Akreditasi PKM Malanu BAB V PDF

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2182
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ....................................................................................................................... 2183

BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat .................... 2185
5.1.Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas ....................................................... 2185
5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatankompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan
yang harus dicapai. ............................................................................................ 2185
5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar
memahami tugas pokok dan tanggung jawab. ................................................... 2203
5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan
dan tata nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada
semua pihak yang terkait dan kepada sasaran ................................................... 2218
5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui
komunikasi dan koordinasi yang efektif. ........................................................... 2230
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko
pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan. ...................................................... 2274
5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan
sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi ............ 2276
5.2.Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas ................................................................... 2301
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan
rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses
perencanaan Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan
visi, misi, dan tujuan Puskesmas ....................................................................... 2301
5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat. ........................................................................................................ 2410
5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional. ............ 2458
5.3.Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat ....................................................... 2481
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas. ............................................................................................ 2481
5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan
tanggung jawab sesuai dengan uraian tugas. ..................................................... 2564
5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan .. 2613
5.4.Komunikasi dan Koordinasi ...................................................................................... 2626
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral. .......................................... 2626
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM
Puskesmas .......................................................................................................... 2652
5.5.Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan ........................................................................ 2681
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas
yang menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan. ............................................................................................. 2681

5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya Puskesmas. ............................................................................................. 2745
5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab. ................................... 2755
5.6.Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas ................................. 2768
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring terhadap UKM Puskesmas secara periodik..................................... 2768
5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola
dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada
pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas. .............. 2775
5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan
pertemuan penilaian kinerja secara periodik ..................................................... 2798
5.7.Hak dan kewajiban sasaran ........................................................................................ 2815
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta
semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
........................................................................................................................ 2815
5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM
Puskesmas dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan. .....
........................................................................................................................ 2821

BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

5.1.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas memenuhi persyaratan yang ditetapkan dan
melakukan peningkatankompetensi agar dapat mengelola sesuai dengan tujuan yang
harus dicapai.

5.1.1.1 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS MALANU
NOMOR : UKM/V/SK-MLN/6/16/004
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA PUSKESMAS MALANU,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kepastian penyelenggaraan

Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas perlu ditunjuk
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat;
b. bahwa penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
sebagai penanggung jawab program Upaya Kesehatan
Masyarakat wajib memenuhi persyaratan;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud
pada huruf a dan b perlu menetapkan keputusan Kepala
Puskesmas Malanu tentang Persyaratan Kompetensi
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor
144,Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3637);
3. Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.02.02/Menkes/149/i/2010 tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
411/MENKES/PER/III/2010 tentang Laboratorium Klinik;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
2050/MENKES/PER/X/2011 tentang izin Praktik
Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
6. Peraturan Persiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang system
Kesehatan Nasional(Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2012 Nomor 193);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17
Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Praktik Perawat
8. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun
2014 tentang Kesehatan Lingkungan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3
9. Tahun 2014 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat;
10. Tahun 2014 tentang Upaya Perbaikan Gizi;
11 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
12 Tempat Prektik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi;
Keputusan Memteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
13 1116/MENKES/SK/VIII/2003 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi
Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
14 378/Menkes/SK/III/2007 tentang Standar Profesi Perawat
Gigi;
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
15 585/Menkes//SK/V/2007 tentang Pedoman Pelaksanaan
Promosi Kesehatan di Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS,
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM, KOORDINATOR,
DAN PELAKSANA KEGIATAN.

Kesatu : Tenaga di Puskesmas Malanu dibedakan atas :
1. Jenis tenaga terdiri atas tenaga kesehatan dan tenaga non
kesehatan,
2. Jenis nama jabatan terdiri atas jabatan fungdional umum
dan jabatan fungsional tertentu,
3. Status kepegawaian terdiri atas pegawai Negeri Sipil
(PNS) dan Non Pegawai Negeri Sipil (non PNS)
Kedua : Persyaratan kompetensi yang dimaksud dicantum Kesatu

seperti terlampir pada keputusan ini;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapannya, akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Sorong
Tanggal : 16 Juni 2016
KARTINI W.O.POLII

LAMPIRAN : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU
NOMOR : ADM/II/SK-MLN/6/16/00
PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG

JAWAB PROGRAM , KOORDINATOR, DAN PELAKSANA KEGIATAN
A. Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas
No Jabatan Pendidikan dan Diklat Teknis dan Ketrampilan

Masa Kerja Pelatihan
1 Kepala 1) Dokter umum Manajemen puskesmas 1) Manajemen
Puskesmas 2) Dokter gigi dan kepemimpinan kepemimpinan
3) Sarjana 2) Manajemen klinis
kesehatan 3) KIE
4) Masa kerja
minimal 2
tahun
B. Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab, Koordinator, dan Pelaksana Program Upaya

Kesehatan Masyarakat Esensial
No Jabatan Pendidikan dan Diklat Teknis dan Pelatihan Ketrampilan

Masa Kerja
1 PJ. UKM 1) Dokter umum 1) Manajemen
Esensial 2) Dokter gigi atau
3) Sarjana kempemimpin
kesehatan an
2) KIE
2 Koord. Promosi Minimal D3 Diklat teknis fungsional Komputer
Kesehatan kesehatan penyuluh kesehatan
masyarakat
3 Koord. Minimal D3 Diklat teknis fungsional 1) Komputer

Kesehatan kesehatan sanitarian 2) KIE
Lingkungan lingkungan
4 Koord. KIA-KB Minimal D3 1) Diklat teknis fungsional Asuhan
kebidanan bidan Persalinan
2) CTU Normal (APN)
3) Diklat teknis BBLR dan
asfiksi
5 Koord. Gizi Minimal D3 gizi 1) Penyuluhan dan Komputer
konsultasi gizi
2) Komputer terapan
3) Diklat teknis fungsional
nutrisionis
6 Koord. P2P 1) Dokter umum Dokter 1) Manajemen
2) Minimal D3 1) ATLS Klinis
perawat 2) ACLS 2) KIE
Perawat
1) PPGD

perawat
7 Pelaksana Minimal D3 Pelatihan imunisasi Komputer
Imunisasi kesehatan
8 Pelaksana Minimal D3 1) Pelatihan TB DOTS Komputer
Program TB kesehatan 2) Pelatihan TB-MDR
kolaborasi TB-HIV
9 Pelaksana Minimal D3 Pelatihan kusta Komputer
Program Kusta perawat
10 Pelaksana Minimal D3 1) Pealtihan CST Komputer
Program HIV- kesehatan 2) Pelatihan TB kolaborasi
AIDS HIV
11 Pelaksana Minimal D3 Pelatihan IMS Komputer
Program IMS kesehatan
12 Pelaksana Minimal D3 Pelatihan malaria Komputer
Program kesehatan
Malaria
C. Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab, Koordinator, dan Pelaksana Upaya

Kesehatan Masyarakat Pengembangan
No Jabatan Pendidikan dan Diklat Teknis dan Ketrampilan

Masa Kerja Pelatihan
1 PJ. UKM 1) Dokter umum - 1) Manajemen
Pengembangan 2) Dokter gigi atau
3) Sarjana kempemimpina
kesehatan n
2) KIE
2 Koord. Minimal D3 Pelatihan kesehatan jiwa -
Kesehatan jiwa keperawatan
3 Kesehatan Minimal D3 Pelatihan posyandu lansia Pengelolaan
lansia Keperawatan posyandu lansia
4 Koord. PTM Minimal D3 1) Diklat teknis fungsional 1) Diagnosis
kesehatan penyuluh kesehatan 2) Tindakan
masyarakat 3) Pengobatan
2) Pelatihan program 4) KIE
pengelolaan penyakit
kronis (Prolanis)
5 Koord. Minimal D3 - -
Pelayanan keperawatan
Lapas
D. Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab, Koordinator, dan Pelaksana Upaya Kesehatan

Perorangan (UKP)

Masa Kerja
1 PJ. UKP 1) Dokter umum 1) Manajemen
klinis
2) KIE

2 Koord. 1) Dokter umum Dokter 1) Diagnosis
Pelayanan 2) Perawat 1. ATLCS 2) Tindakan
pemeriksaan 3) Pengobatan
2. ACLS
umum
Perawat 4) KIE
1. PPGD
2. Diklat Teknis
Fungsional Perawat
3 Koord. Loket Minimal lulusan 1) Diklat administrasi 1) Administrasi
Pendaftaran dan SMA/K kesehatan 2) Komputer
Rekam Medik 2) Diklat pelayanan prima
4 Koord. Poli gigi Dokter gigi 1) Kegawatdaruratan 1) Diagnosis
medik gigi 2) Tindakan
2) Konservasi gigi 3) Pengobatan
3) Bedah mulut sederhana 4) KIE
dokter gigi
5 Koord. Minimal D 3 1) Diklat teknis fungsional Asuhan
Pelayanan klinis kebidanan bidan Persalinan
KIA-KB 2) Diklat teknis BBLR dan Normal (APN)
asfiksi
6 Koord. Minimal D3 Pelatihan Triase Triase
Pelayanan UGD keperawatan
7 Koord. 1) Apoteker Diklat teknis fungsional 1) Penanganan
Pelayanan 2) D3 farmasi kefarmasian obat
farmasi 3) SAA/ SMF 2) Penyimpanan
pengalaman 3 obat
tahun 3) KIE
8 Koord. Minimal D3 1) Diklat teknis patologi 1) Pengambilan

Laboratorium Analis klinik spesimen
2) Diklat teknis 2) Pemeriksaan
mikrobiologi/ BTA spesimen
3) Komputer terapan 3) Penggunaan
alat dan
reagen
4) Pemeliharaan
alat dan
reagen
5) KIE
9 Koord. Poli Minimal D3 gizi 1) Penyuluhan dan Komputer
Gizi konsultasi gizi
2) Komputer terapan
3) Dikalat teknis fungsional
nutrisionis
10 Pelayanan Minimal D 3 1) Diklat teknis fungsional 1) Diklat Asuhan
Persalinan kebidanan bidan Persalinan
2) CTU Normal
3) Diklat teknis BBLR dan (APN)
asfiksi 2) PONED

E. Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab dan Koordinator Jaringan dan Jejaring

Masa Kerja
1 PJ. Jaringan dan 1) Minimal S1 - Manajemen
Jejaring kesehatan
2) Masa kerja
minimal 2
tahun
2 Koord. Minimal D3 - -
Puskesmas kesehatan
Pembantu
3 Koord. Jejaring Minimal D3 - -
kesehatan
Kartini W.O. Polii

5.1.1.2
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan

tugas memperjelas tugas-tugas pegawai di Puskesmas Malanu
diperlukan penetapan penanggung jawab program;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada
huruf a perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Malanu;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; (

Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Daerah Kota Sorong Nomor 4 Tahun 2008 tentang
organisasi dan tata kerja Dinas Daerah Kota
3. Peraturan daerah Kota Sorong Nomor 23 Tahun 2008 tentang
Uraian tugas Sub Bagian dan Seleksi pada Dinas Daerah Kota
Sorong;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU

TENTANG PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT.
Kesatu : Bahwa nama-nama yang terlampir dalam lampiran surat

keputusan ini merupakan Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat di puskesmas Malanu.
Kedua : Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menyusun
rencana kegiatan tahunan, bulanan, melaksanakan dan
bertanggung jawab atas pelaksananya.
Ketiga : Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menjabarkan

perintah atasan yang berupa disposisi maupun petunjuk lisan
guna dilakukan tindak lanjut penyelesaiannya.

