kelurahan Kelapa Dua, nomor: 3173050101690026); ---------------------
4. –Tuan ASEP PERMANA, lahir di Cianjur pada tanggal 18-6-1974 (delapan belas Juni
seribu sembilan ratus tujuh puluh empat), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 004, Rukun Warga 008, Kampung Cipendawa, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Pacet nomor: 3203101806740002); -------------------------------------
5. –Tuan ASEP ROSIMA, lahir di Bandung pada tanggal 20-4-1964 (dua puluh April seribu
sembilan ratus enam puluh empat), Warga Negara Indonesia, Kepolisian RI (POLRI),
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Ciherang, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 001, Kampung Panyaweuyan, (tanda identitas: Kartu Tanda
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN CIGUNTUR MANDIRI BERSINAR (untuk

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
(HENDRA KURNIAWAN) (ACEP GANDA PERMANA) (A RAHMAN HAKIM)

(ASEP PERMANA) (ASEP ROSIMA)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan ANTONIUS TRI DJOKO SUSENO, lahir di Surakarta pada tanggal 29-4-1970
(dua puluh sembilan April seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia,
Guru, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Ciloto, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Bondol, (tanda identitas: Kartu Tanda
2. –Tuan DAYAT MULYANA, lahir di Bogor pada tanggal 8-8-1957 (delapan Agustus
seribu sembilan ratus lima puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Gadog, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 006, Kampung Cinangsi, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Pacet, nomor: 3203100808570008); -------------------------------------------------
3. –Tuan YAYUN MULYANA, lahir di Cianjur pada tanggal 1-6-1969 (satu Juni seribu
Rukun Warga 003, Kampung Rarahan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
4. –Tuan AGUS KEMAL PASYA, lahir di Bandung pada tanggal 15-8-1968 (lima belas
Agustus seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Guru,
Penduduk Pacet, nomor: 3203101508680011); --------------------------------------------------
5. –Tuan DEDEN KURNIAWAN, lahir di Cianjur pada tanggal 5-5-1972 (lima Mei seribu
sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Palasari, Rukun Tetangga 003, Rukun
Warga 008, Kampung Geduk, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cipanas, nomor: 3203280505720013); ------------------------------------------------------------
6. –Tuan ARIANDI RUSTANDI, lahir di Cianjur pada tanggal 23-11-1976 (dua puluh tiga
Nopember seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Palasari,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 011, Kampung Sukadingin, (tanda identitas: Kartu
7. –Nona RISKA PUTRI LESTARI, lahir di Cianjur pada tanggal 2-9-1995 (dua September
seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara indonesia, Partikelir,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Sukaresmi, Desa Cikanyere, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 002, Kampung Panyirapan, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Sukaresmi, nomor: 3203134209950012); ------------------------------
8. –Nyonya NENG SITI NURHAJATI, lahir di Cianjur pada tanggal 11-10-1996 (sebelas
Oktober seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Ibu
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Sukaresmi, Desa
Cikanyere, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 007, Kampung Cipendawa, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukaresmi, nomor: 3203135110960006); --
9. –Nyonya RESTA APRIANTI, lahir di Cianjur pada tanggal 10-4-1987 (sepuluh April
seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh),Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Ciputri, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kampung Tunggilis, (tanda identitas: Kartu Tanda
10. –Tuan SAEFULLAH YUSUF, lahir di Cianjur pada tanggal 1-1-1986 (satu Januari
seribu sembilan ratus delapan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Jolok, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203100101860167); -------------------------------
11. –Tuan ANDRI MARDANI, Sarjana Hukum, lahir di Cianjur pada tanggal 18-3-1983
(delapan belas Maret seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), Warga Negara
Cipanas, Desa Ciloto, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Bondol,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor:
3203281803830004); -------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SILATURAHMI PELAKU SENI CIPANAS atau

disingkat YSPSC (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Cianjur,
dengan ini menyatakan: -----------------------------------------------------------------------------------
(ANTONIUS TRI DJOKO SUSENO) (DAYAT MULYANA) (YAYUN MULYANA)
(AGUS KEMAL PASYA) (DEDEN KURNIAWAN) (ARIANDI RUSTANDI)

