No. Form : 002/………….

/APL/X/2019
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN No. Revisi :0
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Tanggal Terbit : 07 OKTOBER 2019
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter ) Halaman : 1/

I. DATA DIRI KANDIDAT KARYAWAN (PERSONAL DATA)

Pas Foto
3x4

Nama Lengkap (Full Name)

Nama Panggilan ( Nick Name )

Tempat / Tgl & thn Lahir

(Place & Date of Birth)

Alamat sekarang & Kode Pos

(Permanent Address)

Telepon & HP (Phone)

Alamat E-mail (E-mail Address)

Alamat Tinggal Orang Tua& Kode

Pos (Parents Permanent Address)

Agama (Religion)

No KTP/SIM/Passport (ID/Driving Blood Type : O/AB/A/B (pilih salah satu / please choose one)
License/Passport Number)

Kewarganegaraan Hobby/Minat (Hobby) :

(Nationality)
(Pilih salah satu / please choose one)

Status Pernikahan (Marital □ Belum menikah /single

Status)
□ Menikah/ married sejak tanggal ..........................

□ Janda- Duda/widdower-widdow sejak tanggal .....................

TINGGI BADAN / BERAT BADAN

6
 No. Form : 002/…………./APL/X/2019
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN No. Revisi :0
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Tanggal Terbit : 07 OKTOBER 2019
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter ) Halaman : 1/

II. DATA KELUARGA (FAMILY MEMBER)

Data Tanggungan( Suami/Istri jika sudah menikah)/ (Dependent Data)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN (Occupation)

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education)

Suami / Istri (Spouse)

Anak ke 1(Children)

Anak ke 2 (Children)

Anak ke 3 (Children)

Anak ke 4 (Children)

Anak ke 5 (Children)

Anggota keluarga yang dapat dihubungi dalam keadaaan darurat (Emergency Information Data):

Nama (Name) : Hubungan dengan Anda (Relationship) :

.

Alamat :
(Adress)

Telp (Phone Number) : .

Susunan keluarga , termasuk anda (please describe your familiy member include yourself)

HUBUGAN KELUARGA NAMA L/P TEMPAT/TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

(Relationship) (Name) (M/F) (Place/Date of Birth) (Education) (Occupation)

Ayah (Father)

Ibu (Mother)

Anak kandung ke 1
(Siblings number 1)
Anak kandung ke 2
(Siblings number 2)
Anak kandung ke 3
(Siblings number 3)
Anak kandung ke 4
(Siblings number 4)
Anak kandung ke 5
(Siblings number 5)

6
 No. Form : 002/…………./APL/X/2019
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN No. Revisi :0
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Tanggal Terbit : 07 OKTOBER 2019
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter ) Halaman : 1/

Sebutkan nama 3 anggota keluarga & 2 teman anda yang dapat kami hubungi (please mention your contact person)

KETERANGAN NAMA L/P Alamat NO TELEPON HUBUNGAN PEKERJAAN

(Notes) (Name) (M/F (Address) (Phone No) (Relationship) (Occupation)
)
Keluarga 1
(Family 1)
Keluarga 2
(Family 2)
Keluarga 3
(Family 3)
Teman 1
(Friend 1)
Teman 2
(Friend 2)

III. RIWAYAT PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND

JENJANG PENDIDIKAN NAMA SEKOLAH PERINGKAT

PERIODE (Period) JURUSAN (Major)
(Level of Education) (Institution) (Grade)

Sekolah Dasar (Elementary

School)
Sekolah Menengah Pertama
(Junior High School)
Sekolah Menengah Atas (High
School)

Diploma (Diplome)

Universitas (University)

Master (Master Degree)

Uraikan secara singkat dan jelas mengapa Anda memilih jurusan tersebut (Please describe why do choose your major) :

Jelaskan karya ilmiah yang pernah Anda buat (skripsi, artikel, karya tulis dll) (Please describe one of the writing that
you have made before, e.g : thesis, article, essay etc.) :

6
 No. Form : 002/…………./APL/X/2019
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN No. Revisi :0
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Tanggal Terbit : 07 OKTOBER 2019
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter ) Halaman : 1/

IV. PENGALAMAN ORGANISASI/ORGANIZATIONAL EXPERIENCE

NAMA ORGANISASI JABATAN DI DALAM ORGANISASI PERIODE MENJABAT

(Organization) (Title in Organization) (Period)

V. PENGALAMAN KURSUS & TRAINING/TRAINING & COURSES EXPERIENCE

NAMA TRAINING TAHUN PENYELENGGARA PERINGKAT

(Training & Course) (Year) (Held by) (Grade)
NO
1
2
3

VI. BAHASA ASING YANG DIKUASAI (Baik Sekali, Baik, Cukup, Kurang)/LANGUAGE(excellent,good,poor)

JENIS BAHASA MENDENGAR MEMBACA BERBICARA MENULIS

NO
(Language) (Listening) (Reading) (Speaking) (Written)
1

VII. PENGALAMAN KERJA/WORKING EXPERIENCE

Tulislah pengalaman kerja Anda mulai dari pengalaman kerja yang terakhir

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company

Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

6
 No. Form : 002/…………./APL/X/2019
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN No. Revisi :0
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Tanggal Terbit : 07 OKTOBER 2019
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter ) Halaman : 1/