Keempat : Penanggung jawab upaya melaksanakan tugas lain yang
diberikan Kepala Puskesmas berkaitan dengan tugas pokok
organisasi guna mendukung kinerja organisasi.
Hal-hal yang belum diatur dalam surat keputusan ini berkaitan
Kelima : dengan uraian tugas akan diatur tersendiri dan ditetapkan
kemudian.
Keenam : Surat keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kartini W.O.Polii

NOMOR : ADM/II/SK-MLN/6/16
NAMA-NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN

1 Saida A Miwit, SKM 196908251991032001 Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat
Esensial
2 Magdalena Dolok 197902142006052001 Penanggung Jawab Upaya
Saribu, Amd. Keb Kesehatan Masyarakat
Penggembangan
3 dr.Angeli S.L 198710022015032003 Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Perorangan
4 dr.Ideham Said 198305262011041001 Penanggung Jawab Jaringan
dan Jejaring Puskesmas
Kartini W.O. Polii

SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan

tugas dan memperjelas tugas - tugas pegawai di Puskesmas
Malanu diperlukan penetapan penanggung jawab program;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di maksud pada
huruf a perlu menetapkan keputusan Kepala Puskesmas Malanu;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kota Sorong;
Uraian Tugas Sub Bagian dan Seksi pada Dinas Daerah Kota
Sorong;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
PUSKESMAS.
Kesatu : Bahwa nama - nama yang terlampir dalam lampiran surat keputusan
ini merupakan penanggung program masing - masing program di
Puskesmas Malanu.
Kedua : Penanggung jawab program menyusun rencana kegiatan tahunan,

bulanan, dan bertanggung jawab atas pelaksanaan program.
Ketiga : Penanggung jawab program menjabarkan perintah atasan yang

berupa disposisi maupun petunjuk lisan guna dilakukan tindak
lanjut penyelesainnya.

Keempat : Penanggung jawab program melaksanakan tugas lain yang
diberikan atasan berkaitan dengan tugas pokok.
Kelima : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Tanggal :
Kartini W.O. Polii

NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN

1 S. Situmorang, S. Sos 196207101986031026 Penanggung Jawab Sub Bagian
Tata Usaha
2 dr. Angeli S.L 198710022015032003 Penanggung Jawab Poli Umum
3 drg. Putu Rany. S 198211202011042001 Penanggung Jawab Poli Gigi
4 Henny M, AMd. Keb 198612232011042001 Penanggung Jawab Poli Anak
5 Sri Adriaty, AMK 197812112010042001 Penanggung Jawab Poli Lansia
6 Supartun, AMd. Keb 197206231991032005 Penanggung Jawab KIA/KB
7 Magdalena, D.S, 197902142006052001 Penanggung Jawan Imunisasi
AMd. Keb
8 Naomi Suklu, SAN - Penanggung Jawab Loket
9 Kaci Olla, AMG 198310022011042002 Penanggung Jawab Gizi/Posyandu
10 Nona N.K, SSi, Apt 198704042011042002 Penanggung Jawab Apotek
11 Ariani Wally, SKM 198103292009092001 Penanggung Jawab Promkes
12 Rani R, AKL 198906242011042001 Penanggung Jawab Kesehatan
Lingkungan
13 Mardiati S.AMAK 198507102010042003 Penanggung Jawab Laboratorium
14 Arief Firmansyah, - Penanggung Jawab Poli OK/
AMK Tindakan
15 Maria Irna Bless, 197602062000122003 Penanggung Jawab Klinik
AMd. Keb Bersalin
16 Herman Hematang, 196906191991031008 Penanggung Jawab TB
SKM
17 I Made Suarjo 197703272011041001 Penanggung Jawab Malaria
18 Cintarsih Zainal, 198610022009092001 Penanggung Jawab Kusta
AMK
19 Dr. Ideham Said 198305262011041001 Penanggung Jawab HIV
20 Saida A. Miwit, SKM 196908251991032011 Penanggung Jawab IMS
Tanggal :
Kartini W.O. Polii

5.1.1.3
STANDAR DAN ANALISIS KOMPETENSI KARYAWAN
No Nama Jabatan Standar Kompetensi Keadaan riil kompetensi Kesenjangan
1. Saida. A. Miwit, Skm Penanggung Jawab a. Pendidikan : dokter umum, dokter a. Pangkat Golongan : IVA Tidak Ada
upaya kesehatan gigi, sarjana kesehatan b. Pendidikan : S1
masyarakat b. Keterampilan : manajemen dan c. Pelatihan-pelatihan:
Esensial
kepemimpinan, KIE  Pelatihan Jabatan
Fungsional Administrator
Kesehatan Ahli
 Pelatihan Pecegahan
Kanker Leher Rahim
dengan Terapi Deteksi Dini
IVA Dan KRIOTERAPI
 Konseling dan Testing HIV
/ AIDS bagi Petugas
Kesehatan
 Konseling dan Tes HIV /
AIDS Bagi calon Konselor
Profesional
 Kolaborasi TB-HIV untuk
Petugas KTS dan PDP
 Training Lay Konselor
Bidan, Perawat dan
Manager Kasus
 Pelatihan PMTCT

 Pelatihan TOT Pencegahan
dan Penanggulangan
HIV/AIDS bagi PKB /
Bidan Desa se Irian Jaya
d. Pengalaman Kerja : 21 tahun
e. Ketrampilan: Pelatihan Jabatan
Fungsional Administrator
Kesehatan Ahli
2. Magdalena Dolok Saribu, Penanggung Jawab a. Pendidikan : dokter umum, dokter a. Pangkat Golongan : Pengatur Tidak sesuai
Amd.Keb upaya kesehatan gigi, sarjana kesehatan TKI/II D (pendidikan DIII
masyarakat b. Keterampilan : manajemen dan b. Pendidikan : D3 Bidan dan belum
pengembangan c. Pelatihan-pelatihan : mengikuti
kepemimpinan, KIE
 Pencegahan Penularan HIV pelatihan
dari Ibu ke Anak bagi manajemen
Petugas Kesehatan puskesmas)
 Pelatihan Teknis
Komunikasi Interpersonal /
Konseling (KIP/K)
 Tatalaksana Kelahiran Pre-
Term dan Nutrisi Optimal
untuk Tumbuh Kembang
Anak
 Etika Profesi Kebidanan
Hukum Kesehatan PMTCT
KIA
 Pelatihan PDP HIV ART
Petugas Kesehatan

d. Pengalaman Kerja : 10 Tahun
e. Ketrampilan : pelatihan manajemen
(belum)
Sorong, 16 Juni 2016

Kepala Puskesmas Malanu
dr. Kartini W.O.Polii

NIP. 198210252009092001

5.1.1.4
RENCANA PENINGKATAN KOMPETENSI
No Nama dan NIP Kesenjangan Kompetensi Rencana Peningkatan Rencana tahun peningkatan Keterangan
1. Saida A. Miwit, Skm Tidak Ada
Nip. 19690825 199103 2011
2. Magdalena .D. Saribu Amd.Keb - Pendidikan masih DIII - Sedang Melanjutkan Pendidikan 2017 (Lulus)
Nip. 19790214 200605 2001 mulai Juli tahun 2016
- Belum mengikuti pelatihan - Mengikuti pelatihan Manajemen 2017
Manajemen Puskesmas Puskesmas 2017 (Lulus)

dr. Kartini W.O.Polli

NIP. 1982102520090920

5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di Puskesmas
harus mengikuti kegiatan orientasi pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas
pokok dan tanggung jawab.

5.1.2.1
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI PROGRAM ORIENTASI
Menimbang : a. bahwa agar dapat memahami program yang menjadi tanggung

jawab,sebagai penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
dengan pelaksanaan yang baru, yang berkaitan dengan seluruh tugas
pokok dan fungsi puskesmas;
b bahwa untuk melaksanakan tugas sesuai dengan kompetensinya bagi
penanggung jawab upaya dan pelaksana upaya kegiatan Puskesmas
Malanu, maka dipandang perlu untuk dilakukan suatu kegiatan
orientasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Malanu;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

2. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintah Daerah;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
3. No.574/MENKES/SK/IV/2000, Tentang Pembangunan Kesehatan
Menuju Indonesia Sehat 2010;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
4. 128/Men.Kes/SK/II/ 2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
5. 131/MENKES/SK/II/2004 Tahun 2004, tentang Sistem Kesehatan
Nasional;
MEMUTUSKAN

KEWAJIBAN ORIENTASI BAGI PENANGGUNG JAWAB DAN
PELAKSANA UPAYA YANG BARU DITUGASKAN.
Kesatu : 1. Kewajiban untuk melakukan orientasi selama dua minggu bagi

kepala puskesmas, penanggung jawab program, dan pelaksana
kegiatan yang baru ditugaskan dan pegawai Pegawai Negeri Sipil
(PNS) pindahan.

2. Kewajiban untuk melakukan orientasi selama satu bulan bagi
Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan Pegawai Tidak Tetap
(PTT).
Kedua : Dalam pelaksanaan orientasi kepala puskesmas, penanggung jawab

program dan pelaksana kegiatan yang baru diorientasi oleh
penanggung jawab yang sesuai dengan tupoksinya.
Ketiga : Kegiatan yang dilaksanakan selama proses orientasi adalah:

1. Visi, misi, tujuan, tata nilai dan struktur organisasi puskesmas
2. Pengenalan lingkungan (ruangan puskesmas, rekan kerja)
3. Tugas pokok dan fungsi jabatan
4. Rencana kegiatan upaya dan pelayanan kesehatan.
Keempat : Evaluasi orientasi, pencatatan, dan pelaporan dilaksanakan setelah

kepala puskesmas, penanggung jawab program, pelaksana program
dan pegawai yang baru selesai menjalani masa orientasi.
Kelima : Evaluasi orientasi, pencatatan dan pelaporan dilaksanakan oleh

penanggung jawab yang sesuai dengan kompetensinya.
Keenam Dalam pelaksanaan orientasi kepala puskesmas, penanggung jawab

program, pelaksana kegiatan dan pegawai yang baru harus mengikuti
prosedur yang berlaku di Puskesmas Malanu.
Ketujuh : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan
diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.
Kartini W.O.Polii

5.1.2.2
KERANGKA ACUAN
TENTANG
PROGRAM ORIENTASI YANG DITETAPKAN
OLEH KEPALA PUSKESMAS
I. Pendahuluan
Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat,
maka sistem orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai
menuntut pelayanan lebih baik dan lebih ramah dan lebih bermutu dengan semakin
meningkatnya tuntutan akan bermutu pelayanan kesehatan maka fungsi puskesmas
sebagai pemberi pelayanan kesehatan secara bertahap trus meningkatkan agar menjadi
efektif dan efesiensi serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga dan masyarakat.
Berdasarkan hal itu, maka peningkatan kesehatan puskesmas perlu dilakukan.
II. Latar Belakang

Salah satu faktor utama dalam mewujudkan pemerintahan bersih dan
kepemerintahan yang baik adalah melaksanakan reformasi birokrasi. prinsip-prinsip
seperti partisipasi, transparansi, akuntabilitas, kepastian hukum dan kesetaraan menjadi
hal penting dalam penciptaan iklim birokrasi yang sehat. Dalam konteks pembangunan
sistim administrasi Negara. Reformasi birokrasi sangat menentukan efisiensi dan
kualitas pelayanan kepada masyarakat.
Salah upaya sebagai tindak lanjut dari reformasi birokrasi adalah melaksanakan
perbaikan layanan publik di unit satuan kerja. Dinas Kesehatan khususnya di
Puskesmas. Satuan kerja Puskesmas Malanu dalam melakukan perbaikan layanan
diawali dengan melakukan program orientasi bagi karyawan baru atau bagi pengelola
program baru di Puskesmas Malanu.
Orientasi dalam upaya pelatihan dan pengembangan awal bagi para karyawan
baru yang memberikan mereka informasi mengenai intitud, jabatan, dan kelompok kerja
(mondy 2008). Orientasi adalah aktifitas-aktifitas yang menyangkut pengenalan
individu terhadap organisasi, penyediaan landasan bagi karyawan baru agar mulai
berfungsi secara efektif dan menyenangkan pada pekerjaan yang baru. Orientasi
meliputi pengenalan karyawan baru terhadap puskesmas.
III. Tujuan
1. Tujuan Umum Orientasi
Mempelajari struktur, budaya dan harapan Puskesmas kepada karyawan baru agar
dapat segera memberikan kontribusi keorganisasi.
2. Tujuan Khusus orientasi
a. Mendampingi dan membantu karyawan mempelajari nilai, norma, budaya, dan
harapan Puskesmas
b. Membantu pegawai baru memperoleh sikap dan tingkah laku yang diharapkan
c. Membantu karyawan menyesuaikan diri pada kelompok dan norma yang
berlaku
d. Mendorong terbentuknya sikap positif

IV. Keluaran Yang Diharapkan
Diperoleh karyawan yang mampu bekerja secara optimal di Puskesmas Malanu
sehingga terpenuhnya harapan masyarakat untuk Puskesmas Malanu yang berkualitas
dan professional.
V. Pelaksanaan
1. Waktu dan lokasi
Orientasi dilaksanakan : Puskesmas Malanu
Hari pelaksanaan :
Waktu pelaksaan :
Sasaran : Pegawai Baru
Dengan pentahapan sebagai berikut:
a. Rapat persipan orientasi oleh TIM teknis Puskesmas malanu
b. Konsultasi ke Dinas Kesehatan tentang program dan layanan Puskesmas
c. Pelaksanaan orientasi/ jadwal kegiatan
Jadwal Orientasi Pegawai Baru PNS

Waktu Orientasi
Penanggung
No Jam Materi Tanggal
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 08.00 wit Pendokumen KTU
tasian surat √ √
2 08.00 wit Pelaksanaan Penanggung
kegiatan jawab KIA/KB √ √ √
KIA
3 08.00 wit Pelaksanaan Penanggunng

√ √ √
kegiatan Gizi jawab Gizi
√ √ √
poli umum jawab poli
√ √ √
apotek jawab apotek
2. Pelaksana
Tim teknis Puskesmas Malanu yang terdiri dari:
a) Kepala Puskesmas Malanu
b) Tata usaha
c) Penanggung jawab pelayanan
d) Pelaksana program Puskesmas
VI. Sasaran
Sasaran program orientasi adalah Karyawan baru Puskesmas Malanu
VII. Metode
a) Ceramah
b) Tanya jawab
c) Orientasi Ruangan
d) Orientasi Lanjutan

VIII. Evaluasi
a) Daftar hadir
b) Format laporan hasil kegiatan
c) Format rencana tindak lanjut
d) Bukti foto kegiatan

5.1.2.3
Pelaksanaan Orientasi
(Laporan Pelaksanaan Orientasi)
No. Dokumen : UKM/V/SOP-MLN/6/16/009
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit : 16 Juni 2016
Halaman : 1/2
Puskesmas dr. Kartini W.O. Polii
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Orientasi adalah Pengakrapan dan penyesuaian dengan situasi atau

lingkungan. Menurut Cascio dalam Sedarmayanti (2010:114)
2. Orientasi adalah aktivitas yang melibatkan pengenalan karyawan baru
kepada organisasi dan unit kerja mereka. Menurut Wether dan Devis
dalam Sedarmayanti (2010:114)
2. Tujuan 1. Memperkenalkan karyawan baru dengan ruang lingkup tempat kerja,
dan kegiatannya.
2. Member informasi tentang kebijakan yang berlaku.
3. Menghindarkan kemungkinan timbul kekacauan yang dihadapi
karyawan baru,atas tugas atau pekerjaan yang diserahkan kepadanya.
4. Memberikan kesempatan karyawan baru menanyakan hal
berhubungan dengan pekerjaaannya. Menurut Sedarmayanti
(2010:115)
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor: UKM/V/SK-MLN/6/16/005 tentang
Kewajiban Mengikuti Program Orientasi.
4. Referensi 1. Menurut Cascio dalam Sedarmayanti (2010:114)
2. Menurut Wether dan Devis dalam Sedarmayanti (2010:114)
3. Menurut Sedarmayanti (2010:115)
5. Prosedur/ 1. Kepala Puskesmas menerima informasi bahwa Penanggung jawab/
langkah- Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat akan pindah /mutasi/
langkah pensiun,
2. Kepala Puskesmas menentukan Penanggung jawab/Pelaksana Upaya
Kesehatan masyarakat sesuai Standar,
3. Kepala Puskesmas memanggil Calon Penanggung jawab/Pelaksana
Upaya kesehatan masyarakat,
4. Kepala Puskesmas memberitahukan kepada Calon Penanggung
jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan masyarakat tentang penunjukkan
sebagai Calon Penanggung jawab/ Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat,
5. Kepala Puskesmas menugaskan Penanggung jawab/Pelaksana
Upaya kesehatan Masyarakat yang baru untuk melakukan Orientasi
6. Kepala Puskesmas menugaskan Penanggung jawab/Pelaksana
Upaya Kesehatan Masyarakat untuk membuat Rencana Kegiatan
selama orientasi,
7. Penanggungjawab/Pelaksanaan Upaya Kesehatan masyarakat
melaksanakanKegiatan yang sudah direncanakan,

8. Calon Penanggung jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
mencatat Kegiatan yang sudah dilaksanakan,
membuat Laporan Hasil Orientasi,
melaporkan Hasil Orientasi kepada Kepala Puskesmas,
11. Kepala Puskesmas melakukan Evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan orientasi,
12. Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung jawab/Pelaksana
Upaya Kesehatan Masyarakat sebagai Penanggung jawab/Pelaksana
Upaya Kesehatan Masyarakat,
13. Kepala Puskesmas membuat Surat Keputusan tentang Penetapan
Penanggung jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat,
14. Kepala Tata Usaha memberikan Surat Keputusan tentang Penetapan
Penanggung jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat kepada
Penanggung jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat,
6. Dokumen 1. Laporan Pelaksanaan Orientasi.
Terkait 2. Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut Pelaksanaan Orientasi.
7. Unit terkait Ruang Tata Usaha,Ruang Kepala Puskesmas dan Ruang Lintas Upaya
Puskesmas.
8. Rekam No Yang dirubah Isi Perubahan Tanggal mulai
historis diberlakukan
perubahan

Bukti Pelaksanaan Orientasi
(Laporan Pelaksanaan Orientasi)
No. Dokumen : UKM/V/Dt-MLN/6/16/009
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit : 16 Juni 2016
Halaman : 1/1
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas menerima informasi bahwa
Penanggung jawab/ Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat akan pindah /mutasi/ pension?
2. Apakah Kepala Puskesmas menentukan Penanggung
jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan masyarakat
sesuai Standar?
3. Apakah Kepala Puskesmas memanggil Calon Penanggung
jawab/Pelaksana Upaya kesehatan masyarakat?
4. Apakah Kepala Puskesmas memberitahu kepada Calon
Penanggung jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan
masyarakat tentang penunjukkan sebagai Calon
Penanggung jawab/ Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat?
5. Apakah Kepala Puskesmas menugaskan Penanggung
jawab/Pelaksana Upaya kesehatan Masyarakat
yang baru untuk melakukan Orientasi?
6. Apakah Kepala Puskesmas menugaskan Penanggung
jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
untuk membuat Rencana Kegiatan selama
orientasi?
7. Apakah Penanggungjawab/PelaksanaUpayan Kesehatan
masyarakat melaksanakanKegiatan yang sudah
direncanakan?
8. Apakah Calon Penanggung jawab/Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat mencatat Kegiatan yang
sudah dilaksanakan,?
Kesehatan Masyarakat membuat Laporan Hasil
Orientasi?
Kesehatan Masyarakat melaporkan Hasil Orientasi
kepada Kepala Puskesmas?
11. Apakah Kepala Puskesmas melakukan Evaluasi terhadap
pelaksanaan kegiatan orientasi?
12. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan Penanggung
jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
sebagai Penanggung jawab/Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat?
13. Apakah Kepala Puskesmas membuat Surat Keputusan
tentang Penetapan Penanggung jawab/Pelaksana
Upaya Kesehatan Masyarakat?

14. Apakah Kepala Tata Usaha memberikan Surat Keputusan
tentang Penetapan Penanggung jawab/Pelaksana
Upaya Kesehatan Masyarakat kepada Penanggung
jawab/Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat?
CR : …………………………%.
Sorong, ……………
Pelaksana / Auditor
(……………………..)

JADWAL KEGIATAN ORIENTASI
No Hari/Tanggal Kegiatan Lokasi Keterangan
Sorong, 2016
dr.Kartini W.O.Polii
NIP. 19821025 200909 2001

LAPORAN PELAKSANAAN ORIENTASI
Paraf
No Hari/Tanggal Kegiatan Hasil
Pembimbing
Sorong, 2016
NIP. 19821025 200909 2001

5.1.2.4
EVALUASI PELAKSANAAN ORIENTASI DAN
RENCANA TINDAK LANJUT
No Nama Kegiatan Penanggung jawab Analisa Permasalahan Penyebab Rencana Tindak

Masalah Lanjut
1. Pendokumentasian surat KTU Mampu
melakukan
2. Pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab Mampu
KIA KIA/KB melakukan
3. Pelaksanaan kegiatan Penanggunng jawab Gizi Mampu
Gizi melakukan
4. Pelaksanaan poli umum Penanggung jawab poli Mampu
melakukan
5. Pelaksanaan apotek Penanggung jawab apotek Mampu
melakukan

NIP. 19821025 200909 2001

TINDAK LANJUT PELAKSANAAN ORIENTASI
No Kegiatan Penanggung Jawab Lokasi Keterangan

1. Pendokumentasian surat KTU Ruangan KTU
2. Pelaksanaan kegiatan Penanggung jawab Ruangan

KIA KIA/KB Penanggung
jawab KIA/KB
3. Pelaksanaan kegiatan Penanggunng jawab Ruangan
Gizi Gizi Penanggunng
jawab Gizi
4. Pelaksanaan poli umum Penanggung jawab Ruangan
poli Penanggung
jawab poli
5. Pelaksanaan apotek Penanggung jawab Penanggung
apotek jawab apotek

Mengetahui,
dr. Kartini W.O. Polli

Nip. 19821025 200909 2001

JADWAL ORIENTASI CPNS/HONOR
Waktu Orientasi
Penanggung Tanggal
No Jam Materi
Jawab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
1 08.00 wit Pendokumentasian KTU
surat √ √ √ √ √ √

kegiatan KIA jawab √ √ √ √ √ √ √
KIA/KB
3 09.00 wit Pelaksanaan Penanggunng
kegiatan Gizi jawab Gizi √ √ √ √ √ √

poli umum jawab poli √ √ √ √ √
5 10.00 wit Pelaksanaan apotek Penanggung

jawab apotek √ √ √ √ √ √

5.1.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menetapkan tujuan dan tata
nilai dalam pelaksanaan UKM Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak
yang terkait dan kepada sasaran

5.1.3.1
KERANGKA ACUAN
TENTANG
TUJUAN, SASARAN, TATA NILAI
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
I. Pendahuluan
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
adalah bagaimana mengatur sistem pengdokumentasian dokumen. Pengaturan system
dokumentasi dalam satu proses implementasi akreditasi dianggap penting karena dokumen
merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan kegiatan,
serta bagian dari salah satu persyaratan akreditasi. Dengan adanya system dokumentasi
yang baik dalam suatu institusi atau organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personil
maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan bersama
dalam upaya mewujudkan kinerja yang optimal. Dokumen yang dimaksud dalam akreditasi
secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen internal dan eksternal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan system
menajemen mutu dan system menajemen pelayanan. Regulasi internal tersebut berupa
kebijakan,pedoman, standar operasional prosedur ( SOP ) dan dokumen lain disusun
berdasarkan peraturan perundagan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Agar
kepentingan akreditasi memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi
perlu disusun pedoman penyusunan Dokumen akreditasi.
II. Latar belakang

Adanya kejelasan tujuan upaya yang mengacu pada pedoman yang ada perlu
ditetapkan agar kegiatan dapat dilaksanakan sesuai dengan pedoman dan memenuhi
kebutuhan dan harapan sasaran upaya. Demikian juga tata nilai dalam pengelolaan dan
pelaksanaan upaya perlu disepakati bersama oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Upaya, Pelaksana Upaya dengan memperhatikan tata nilai budaya yang berlaku di
masyarakat. Tujuan dan tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan upaya
dikomunikasikan kepada lintas upaya dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berperan dalam pelaksanaan kegiatan upaya.
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatkan kemandirian masyarakat dalam bidang kesehatan sehingga
masyarakat dapat memberikan kerjasama dalam meningkatkan derajat kesehatan
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan pengetahuan masyarakat dalam bidang kesehatan
b. Meningkatkan kemampuan masyarakat dalam pemeliharaan dan peningkatan derajat
kesehatannya sendiri
c. Meningkatkan pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh masyarakat
d. Terwujudnya pelembagaan upaya kesehatan masyarakat ditingkat lapangan.
IV.Sasaran
Sasaran upaya kesehatan masyarakat adalah seluruh masyarakat atau penduduk yang
ada di wilayah kerja Puskesmas Malanu.

V. Aturan Tata Nilai, diPuskesmas Malanu Kota Sorong :
1. Tata Nilai Puskesmas Malanu :
a) Profesional :
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang baik.
b) Ramah :
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan
sekerja.
2. Visi Puskesmas Malanu : Memberikan pelayanan kesehatan yang optimal diwilayah
kerja Puskesmas Malanu.
3. Misi Puskesmas Malanu :

a). Meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan kepada masyarakat secara
perorangan, maupun kelompok agar tercapai derajat kesehatan yang lebih baik.
b). Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau kepada
masyarakat.
c). Mendorong pemberdayaan masyarakat dalam rangka mencapai kemandirian
hidup yang sehat.
d). Mengembangkan pelayanan kesehatan demi terwujudnya kepuasan pasien.
4. Tujuan Puskesmas Malanu : Memberikan layanan yang optimal berorientasi pada

kesehatan dasar pasien.
VI. Metode
Tatap muka dan diskusi.
VII. Kegiatan
Mengadakan Pertemuan
VIII. Jadwal Pelaksanaan

Mendiskusikan Tujuan dan Tata Nilai.
IX. Rencana Evaluasi

Menetapkan Tujuan Upaya
X. Pencatatan Dan Pelaporan

Menyepakati Tata Nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan upaya.
XI. Dokumen Terkait

Mengkomunikasikan Tujuan dan Tata Nilai kepada lintas program dan lintas sektor terkait.

5.1.3.2
Sorong, 6 Oktober 2016

Nomor : Kepada Yth :
Lampiran : -
Perihal : Undangan
di
SORONG
Mengharap dengan hormat, atas kehadiran saudara untuk dapat mengikuti pertemuan
Penggalangan Komitmen Mutu, yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Jumat
Tanggal : 7 Oktober 2016
Jam : 12.00 wit sampai selesai
Tempat : Ruang tunggu Puskesmas Malanu
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terima kasih.
NIP. 19821025 200909 2001

NOTULEN
Sidang/rapat : Musyawara Masyarakat Desa ( MMD )

Hari/Tanggal : 08 September 2016
Waktu Panggilan : 08 September 2016
Waktu Sidang Rapat : 10.00 – 1400 wit
Tempat : Gedung pertemuan kantor Kelurahan Malanu lantai 2
Susunan Acara :
1. Pengisian kuesioner
2. Pembukaan
3. Doa
4. Sambutan
5. Penjelasn tujuan MMD
6. Pembahasan
7. Diskusi
8. Doa
9. Penutup
Pimpinan siding/Rapat
Ketua : Kepala Puskesmas Malanu
Sekertaris : Ka TU
Pencatat : Ivony Elen Lessy
Peserta Sidang/Rapat : 1. Petugas Puskesmas Malanu
2. Peserta undangan
Kegiatan Sidang/rapat
1. Pengisian kuesioner : Peserta undangan
2. Pembukaan : Pembawa acara
3. Doa : Dibawahkan oleh kader Posyandu
4. Sambutan :
1. Sambutan kepala Distrik Sorong Utara
2. Sambutan kepala Distrik Malasimsa diwakili oleh Lurah Klagete
3. Sambutan kepala Dinas Kesehatan Kota Sorong diwakili oleh
Kabid Yankes
4. Penjelasan Tujuan MMD dari Kepala puskesmas
5. Pembahasan : 1. Tim Admin
a. Jenis pelayanan di Puskesmas

b. Tujuan, sasaran tugas pokok, fungsi, dan kegiatan Puskesmas
c. Visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
d. Kemudahan akses
e. Pelayanan Inovatif
2. Tim UKM
a. Data penduduk
b. Hasil SMD
c. Kegiatan Program Puskesmas

d. Kegiatan program yang tidak mencapai target
e. Tujuan , sasaran, dan tata nilai UKM
f. Tahapan kegiatan UKM
g. Peran lintas sektor dalam kegiatan UKM
h. Hak dan kewajiban sasaran UKM
3. Tim UKP
a. Jadwal pelayanan dalam gedung

b. Persyaratan pendaftaran pasien
c. Pelayanan Rujukan
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Alur Pelayanan Puskesmas Malanu
f. Alur pendaftaran Loket pendaftaran
6. Diskusi : Moderator
7. Doa : Petugas Puskesmas Malanu
8. Penutup
Mengetahui,
PIMPINAN SIDANG/RAPAT NOTULIS,
dr. Kartini W. O. Polli Inda Ratih,AMG

Nip. 19821025 200909 2 001

DAFTAR HADIR
SOSIALISASI TUJUAN DAN TATA NILAI
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Tanggal : 08 September 2016
No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.

