SURAT PERNYATAAN

PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA

ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sapiara
Umur : 40 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Ling Belawa

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai

dengan kebutuhan yang saya ajukan.
2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “ Harapan Madatte “ Pembuat Pernyataan,

Husniati Sapiara

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Subaeda
Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Ling Belawa

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai

dengan kebutuhan yang saya ajukan.
2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “Harapan Madatte “ Pembuat
Pernyataan,

Husniati Subaeda

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Baharu
Umur : 57 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Madatte

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai

dengan kebutuhan yang saya ajukan.
2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “ Harapan Madatte “ Pembuat Pernyataan,

Husniati Baharu

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nodi
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Madatte

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :
 1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai
dengan kebutuhan yang saya ajukan.
2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “ Harapan Madatte “ Pembuat Pernyataan,

Husniati Nodi

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Satima
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Madatte

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai

dengan kebutuhan yang saya ajukan.
 2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “ Harapan Madatte “ Pembuat Pernyataan,

Husniati Satima

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Beni Rahman

Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Madatte

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai

dengan kebutuhan yang saya ajukan.
2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
 4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “Harapan Madatte “ Pembuat Pernyataan,

Husniati Beni Rahman

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nurmi
Umur : 41 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Jl Gatot Subroto

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai

dengan kebutuhan yang saya ajukan.
2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “Harapan Madatte “ Pembuat Pernyataan,

Husniati Nurmi

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Jamaiya
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Madatte

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai

dengan kebutuhan yang saya ajukan.
2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “ Harapan Madatte “ Pembuat Pernyataan,
Husniati Jamaiya

SURAT PERNYATAAN
PENERIMA BANTUAN KELOMPOK USAHA BERSAMA
ATAS KESANGGUPAN MEMANFAATKAN BANTUAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasrah
Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : URT
Nama Kube : Harapan Madatte
Alamat : Jl Basseang

Adalah penerima Bantuan KUBE dari Kementerian Sosial. Menyatakan sanggup

melaksanakan hal-hal sebagai berikut :

1. Membuat perencanaan dan menggunakan seluruh Bantuan KUBE sesuai

dengan kebutuhan yang saya ajukan.
2. Memberikan pertanggung jawaban atas keseluruhan Pengguna Bantuan
dengan menyertakan seluruh Formulir asli yang diperlukan
3. Melaksanakan kegiatan-kegiatan usaha Kelompok sesuai Penugasan
Kelompok
4. Membantu Pemerintah khususnya Dinas / Instansi Sosial Kabupaten/ Kota
dalam memperlancar seluruh Penyelanggaraan Kegiatan KUBE yang
diperlukan.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat sebagai bentuk Komitmen saya dalam
dalam mensukseskan Penyelanggaraan KUBE.

Polewali,18 Juli 2019

Mengetahui,
Ketua KUBE “ Harapan Madatte “ Pembuat Pernyataan,

Husniati Nasrah