PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 5 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri Cabang Sleman
di - Sleman

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

1. Nama : Hadi Sumarto
Tanggal Lahir : Sleman, 02 Februari 1938
2. Nama : Musinem
Tanggal Lahir : Sleman, 10 Juli 1939
Alamat : Cancangan Rt 004 Rw 050 Desa Wukirsari
Kecamatan Cangkringan Kabupaten Sleman
bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat
membutuhkan pengobatan dan perawatan di RSUP dr. Sardjito dan RS
Panti Nugroho maka mohon dapat dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III
dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Rehabilitasi Tuna Sosial

Drs. Junadi, M.Si

Pembina, IV/a
NIP 19620110 199501 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 5 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri Cabang Sleman
di - Sleman

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama : Muhammad Lathif Adiguna
Tanggal Lahir : Sleman, 07-09-2016
Alamat : Kalibulus RT 004 RW 006 Desa Bimomartani
Kecamatan Ngemplak Kabupaten Sleman

bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat

membutuhkan pengobatan dan perawatan, maka mohon dapat
dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Data Kesejahteraan Sosial

Sigit Indarto, SE, M.Si.

Pembina, IV/a
NIP 19681018 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 11 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri Cabang Sleman
di - Sleman

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama : Sri Sumartiyah
Tanggal Lahir : Yogyakarta, 23-09-1963
Alamat : Bluyah Gedhe RT 006 RW 032 Desa Sinduadi
Kecamatan Mlati Kabupaten Sleman

bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat

membutuhkan pengobatan dan perawatan, maka mohon dapat
dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Data Kesejahteraan Sosial

Sigit Indarto, SE, M.Si.

Pembina, IV/a
NIP 19681018 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 13 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri di Timoho Yogyakarta

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama : Muhammad Tangguh Syailendra Erlangga
Tanggal Lahir : Sleman, 13-08-2016
Alamat : Mejing Lor RT 003 RW 001 Desa Ambarketawang
Kecamatan Gamping Kabupaten Sleman

bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat

membutuhkan pengobatan dan perawatan, maka mohon dapat
dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Bantuan Sosial dan
Penanganan Fakir Miakin

Budi Winarno, S.Sos

Pembina, III/d
NIP 1961053 198703 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 16 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri Cabang Sleman
di - Sleman

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama : Muhammad Tangguh Syailendra Erlangga
Tanggal Lahir : Sleman, 13-08-2016
Alamat : Mejing Lor RT 003 RW 001 Desa Ambarketawang
Kecamatan Gamping Kabupaten Sleman

bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat

membutuhkan pengobatan dan perawatan, maka mohon dapat
dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Data Kesejahteraan Sosial

Sigit Indarto, SE, M.Si.

Pembina, IV/a
NIP 19681018 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 16 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri Cabang Sleman
di - Sleman

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama : Suharto
Tanggal Lahir : Sleman, 03-05-1945
Alamat : Kopatan RT 002 RW 004 Desa Umbulmartani
Kecamatan Ngemplak Kabupaten Sleman

bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat

membutuhkan pengobatan dan perawatan, maka mohon dapat
dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Data Kesejahteraan Sosial

Sigit Indarto, SE, M.Si.

Pembina, IV/a
NIP 19681018 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 18 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri Cabang Sleman
di - Sleman

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama : Mukidjo
Tanggal Lahir : Sleman, 30-06-1955
NIK : 3404143006550001
Alamat : Kajoran RT 004 RW 008 Desa Banyurejo
Kecamatan Tempel Kabupaten Sleman

bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat

membutuhkan pengobatan dan perawatan, maka mohon dapat
dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Data Kesejahteraan Sosial

Sigit Indarto, SE, M.Si.

Pembina, IV/a
NIP 19681018 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 25 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri Cabang Sleman
di - Sleman

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama : Rifky Ramdani
Tanggal Lahir : Sleman, 03-08-2011
NIK : 3404131307110001
Alamat : Beteng RT 006 RW 013 Desa Tridadi
Kecamatan Sleman Kabupaten Sleman

bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat

membutuhkan pengobatan dan perawatan, maka mohon dapat
dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Data Kesejahteraan Sosial

Sigit Indarto, SE, M.Si.

Pembina, IV/a
NIP 19681018 199303 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN
DINAS SOSIAL
Jl. Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511
Telepon (0274) 868429, 868358 Faksimile (0274) 868429
Website: www.nakersos.slemankab.go.id, E-mail: nakersos@slemankab.go.id

Sleman, 27 Januari 2017

Nomor : 460/ Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. Kepala Badan Penyelenggara
Hal : Pendaftaran dan Pengaktifan Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan
Kartu BPJS Mandiri Cabang Sleman
di - Sleman

Bersama ini kami sampaikan bahwa :

Nama : Wasim
Tanggal Lahir : Sleman, 16-04-1959
NIK : 3404141604590002
Alamat : Ngebong RT 004 RW 024 Desa Margorejo
Kecamatan Temepl Kabupaten Sleman

bahwa yang bersangkutan benar-benar tidak mampu dan sangat

membutuhkan pengobatan dan perawatan, maka mohon dapat
dibuatkan kartu BPJS mandiri kelas III dan dapat segera diaktifkan.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan kerja sama diucapkan terima
kasih.

a.n. Kepala Dinas Sosial

Sekretaris
u.b.
Kepala Seksi Bantuan Sosial dan
Penanganan Fakir Miakin

Budi Winarno, S.Sos

Pembina, III/d
NIP 1961053 198703 1 008