46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
Sorong, 08 September 2016

Pimpinan Pertemuan Notulis
……………………… ..................................
NIP: NIP:

SIDING ATAU RAPAT PERTEMUAN SOSIALISASI TUJUAN, SASARAN, TATA
NILAI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Tim Admin
2. Jenis pelayanan di Puskesmas
3. Tujuan, sasaran tugas pokok, fungsi, dan kegiatan Puskesmas
4. Visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
5. Kemudahan akses
6. Pelayanan Inovatif
2. Tim UKM
1. Data penduduk
2. Hasil SMD
3. Kegiatan Program Puskesmas
4. Kegiatan program yang tidak mencapai target
5. Tujuan , sasaran, dan tata nilai UKM
6. Tahapan kegiatan UKM
7. Peran lintas sektor dalam kegiatan UKM
8. Hak dan kewajiban sasaran UKM
3. Tim UKP
1. Jadwal pelayanan dalam gedung
2. Persyaratan pendaftaran pasien
3. Pelayanan Rujukan
4. Hak dan kewajiban pasien
5. Alur Pelayanan Puskesmas Malanu
6. Alur pendaftaran Loket pendaftaran

SOSIALISASI TUJUAN DAN TATA NILAI
No Tanggal Materi Sosialisasi Sasaran Keterangan
Sorong, 2016
NIP. 19821025 200909 2001

5.1.3.3
HASIL EVALUASI PENYAMPAIAN INFORMASI
No Informasi Tanggal Hasil Kegiatan Hasil Analisis Permasalahan yang Penyebab Rencana Tindak
yang ditemui Lanjut
disampaikan
1. Kotak saran 8 Juli 2016 Sosialisasi tata nilai Belum semua sasaran Semua masyarakat -belum seluruh - Mengsosialisasikan
tujuan dan sasaran mengetahui tata nilai memahami dan kelurahan kegiatan tentang tata
kepada masyarakat mengetahui disampaikan nilai, sasaran dan
tentang, sasaran, tujuan
tata nilai.
-leflet kurang -Membuat Liflet
menarik untuk di yang lebih menarik
baca karena hitam
putih
Sorong, 08 Juli 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
dr.Kartini W.O.Polii Saida .A. Miwit, Skm

NIP. 19821025 200909 2001 NIP. 19690825 199103 2011

HASIL TINDAK LANJUT PELAKSANAAN PENYAMPAIAN INFORMASI
No Kegiatan Waktu Tempat Hasil Kegiatan Keterangan

-Masyarakat dapat menerima dan memahami tata
Mesosialisasikan kegiatan tentang
1. 11 agustus 2016 5 Kelurahan nilai, tujuan dan sasaran upaya kesehatan
tata nilai, sasaran dan tujuan
masyarakat.
Membuat dan membagikan leaflet
2. yang lebih menarik kepada -Masyarakat menyukai bentuk liflet dibagikan
masyarakat atau sasaran
Sorong, 11 Agustus 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggung Jawab Upaya kesehatan Masyarakat,
dr. Kartini W.O.Polii Magdalena D. Saribu

NIP. 19821025 200909 2001 NIP. 19790214 200605 2001

5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian tujuan,
pencapaian kinerja, pelaksanaan, dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan
koordinasi yang efektif.

5.1.4.1
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : UKM/V/SK-MLN/6/16/
TENTANG
PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa pembangunan kesehatan tidak semata menjadi tanggung

jawab pemerintah tetapi juga harus melibatkan seluruh elemen
masyarakat melalui pemberdayaan masyarakat sehingga tercapai
derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya;
b. bahwa dalam rangka pemberdayaan masyarakat diperlukan satu
pedoman yang diacu oleh berbagai pihak agar terjadi
keharmonisan gerakan dan upaya yang dilakukan dalam
mencapai derajat kesehatan;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan peraturan Menteri
Kesehatan tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan
Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Kesehatan; (

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
2. Undang- Undang Nomor 17 Tahun 2007 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Nasional Tahun 2005-2025 (
Tambahan Negara republic Indonesia Nomor 4700);
3. Undang- Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan (
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 79 tahun 2005 tentang 2005
tentang pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan
Pemerintahan daerah ( Lembaran Negara Republik Indonesia
tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4593);\

MEMUTUSKAN
PELAKSANAAN DAN PEMBINAAN
Kesatu : Pelaksanaan pembinaan dilakukan oleh penanggung jawab

Upaya Kesehatan Masyarakat setiap bulannya;
Kedua : Pelaksanaan Pembinaan yang dimaksud di atas agar penanggung
jawab dapat melakukan pembinaan pada koordinator dan
pelaksanaan program;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudiaan hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
Kartini W.O.Polii

NOMOR : ADM/II/SK-MLN/6/16
NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN

1 Saida A Miwit, SKM 196908251991032001 Penanggung Jawab Upaya
Esensial
2 Magdalena Dolok Saribu, 197902142006052001 Penanggung Jawab Upaya
Amd. Keb Kesehatan Masyarakat
Penggembangan
3 dr.Angeli S.L 198710022015032003 Penanggung Jawab Upaya
Kesehatan Perorangan
4 dr.Ideham Said 198305262011041001 Penanggung Jawab Jaringan
dan Jejaring Puskesmas
Kartini W.O. Polii

Pelaksanaan Pembinaan Upaya Kesehatan Masyarakat
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Menurut Masdar Helmi, Pembinaan adalah segala hal usaha, ikhtiar dan
kegiatan yang berhubungan dengan perencanaan dan pengorganisasian
serta pengendalian segala sesuatu secra teratur dan terarah.
2. Menurut Mathis (2002:112) Pembinaan adalah suatu proses dimana
orang-orang mencapai kemampuan tertentu untuk membantu mencapai
tujuan organisasi. Oleh karena itu proses ini terkait dengan berbagain
tujuan organisasi, pembinaan dapat dipandang secara sempit maupun
luas.
2. Tujuan Untuk mengetahui fokus dan tujuan pembinaan secara operasional, maka
perlu diketahui berbagai indikator keberdayaan yang menunjukkan
seseorang itu berdaya atau tidak. Sehingga ketika sebuah program
pembinaan sosial diberikan, segenap upaya dapat dikonsentrasikan pada
aspek-aspek apa saja dari sasaran perubahan (misalnya; masyarakat kurang
mampu) yang perlu dioptimalkan.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Nomor: UKM/V/SK-MLN/6/16/010
tentang Pelaksanaan Pembinaan Upaya Kesehatan Masyarakat.
4. Referensi 1. Menurut Masdar Helmi
2. Menurut Mathis (2002:112)
5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
langkah- melaporkan rencana pelaksanaan pembinaan kepada Kepala
langkah Puskesmas,
2. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menyusun jadwal
pembinaan,
3. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat menyusun tujuan,
tahapan, dan teknik pembinaan,
4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat melakukan
pembinaan ke pelaksana sesuai jadwal yang ditetapkan,
5. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat merekapitulasi hasil
pembinaan,
6. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mengidentifikasi dan
menetapkan masalah dari hasil pembinaan,
7. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyusun rencana
tindak lanjut dari hasil pembinaan.
6. Dokumen Laporan Kegiatan Upaya, Target dari Dinas Kesehatan dan Target dari
Terkait Puskesmas.
7. Unit terkait Lintas Upaya dan administrasi Puskesmas-

8. Rekam No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan
historis
perunahan

Pelaksanaan Pembinaan Upaya Kesehatan Masyarakat
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas melaporkan rencana pelaksanaan
pembinaan kepada Kepala Puskesmas?
2. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
menyusun jadwal pembinaan?
3. Apakah Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
menyusun tujuan, tahapan, dan teknik
pembinaan,?
4 Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
melakukan pembinaan ke pelaksana sesuai jadwal
yang ditetapkan?
merekapitulasi hasil pembinaan?
6 Apakah Penanggung Upaya Kesehatan Masyarakat
mengidentifikasi dan menetapkan masalah dari
hasil pembinaan?
menyusun rencana tindak lanjut dari haasil
pembinaan?
CR : …………………………%.
Sorong, …………….
Pelaksana / Auditor
(……………………..)

HASIL PELAKSANAAN PEMBINAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO Tanggal ISI PEMBINAAN METODE PEMBINAAN PELAKSANA HASIL
1 29-11-2016 Posyandu Diskusi Saida. A Miwit Pembinaan di ikuti oleh koordinor dan
pelaksana posyandu.
Materi : tentang kegiatan posyandu
sesuai dengan menteri kesehatan
Mengetahui,
dr.Kartini W.O.Polii Magdalena.Dolok.Saribu, Amd.Keb

NIP. 198210 25200909 2001 NIP. 19790214 200605 2001

1
2
3
4
5
6
7
Mengetahui,

NIP. 198210 25200909 2001 NIP. 19690825 199103 201

Notulen Pertemuan Pembinaan Upaya Kesehatan Masyarakat
Tanggal: 29 November 2016 Pukul: 12.00 wit
Susunan Acara 1. Pembukaan

2. Doa
3. Arahan penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
4. Penyampaian hasil capaian kegiatan yang akan disampaikan
pada masing-masing program
5. Analisa hasil kegiatan
6. Menyusun rencana tindak lanjut
7. Kesimpulan dibaca oleh notulis
8. Doa
9. Penutup
Pemimpin sidang/rapat
Penanggung jawab
UKM Saida.A miwit, Skm
Pencatat Notulen
Peserta sidang/rapat Pelaksana upaya kesehatan masyarakat
Kegiatan sidang/rapat
1. Pembukaan Pembawa acara
Dibawahkan oleh inda ratih
2. Doa 1) Sambutan dari penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat
3. Sambutan
2) Penyampaian hasil capaian kegiatan dari masing-masing
program yang belum tercapai
Pembahasan Terlampir
Kesimpulan Mengikuti semua pembahasan yang telah disusun
Doa Feni Ekawati

Penutup
Penanggung Jawab Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial,
Saida A. Miwit Skm

Nip. 19690825 199103 2011

DAFTAR HADIR
PEMBINAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGAL : 29 - November - 2016

Sorong, 29 November 2016
…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:

5.1.4.2
KERANGKA ACUAN
TENTANG
PELAKSANAAN PEMBINAAN OLEH PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
I. Pendahuluan
Sesuai dengan yang tersebut di dalam Sistem Kesehatan Nasioanal (SKN 2004)
bahwa puskesmas merupakan unit pelaksanaan pelayanan kesehatan yang bertanggung
jawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Puskesmas berperan
menyelenggarakan upaya kesehatan untuk meningkatkan kesadaran, kemampuan dan
kemampuan hidup sehat bagi setiap penduduk agar memperoleh derajat kesehatan yang
optimal. Dengan demikian puskesmas berfungsi tidak hanya sebagai pusat pelayanan
kesehatan srata pertama, tetapi juga sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan
kesehatan serta pusat pemberdayaan masyarakat dan keluarga.
Upaya kesehatan yang diselenggarakan oleh puskesmas terdiri dari upaya kesehatan
perorangan (UKP) dan upaya kesehatan masyarakat (UKM). Dimana Upaya Kesehatan
terdiri dari upaya kesehatan esensial dan upaya kesehatan pengembangan. Dalam
melaksnakan kegiatannya puskesmas mengacu pada 4 azas penyelenggaraan yaitu wilayah
kerja, pemberdayaan masyarakat, keterpaduan dan rujukan.
II. Latar Belakang

