PEMERINTAH KABUPATEN SLEMAN

DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH

Jalan Parasamya, Beran, Tridadi, Sleman, Yogyakarta, 55511

Telepon (0274) 865473, Faksimile (0274) 865473, (0274) 868405 Pesawat 7832
Laman: www.slemankab.go.id, Pos-el: dinkop_ukm@slemankab.go.id

SURAT KETERANGAN

Nomor: 510/0168

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : R. Haris Martapa, SE, MT

b. Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, Usaha Kecil dan Menengah
Kabupaten Sleman

dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama : Anita Amelia

b. Tempat, tanggal lahir : Sumedang, 5 Juni 1996
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Alamat : Jl. Delima I Blok E 8/6-7 RT 003/RW 013, Durenjaya,
Bekasi Timur, Bekasi, Jawa Barat
e. Agama : Islam
f. Status : Kawin

adalah pelaku usaha mikro kecil dan menengah yang membuka usaha Industri Produk
Roti Dan Kue dengan nama “Bakpia Jojo” dengan alamat Jalan Lempongsari Raya,
Gang Tombro No. 03 RT 010/RW 037, Sariharjo, Ngaglik, Sleman. Selanjutnya surat
keterangan ini digunakan sebagai syarat mengurus Sertifikat Hak Kekayaan
Intelektual (HKI – Merk) Kelas 30.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Sleman, 31 Januari 2023

Kepala Dinas Koperasi,

Usaha Kecil dan Menengah

R. HARIS MARTAPA, SE, MT

Pembina Tingkat I, IV/b
NIP 19660501 199603 1 002

Dokumen ini telah ditanda tangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE