(KOP SURAT SATUAN KERJA)

Nomor : (nomor surat) (tanggal surat)

Sifat : (sifat surat)
Lampiran : Satu set
Hal : Permohonan Bantuan Tunai Biaya Rawat Inap

Yth. Sekretaris Direktorat Jenderal

selaku Ketua Perkumpulan Cakti Buddhi Bhakti

Dengan ini kami menyampaikan pemberitahuan bahwa anggota Perkumpulan Cakti

Buddhi Bhakti (CBB) pada satuan kerja kami yaitu:
Nama : Ryan Finisa
Tempat/tanggal lahir : Cibinong, Bogor/6 April 1997
nomor anggota perkumpulan : 009234.CBB-0720

atas nama:
1. anggota CBB yang bersangkutan*); atau
2. istri/suami/anak*) anggota CBB, yang memenuhi persyaratan sebagai pihak penerima
bantuan rawat inap,
dengan keterangan sebagai berikut:
Nama : Ryan Finisa
Tempat/tanggal lahir : Cibinong, Bogor/6 April 1997

telah mengalami musibah sakit sehingga harus dilakukan rawat inap pada:
tanggal mulai rawat inap : 15 Mei 2023
tanggal selesai rawat inap : 19 Mei 2023
lokasi rawat inap : Rumah Sakit Umum Cempaka Lima
diagnosis : Cluster Headache Syndrome

Sehubungan dengan hal tersebut, kami mengajukan permohonan pemberian Bantuan

Tunai Biaya Rawat Inap dari Perkumpulan CBB. Bantuan dapat ditransfer ke:
nomor rekening : 1052257348
nama bank : Bank Syariah Indonesia (BSI)
nama pemilik rekening : Ryan Finisa
Bersama dengan permohonan ini, berikut kami lampirkan:
1. Surat Keterangan Rawat Inap;
2. Scan Kartu Keluarga**;
3. Scan halaman identitas buku tabungan.
Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Kepala KP2KP Calang

Bimo Nugroho
*) coret yang tidak diperlukan
**) tidak perlu dilampirkan dalam hal permohonan bantuan rawat inap diajukan a.n. Anggota
CBB ybs.