Puskesmas mempunyai kewenangan untuk melakukan pengelolaan program
kegiatannya, untuk itu perlu di dukung kemampuan manajemen yang baik. Manajemen
puskesmas merupakan suatu rangkaian kegiatan yang bekerja secara sinergik yang meliputi
perencanaan, penggerakan pelaksanaan serta pengendalian, pengawasan dan penilaian.
Penyelenggaraan program kesehatan memerlukan dukungan lintas program terkait.
Agar pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dapat berjalan sesuai dengan
semestinya, maka pembinaan oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat dapat melaksanakan kegiatan dengan tepat sasaran, metode
pelaporan sehingga hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat berkualitas. Pembinaan
oleh kepala puskesmas dan penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan
secara berkala :
1. Pertemuan Upaya Kesehatan Masyarakat, merupakan sarana bagi penanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat dan pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat untuk
membahas hasil capaian kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dan mengidentifikasi
faktor-faktor penghambat baik interna maupun eksternal,bagi kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat yang tidak mencapai target, dan mencari alternatife solusi
sebagai pemecahan masalah
2. Lokakarya bulanan, merupakan saranan diskusi forum untuk membahas hasil
pertemuan Upaya Kesehatan Masyaraakat sebagai acuan untuk merumuskan atau
mengusulkan kegiatan selanjutnya agar target kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang telah ditetapakan oleh kepala puskesmas dapat tercapai.
III. Dasar Hukum

Keputusan menteri kesehatan republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan masyarakat

IV. Tujuan
1. Tujuan Umum :
Terselenggaranya pembinaan pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat agar
hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat mencapai target dan berkualitas serta
menjadi acuan untuk perencanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat diperiode
berikutnya.
2. Tujuan khusus :
a. Pembinaan dilakukan untuk mengevaluasi hasil kegiatan dan melakukan rangkaian
proses pemecahan masalah/hambatan.
b. Penyusunan rencana kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat untuk perbaikan mutu
dan pemecahan masalah/hambatan.
V. Keluaran (Out Put)

Pertemuan Upaya Kesehatan Masyarakat
a. Terindentifikasinya masalah/hambatan pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
b. Rencana usulan kegiatan masing-masing program
c. Terbentuknya rencana pelaksanaan kegiatan periode berikutnya
VI. Hasil (Out Come)

Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat puskesmas terlaksana sesuai dengan aturan,
tata nilai dan budaya yang sudah ditentukan dan mencapai target serta berkualitas
VII. Mekanisme
a. Alur pelaksanaan
1) Sebelum pembimbinaan yang dilakukan, penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat mengevaluasi hasil pencapai kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
melalui: Bukti pelaksanaan dan laporan kegiatan masing-masing program.
2) Hasil evaluasi didiskusikan melalui forum Upaya Kesehatan Masyarakat
puskesmas, untuk menganalisis hasil pencapaian, merumuskan permasalahan (bila
ada kesenjangan antara target dan capaian), dengan cara melakukan survey mawas
diri (SMD) yang dilakukan oleh pelaksana dan penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat, kemudian hasil Survei Mawas Diri tersebut akan dibahas
untuk membuat alternate solusi yang akan disusulkan menjadi rencana usulan
kegiatan (RUK) diperiode berikutnya agar kesenjangan antara target dan
pencapaian dapat diminimalisir atau bahkan memenuhi target kegiatan program
Upaya Kesehatan Masyarakat.
3) Hasil pembahasan dalam bentuk rencana usulan kegiatan tersebut akan dibawa
kedalam pembahasan kevorum minilok bulanan maupun triwulan dan akan di
realisasikan dalam bentuk rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Upaya Kesehatan
Masyarakat puskesmas
4) Kegiatan yang akan dilakukan berdasarkan Rincian Pelaksanaan Kegiatan oleh
masing-masing pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat akan didiskusikan secara
intensif dengan penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat sebagai
pembinaan sebelum kegiatan dilangsungkan.
b. Metode pelaksanaan
1) Evaluasi kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat melalui :

Laporan bulanan : masing-masing pelaksanaan Upaya Kesehatan Masayarakat
menyerahkan laporan bulanan hasil capaian kegiatan kepenanggung jawab
Upaya Kesehatan Masyarakat untuk di evaluasi
2) Pelakasanaan pertemuan forum Upaya Kesehatan Masayarakat dengan tujuan
adalah sebagai berikut :
a) Menginventarisasi permasalahan yang hadapi untuk kegiatan-kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat yang tidak mencapai target atau yang mengalami
ketidaksesuaian dengan proses pelaksanaan
b) Melakukan analisis permasalahan bagi kegitan Upaya Kesehatan Masyarakat
yang tidak mencapai target atau kegiatan yang mengalami ketidak sesuaian
dalam proses pelaksanaan
c) Mencari alternative solusi dari permasalahan yang di temukan, untuk dijadikan
usulan kegiatan diperiode yang akan datang
VIII. Narasumber
Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat
IX. Peserta
Pembinaan pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan oleh
penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan dihindari oleh pelaksana kegiatan
masing-masing Upaya Kesehatan Masyarakat, yang terdiri dari:
a. Upaya kesehatan esensial :
1) Koordinator program promkes
2) Koordinator program kesehatan lingkungan
3) Koordinator program KIA dan KB
4) Koordinator program gizi
5) Koordinator program P2P : Imunisasi, kesehatan haji, malaria, TB/Kusta,
IMS/HIV, penyakit tidak menular (PTM), surveilans, DBD, ISPA, Diare, TGC
bencana
6) Perkesmas.
b. Upaya Kesehatan Pengembangan
1) Penanggung jawab Upaya kesehatan pengembangan : Lena Mardalena Dolok
Saribu, Am.Keb
2) Koordinator Kesehatan Jiwa : Junita Pardede, AMK
3) Koordinator PTM : dr. Yestin Diana Bhakti
4) Koordinator Pelayanan Lapas : Junita Pardede, AMK
X. Waktu Dan Tempat

Pembinaan diselenggarakan bersifat insidensial untuk evaluasi sekaligus pengarahan
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat diperiode yang akan datang pembinaan dilakukan
diaula puskesmas
XI. Anggaran
Pertemuan pembinaan pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat tidak
menggunakan dana.

pelaksana posyandu.
Mengetahui,

NIP. 198210 25200909 2001 NIP. 19790214 200605 2001

1
2
3
4
5
6
7
Mengetahui,

NIP. 198210 25200909 2001 NIP. 19690825 199103 201


2. Doa
8. Doa
9. Penutup
Penanggung jawab
Pencatat Notulen
2. Doa
3. Sambutan Dibawahkan oleh inda ratih
1) Sambutan dari penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat
2) Penyampaian hasil capaian kegiatan dari masing-masing
Doa Feni Ekawati

Penutup

Saida A. Miwit Skm

Nip. 19690825 199103 2011

DAFTAR HADIR
PEMBINAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TANGGAL : 29 - November - 2016

…………………………….. ……………………………
NIP: NIP:

5.1.4.3
JADWAL PEMBINAAN PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS MALANU
NO Tanggal Uraian Moderator Narasumber Sasaran

1 29 Juli 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Costantina Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan
upaya kesehatan masyarakat hematang Upaya Kesehatan Masyarakat
2 29 Agustus 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Feni Ekawati Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan
upaya kesehatan masyarakat Upaya Kesehatan Masyarakat
3 29 September 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Siti Qomqriah Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan
4 29 Oktober 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Lisa Marini Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan
5 29 November 2016 Pertemuan pelaksanaa pembinaan upaya Irawati Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan
kesehatan masyarakat Upaya Kesehatan Masyarakat

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat,
dr.Kartini W.O.Polii Saidah .A. Miwit Skm

NIP. 19821025 200909 2001 NIP. 19690825 199103 2011

Nomor :445/PKM-MLN/139/XII/2016 kepada Yth.
Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Undangan
di –
Sorong
Dengan hormat
Bersama ini kami mengundang Bapak/ibu untuk mengikuti pertemuan Pembinaan Upaya
kesehatan masyarakat di Puskesmas Malanu. Yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Selasa, 29 November 2016
Waktu : 12.00 WIT
Tempat : Ruangan KIA/KB
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terimakasih.
dr. Kartini W. O. Polii

Nip. 19821025 200909 2 001


2. Doa
8. Doa
9. Penutup
Penanggung jawab
Pencatat Notulen
2. Doa
3. Sambutan Dibawahkan oleh inda ratih
a. Sambutan dari penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat
b. Penyampaian hasil capaian kegiatan dari masing-masing
Doa Feni Ekawati

Penutup

Saida A. Miwit Skm

Nip. 19690825 199103 2011

pelaksana posyandu.
Mengetahui,

NIP. 198210 25200909 2001 NIP. 19790214 200605 2001

BUKTI RAPAT PEMBINAAN
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu,
dr. Kartini W.O. Polii

Nip. 19821025 200909 2001

5.1.4.4
KERANGKA ACUAN
TENTANG
PELAKSANAAN SOSIALISASI TENTANG TAHAPAN,
JADWAL KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT,
I. Pendahuluan
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilaksanakan oleh semua komponen
bangsa yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-
tingginya. Dalam rangka mencapai tujuan tersebut, pembangunan kesehatan
dilaksanakan secara terarah,berkesinambungan dan realistis sesuai tahapannya.
Sesuai dengan Sistem Kesehatan Nasional (SKN 2009) yang mengacu pada arah
dan tahapan pembangunan kesehatan yang ditetapkan dalam rencana pembangunan
jangka panjang dibidang kesehatan tahun 2005-2025. Sasaran pembangunan kesehatan
yang diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik masyarakat maupun pemerintah
secara sinergis, berhasil guna dan berdaya guna, sehingga terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang setinggi-tingginya.
II. Latar Belakang

Dalam rangka mempercepat peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan
keberhasilan suatu program yang maksimal dilingkup wilayah kerja puskesmas
diperlukan suatu komunikasi dan kordinasi yang terencana dan terukur dengan baik
terutama dengan lintas program dan lintas sector yang terkait. Adapun pelaksanaan
kegiatan program secara cermat dan teliti. Untuk itu dibutuhkan suatu perencanaan yang
matang mulai dari tahapan pelaksanaan program, dan kordinasi yang baik dan
memudahkan dan mempercepat upaya keberhasilan suatu program.
III. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus

1. Tujuan Umum
Terjadinya suatu komunikasi dan kordinasi yang baik untuk mencapai persepsi
dan tujuan yang sama antara lintas program dan lintas sektor yang terkait sehingga
diharapkan pelaksanaan kinerja suatu program dapat mencapai hasil yang maksimal
sesuai yang diharapkan.
2. Tujuan khusus
1) Terjadi komunikasi dan kordinasi lintas program dan lintas sektor yang terkait
2) Pelaksanaan kegiatan program sesuai tahapan yang direncanakan
3) Pelaksanaan kegiatan program sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan
4) Tercainya hasil pelaksanaan kegiatan program yang maksimal
IV. Kegiatan Pokok Dan Perincian Kegiatan

