JL. RAYA SERANG KM 13.8 RT 002 / 001 PASIR GADUNG CIKUPA KAB TANGERANG – BANTEN 15710 TELP / FAX – 021 – 5940 4912 FORM BACK UP Pada hari ini……………. Tanggal……….. Bulan………………. Tahun………. Yang bertandatang dibawah ini: Nam :……………………………………………………………………………………………………..……… Jabatan :……………………………………………………………………………………………………..……… Menugaskan Kepada: Nama :…………………………………………………………………………………………………………..… Jabatan :…………………………………………………………………………………………………………….. Jam tugas :…………………………………………………………………………………………………………….. Unit kerja :…………………………………………………………………………………………………………….. Untuk menggantikan sementara (Back Up) atas nama: Nama :…………………………………………………………………………………………………………….. Jabatan :…………………………………………………………………………………………………………….. Jam kerja :…………………………………………………………………………………………………………….. Unit kerja :…………………………………………………………………………………………………………….. Alasan: Sakit Tukar Shift Kepurluan Keluaga Risegn Tanpa Keterangan Pada Hari/Tanggal:………………Tanggal…………..Bulan……………………….Tahun………… Jenis Pembayaran: Bayar Kantor Bayar Cash Tukar Hari Yang Menerima Tugas Pemberi Tugas
Jab: Jab:
Menyetujui Mengetahui Atasan langsung pemberi tugas Atasan tidak langsung