KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP

POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
PENYUSUNAN RENCANA KERJA KEPALA MADRASAH

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

NAMA KAMAD : TANGGAL :

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Ada visi dan misi
2 Ada tujuan sekolah
3 Ada sasaran
4 Ada analisis SWOT

5 Melaksanakan evaluasi diri madrasah (EDM)

Memiliki RKS, Rencana Kerja Jangka Panjang (8

6
tahun), mencakup 8 Standar Nasional pendidikan

Memiliki Rencana Kerja Jangka Menengah (RKJM, 4

7
tahun ), mencakup 8 Standar Nasional Pendidikan

Memilik Rencana Kerja Tahunan (1 tahun),

8
mencakup 8 Standar Nasional Pendidikan

Memiliki Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah

9 (RKAM), memuat sumber pendapatan sekolah dan
penggunaan untuk 8 Standar Nasional Pendidikan

10 Menyusun jadwal kegiatan

31 0 0 27 4

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
 POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
PELAKSANAAN RENCANA KERJA KEPALA MADRASAH
TAHUN
NAMA MADRASAH :
PELAJARAN :
NAMA KAMAD : TANGGAL :

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Kurikulum Tingkat Satuan Pendidikan (KTSP)

2 Kalender pendidikan/akademik

3 Struktur organisasi sekolah atau madrasah

4 SK pembagian tugas guru

5 SK pembagian tugas tenaga kependidikan

6 Peraturan akademik

7 Tata tertib sekolah/madrasah

8 Kode etik sekolah/madrasah

Pedoman penggunaan dan pemeliharaan sarana dan

9 prasarana (laboratorium, perpustakaan, dan fasilitas
lainnya)

10 Pedoman biaya operasional sekolah/madrasah

0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
PEMBIAYAAN
NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :
TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Buku Kas Umum

2 Buku Kas Pembantu BOS Pusat

3 Buku Bank

4 Buku Tabungan BOS Pusat

5 Laporan Bulanan BOS Pusat

6 Melaksanakan pemeriksaan kas oleh kepala sekolah

7 Buku Pajak

8 Buku Kas BOSDA

9 Buku Pajak BOSDA

10 Buku Tabungan BOSDA
11 Memiliki buku perencanaan belanja

12 Transparansi dan akuntabilitas

0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
SARANA DAN PRASARANA

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Buku inventaris

2 Buku noninventaris

3 Buku golongan barang

4 Buku penerimaan

5 Buku stok barang

6 Buku pengeluaran barang

7 Buku peminjaman barang

8 Buku penghapusan barang

9 Buku catatan barang rusak

0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN
NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :
TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Buku kepegawaian
2 Daftar hadir guru/staf
3 Notula rapat
4 File kepegawaian
5 Arsip hasil PKG
6 Buku cuti
7 File surat izin guru/staf
8 File pribadi guru
9 Buku tamu umum
10 Buku tamu pembinaan
11 Buku catatan pribadi guru dalam kepala sekolah
12 Buku kenaikan gaji berkala
13 Buku kenaikan pangkat
Papan data pegawai lengkap dengan NIP, gol, pangkat,
14
dll.
Melaksanakan pengelolaan tenaga pendidik dan
kependidikan meliputi pembagian tugas, sistem
15
penghargaan, mosi dan penempatan, pengembangan,
serta mutasi.
0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI KESISWAAN

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Ada struktur organisasi OSIS

2 Menyusun program OSIS

3 Memiliki buku (jurnal) kegiatan ekstra kurikuler

4 Memiliki dokumen kegiatan ekstra kurikuler

5 Ada ruang OSIS

6 Buku inventaris OSIS

7 Rencana tindak lanjut (RTL)

8 Buku tamu

9 Laporan kegiatan bulanan

10 Daftar hadir pembina kegiatan ekstrakurikuler

0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI PERPUSTAKAAN
TAHUN
NAMA MADRASAH :
PELAJARAN :
TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Struktur organisasi

2 Program kerja

3 Buku kunjungan siswa

4 Buku kunjungan pendidik/guru

5 Buku pinjaman

6 Daftar katalog atau e-katalog

7 Daftar nama buku

8 Grafik kunjungan siswa

9 Tata tertib penggunaan perpustakaan

10 Buku penerimaan buku

11 Laporan bulanan

12 Buku induk anggota perpustakaan

13 Daftar buku fiksi dan nonfiksi

14 Kartu peminjam

15 Catatan buku rusak dan atau hilang

0 0 0 0 0

CATATAN :
TINDAK LANJUT :

Sumenep,
 Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP

POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI HUMAS
NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :
TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Memiliki program kehumasan
2 Buku pelaksanaan program kegiatan humas

3 Melaksanakan evaluasi pelaksanaan program

4 Menyusun RTL
5 Buku notula rapat
6 Dokumen kegiatan humas
7 Dokumen kerja dengan lintas sektoral/DUDI
Media informasi kegiatan kehumasan yang
mendukung peningkatan pelaksanaan pendidikan
8
dan pembelajaran di sekolah (sistem informasi
dan manajemen elektronik, media cetak, dll.)
Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif,
9
dan mudah di akses
Mengembangkan komunikasi antarwarga sekolah di
lingkungannya secara efisien dan efektif
menggunakan media teknik dan komunikasi: siaran
10 radio,tv lokal, stiker dan kalender, poster,
perlombaan, leaflet, dialog langsung, home visit,
partisipasi dalam kegiatan masyarakat, dan
penggunaan website atau blog
0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah
 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
ADMINISTRASI LABORATORIUM

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Strukrur organisasi
2 Program kerja

3 Tata tertib penggunaan laboratorium

4 Jadwal penggunaan laboratorium

5 Buku penggunaan alat saat praktik

6 Buku penggunaan bahan saat praktik

7 Daftar alat dan bahan

8 Laporan keadaan alat dan bahan

9 Daftar inventaris alat/barang laboratorium

10 Buku penghapusan alat

11 Buku catatan alat bahan yang rusak

0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
SARPRAS RUANG KELAS
NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :
NAMA KAMAD : TANGGAL :

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Meja guru
2 Kursi guru
3 Bangku siswa
4 Meja siswa
5 Absensi siswa

6 Daftar inventaris ruang

7 Jurnal kelas
8 Gambar Presiden/Wakil Presiden
9 Lambang NKRI (gambar Pancasila)
10 Daftar pengurus kelas

11 Daftar kelompok belajar

12 Daftar piket kelas

13 Daftar kelompok 7K

14 Alat kebersihan

15 Alat bantu KBM (penggaris dll.)

16 Fasilitas untuk pajangan produk pembelajaran

0 0 0 0 0

CATATAN :
TINDAK LANJUT :
Sumenep,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah
 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
KERJA SAMA DENGAN KOMITE

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Struktur organisasi

2 SK pengurus komite madrasah

3 Program kerja komite madrasah

4 Pelaksanaan program kerja

5 Notula rapat dan daftar hadir

6 Buku kas komite sekolah

7 Buku penerimaan uang, barang, dan jasa masyarakat

8 Laporan program kerja

9 Menyusun rencana tindak lanjut (RTL)

10 Dokumen kegiatan komite madrasah

11 Ada ruang kerja komite madrasah
0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
7K
TAHUN
NAMA MADRASAH :
PELAJARAN :
TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Program kerja 7K
2 Pelaksanaan program kerja

3 Evaluasi hasil pelaksanaan program kerja

4 Susunan personel pelaksanaan 7K

Memelihara dan mengembangkan budaya dan

5 lingkungan madrasah serta pendidikan karakter
bangsa yang pancasilais

0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
TAHUN
NAMA MADRASAH :
PELAJARAN :
TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4

Mengelola sistem informasi manajemen yang memadai

untuk
1 mendukung administrasi pendidikan yang efektif efiisien
dan
akuntabel

Menyediakan fasilitas informasi yang efisien, efektif,

2 dan
mudah di akses

Mengembangkan komunikasi antarwarga madrasah di

lingkungannya secara efisien dan efektif menggunakan
media teknik dan komunikasi: siaran radio, tv lokal,
stiker
3
dan kalender, poster, perlombaan, leaflet, dialog
langsung, home visit, partisipasi dalam kegiatan
masyarakat,
dan penggunaan website atau blog

0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
SUPERVISI AKADEMIK OLEH KEPALA MADRASAH
TAHUN
NAMA MADRASAH :
PELAJARAN :
NAMA KAMAD : TANGGAL :

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
1 Memiliki program supervisi akademik
Menyusun rencana pelaksanaan supervisi akademik
2
(RPSA)
Melaksanakan supervisi administrasi perencanaan
3
pembelajaran
Melaksanakan supervisi kunjungan kelas (proses
4
pembelajaran)
5 Melaksanakan penilaian RPP
Melaksanakan supervisi administrasi penilaian
6
pembelajaran
Menyusun rencana tindak lanjut hasil
7
supervisi/penilaian
8 Melaksanakan tindak lanjut hasil supervisi
9 Buku pembinaan khusus
Memiliki program pengembangan peningkatan hasil
10
pembelajaran

11 Untuk peningkatan kinerja guru, dilakukan PKG

2 0 2 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah
 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN SUPERVISI
PENELITIAN TINDAKAN