Pelaksanaan pertemuan/sosialisasi dilaksanakan pada forum lokakarya mini
puskesmas setiap bulan dan lintas sektor setiap 3 bulan. Kegiatan tersebut
dilaksanakandalam 3 tahap dengan rincian.
1. Tahap I
a. Konsultasi dengan Kepala Puskesmas
b. Persiapan pemaparan pelaksanaan kegiatan program

2. Tahap II
a. Menentukan waktu pertemuan/sosialisasi
b. Menentukan tempat pelaksanaan
c. Membuat surat Undangan
3. Tahap III
a. Memaparkan materi sosialisasi
b. Diskusi
c. Membuat jadwal pelaksanaan
d. Kesimpulan
e. Evaluasi
V. Sasaran
1. Peserta lintas sektor
2. Peserta Lintas program yang terkait
VI. Anggaran
Kegiatan sosialisasi didanai dari dana BOK dan atau Dana Operasional
Puskesmas.
VII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan program yang terkait memahami dan mempunyai persepsi yang
sama tentang pelaksanaan program. Pelaksanaan program dapat dilakukan sesuai
tahapan dan jadwal yang telah ditentukan.
VIII. Penutup
Demikian kerangka acuan tahapan, jadwal kegiatan Upaya kesehatan
masyarakat dan bukti sosialisasi ini dibuat untuk diketahui serta dijadikan pedoman
dalam penyelengaraannya.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT BULAN : ……………….. 2016
NO JENIS KEGIATAN SASARAN WAKTU TEMPAT PELAKSANA KETERANGAN
Sorong, 2016
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Malanu Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
dr. Kartini W.O.Polii Saida .A. Miwit, Skm

NIP. 19821025 200909 2001 NIP. 19690825 199103 2011

DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN SOSIALISASI TENTANG
TUJUAN, TAHAPAN, JADWAL KEGIATAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
TANGGAL : - - 2016

1. Saida A. Miwit, SKM Kepala ruangan KPR Eksim
IMS
2. Supartum, Amd.Keb Kepala ruangan KM 10
KIA
3. Maria Irna Bidan Malanu Kampung
Bless,Amd.Keb
4. Constantina Bidan Malanu kios anda
Hematang,Amd.Keb
5. Elsya Wisye parera, Perawat KM 10
Amk
6. Erri Rinawati, Amk Perawat Hbm
7. Kaci Olla, AMG Ahli Gizi Malanu Kampung
8. Magdalena Kepala ruangan KPR polisi
Doloksaribu, Amd. imunisasi
Keb
9. Feni ekawati surya, Bidan aimas
Amd.Keb
10. Melani Syarill, Bidan KM 12
Amd.Keb
11. Merlin layuk Bidan KM 12
tangketasik,Amd.Keb
12. Siti Qomariah, Amd. Bidan KM 10
Keb
13. Indah Ratih, Amg Ahli Gizi Malanu
14. Lisa Marini, Amd. Bidan Melati Raya
Keb
15. Irawati, Amd.. Keb Bidan Malanu kelapa dua
Sorong, 2016
…………………………… …………………………….
NIP: NIP:

Notulen Pertemuan Pelaksanaan Sosialisasi Tentang Tujuan, Tahapan, Jadwal
Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat

2. Doa
4. Menyusun jadwal bersama
5. Analisa hasil pembuatan jadwal
8. Doa
9. Penutup
Penanggung jawab UKM
Saida.A miwit, Skm
Pencatat Notulen
2. Doa 1) Sambutan dari penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat
3. Sambutan
2) Penyampaian hasil pembuatan jadwal
Doa Lisa Marini

Penutup

Saida A. Miwit Skm

Nip. 19690825 199103 2011

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Undangan
di –
Sorong
Dengan hormat
Waktu : 12.00 WIT

Nip. 19821025 200909 2 001

Mengetahui,

Nip. 19821025 200909 2001

5.1.4.5
KERANGKA ACUAN
TENTANG
PROGRAM PERAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR
I. Pendahuluan
Sasaran dari pembangunan kesehatan adalah meningkatkan derajat kesehatan
melalui peningkatan kualitas dan pemerataan pelayanan kesehatan yang semakin
menjangkau seluruh masyarakat. Untuk mewujudkan hal tersebut, dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat perlu diupayakan adanya suatu
kerjasama baik yang dilakukan secara internal ( lintas program ) maupun secara eksternal
( lintas sektor ).
II. Latar Belakang

Prinsip kerjasama saling terbuka, percaya, jujur daan saling menguntungkan melalui
penyamaan persepsi, pengaturan komunikasi yang efektif, koordinasi dan pembentukan
komitmen akan menentukan keberhasilan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Kerjasama lintas program merupakan kerjasama yang dilakukan di lingkup
puskesmas antara beberapa program dalam bidang yang sama untuk mencapai tujuan yang
sama. Sedangkan kerjasama lintas sektor melibatkan dinas dan orang-orang diluar sektor
kesehatan yang berpengaruh secara langsung atau tidak langsung terhadap pelaksanaan
kegiatan kesehatan. Kerjasama lintas program dan lintas sektor mempunyai peran penting
dalam keberhasila program-program Upaya Kesehatan Masyarakat.
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui peran masing-masing program dan sektor yang saling mendukung
untuk membina peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Terciptanya kerjasama yang baik antar penanggung jawab program
b. Menentukan pembagian tugas yang terpadu antar penangung jawab program
c. Menjalin kerjasama lintas sektor dalam rangka peningkatan peran serta
maasyarakat dalam upaya kesehatan secara lebih baik
IV. Kegiatan Pokok

1. Dalam lingkup Puskesmas
a. Mengiventariskan kegiatan yang akan dibicarakan dengan lintas program
b. Menyampaikan materi yang akan disampaikan
c. Membagi tugas dalam menyampaikan materi
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat memimpin pertemuan
e. Kepala puskesmas memberikan arahan
f. Memyampaikan materi tentang keterlibatan lintas program pada kegiatan yang
akan dilaksanakan
g. Membuat kesepakatan hasil pertemuan
h. Mencatat hasil pertemuan

i. Pembagian tugas sesuai peran masing-masing
j. Membacakan hasil pertemuan
k. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat melaporkan hasil pertemuan
l. Kepala puskesmas menerima laporan dan memberikan rekomendasi
m. Kordinator dan pelaksana program melaksanakan program sesuai rekomendasi
2. Diluar organisasi puskesmas
a. Disposisi surat udangan dari lintas terkait
b. Menerima disposisi dari kepala puskesmas
c. Menunjukan coordinator yang akan menghadiri undangan
d. Menyiapkan materi tentang peran lintas sektor dalam kegiatan yang akan
dilaksanakan
e. Mengikuti pertemuan dan menyampaikan materi
f. Mencatat dalam buku tugas/buku notulen
g. Melaporkan hasil pertemuan kepada kepala puskesmas
h. Kepala puskesmas menerima laporan dan member rekomendasi
i. Melaksanakan program sesuai rekomendasi
V. Cara Melaksanakan Kegiatan

1. Penyampaian materi
2. Diskusi
3. Tanya jawab
VI. Sasaran
1. Penanggungjawab program
2. Pelaksanaan program
3. Kepala puskesmas dan seluruh staf
4. Sektor terkait
VII. Jadwal kegiatan

1. Pertemuan lintas program bersamaan dengan mini lokakarya puskesmas tiap bulan
2. Pertemuan lintas sektor sesuai undangan
VIII. Evaluasi Seluruh Kegiatan

Evaluasi dilaksanakan setelah pertemuan lintas program dan lintas sektor selesai
IX. Pencatatan Dan Pelaporan
1. Hasil kegiatan dicatat di buku kegiatan
2. Hasil kegiatan dilaporkan dalam format identifikasi peran lintas program/lintas sektor
3. Dilaporkan kepada kepala puskesmas

5.1.4.6
BUKTI SOSIALISASI KEGIATAN LINTAS SEKTOR
No SEKTOR PERAN TANDA

TANGAN
1 Camat a. Memberikan dukungan kepada pelaayanan
kesehatan di puskesmas
b. Sebagai penanggung jawab tim akselerasi
penurunan AKI, AKB
c. Sebagai ketua pokianal
d. Memotifasi masyarakat yang tidak mau
dirujuk ke rumah sakit
e. Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan
masyarakat akan pelayanan kesehatan
2 Polsek a. Berkoordinasi dalam penaganan kecelakaan,

kejadiaan kekerasan/kejadian lain yang
memerlukan pemeriksaan/ penangganan
kesehatan
b. Berkoordinasi dalam pembuatan Visum Et
Repertum
c. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan dan
penagganan NAPZA
d. Berkoordinasi dalam penggamanan obat dan
makanan kadaluarsa
e. Dukungan keamanan pada kegiatan SUB PIN
f. Berkoordinasi dalam penanggulangan bencana
g. Anggota tim akselerasi penurunan AKI AKB
h. Bersama-sama melaksanakan PSN
i. Memberikan masukan , harapan dan kebutuhan
3 Koramil a. Berkoordinasi dalam masalah keamanan dan

penaggulanga bencana
b. Leding sektor dalam kegiatan KB kesehatan
yaitu TNI manunggal KB kesehatan dan safari
KB
c. Bersama-sama melaksanakan PSN, sebagai
anggota tim supervise terpadu PSN
d. Anggota tim akselerasi penurunan AKI AKB
e. Memberikan masukan harapan dan kebutuhan
4 Dinas a. Berkoordinasi dalam kegiatan

Pendidikan 1) BIAS/ bulan imunisasi anak sekolah

2) Skrening kesehatan/ penjaringan
kesehatan anak sekolah
3) UKGS(usaha kesehatan gizi sekolah :
penyuluhan kesehatan gizi, demo sikat
gigi dan pemeriksaan kesehatan gigi
b. Brkoordinasi pada kegiatan penyuluhan ;
kesehatan reproduksi, NAPZA, HIV AIDS
c. Berkoordinasi dalam inspeksi sanitasi TTU
di instasi pendidikan ( TK, SD, SMP,dan
SMA/ smk
d. Bersama sama melakukan pemberantasan
sarang nyamuk
e. Berkoordinasi dalam pelaporan
f. Memberikan masukan,harapan dan
kebutuhan masyarakat dalam pelayanan
kesehatan
5 UPTB-KB a. Memberikan pembinaan dan motifasi dalam

upaya meningkatkan kesejahteraan
masyarakat melalui program keluarga
sejahtera dan BKB serta promosi kb dalam
meningkatkan cakupan aseptor baru
b. Penghimpunan jumlah penduduk
c. Pendewasaan usia perkawinan dan
pengaturan kelahiran
d. Ketahanan keluarga melalui trbina
(BKB,BKR,BKL)
e. Memberikan masukan,harapan dan
kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan
f. Bersama sama melakukan pemberantasan
sarang nyamuk
g. Kerjasama dalam penyuluhan kespro
6 Kepala a. Memberikan dukungan kepada pelayanan