(RISKA PUTRI LESTARI) (NENG SITI NURHAJATI) (RESTA APRIANTI)
(SAEFULLAH YUSUF) (ANDRI MARDANI, SH)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan ANTONIUS TRI DJOKO SUSENO, lahir di Surakarta pada tanggal 29-4-1970
(dua puluh sembilan April seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia,
Guru, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Ciloto, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Bondol, (tanda identitas: Kartu Tanda
2. –Tuan DAYAT MULYANA, lahir di Bogor pada tanggal 8-8-1957 (delapan Agustus
seribu sembilan ratus lima puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Gadog, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 006, Kampung Cinangsi, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Pacet, nomor: 3203100808570008); -------------------------------------------------
3. –Tuan YAYUN MULYANA, lahir di Cianjur pada tanggal 1-6-1969 (satu Juni seribu
Rukun Warga 003, Kampung Rarahan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
4. –Tuan AGUS KEMAL PASYA, lahir di Bandung pada tanggal 15-8-1968 (lima belas
Agustus seribu sembilan ratus enam puluh delapan), Warga Negara Indonesia, Guru,
Penduduk Pacet, nomor: 3203101508680011); --------------------------------------------------
5. –Tuan DEDEN KURNIAWAN, lahir di Cianjur pada tanggal 5-5-1972 (lima Mei seribu
sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal
di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Palasari, Rukun Tetangga 003, Rukun
Warga 008, Kampung Geduk, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan
Cipanas, nomor: 3203280505720013); ------------------------------------------------------------
6. –Tuan ARIANDI RUSTANDI, lahir di Cianjur pada tanggal 23-11-1976 (dua puluh tiga
Nopember seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Palasari,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 011, Kampung Sukadingin, (tanda identitas: Kartu
7. –Nona RISKA PUTRI LESTARI, lahir di Cianjur pada tanggal 2-9-1995 (dua September
seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara indonesia, Partikelir,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Sukaresmi, Desa Cikanyere, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 002, Kampung Panyirapan, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Sukaresmi, nomor: 3203134209950012); ------------------------------
8. –Nyonya NENG SITI NURHAJATI, lahir di Cianjur pada tanggal 11-10-1996 (sebelas
Oktober seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Ibu
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Sukaresmi, Desa
Cikanyere, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 007, Kampung Cipendawa, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukaresmi, nomor: 3203135110960006); --
9. –Nyonya RESTA APRIANTI, lahir di Cianjur pada tanggal 10-4-1987 (sepuluh April
seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh),Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Ciputri, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kampung Tunggilis, (tanda identitas: Kartu Tanda
10. –Tuan SAEFULLAH YUSUF, lahir di Cianjur pada tanggal 1-1-1986 (satu Januari
seribu sembilan ratus delapan puluh enam), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Jolok, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 3203100101860167); -------------------------------
11. –Tuan ANDRI MARDANI, Sarjana Hukum, lahir di Cianjur pada tanggal 18-3-1983
(delapan belas Maret seribu sembilan ratus delapan puluh tiga), Warga Negara
Cipanas, Desa Ciloto, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 002, Kampung Bondol,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor:
3203281803830004); -------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SILATURAHMI PELAKU SENI CIPANAS atau

disingkat YSPSC (untuk selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Cianjur,
dengan ini menyatakan: -----------------------------------------------------------------------------------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
(ANTONIUS TRI DJOKO SUSENO) (DAYAT MULYANA) (YAYUN MULYANA)
(AGUS KEMAL PASYA) (DEDEN KURNIAWAN) (ARIANDI RUSTANDI)