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
A HALAMAN JUDUL

1 Merumuskan judul
2 Halaman pengesahan

4 Halaman dokumentasi
5 Daftar tabel

6 Daftar lampiran
7 Kata pengantar

8 Daftar isi
9 Abstrak

B BAGIAN BAB I PENDAHULUAN

1 Latar Belakang Masalah

2 Rumusan Masalah
3 Tujuan Penelitian

4 Manfaat Penelitian
C BAGIAN BAB II KAJIAN PUSTAKA

Menjelaskan secara teoretis tentang variabel penelitian

1 dengan rujukan yang relevan dari para ahli dan/atau dari
hasil penelitian yang sama.
 Penguatan penggunaan solusi
perbaikan/peningkatan proses dan hasil
2
objek penelitian yang menjadi tujuan
penelitian

D BAGIAN BAB III METODE PENELITIAN

1 Rancangan Penelitian

2 Subjek, Waktu, dan Tempat Penelitian

3 Prosedur Penelitian

4 Teknik Pengumpulan Data

5 Analisis Data

E BAGIAN BAB IV HASIL PENELITIAN

1 Sajian Hasil Penelitian

2 Pembahasan Hasil Penelitian

F BAGIAN BAB V PENUTUP

1 Simpulan
2 Saran

G BAGIAN HALAMAN BELAKANG

1 Daftar Pustaka

Lampiran data hasil pengamatan dan data lain yang

diperlukan terkait
dengan tujuan penelitian; foto kegiatan penelitian
2 (kronologis setiap
siklus), daftar hadir, surat keterangan penelitian, dan
sebagainya yang
mendukung keaslian kegiatan penelitian dan laporan

0 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN VALIDASI
DOKUMEN KTSP

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

NAMA KAMAD : TANGGAL :

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
A COVER/HALAMAN JUDUL

1 Logo madrasah dan atau daerah

2 Judul: Kurikulum .....

4 Tahun pelajaran
5 Alamat madrasah

B LEMBAR PENGESAHAN
1 Rumusan kalimat pengesahan
Tanda tangan kepala sekolah dan
2
stempel/cap madrasah
Tanda tangan ketua komite sekolah dan
3
stempel/cap komite madrasah
Tempat untuk tanda tangan kepala/pejabat
4
Kementerian Agama
C DAFTAR ISI

1 Kesesuaian dengan halaman

D PENDAHULUAN

RASIONAL
1 Latar belakang memuat:

Kondisi nyata
Kondisi ideal

Potensi dan karakteristik satuan pendidikan

2 Mencantumkan dasar hukum yang relevan

E VISI SATUAN PENDIDIKAN

1 Ringkas dan mudah dipahami

Mengacu pada tujuan pendidikan menengah,

yaitu untuk meningkatkan kecerdasan,
2 pengetahuan, kepribadian, akhlak mulia,
serta keterampilan untuk hidup mandiri dan
mengikuti pendidikan lebih lanjut

Mengacu tuntutan SKL satuan pendidikan

3 sebagaimana tercantum pada Permendiknas
Nomor 23 Tahun 2006
Berorientasi pada potensi, perkembangan
4
kebutuhan, dan kepentingan peserta didik
Berorientasi pada kepentingan daerah,
5
nasional, dan internasional
Berorientasi pada perkembangan ilmu
6
pengetahuan, teknologi, dan seni
Memberi inspirasi dan tantangan dalam
7 meningkatkan prestasi secara berkelanjutan
untuk mencapai keunggulan
Mendorong semangat dan komitmen seluruh
warga satuan pendidikan untuk
8
meningkatkan kualitas proses dan hasil
pendidikan
Mengarahkan langkah-langkah strategis yang
9 konsisten dengan penjabaran misi satuan
pendidikan
F MISI SATUAN PENDIDIKAN
Menjabarkan pencapaian visi dalam bentuk
pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas, yang
mencakup:
1 seluruh indikator visi

2 sebagian dari indikator visi

G TUJUAN SATUAN PENDIDIKAN

Menjabarkan pencapaian visi dalam bentuk

pernyataan yang terukur dan dapat dicapai
sesuai dengan skala prioritas, yang
mencakup:

1 seluruh indikator visi

2 sebagian dari indikator visi

H STRUKTUR DAN MUATAN KURIKULUM TINGKAT SATUAN PENDIDIKAN

Struktur Kurikulum Satuan Pendidikan

Daftar mata pelajaran dan muatan lokal
1
sesuai dengan standar isi
Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran
disesuaikan dengan standar isi serta
2
kebutuhan peserta didik dan madrasah
dengan total waktu 38--39 jam per minggu
Pengaturan alokasi waktu per mata pelajaran
disesuaikan dengan kebutuhan peserta didik
3
dan madrasah dengan memanfaatkan
tambahan 4 Jam per minggu
Program Muatan Lokal
Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal
1 yang dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
daerah
Jenis dan strategi pelaksanaan muatan lokal
2 yang dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
peserta didik dan karakteristik madrasah
Daftar KI dan KD muatan lokal yang
3
dikembangkan oleh madrasah
Uraian tentang jenis dan strategi
4
pelaksanaan program muatan lokal
Kegiatan Pengembangan Diri
Uraian tentang jenis dan strategi
pelaksanaan program layanan konseling
1
dan/atau layanan akademik/belajar, sosial
dan pengembangan karier peserta didik
Uraian tentang jenis dan strategi
2 pelaksanaan program pengembangan bakat,
minat, dan prestasi peserta didik
Pengaturan Beban Belajar
Uraian tentang rasionalisasi pemanfaatan
1
tambahan 4 jam pelajaran per minggu
Uraian tentang pengaturan alokasi waktu
pembelajaran per jam tatap muka, jumlah
2 jam pelajaran per minggu, jumlah minggu
efektif per tahun pelajaran, & jml jm
pelajaran per th
 Uraian tentang pemanfaatan (60% SMA, 50%
SMP, 40% SD) dari jumlah waktu kegiatan
3 tatap muka pada mata pelajaran tertentu,
untuk penugasan terstruktur (PT) dan
kegiatan mandiri tidak terstruktur (KMTT).

Uraian tentang pelaksanaan program

4 percepatan bagi siswa yang memiliki potensi
kecerdasan dan bakat istimewa (apabila ada)

Ketuntasan Belajar
Daftar kriteria ketuntasan minimal (KKM)
1 untuk semua mata pelajaran pada setiap
tingkatan kelas
Uraian tentang mekanisme dan prosedur
2
penentuan KKM
Uraian tentang upaya sekolah dalam
3 meningkatkan KKM untuk mencapai KKM
ideal (100%) (KMTT).
Kenaikan Kelas

Kriteria kenaikan kelas sesuai dengan

kebutuhan sekolah dengan
1 mempertimbangkan ketentuan pada SK
Dirjen Mandikdasmen
No.12/C/Kep/TU/2008.

Uraian tentang pelaksanaan penilaian hasil

belajar siswa (ulangan harian, ulangan akhir
2 semester, dan ulangan kenaikan kelas) sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Standar
Penilaian Pendidikan.

Uraian tentang mekanisme dan prosedur

3
pelaporan hasil belajar peserta didik
Uraian tentang pelaksanaan program
4
remedial dan pengayaan
Kelulusan
Kriteria kelulusan berdasar pada ketentuan
1
PP 19/2005 Pasal 72 ayat (1)
Uraian tentang pelaksanaan ujian nasional
2
dan ujian madrasah
Target kelulusan yang akan dicapai oleh
3
madrasah
Uraian tentang program-program madrasah
4
dalam meningkatkan kualitas lulusan
Uraian tentang program pasca ujian nasional
5 sebagai antisipasi bagi siswa yang belum
lulus ujian akhir
 Penjurusan
Kriteria kelulusan berdasar pada ketentuan
1
PP 19/2005 Pasal 72 ayat (1)
Uraian tentang pelaksanaan ujian nasional
2
dan ujian madrasah
Target kelulusan yang akan dicapai oleh
3
madrasah
Pendidikan Kecakapan Hidup dan
Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal dan
Global
Uraian tentang penerapan pendidikan
1
kecakapan hidup
Uraian tentang penyelenggaraan pendidikan
2
berbasis keunggulan lokal
Uraian tentang upaya sekolah dalam menuju
3
pendidikan berwawasan global
I KALENDER PENDIDIKAN
Pengaturan tentang permulaan tahun
1
pelajaran
Jumlah minggu efektif belajar satu tahun
2
pelajaran

Jadwal waktu libur (jeda tengah semester,

antarsemester, libur akhir tahun pelajaran,
3
libur keagamaan, hari libur nasional, dan hari
libur khusus)

J LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran, termasuk
1
muatan lokal
2 Laporan hasil analisis konteks
Contoh hasil penentuan KKM (satu mata
3
pelajaran)
DOKUMEN II KTSP

A SILABUS
IDENTITAS SILABUS

Mencantumkan nama sekolah, mata

1 pelajaran, kelas, semester, standar
kompetensi, dan alokasi waktu

KOMPONEN SILABUS

Silabus mencakup komponen kompetensi

dasar (KD), materi pembelajaran (MP),
1 kegiatan pembelajaran (KP), indikator
pencapaian kompetensi (IPK), penilaian (P),
alokasi waktu (AW) dan sumber belajar (SB)
 RUMUSAN KI DAN KD

Mencakup seluruh SK/KI dan KD untuk

1
kelas.....

