SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KECURANGAN, BERSEDIA MENGEMBALIKAN

KERUGIAN NEGARA, TIDAK TELAH DAN ATAU SEDANG MENERIMA BANTUAN PEMERINTAH
SEJENIS LAINNYA YANG BERASAL DARI ANGGARAN PEMULIHAN EKONOMI NASIONAL (PEN)
ATAU SUMBER LAINNYA PADA MASA PANDEMI, DAN BUKAN SEBAGAI APARATUR SIPIL
NEGARA/TNI/POLRI, PEGAWAI BUMN DAN BUMD

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Agus Faerussandi
Nama Banda Usaha : CV.Waidah Lombok
(Jika bukan perseorangan)
NIK : 5271061808830001
Nama dan Nomor Merek : Mutiara Lombok Waidah (DID2021058821)
NIB : 1208210034038
Tempat, tanggal lahir : Selagalas, 18 Agustus 1983
Nomor Telepon : +6285337464898
Alamat : Jalan Peternakan RT.04 Kehun duren Selagalas

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan kecurangan selama keikutsertaan di Program
Stimulus Bangga Buatan Indonesia;
2. Bahwa saya bukan sebagai Aparatur Sipil Negara Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah, TNI, POLRI, Pegawai BUMN dan BUMD yang masih aktif;
3. bahwa saya tidak telah dan atau sedang menerima bantuan pemerintah sejenis
lainnya dari anggaran Pemulihan Ekonomi Nasional (PEN) dan atau sumber lainnya
pada masa pandemi;
4. bahwa saya bersedia diproses secara aturan yang berlaku dan/atau mengembalikan
kerugian Negara apabila ditemukan ketidakbenaran data dan informasi dan/atau
pelanggaran terhadap ketentuan yang diatur dalam Petunjuk Teknis Program
Stimulus Bangga Buatan Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran.

Jakarta, 22 Oktober 2021

Hormat saya

Materai Rp10.000,-

Nama: Agus Faerussandi

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)