PANITIA PENGISIAN BAMUSKAL

KALURAHAN CANDEN

Sekretariat : Kantor Kalurahan Canden, Plembutan, Canden, Jetis, Bantul

BUKTI TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

BAKAL CALON ANGGOTA BAMUSKAL KALURAHAN CANDEN
Nomor : / /PPB/CDN/IX/2023
Telah diterima berkas pencalonan Anggota Bamuskal Kalurahan Canden
Nama : ......................................................
Alamat : ......................................................
Wilayah Pemilihan : ......................................................
Tidak Rang
No. Uraian Ada Keterangan
Ada kap
1 Formulir Pendaftaran
2 Fotocopy KTP
3 Fotocopy KK
4 Surat Keterangan Sehat
5 Fotocopy Ijazah Terakhir
6 Pas Foto 4 x 6
7 Surat Pernyataan
1. bertakwa kepada Tuhan Yang Maha
Esa
2. memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-
Undang Dasar Negara Republik
Indonesia Tahun 1945, serta
mempertahankan dan memelihara
keutuhan Negara Republik Indonesia
dan Bhinneka Tunggal Ika
3. bukan sebagai Pamong Kalurahan
4. bersedia dicalonkan menjadi anggota
Bamuskal
5. bertempat tinggal di wilayah
pemilihan dan penduduk Kalurahan
Canden
6. tidak kehilangan hak pilih dan dipilih
7. belum pernah menjabat Bamuskal
selama 3 (tiga) Periode Jabatan
8. bersedia mengundurkan diri dari
pengurus partai politik apabila terpilih
menjadi anggota Bamuskal

Canden, September 2023

Pendaftar Panitia

........................................... ...........................................