RUMUSAN MATERI PEMBELAJARAN

Dikembangkan sesuai dengan tingkatan

ranah kognitif (fakta, konsep, dan prosedur),
1
efektif (sikap/perilaku), dan psikomotor
(keterampilan) pada setiap KD

Urutan materi pembelajaran dikembangkan

2 sesuai IPK, dengan memperhatikan
pendekatan prosedural dan hierarkis

Mengintegrasikan potensi, keunggulan, dan

budaya daerah setempat
RUMUSAN KEGIATAN PEMBELAJARAN
Menjabarkan aktivitas peserta didik dalam
1 proses pembelajaran
sesuai dengan IPK
Dikembangkan mengacu pada tingkatan
2 kompetensi pada IPK (hasil pemetaan
SK/KI/KD)

Urutan kegiatan pembelajaran sesuai dengan

3
urutan tingkatan kompetensi pada IPK

Mengimplementasikan inovasi pembelajaran

4
(metode/model) sesuai dengan tututan KD

Mencantumkan pembelajaran TM, PT, dan

5
KMTT sesuai dengan tuntutan KD
RUMUSAN INDIKATOR PENCAPAIAN
KOMPETENSI
IPK sesuai dengan hasil pemetaan SK/KI/KD
1
pada standar isi
Kata kerja operasional (KKO) pada IPK tidak
2
melebihi tingkatan KKO dalam KD
Setiap KD dikembangkan menjadi minimal 3
3
KKO

KKO mencakup ranah kompetensi afektif,

4
kognitif, dan psikomotor, sesuai tuntutan KD.

RUMUSAN PENILAIAN
Mencantumkan bentuk dan jenis penilaian
1
yang dikembangkan berdasarkan IPK
 Bentuk dan jenis penilaian mencakup ranah
2 kompetensi afektif, kognitif, dan psikomotor,
sesuai tuntutan KD

RUMUSAN ALOKASI WAKTU

Mencantumkan alokasi KD untuk setiap KD
1 sesuai dengan hasil pemetaan SK/KD pada
standar isi
Mengacu pada jumlah minggu efektif belajar
2 dan alokasi yang tercantum dalam struktur
kurikulum
RUMUSAN SUMBER BELAJAR

Mencantumkan berbagai jenis sumber

belajar (buku, laporan hasil penelitian, jurnal,
1 majalah ilmiah, kajian pakar bidang studi,
situs-situs internet, multimedia, lingkungan,
dan nara sumber)

Mengacu pada hasil pemetaan SK/KD, materi

2
pembelajaran, dan kegiatan pembelajaran

B LAMPIRAN
Silabus seluruh mata pelajaran, termasuk
1
muatan lokal
2 Laporan hasil analisis konteks
Contoh hasil penentuan KKM (satu mata
3
pelajaran)
0 0 0 0 0

REKOMENDASI :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN STANDAR PROSES

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

TANGGAL
NAMA KAMAD :
:

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
A PERANGKAT PEMBELAJARAN

Ada rencana pelaksanaan pembelajaran (RPP)

1 yang dikembangkan dari silabus oleh setiap
guru yang sesuai dengan standar proses

Substansi RPP sekurang-kurangnya memuat

tujuan, materi, metode, kegiatan
pembelajaran (tatap muka, PT dan KMTT
2 eksplorasi, elaborasi, dan konfirmasi), sumber
belajar, dan penilaian hasil belajar (tes,
penugasan terstrukur, dan kegiatan mandiri
tidak terstruktur)

