KepadaYth.

KetuaPengurus Daerah

Cq. Ketua Ranting danCabangIkatanBidan Indonesia

Di

Kediri

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR Sebagai Bidan atas nama :

Nama : Fitri Ayunsari

Nomor Anggota IBI : 13.29.0739

Tempat & tanggal lahir : Jombang, 6 Mei 1990

Nomor STR Sebelumnya : P2T/8156/03.01/01/X/2013

Alamat KTP : Dsn. Krajan RT. 003/ RW. 001 Ds. Montongsekar kec.

Montong

HP : 081228077773

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Pas foto pakaian seragam IBI Backround merah ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
2. Foto Copy KTA IBI 1 lembar
3. Foto Copy KTP 1 lembar
4. Foto Copy Bukti Kartu Iuran Anggota yang sudah lunas iuran selama 6 bulan kedepan
pertanggal pengajuan sebanyak 1 lembar
5. Legalisir Ijazah DIII 1 lembar
6. Legalisir STR MTKI lama 1 lembar
7. Surat rekomendasi ranting diisi Bolpoint Tinta Hitam diisi lengkap perolehan SKP

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

Kediri, 9 Juli 2019

Pemohon

Fitri Ayunsari