(RISKA PUTRI LESTARI) (NENG SITI NURHAJATI) (RESTA APRIANTI)
(SAEFULLAH YUSUF) (ANDRI MARDANI, SH)
SURAT PERNYATAAN

1. –Nyonya LILY, lahir di Singkawang pada tanggal 4-4-1984 (empat April seribu
sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Bogor, Kecamatan Cileungsi, Desa Cileungsi Kidul, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 011, Griya Kenari Mas B.1/32, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cileungsi, nomor: 3201074404840016); -----------------------
2. –Tuan DAVID WOWOR, lahir di Pinggaluman pada tanggal 4-4-1970 (empat April
seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Bolaang Mongondow, Kecamatan Lolak, Desa Pinogaluman,
Rukun Tetangga 03, Rukun Warga 05, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Lolak, nomor: 71011204074700214); -----------------------------------------------
3. –Tuan EKO SUSANTO, lahir di Cianjur pada tanggal 11-7-1973 (sebelas Juli seribu
sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cugenang, Desa Talaga, Rukun Tetangga 001,
Rukun Warga 005, Kampung Kabandungan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
4. –Tuan YUSMAN MONGISAL, lahir di Basosol pada tanggal 8-5-1976 (delapan Mei
seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Kabupaten Banggai Kepulauan, Kecamatan Tinangkung, Desa
Tompudau, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 000, Jalan Sea Sea Nomor 3, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Tinangkung nomor: 7207040805760001); -
5. –Tuan SYAIFUL ANAM, lahir di Bangkalan pada tanggal 9-6-1987 (sembilan Juni
seribu sembilan ratus delapan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Bangkalan, Kecamatan Tanah Merah, Desa Kendaban,
Rukun Tetangga 000, Rukun Warga 000, DSN Sambih, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Tanah Merah, nomor: 3526130906870009); --------------------------
6. –Tuan EDISON MAAY, lahir di Tolo pada tanggal 27-5-1972 (dua puluh tujuh Mei
seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Pegawai Negeri Sipil,
bertempat tinggal di Kabupaten Banggai Kepulauan, Kecamatan Bulagi Selatan, Desa
Tatarandang, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 000, Desa Tatarandang, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Bulagi Selatan, nomor:
7207092705720001);
---------------------------------------------------------------------------------
7. –Tuan SUHADA, lahir di Jakarta pada tanggal 3-2-1976 (tiga Pebruari seribu sembilan
ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta, bertempat tinggal di
Jakarta Timur, Kecamatan Ckung, Kelurahan Ujung Menteng, Rukun Tetangga 007,
Rukun Warga 001, Ujung Menteng, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan
Ujung Menteng, nomor: 3175060302760034); ---------------------------------------------------
8. –Nyonya ROSMAYATI, lahir di Cianjur pada tanggal 11-9-1984 (sebelas September
seribu sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SETIA KAWAN LESTARI INDONESIA (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Kabupaten Banggai Kepulauan, dengan ini
menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
(LILY) (DAVID WOWOR) (EKO SUSANTO)
(YUSMAN MONGISAL) (SYAIFUL ANAM) (EDISON MAAY)
(SUHADA) (ROSMAYATI)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan HABIB ABDUL KARIM AL MUTOHAR, lahir di Cianjur pada tanggal 12-7-
1976 (dua belas Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Batulawang, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 007, Kampung Babakan, (tanda
2. –Tuan USMAN AL MUTAHAR, lahir di Cianjur pada tanggal 24-5-1989 (dua puluh
empat Mei seribu sembilan ratus delapan puluh sembilan), Warga Negara Indonesia,
Batulawang, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 007, Kampung Ciobed, (tanda
3. –Tuan ALWI MUTAHAR, lahir di Cianjur pada tanggal 12-4-1981 (dua belas April
seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Batulawang, Rukun Tetangga
003, Rukun Warga 007, Kampung Ciobed, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
4. –Nyonya SYARIFAH HALIMAH, lahir di Pontianak pada tanggal 19-6-1973 (sembilan
belas Juni seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Batulawang,
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 007, Kampung Ciobed, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 320328906730001); --------------------------
5. –Tuan M ZEIN AL MUTAHAR, lahir di Cianjur pada tanggal 19-5-1990 (sembilan
belas Mei seribu sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Batulawang, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 007, Kampung Ciobed, (tanda identitas: Kartu Tanda
6. –Tuan HABIB FAHMI ALQODRI, lahir di Bogor pada tanggal 25-3-1995 (dua puluh
lima Maret seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kecamatan Sukamakmur, Desa
Wargajaya, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kampung Ciketug, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukamakmur, nomor: 3201092503950006); -----------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN AL MUTAHAR BATULAWANG CIPANAS

menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Maret 2021

(HABIB ABDUL KARIM AL MUTOHAR) (USMAN AL MUTAHAR)
(ALWI MUTAHAR) (SYARIFAH HALIMAH)
(M ZEIN AL MUTAHAR) (HABIB FAHMI ALQODRI)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan HABIB ABDUL KARIM AL MUTOHAR, lahir di Cianjur pada tanggal 12-7-
1976 (dua belas Juli seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Batulawang, Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 007, Kampung Babakan, (tanda
2. –Tuan USMAN AL MUTAHAR, lahir di Cianjur pada tanggal 24-5-1989 (dua puluh
empat Mei seribu sembilan ratus delapan puluh sembilan), Warga Negara Indonesia,
Batulawang, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 007, Kampung Ciobed, (tanda
3. –Tuan ALWI MUTAHAR, lahir di Cianjur pada tanggal 12-4-1981 (dua belas April
seribu sembilan ratus delapan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Guru, bertempat
tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Batulawang, Rukun Tetangga
003, Rukun Warga 007, Kampung Ciobed, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
4. –Nyonya SYARIFAH HALIMAH, lahir di Pontianak pada tanggal 19-6-1973 (sembilan
belas Juni seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah
Tangga, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Batulawang,
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 007, Kampung Ciobed, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cipanas, nomor: 320328906730001); --------------------------
5. –Tuan M ZEIN AL MUTAHAR, lahir di Cianjur pada tanggal 19-5-1990 (sembilan
belas Mei seribu sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa Batulawang, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 007, Kampung Ciobed, (tanda identitas: Kartu Tanda
6. –Tuan HABIB FAHMI ALQODRI, lahir di Bogor pada tanggal 25-3-1995 (dua puluh
lima Maret seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Bogor, Kecamatan Sukamakmur, Desa
Wargajaya, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 002, Kampung Ciketug, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Sukamakmur, nomor: 3201092503950006); -----------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN AL MUTAHAR BATULAWANG CIPANAS

