SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA BANTUAN

DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Pokja : KKM LUMAJANG JAWA TIMUR 0017
Nomor Registrasi Pokja : KKM-235-0017
Nama Ketua Pokja : ABDUL GHOFUR
Tempat, Tanggal Lahir : LUMAJANG, 22 Februari 1971
PegID/NPK Ketua Pokja : 91000071100450
NIK Ketua Pokja : 3508052202710001
Kabupaten/Kota : LUMAJANG
Provinsi : JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bersedia menerima bantuan dan bertanggung jawab secara penuh atas
pernyataan berikut:

1. Aktif sebagai ketua kelompok kerja .

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di
bawah tekanan

Lumajang, 06 April 2024

Yang membuat pernyataan Ketua KKM

Materai Rp.10.000,-

ABDUL GHOFUR