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company

Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Nama Perusahaan (Company)

Periode Kerja (dari s/d) (Period)

Alamat Perusahaan (Company

Address)

No Telepon Perusahaan (Company

Phone Number)

Jabatan Awal (First Role Title)

Jabatan Terakhir (Last Role Title)

Nama Atasan Langsung (Name of

Direct Supervisor)

Alasan berhenti(Resignation Reason)

Gaji Terakhir (Last Salary)

Uraikan secara singkat dan jelas tugas dan tanggung jawab anda pada jabatan yang terakhir(Please describe duties
and responsibilities in your current or last position) :

Gambarlah struktur organisasi pada posisi jabatan pekerjaan Anda yang terakhir (Please decribe the structure
organization which shown your current last position):

6
 No. Form : 002/…………./APL/X/2019
FORM APLIKASI KANDIDAT KARYAWAN No. Revisi :0
Application Form
(Isilah Form ini dengan lengkap dan data yang benar. Isilah dengan huruf balok. Tanggal Terbit : 07 OKTOBER 2019
Please fill the form completely with valid data & use the capital letter ) Halaman : 1/

VIII. LAIN-LAIN

No PERTANYAAN YA TIDAK PENJELASAN

(QUESTION) (YES) (NO) (REMARKS)
Apakah anda pernah melamar di perusahaan ini sebelumnya. Kapan & sebagai apa?
1
(Have you previously applied to this company / group? If so when & what position?)
Apakah saat ini anda melamar di perusahaan lain? Sebagai posisi apa? (Are you also aply
2
to other company? If yes please mention the company & in what position?)
Apakah anda terikat kontrak dengan perusahaan tempat bekerja anda saat ini? (Are you
3
under any contract agreement with other company ?)
Apakah anda memiliki pekerjaan part time? Dimana dan sebagai apa? (Do you have any
4
part time job?Please specify the name of the company & position held?)
Apakah anda keberatan bila kami meminta referensi pada perusahaan anda
5 sebelumnya? (Do you have any objection if we contact your previous employer for
background checking?)
Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di group / perusahaan ini?
6 Sebutkan nama dan hubungan dengan anda (Do you have any acquintance or relative
employed by our company or group? Please mention your relationship)
Apakah anda memiliki teman atau saudara yang bekerja di BUJP atau sejenis? Sebutkan
7 nama, nama perusahaan, jabatan dan hubungan dengan anda (Do you have any
acquintance or relative employed by otherBUJP.? Please me ntion your relationship)
Apakah anda pernah mengalami sakit keras atau menjalani perawatan yang intensif?
8 Bila ya, kapan dan sebutkan penyakitnya (Have you ever got serious illness or take
intensive care? If yes please mention the time and kind of illness)
Apakah anda pernah mengalamai kecelakaan? Bila ya kapan dan apa akibat yang anda
9 rasakan sekarang?(Have you ever got accident or surgeries? If yes, when have you had
it? Is it affect to your health condition right now?)
Apakah anda pernah menjalani pemeriksaan Psikologis? Bilamana, dimana dan untuk
10 tujuan apa? (Have you ever undergone psychological examination before? If so, when,
where, for what purpose?)
Apakah anda pernah berurusan dengan polisi karena tindakan tertentu? (Have you ever
11
been involved in any administrative civil or criminal case?)
Bila diterima bersediakah anda bertugas ke luar kota? (If you accepted by this company
12
do you agree to out of Jakarta assignment?)
Bila diterima apakah anda bersedia ditempatkan di seluruh daerah di Indonesia? (If you
13 accepted by this company do you agree to be located anywhere in Indonesia?Please
mention the preferred cities or regions?)
Macam pekerjaan atau jabatan apakah yang sesuai dengan cita cita anda?(Please
14
describe any kind of jobs that are in line with your career plan?)
Macam pekerjaan atau jabatan yang tidak sesuai dengan cita cita anda? Please describe
15
any kind of jobs that do not fit to you?)
Bila diterima, kapan anda dapat mulai berkerja? (If you accepted by this company when
16
can you start to work?)

17 Besar gaji yang anda harapkan? (Please mention your expected salary)

18 Tambahkan informasi tambahan jika ada (Additional Information?)

Tangerang,............................
Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan yang saya berikan di atas adalah benar.
Bilamana terdapat ketidak benaran, saya bertanggung jawab penuh atas akibatnya
19 (Thereby certify the information given above is true & if under any circumstances any
misreprensentation of omission of information is tound, I understand that I shall fully
be held responsible)

(Pelamar/Applicant)

Perlengkapan dokumen/ Supported Document (diisi oleh HR Department/ for HR only please mark X)

 Copy KTP/SIM  Copy Kartu Keluarga  SKCK dari Kepolisian  Copy Akte Kelahiran /Kenal Lahir

 Copy Surat Nikah  Copy Akte Kelahiran Anak  Copy Ijazah dan Sertifikat (Certificate)  Pas Foto Terbaru