SURAT PERNYATAAN

- Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Drs. H. HASANUDDIN MAHMUDDJATMIKO ADI

Tempat / tanggal lahir : Bekasi / 07 Mei1956
Jabatan : Ketua Yayasan ANNADWATUS SHOLIHAH JAKARTA
TIMUR
Alamat : Kampung Pulo Jahe, RT. 001, RW. 014, Kel. Jatinegara,
Kec. Cakung, Kota Administrasi Jakarta Timur
No. KTP/NIK : 3175060705560004 3173031709680006

2. Nama : AHMAD SYAUQIE, SEI T

Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 19 September 1987 Semarang / 17 September
Jabatan : Yayasan ANNADWATUS SHOLIHAH JAKARTA
TIMUR
Alamat : Jalan Rawa Kuning No. 5A, RT. 008, RW. 002, Kel. Pulo
Gebang, Kec. Cakung,, Kota Administrasi Jakarta Timur
No. KTP/NIK : 3175061909870018

3. Nama : Hj. HABIBAH, SPdI T

Tempat / tanggal lahir : Jakarta / 16 Mei 1964 / 17 September
Jabatan : Bendahara Yayasan ANNADWATUS SHOLIHAH
JAKARTA TIMUR
Alamat : Yayasan ANNADWATUS SHOLIHAH JAKARTA
TIMUR, Kota Administrasi Jakarta Timur
No. KTP/NIK : 3175065605640008

- menurut keterangan mereka dalam hal ini masing-masing bertindak dan menjalani dalam
jabatannya tersebut karena itu sah mewakili Badan Pengurus dari dan dengan demikian untuk
dan atas nama Yayasan ANNADWATUS SHOLIHAH JAKARTA TIMUR, berkedudukan di
Jakarta (selanjutnya disebut Yayasan).

-dengan ini menerangkan bahwa Pemilik Manfaat dari Koperasi adalah :

Nama : DRS. BERBUDI TJOKROWINOTO

Tempat/Tanggal Lahir : Yogyakarta / 29 Juni 1937
Alamat : Jl Patuha No. 41, RT. 003, RW. 003, Kel. Lingkar Selatan,
Kec. Lengkong
NIK : 3273132906370001
NPWP :

Bahwa Tuan DRS. BERBUDI TJOKROWINOTO, tersebut selaku pemilik manfaat dari
Yayasan, merupakan orang perseorangan yang memenuhi kriteria sebagai berikut :

a. memiliki kekayaan awal lebih dari 25% (dua puluh lima persen) pada yayasan
sebagaimana tercantum dalam anggaran dasar;
b. merniliki kewenangan untuk mengangkat atau memberhentikan Pembina, pengurus dan
pengawas yayasan;
c. memiliki kewenangan atau kekuasaan untuk mempengaruhi atau mengendalikan
yayasan tanpa harus mendapat otorisasi dari pihak manapun;
d. menerima manfaat dari yayasan; dan/atau
e. merupakan pemilik sebenarnya dari dana atas kekayaan lain atau penyertaan pada
yayasan.
Demikianlah Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dalam rangka memenuhi
Peraturan Presiden nomor 13 Tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat
Dari Korporasi Dalam Rangka Pemencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian
Uang Dan Tindak Pindana Pendanaan Terorisme.

Sehubungan dengan itu, memberikan kuasa kepada HENDRA WISMAL, Sarjana Hukum,
Magister Hukum, Notaris di Jakarta, berkedudukan di Kota Administrasi Jakarta Timur, untuk
menginformasikan kepada instansi yang berwenang sehubungan Pemilik Manfaat Yayasan
tersebut diatas.

Jakarta,
Yang Menyatakan

Drs. H. HASANUDDIN MAHMUD AHMAD SYAUQIE, SEI Hj. HABIBAH, SPdI

Ketua Yayasan Sekretaris Yayasan Bendahara Yayasan