Penyusunan RPP sudah menggunakan prinsip

3 perbedaan individu peserta didik dan
menerapkan TI dan komunikasi
Pengembangan bahan ajar dalam bentuk
4
cetakan (modul, hand out, LKS, dll.)
Ada pengembangan bahan ajar dalam bentuk
5
audio, visual, dan audio visual
B PROSES PEMBELAJARAN
Ada pengembangan bahan ajar dalam bentuk
1 berbasis TIK, multimedia, CD
interaktif, dan berbasis komputer.
 Menerapkan empat persyaratan, yaitu:
2 perencanaan, pelaksanaan, penilaian, dan
tindak lanjut
Menerapkan kegiatan pendekatan tatap
muka, kegitan terstruktur, dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur, yang dilakukan guru
3 melalui langkah-langkah pembelajaran yang
meliputi pembukaan kegiatan inti (eksplorasi,
elaborasi, dan konfirmasi dan atau yang
sesuai kebutuhan), dan penutup
Pindah ruang kelas (moving class) sehingga
4
diperlukan kelas mata pelajaran
Guru menyediakan jadwal untuk konsultasi
5
mata pelajaran.
Tersusunnya jadwal pemanfaatan kegiatan
6
laboratorium
7 Ada kegiatan tatap muka, PT, dan KMTT
Ada penasihat akademik yang dapat
8
mendeteksi potensi peserta didik
9 Ada program remedial sepanjang semester
10 Menggunakan pembelajaran berbasis TIK
Diselenggarakan secara interaktif, inspiratif,
11 menantang, menyenangkan, dan memotivasi
peserta didik untuk aktif
Proses pembelajaran mendorong prakarsa
kreativitas dan kemandirian sesuai dengan
12
bakat, minat, dan perkembangan fisik serta
psikologis peserta didik.
Pelaksanaan proses pembelajaran
mempertimbangkan jumlah maksimal peserta
13 didik per kelas dan beban mengajar maksimal
per pendidik, rasio buku, dan rasio jumlah
peserta didik perpendidik.
Setiap pembelajaran dikembangkan dengan
14
budaya membaca dan menulis
Setiap pendidik menerapkan aspek
15 keteladanan dalam setiap proses
pembelajaran
Proses pembelajaran dilakukan secara
terprogram dan intensif melalui pemantauan,
16 supervisi, evaluasi, pelaporan, dan
pengambilan langkah tindak lanjut yang
diperlukan
0 0 0 0 0
REKOMENDASI :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN PEMANTAUAN
PELAKSANAAN STANDAR PENILAIAN

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

NAMA KAMAD : TANGGAL :

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
A PERANGKAT PENILAIAN
Adanya rancangan, jadwal pelaksanaan,
1
penilaian, dan remedial
Adanya rancangan, jadwal pelaksanaan,
2
penilaian, dan program pengayaan
Adanya perangkat penilaian berupa format
3
penilaian
Adanya bahan ujian/ulangan (berupa
4
kumpulan soal)
Adanya hasil analisis terhadap perangkat
5
penilaian
B PELAKSANAAN PENILAIAN

1 Adanya dokumen laporan hasil belajar siswa

2 Penilaian dilakukan sepanjang semester

Teknik penilaian sesuai dengan kompetensi

dasar yang harus dikuasai siswa, dapat
3 berupa tes tertulis, observasi (pengamatan),
tes praktik, dan penugasan terstruktur atau
kegiatan mandiri tidak terstruktur (KMTT).

Setiap guru mata pelajaran melakukan

4 penilaian akhlak mulia dan kepribadian
minimal satu kali dalam satu semester
 Setiap guru mata pelajaran melakukan
5 penilaian pengamatan mata pelajaran iptek
minimal satu kali dalam satu semester

C HASIL PENILAIAN

Penerbitan sertifikat kelulusan pada mata

1 pelajaran dilakukan melalui ujian nasional
dan ujian sekolah

Seluruh pendidik telah melakukan hasil

belajar untuk memantau proses, kemajuan,
2 dan perbaikan hasil dalam bentuk ulangan
harian, ulangan tengah semester, ulangan
akhir semester, dan ulangan kenaikan kelas

3 Peserta didik minimal mencapai batas KKM

Rata-rata nilai UN tiga tahun terakhir
4
minimum 7,00
Persentase kelulusan UN> 90 % untuk tiga
5
tahun terakhir

0 0 0 0 0

REKOMENDASI :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN BIMBINGAN DAN LATIHAN

EDM RKAM

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

NAMA KAMAD : TANGGAL :

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
A EVALUASI DIRI MADRASAH

1 Pembentukan TPM

2 Sosialisasi kepada TPM

3 Kelengkapan bukti fisik

4 Ketepatan deskripsi

5 Ketepatan pemilihan skor butir

6 Kesesuaian dengan dokumen pendukung

Ketepatan pemilihan kegiatan dan sub

7
kegiatan

8 Ketepatan pemilihan kegiatan prioritas

B RKAM

1 Ketepatan dalam menggunakan akun user

Ketepatan dalam menggunakan rekening
2
bank
Ketepatan dalam menentukan rencana
3
pendapatan