menyatakan: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Maret 2021

(HABIB ABDUL KARIM AL MUTOHAR) (USMAN AL MUTAHAR)
(ALWI MUTAHAR) (SYARIFAH HALIMAH)
(M ZEIN AL MUTAHAR) (HABIB FAHMI ALQODRI)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan DYLAN NATHANAEL, lahir di Jakarta pada tanggal 17-6-2002 (tujuh belas Juni
dua ribu dua), Warga Negara Indonesia, Partikelir, bertempat tinggal di Jakarta Utara,
Kecamatan Penjaringan, Kelurahan Kapuk Muara, Rukun Tetangga 015, Rukun Warga
006, Rukan Manyar Blok C 15 PIK, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan
Kapuk Muara, nomor: 3172011706020003); -----------------------------------------------------
2. –Tuan BRYAN ROBERTO MAHULAE, lahir di Tangerang pada tanggal 22-9-1993
(dua puluh dua September seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga), Warga Negara
Indonesia, Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Tangerang, Kecamatan Cikupa,
Desa Cibadak, Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 003, Kampung Kawidaran, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cikupa, nomor: 3603182209930001); ------
3. –Nyonya NATALIA RUSLI, lahir di Jakarta pada tanggal 3-12-1976 (tiga Desember
seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Jakarta Utara, Kecamatan Penjaringan, Kelurahan Kapuk Muara,
Rukun Tetangga 015, Rukun Warga 006, Rukan Manyar Blok C 15 Pik, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Penjaringan, nomor: 3172014312760004); ------------
4. –Nona MUTIARA SWARIPUTRI, lahir di Jakarta pada tanggal 24-1-1995 (dua puluh
empat Januari seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Kecamatan Cipayung, Kelurahan Munjul,
Rukun Tetangga 012, Rukun Warga 005, Jalan Dalang Nomor 6, (tanda identitas: Kartu
Tanda Kelurahan Munjul, nomor: 3174076401950003); ---------------------------------------
5. -Nona SHEILLA ARIESTIA EDINA, Sarjana Teknik, lahir di Cimahi pada tanggal 30-
3-1993 (tiga puluh Maret seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga), Warga Negara
Indonesia, Partikelir, bertempat tinggal di Kota Bandung, Kecamatan Ujung Berung,
Kelurahan Pasir Endah, Rukun Tetangga 007, Rukun Warga 002, Jalan Taruna Baru II
Nomor 23, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Ujung Berung, nomor:
3273267003930003);
---------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SINAR ANAK BANGSA (untuk selanjutnya
disebut Yayasan), berkedudukan di Jakarta Utara, dengan ini menyatakan: ----------------------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Maret 2021
(DYLAN NATHANAEL) (BRYAN ROBERTO MAHULAE)

(NATALIA RUSLI) (MUTIARA SWARIPUTRI)
(SHEILLA ARIESTIA EDINA, ST)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan DYLAN NATHANAEL, lahir di Jakarta pada tanggal 17-6-2002 (tujuh belas Juni
dua ribu dua), Warga Negara Indonesia, Partikelir, bertempat tinggal di Jakarta Utara,
Kecamatan Penjaringan, Kelurahan Kapuk Muara, Rukun Tetangga 015, Rukun Warga
006, Rukan Manyar Blok C 15 PIK, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kelurahan
Kapuk Muara, nomor: 3172011706020003); -----------------------------------------------------
2. –Tuan BRYAN ROBERTO MAHULAE, lahir di Tangerang pada tanggal 22-9-1993
(dua puluh dua September seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga), Warga Negara
Indonesia, Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Tangerang, Kecamatan Cikupa,
Desa Cibadak, Rukun Tetangga 013, Rukun Warga 003, Kampung Kawidaran, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Cikupa, nomor: 3603182209930001); ------
3. –Nyonya NATALIA RUSLI, lahir di Jakarta pada tanggal 3-12-1976 (tiga Desember
seribu sembilan ratus tujuh puluh enam), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Jakarta Utara, Kecamatan Penjaringan, Kelurahan Kapuk Muara,
Rukun Tetangga 015, Rukun Warga 006, Rukan Manyar Blok C 15 Pik, (tanda identitas:
Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Penjaringan, nomor: 3172014312760004); ------------
4. –Nona MUTIARA SWARIPUTRI, lahir di Jakarta pada tanggal 24-1-1995 (dua puluh
empat Januari seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Jakarta Timur, Kecamatan Cipayung, Kelurahan Munjul,
Rukun Tetangga 012, Rukun Warga 005, Jalan Dalang Nomor 6, (tanda identitas: Kartu
Tanda Kelurahan Munjul, nomor: 3174076401950003); ---------------------------------------
5. -Nona SHEILLA ARIESTIA EDINA, Sarjana Teknik, lahir di Cimahi pada tanggal 30-
3-1993 (tiga puluh Maret seribu sembilan ratus sembilan puluh tiga), Warga Negara
Indonesia, Partikelir, bertempat tinggal di Kota Bandung, Kecamatan Ujung Berung,
Kelurahan Pasir Endah, Rukun Tetangga 007, Rukun Warga 002, Jalan Taruna Baru II
Nomor 23, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Ujung Berung, nomor:
3273267003930003);
---------------------------------------------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SINAR ANAK BANGSA (untuk selanjutnya

disebut Yayasan), berkedudukan di Jakarta Utara, dengan ini menyatakan: ----------------------
(lima puluh juta Rupiah) yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk mendirikan
Cianjur, Maret 2021
(DYLAN NATHANAEL) (BRYAN ROBERTO MAHULAE)

(NATALIA RUSLI) (MUTIARA SWARIPUTRI)
(SHEILLA ARIESTIA EDINA, ST)
SURAT PERNYATAAN

1. –Nyonya MILAWATI, lahir di Cianjur pada tanggal 19-8-1990 (sembilan belas Agustus
seribu sembilan ratus sembilan puluh), Warga Negara Indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukatani, Rukun
Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kampung Panagan, (tanda identitas: Kartu Tanda
2. –Nona IRAWATI, lahir di Cianjur pada tanggal 25-10-1997 (dua puluh lima Oktober
seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia, Partikelir,
Tetangga 006, Rukun Warga 001, Kampung Pasir Kampung, (tanda identitas: Kartu
3. –Tuan GUNAWAN PRATAMA, lahir di Cianjur pada tanggal 8-8-1999 (delapan
Agustus seribu sembilan ratus sembilan puluh sembilan), Warga Negara Indonesia,
Patikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Cipendawa,
Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 008, Kampung Pacet, (tanda identitas: Kartu Tanda
4. –Tuan ATEP SAEPUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 16-12-1985 (enam belas
Desember seribu sembilan ratus delapan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Pacet, Desa Sukatani,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kampung Panagan, (tanda identitas: Kartu
5. –Tuan DANI HAMDANI, lahir di Cianjur pada tanggal 24-1-1991 (dua puluh empat
Januari seribu sembilan ratus sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa Sukasari,
Rukun Tetangga 004, Rukun Warga 003, Kampung Cilaku Hilir, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk Kecamatan Cilaku, nomor: 3203042401910005); --------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN JAPAN GAKUEN CENTER (untuk selanjutnya

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, April 2021
(MILAWATI) (IRAWATI)
(GUNAWAN PRATAMA) (ATEP SAEPUDIN)
(DANI HAMDANI)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan NIKO APRILIANDI, Sarjana Hukum, lahir di Cianjur pada tanggal 20-04-1995
(dua puluh April seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Ciranjang, Desa
Mekargalih, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 008, Moch Ali KM 15 Kampung
Bedahan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Ciranjang, nomor:
3203052004950009);
---------------------------------------------------------------------------------
2. –Tuan WARSITO, lahir di Cianjur pada tanggal 30-6-1991 (tiga puluh Juni seribu
sembilan ratus sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Buruh Harian Lepas,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Karangtengah, Desa
Babakancaringin, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 005, Kampung Gempol, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Karangtengah, nomor:
3203053006910004);
---------------------------------------------------------------------------------
3. –Tuan ASEP SAEPUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 21-3-1971 (dua puluh satu
Maret seribu sembilan ratus tujuh puluh satu, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Ciranjang, Desa Mekargalih, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 008, Kampung Bedahan, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Ciranjang, nomor: 3203052103710004); -------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SOCIAL JUSTICE NUSANTARA (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan Di Kabupaten Cianjur, dengan ini menyatakan: -
Cianjur, Mei 2021
(NIKO APRILIANDI, SH) (WARSITO)
(ASEP SAEPUDIN)
SURAT PERNYATAAN

1. –Tuan NIKO APRILIANDI, Sarjana Hukum, lahir di Cianjur pada tanggal 20-04-1995
(dua puluh April seribu sembilan ratus sembilan puluh lima), Warga Negara Indonesia,
Partikelir, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Ciranjang, Desa
Mekargalih, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 008, Moch Ali KM 15 Kampung
Bedahan, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Ciranjang, nomor:
3203052004950009);
---------------------------------------------------------------------------------
2. –Tuan WARSITO, lahir di Cianjur pada tanggal 30-6-1991 (tiga puluh Juni seribu
sembilan ratus sembilan puluh satu), Warga Negara Indonesia, Buruh Harian Lepas,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Karangtengah, Desa
Babakancaringin, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 005, Kampung Gempol, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk Kecamatan Karangtengah, nomor:
3203053006910004);
---------------------------------------------------------------------------------
3. –Tuan ASEP SAEPUDIN, lahir di Cianjur pada tanggal 21-3-1971 (dua puluh satu
Maret seribu sembilan ratus tujuh puluh satu, Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Ciranjang, Desa Mekargalih, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga 008, Kampung Bedahan, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Ciranjang, nomor: 3203052103710004); -------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN SOCIAL JUSTICE NUSANTARA (untuk

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Mei 2021
(NIKO APRILIANDI, SH) (WARSITO)
(ASEP SAEPUDIN)
SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN KARIA MANDIRI SEJAHTERA (untuk