4 Ketepatan dalam memilih komponen biaya

5 Ketepatan dalam memilih kode akun

 Ketepatan dalam memetakan rincian biaya
6
Tahap I dan II

Ketepatan dalam membuat indikator output

7
dan outcome

Ketepatan dalam menentukan kenormalan

8
harga

9 Ketepatan dalam memilih satuan harga

10 Ketepatan penggunaan pajak PPH dan PPN

Ketepatan dalam menentukan realisasi

11
pendapatan
Ketepatan dalam memasukkan akun
12
penerima

13 Ketepatan dalam menggunakan tipe kas

14 Ketepatan dalam menggunakan pindah buku

15 Ketepatan dalam menyusun laporan BOS K1

16 Ketepatan dalam menyusun laporan BOS K2

17 Ketepatan dalam menyusun laporan pajak

Ketepatan dalam mengunakan pengembalian

18
dana

0 0 0 0 0

REKOMENDASI :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,

Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

 KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SUMENEP
POKJAWAS MADRASAH
JL. KH AGUS SALIM NO 286 SUMENEP

INSTRUMEN BIMBINGAN DAN LATIHAN

PEMBELAJARAN BERBSIS LITERASI

NAMA MADRASAH : TAHUN PELAJARAN :

NAMA KAMAD : TANGGAL :

KONDISI DESKRIPSI
No Komponen
Ada Tidak Ada 1 2 3 4
A KOMPONEN LITERASI

1 Pembentukan Tim Literasi Madrasah

Sarana literasi madrasah (buku, slogan, sudut
2
literasi, taman literasi dll)
3 Pojok baca

4 Modul literasi

5 Anggaran pengembangan literasi

6 Media berbasis literasi

B KEGIATAN LITERASI

1 Pelatihan pembelajaran berbasis literasi

2 Skenario pembelajaran berbasis literasi

3 Pelatihan penilaian berbasis literasi

4 Penilaian berbasis literasi

Penggunaan media dalam pembelajaran

5
literasi

0 0 0 0 0
REKOMENDASI :

TINDAK LANJUT :

Sumenep,
 Pengawas Madrasah Kepala Madrasah

INSTRUMEN SUPERVISI PENILAIAN KINERJA GURU

DALAM MENYUSUN ADMINISTRASI PEMBELAJARAN
NAMA MADRASAH: MATA PELAJARAN:
NAMA GURU : JUMLAH JTM :
Aplikasi Ini Dikembangkan Oleh Didik Nurhadi, S.Pd; Tim Kreatif Tim Parkir Production
N KONDISI
ASPEK PEMBINAAN
O ADA TIDAK ADA
1 Kalender Pendidikan
2 Program Tahunan
3 Program Semester
4 Silabus
5 Rencana Pelaksanaan Pembelajaran
6 Jadwal Tatap Muka
7 Agenda Harian
8 Daftar Nilai (Pengetahuan, Sikap dan Keterampilan)
9 Kriteria Ketuntasan Minimal
10 Absensi Siswa
11 Buku Pegangan Guru
12 Buku Pegangan Siswa
JUMLAH 11 1

CATATAN :

TINDAK LANJUT:

Sumenep,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah
 INSTRUMEN SUPERVISI PENILAIAN KINERJA GURU
DALAM PENILAIAN PROSES DAN HASIL BELAJAR
NAMA MADRASAH: MAPEL :
NAMA GURU : JML JTM:
Aplikasi Ini Dikembangkan Oleh Didik Nurhadi, S.Pd; Tim Kreatif Tim Parkir Production
KONDISI DESKRIPSI
NO ASPEK PEMBINAAN
ADA TIDAK ADA SB B C K
1 Buku Nilai
2 Penilaian :
Penialai Harian
Penilaian Tengah Semester
Penilaian Akhir Semester / Penilaian
Akhir Tahun
3 Penilaian Pengetahuan :
Tes Tulis
Tes Lisan
Penugasan
Portofolio
4 Pengolahan Nilai Pengetahuan
5 Penilaian Keterampilan
Unjuk Kerja
Proyek
Produk
Portofolio
6 Pengolahan Nilai Keterampilan
7 Penilaian Sikap
Observasi
Penilaian Diri
Penilaian Antar Peserta Didik
8 Pengolahan Nilai Sikap
9 Remidi
10 Pengayaan
11 Analisis
12 Bank Soal

CATATAN :

TINDAK LANJUT:

Sumenep,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah
 INSTRUMEN SUPERVISI PENILAIAN KINERJA GURU
DALAM PENYUSUNAN RPP
NAMA MADRASAH: MATA PELAJARAN:
NAMA GURU : JUMLAH JTM :
N KONDISI DESKRIPSI
ASPEK PEMBINAAN
O ADA TIDAK ADA SB B C K
1 Identitas Madrasah
2 Kompetensi Inti
3 Kompetensi Dasar
4 Indikator Pencapaian Kompetensi
5 Tujuan Pembelajaran
6 Materi Pembelajaran
7 Pendekatan, Model, Metode
8 Kegiatan Pembelajaran
Pembukaan
Inti
Penutup
Penilaian Pembelajaran, Remedial dan
9
Pengayaan
Teknik Penilaian
Instrumen Penilaian
Pembelajaran, Remidi, Pengayaan
10 Media/Alat, Bahan dan Sumber
Media/Alat
Bahan Pembelajaran
Sumber Belajar
JUMLAH 15 1 11 4 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT:

Sumenep,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah
 INSTRUMEN SUPERVISI PENILAIAN KINERJA GURU
DALAM PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

NAMA MADRASAH:
MATA PELAJARAN:
NAMA GURU :
JUMLAH JTM :
Aplikasi Ini Dikembangkan Oleh Didik Nurhadi, S.Pd; Tim Kreatif Tim Parkir Production
KONDISI DESKRIPSI
NO ASPEK PEMBINAAN TIDAK
ADA SB B C K
ADA
A KEGIATAN PENDAHULUAN
1 Apersepsi dan Motivasi
2 Menyiapkan Fisik dan Psikis Peserta Didik
Mengaitkan Materi dengan Pengalaman Peserta
3
Didik atau Materi Sebelumnya
Mengajukan Pertanyaan yang Berkaiatan dengan
4
Tema yang Akan Dibelajarkan
B KEGIATAN INTI 0 0
Guru Menguasai Materi yang Akan Diajarkan
Kemampuan Menyesuaikan Materi dengan
5
Tujuan Pembelajaran
6 Mengaitkan Materi dengan Pengetahuan Lain
Menyajikan Materi dalam Tema Secara Sistematis
7
dan Bergradasi

Guru Menerapkan Strategi Pembelajaran yang

Mendidik

Melaksanakan Pembelajaran Sesuai dengan

8
Kompetensi yang akan dicapai
9 Melakukan Pembelajaran Secara Urut
10 Menguasai Kelas dengan Baik
Melakukan Pembelajaran yang Bersifat
11
Kontekstual
Melakukan Pembelajaran yang Menumbuhkan
12
Sifat Positif

Melakukan pembelajaran Sesuai dengan Alokasi

13
waktu
Guru Menerapkan Pendekatan Saintifik
 Menyajikan Materi yang Mendorong Peserta
14
Didik Untuk Mengamati
15 Memancing Pertanyaan
Menyajikan Materi yang Mendorong Peserta
16
Didik Untuk Mengumpulkan Data

Menyajikan Materi yang Mendorong Peserta

17
Didik Untuk Mengasosiasi/mengolah Data

Menyajikan Materi yang Mendorong Peserta

18
Didik Untuk Terampil Mengkomunikasikan
Melakukan Penilaian autentik
Mengamati Sikap dan Perilaku Peserta Didik
19
Dalam Mengikuti Pembelajaran
Melakukan Penilaian Keterampilan Peserta Didik
20
dalam Kegiatan Individu Maupun Kelompok
Mendokumentasikan Hasil Pengamatan Sikap dan
21
Keterampilan Peserta Didik
Pemanfaatan Sumber Belajar/Media
Menunjukkan Keterampilan Dalam Penggunaan
22
Media dalam Pembelajaran

Menunjukkan Keterampilan Dalam Penggunaan

23
Sumber Belajar dalam Pembelajaran
24 Menghasilkan Media Pembelajaran Yang Menarik
Melibatkan Peserta Didik dalam Pemanfaatan
25
Sumber Belajar
Melibatkan Peserta Didik dalam Pemanfaatan
26
Media Pembelajaran
Guru Memicu atau Memelihara Keterlibatan
Peserta Didik dalam Pembelajaran
Menumbuhkan Partisipasi Aktif Peserta Didik
27 Melalui Interaksi Guru, Peserta Didik dan Sumber
Belajar
28 Merespon Positif Partisipasi Peserta Didik
Menunjukkan Sikap Terbuka Terhadap Respon
29
Peserta Didik
30 Menunjukkan Hubungan Pribadi Yang Kondusif
Menumbuhkan Keceriaan dan Antusiasme
31
Peserta Didik

Menggunakan Bahasa yang Tepat dan Benar

Dalam Pembelajaran
Menggunakan Bahasa Lisan dengan Jelas dan
32
Lancar
33 Menggunakan Bahasa Tulis Yang Baik dan Benar
34 Menyampaikan Pesan dan Gaya Yang Sesuai

C KEGIATAN PENUTUP
Mengakhiri Pembelajaran dengan Efektif
Melakukan Refleksi atau Membuat Rangkuman
35
dengan Melibatkan Peserta Didik

Melaksanakan Tindaka Lanju dengan Memberi

36
Arahan Tindakan Lanjutan atau Tugas
JUMLAH 27 9 0 0 0 0

CATATAN :

TINDAK LANJUT:

Sumenep,
Pengawas Madrasah Kepala Madrasah