(empat puluh juta Rupiah) yang dipisahkan sebagai kekayaan awal untuk
Cianjur, Mei 2021

(DANI HAMDANI)
SURAT PERNYATAAN

1. –Nyonya DEDAH JUMIATIN, Magister Pendidikan, lahir di Jakarta pada tanggal 25-2-
1972 (dua puluh lima Februari seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara
Indonesia, Dosen, bertempat tinggal di Kabupaten Sumedang, Kecamatan Tanjungsari,
Desa Kutamandiri, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Perumahan Setra
Jatinangor, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3273016502720004); --------
2. –Tuan JOKO WASKITO, lahir di Malang pada tanggal 20-7-1972 (dua puluh Juli seribu
sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Sumedang, Kecamatan Tanjungsari, Desa Kutamandiri, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 001, Perum Setra Jatinangor, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk nomor: 3273012007720007); ----------------------------------------------------------
3. –Tuan FADHLURRAHMAN, lahir di Kuningan pada tanggal 21-4-1996 (dua puluh satu
April seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Kabupaten Kuningan, Kecamatan Darma, Desa
Jagara, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Dusun Manis, (tanda identitas: Kartu
Tanda Penduduk nomor: 3208172104960001); --------------------------------------------------
4. –Tuan YOGI PRAYOGA, lahir di Cianjur pada tanggal 28-6-1984 (dua puluh delapan
Juni seribu sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cibeber, Desa Sukaraharja,
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 006, Kampung Pasir Waru, (tanda identitas: Kartu
5. –Tuan DONI SRIWAHYUDI, lahir di Kampung Baru pada tanggal 2-9-1996 (dua
September seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Cianjur, Kecamatan Sukaresmi, Kelurahan Sukaresmi,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 005, Kampung Gunung Kutu, (tanda identitas: Kartu
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PENDIDIKAN INSANI PERSADA (untuk

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Juli 2021

(DEDAH JUMIATIN, M.Pd) (JOKO WASKITO)
(FADHLURRAHMAN) (YOGI PRAYOGA)
(DONI SRIWAHYUDI)
SURAT PERNYATAAN

1. –Nyonya DEDAH JUMIATIN, Magister Pendidikan, lahir di Jakarta pada tanggal 25-2-
1972 (dua puluh lima Februari seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara
Indonesia, Dosen, bertempat tinggal di Kabupaten Sumedang, Kecamatan Tanjungsari,
Desa Kutamandiri, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Perumahan Setra
Jatinangor, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3273016502720004); --------
2. –Tuan JOKO WASKITO, lahir di Malang pada tanggal 20-7-1972 (dua puluh Juli seribu
sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Karyawan Swasta, bertempat
tinggal di Kabupaten Sumedang, Kecamatan Tanjungsari, Desa Kutamandiri, Rukun
Tetangga 002, Rukun Warga 001, Perum Setra Jatinangor, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk nomor: 3273012007720007); ----------------------------------------------------------
3. –Tuan FADHLURRAHMAN, lahir di Kuningan pada tanggal 21-4-1996 (dua puluh satu
April seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Kabupaten Kuningan, Kecamatan Darma, Desa
Jagara, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 001, Dusun Manis, (tanda identitas: Kartu
4. –Tuan YOGI PRAYOGA, lahir di Cianjur pada tanggal 28-6-1984 (dua puluh delapan
Juni seribu sembilan ratus delapan puluh empat), Warga Negara Indonesia, Karyawan
Swasta, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cibeber, Desa Sukaraharja,
Rukun Tetangga 003, Rukun Warga 006, Kampung Pasir Waru, (tanda identitas: Kartu
5. –Tuan DONI SRIWAHYUDI, lahir di Kampung Baru pada tanggal 2-9-1996 (dua
September seribu sembilan ratus sembilan puluh enam), Warga Negara Indonesia,
Wiraswasta, bertempat tinggal di Cianjur, Kecamatan Sukaresmi, Kelurahan Sukaresmi,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 005, Kampung Gunung Kutu, (tanda identitas: Kartu
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN PENDIDIKAN INSANI PERSADA (untuk

Cianjur, Juli 2021

(DEDAH JUMIATIN, M.Pd) (JOKO WASKITO)
(FADHLURRAHMAN) (YOGI PRAYOGA)
(DONI SRIWAHYUDI)
SURAT PERNYATAAN

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN KARIA MANDIRI SEJAHTERA (untuk

Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Mei 2021

(DANI HAMDANI)
SURAT PERNYATAAN

3. –Nyonya R NENENG NURJANAH, lahir di Bogor pada tanggal 4-4-1970 (empat April
seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kota Bogor, Kecamatan Kota Bogor Utara, Kelurahan Cimahpar,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 007, Cimapar, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Kota Bogor Utara, nomor: 3271054404700017); ---------------------
4. –Tuan FOLDY LONGKENG, lahir di Leilem pada tanggal 2-9-1964 (dua September
seribu sembilan ratus enam puluh empat), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Minahasa, Kecamatan Sonder, Desa Leilem, Rukun
Tetangga 000, Rukun Warga 000, Jaga V, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Sonder, nomor: 7102110209640002); -----------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN TEKAD NUSANTARA MAJU (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Jakarta Timur, dengan ini menyatakan: -------
(EKO SUSANTO) (ROSMAYATI)

(R NENENG NURJANAH) (FOLDY LONGKENG)
SURAT PERNYATAAN

3. –Nyonya R NENENG NURJANAH, lahir di Bogor pada tanggal 4-4-1970 (empat April
seribu sembilan ratus tujuh puluh), Warga Negara indonesia, Ibu Rumah Tangga,
bertempat tinggal di Kota Bogor, Kecamatan Kota Bogor Utara, Kelurahan Cimahpar,
Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 007, Cimapar, (tanda identitas: Kartu Tanda
Penduduk Kecamatan Kota Bogor Utara, nomor: 3271054404700017); ---------------------
4. –Tuan FOLDY LONGKENG, lahir di Leilem pada tanggal 2-9-1964 (dua September
seribu sembilan ratus enam puluh empat), Warga Negara Indonesia, Wiraswasta,
bertempat tinggal di Kabupaten Minahasa, Kecamatan Sonder, Desa Leilem, Rukun
Tetangga 000, Rukun Warga 000, Jaga V, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk
Kecamatan Sonder, nomor: 7102110209640002); -----------------------------------------------
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN TEKAD NUSANTARA MAJU (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Jakarta Timur , dengan ini menyatakan: ------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
(EKO SUSANTO) (ROSMAYATI)

(R NENENG NURJANAH) (FOLDY LONGKENG)
SURAT PERNYATAAN

1. Tuan R DICKY HENDRA, Sarjana Hukum, lahir di Cianjur pada tanggal 16-5-1960
(enam belas Mei seribu sembilan ratus enam puluh), Warga Negara Indonesia, Pegawai
Negeri Sipil (PNS), bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
Sindanglaya, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 012, Kampung Tugaran, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3203281605600006); -------------------------------
2. –Tuan MUHAMMAD DANIL MUSTAFA, lahir di Jakarta pada tanggal 18-12-1979
(delapan belas Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Warga Negara
Kelurahan Pamoyanan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 021, Jalan Slamet Riyadi
Nomor 2C, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3674061812790013); --------
3. – Tuan RIVIYARDI RIDWAN, Sarjana Ekonomi, lahir di Jakarta pada tanggal 17-2-
1973 (tujuh belas Februari seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara
Cipanas, Desa Cimacan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kampung Cimacan,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3202091202780005); ----------------------
4. –Nyonya NADYA SRI AGUSTIN, lahir di Cianjur pada tanggal 16-8-1997 (enam belas
Agustus seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia,
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa
Solokpandan, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 007, Jalan KH Hasyim Ashari GG
Jaksa, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3203015608970008); --------------
5. –Nyonya RATIH RUCHTIAWATI PERMAS, lahir di Cianjur pada tanggal 2-4-1972
(dua April seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Mengurus
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Cianjur, Kecamatan Cianjur, Kelurahan
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN MAUNG MANJUR CIANJUR (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Cianjur, dengan ini menyatakan: ---------------
Cianjur, Oktober 2021

(R DICKY HENDRA) (MUHAMMAD DANIL MUSTAFA)
(RIVIYARDI RIDWAN) (NADYA SRI AGUSTIN)
(RATIH RUCHTIAWATI PERMAS)
SURAT PERNYATAAN

1. - Tuan R DICKY HENDRA, Sarjana Hukum, lahir di Cianjur pada tanggal 16-5-1960
(enam belas Mei seribu sembilan ratus enam puluh), Warga Negara Indonesia, Pegawai
Negeri Sipil (PNS), bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cipanas, Desa
Sindanglaya, Rukun Tetangga 002, Rukun Warga 012, Kampung Tugaran, (tanda
identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3203281605600006); -------------------------------
1. –Tuan MUHAMMAD DANIL MUSTAFA, lahir di Jakarta pada tanggal 18-12-1979
(delapan belas Desember seribu sembilan ratus tujuh puluh sembilan), Warga Negara
Kelurahan Pamoyanan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 021, Jalan Slamet Riyadi
Nomor 2C, (tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3674061812790013); --------
2. – Tuan RIVIYARDI RIDWAN, Sarjana Ekonomi, lahir di Jakarta pada tanggal 17-2-
1973 (tujuh belas Februari seribu sembilan ratus tujuh puluh tiga), Warga Negara
Cipanas, Desa Cimacan, Rukun Tetangga 001, Rukun Warga 001, Kampung Cimacan,
(tanda identitas: Kartu Tanda Penduduk nomor: 3202091202780005); ----------------------
3. –Nyonya NADYA SRI AGUSTIN, lahir di Cianjur pada tanggal 16-8-1997 (enam belas
Agustus seribu sembilan ratus sembilan puluh tujuh), Warga Negara Indonesia,
Pelajar/Mahasiswa, bertempat tinggal di Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cianjur, Desa
4. –Nyonya RATIH RUCHTIAWATI PERMAS, lahir di Cianjur pada tanggal 2-4-1972
(dua April seribu sembilan ratus tujuh puluh dua), Warga Negara Indonesia, Mengurus
Rumah Tangga, bertempat tinggal di Cianjur, Kecamatan Cianjur, Kelurahan
Sehubungan dengan pendirian YAYASAN MAUNG MANJUR CIANJUR (untuk

selanjutnya disebut Yayasan), berkedudukan di Cianjur, dengan ini menyatakan: ---------------
Yayasan. ----------------------------------------------------------------------------------------
Cianjur, Oktober 2021

(R DICKY HENDRA) (MUHAMMAD DANIL MUSTAFA)
(RIVIYARDI RIDWAN) (NADYA SRI AGUSTIN)
(RATIH RUCHTIAWATI PERMAS)

Pernyataan Yayasan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pernyataan Yayasan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : ITAH KURNIAWATI

Alamat : Kp. Ciwalen Pasar, RT 01/02, Ciwalen, Sukaresmi.

2. Nama : LUTHFIA HIDAYATUL MALIK

Alamat : Kp. Ciwalen Pasar, RT 01/02, Ciwalen, Sukaresmi.

3. Nama : SYIFA ABDUL MUQTADIR

Alamat : Kp. Ciwalen Pasar, RT 01/02, Ciwalen, Sukaresmi.

4. Nama : DINYAR ABDUL MUQIITA

Alamat : Kp. Ciwalen Pasar, RT 01/02, Ciwalen, Sukaresmi.

5. Nama : WAWAN SETIAWAN

Alamat : Kp. Ciwalen Pasar, RT 01/02, Ciwalen, Sukaresmi.

Cianjur, 19 Januari 2012

1. Nama : FAREL MANGAPUL PARAPAT

2. Nama : RUSTI LUKERIA PARAPAT

(FAREL MANGAPUL PARAPAT) (RUSTI LUKERIA PARAPAT)

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : FAREL MANGAPUL PARAPAT

2. Nama : RUSTI LUKERIA PARAPAT

3. Nama : SABUNGAN PARAPAT, SE, SH

4. Nama : ASINA ALPINA SIMORANGKIR

5. Nama : HENDRICK FIRMAN NASUTION

6. Nama : W PAULUS A SINAGA

7. Nama : TODO FARISA PARAPAT

8. Nama : PARSAORAN PRAPAT

9. Nama : POLTAK HOTMAIDA PARAPAT

10.Nama : AMBARINI DYAH WULANDARI

(FAREL MANGAPUL PARAPAT) (RUSTI LUKERIA PARAPAT)

(SABUNGAN PARAPAT, SE, SH) (ASINA ALPINA SIMORANGKIR)

(TODO FARISA PARAPAT) (PARSAORAN PRAPAT)

(POLTAK HOTMAIDA PARAPAT) (AMBARINI DYAH WULANDARI)

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : NANDAN S RUSKANDI

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN RAIHAN (untuk selanjutnya disebut Yayasan),

Yang bertandatangan dibawah ini:

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN (untuk selanjutnya disebut

Yang bertandatangan dibawah ini:

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN (untuk selanjutnya disebut

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : H. MOH. ZAENAL MUTTAQIN

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN BALAI PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN ISLAM HOS

Cianjur, 17 April 2014

( H. MOH. ZAENAL MUTTAQIN ) ( Drs. ANDI SUWANDI, MS.I )

( ROHMAN NURWAHYUDIN ) ( Hj. ELIH SUMIATI, A, MA.PD )

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama : Drs. H. SYAMSALIS

Cianjur, 9 Februari 2017

( Drs. H. SYAMSALIS ) ( Prof. Dr. H. AHMAD SATORI )

( H. ROHMANI, S.Pd, MA ) ( AHMAD HANAFI )

Yang bertandatangan dibawah ini:

2. Nama : SUCI RAHMALINDA FUADILLAH, SE

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN BALE ATIKAN SASTRAKUSUMAH

Cianjur, Februari 2017

(NASSER ZULMAN SASTRAKUSUMAH) (SUCI RAHMALINDA FUADILLAH, SE)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN FAREL DAN RUSTI PARAPAT (untuk

(RUSTI LUKERIA PARAPAT)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN FAREL DAN RUSTI PARAPAT (untuk

(RUSTI LUKERIA PARAPAT)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Sehubungan dengan pendirian YAYASAN DHARMA WANITA UNIT KECAMATAN

Cianjur, September 2017