Desa kesehatan di puskesmas
b. Sebagai ketua tim pelaksanaan tingkat desa
akselerasi menurunkan AKI AKB
c. Sebagai penanggung jawab atau
kordinatorpelaksana PSN GJB
d. Memotifasi masyarakat yang tidak mau di
rujuk ke rumah sakit
e. Memberikan masukan ,harapan dan kebutuhan
f. Bersama sama menyusun jatwal kegiatan
program kesehatan(posyandu balita,posyandu
lansia, PSN,dll)

g. Membuat surat keputusan tentang penetapan
posyandu dan kader aktif
7 PKK a. Melakukan pembinaan,motifasi masyarakat

untuk melaksanakn pembangunankesehatan
meliputi kegiatan di bidang promosi
kesehatan,kesling,KIA/KB ,Gizi, JPKM, P2M,
melalui kegiatan kelompok
b. Memberikanmasukan, harapan dan
kebutuhanmasyarakat akan
pelayanankesehatan
c. Sebagai anggota PSN-GJB
d. Sebagai pelaksana kegiatan TNI manunggal
KB kes
e. Anggota tim akselerasi penurunan AKI AKB
8 Kader a. Pelaksana dalam kegiatan posyandu balita dan

posyandu lansia juru pemantau jumantik,
survey perumahan dan lingkungan
b. Sebagai pengerak peran serta masyarakat
c. Membantu kegiatan puskesmas di masyarakat
:distribusi kartu BPJS, dll
d. Sebagai penyuluh kesehatan di masyarakat
e. Membantu petugas puskesmas dalam
melakukan kegiatan kesehatan
f. Pendamping bumil resti
g. Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan
9 Dinas Berkoordinasi dalam kegiatan

kesehatan 1. BIAS/ bulan imunisasi anak sekolah
2. Skrening kesehatan/ penjaringan
3. UKGS(usaha kesehatan gizi sekolah :
a) Brkoordinasi pada kegiatan
penyuluhan ; kesehatan reproduksi,
NAPZA, HIV AIDS
b) Berkoordinasi dalam inspeksi sanitasi
TTU di instasi pendidikan ( TK, SD,
SMP,dan SMA/ smk
c) Bersama sama melakukan
pemberantasan sarang nyamuk
d) Berkoordinasi dalam pelaporan
e) Memberikan masukan,harapan dan
kebutuhan masyarakat dalam
pelayanan kesehatan

BUKTI HASIL EVALUASI KEGIATAN LINTAS SEKTOR
No SEKTOR PERAN EVALUASI

1 Camat a) Memberikan dukungan kepada pelaayanan Sudah sesuai
kesehatan di puskesmas dengan Peran
b) Sebagai penanggung jawab tim akselerasi
penurunan AKI, AKB
c) Sebagai ketua pokianal
d) Memotifasi masyarakat yang tidak mau
dirujuk ke rumah sakit
e) Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan
2 Polsek a) Berkoordinasi dalam penaganan kecelakaan, Sudah sesuai

kejadiaan kekerasan/kejadian lain yang dengan peran
memerlukan pemeriksaan/ penangganan
kesehatan
b) Berkoordinasi dalam pembuatan Visum Et
Repertum
c) Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan dan
penagganan NAPZA
d) Berkoordinasi dalam penggamanan obat dan
makanan kadaluarsa
e) Dukungan keamanan pada kegiatan SUB PIN
f) Berkoordinasi dalam penanggulangan bencana
g) Anggota tim akselerasi penurunan AKI AKB
h) Bersama-sama melaksanakan PSN
i) Memberikan masukan , harapan dan
kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan
3 Koramil a) Berkoordinasi dalam masalah keamanan dan Sudah sesuai

penaggulanga bencana dengan peran
b) Leding sektor dalam kegiatan KB kesehatan
yaitu TNI manunggal KB kesehatan dan
safari KB
c) Bersama-sama melaksanakan PSN, sebagai
anggota tim supervise terpadu PSN
d) Anggota tim akselerasi penurunan AKI AKB
e) Memberikan masukan harapan dan kebutuhan
4 Dinas a) Berkoordinasi dalam kegiatan Sudah sesuai

Pendidikan 1) BIAS/ bulan imunisasi anak sekolah dengan peran
2) Skrening kesehatan/ penjaringan

3) UKGS(usaha kesehatan gizi sekolah :
b) Brkoordinasi pada kegiatan penyuluhan ;
c) Berkoordinasi dalam inspeksi sanitasi TTU di
instasi pendidikan ( TK, SD, SMP,dan SMA/
smk
d) Bersama sama melakukan pemberantasan
sarang nyamuk
e) Berkoordinasi dalam pelaporan
f) Memberikan masukan,harapan dan kebutuhan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan
5 UPTB-KB a) Memberikan pembinaan dan motifasi dalam Sudah sesuai

upaya meningkatkan kesejahteraan dengan peran
masyarakat melalui program keluarga
sejahtera dan BKB serta promosi kb dalam
meningkatkan cakupan aseptor baru
b) Penghimpunan jumlah penduduk
c) Pendewasaan usia perkawinan dan pengaturan
kelahiran
d) Ketahanan keluarga melalui trbina
(BKB,BKR,BKL)
e) Memberikan masukan,harapan dan kebutuhan
f) Bersama sama melakukan pemberantasan
sarang nyamuk
g) Kerjasama dalam penyuluhan kespro
6 Kepala a) Memberikan dukungan kepada pelayanan Sudah sesuai

Desa kesehatan di puskesmas dengan peran
b) Sebagai ketua tim pelaksanaan tingkat desa
akselerasi menurunkan AKI AKB
c) Sebagai penanggung jawab atau
kordinatorpelaksana PSN GJB
d) Memotifasi masyarakat yang tidak mau di
rujuk ke rumah sakit
e) Memberikan masukan ,harapan dan kebutuhan
f) Bersama sama menyusun jatwal kegiatan
program kesehatan(posyandu balita,posyandu
lansia, PSN,dll)
g) Membuat surat keputusan tentang penetapan
posyandu dan kader aktif

7 PKK a) Melakukan pembinaan,motifasi masyarakat Sudah sesuai
untuk melaksanakn pembangunankesehatan dengan peran
meliputi kegiatan di bidang promosi
kesehatan,kesling,KIA/KB ,Gizi, JPKM,
P2M, melalui kegiatan kelompok
b) Memberikanmasukan, harapan dan
kebutuhanmasyarakat akan
pelayanankesehatan
c) Sebagai anggota PSN-GJB
d) Sebagai pelaksana kegiatan TNI manunggal
KB kes
e) Anggota tim akselerasi penurunan AKI AKB
8 Kader a) Pelaksana dalam kegiatan posyandu balita dan Sudah sesuai

posyandu lansia juru pemantau jumantik, dengan peran
survey perumahan dan lingkungan
b) Sebagai pengerak peran serta masyarakat
c) Membantu kegiatan puskesmas di masyarakat
:distribusi kartu BPJS, dll
d) Sebagai penyuluh kesehatan di masyarakat
e) Membantu petugas puskesmas dalam
melakukan kegiatan kesehatan
f) Pendamping bumil resti
g) Memberikan masukan, harapan dan kebutuhan
9 Dinas a) Berkoordinasi dalam kegiatan Sudah sesuai

kesehatan b) BIAS/ bulan imunisasi anak sekolah dengan peran
c) Skrening kesehatan/ penjaringan kesehatan
anak sekolah
d) UKGS(usaha kesehatan gizi sekolah :
penyuluhan kesehatan gizi, demo sikat gigi
dan pemeriksaan kesehatan gigi
e) Brkoordinasi pada kegiatan penyuluhan ;
f) Berkoordinasi dalam inspeksi sanitasi TTU di
instasi pendidikan ( TK, SD, SMP,dan SMA/
smk
g) Bersama sama melakukan pemberantasan
sarang nyamuk
h) Berkoordinasi dalam pelaporan
i) Memberikan masukan,harapan dan kebutuhan
masyarakat dalam pelayanan kesehatan

BUKTI RAPAT MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA
Mengetahui,

Nip. 19821025 200909 2001

Mengetahui,

Nip. 19821025 200909 2001

BUKTI SWIPING K1 DAN K4
Mengetahui,

Nip. 19821025 200909 2001

5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan
kegiatan terhadap lingkungan.

HASIL IDENTIFIKASI RISIKO TERHADAP LINGKUNGAN DAN MASYARAKAT AKIBAT PELAKSANAAN
No. Hasil Indentifikasi Resiko Hasil analisis Rencana Pencegahan Hasil Evaluasi
1. DBD - Petugas menggunakan alat pelindung diri Melakukan Penyuluhan tentang Untuk meningkatkan pengetahuan
- Memberitahukan ke lokas bahwa akan kebersiahan dan sikap masyarakat terhadap
dilakukan foging fokus setenggah jam dampak lingkungan tidak sehat
sebelum foging fokus dilakukan
2. PMT - Di harapkan menyipakan tempat Melakukan Penyuluhan tentang Kurangnya pengatahuan tentang
pembuangan sampah umum kebersihan kesehatan
4. Limbah medis Terjadi kecelakaan kerja dan penularan Di siapkan tempat untuk Perlu ada tempat sampah medis
penyakit dari pasien ke pekerja sampah medis basah dan basah dan kering
kering

Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
Saida A. Miwit Skm

Nip. 19690825 199103 2011

5.1.6. Penanggung jawab UKM Puskesmas memfasilitasi pemberdayaan masyarakat dan
sasaran mulai dari perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi

5.1.6-a
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : UKM /V/SK-MLN/6/16/007
TENTANG
KEWAJIBAN PENAGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN

PELKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
Menimbang : 1. bahwa Pusat Kesehatan Masyarakat ( Puskesmas ) adalah Unit

Pelaksana Teknis (UPT) dari Dinas Kesehatan yang merupakan
fasilitas penyelenggara pelayanan kesehatan tingkat pertama ( FKTP);
2. bahwa Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan
perseorang tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya
promotif dan preventif, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat
yang tinggi – tingginya diwilayah kerjanya;
3. bahwa untuk melakukan penilaian hasil kerja prestasi Puskesmas maka
harus dibuat kewajiban penanggung jawab upaya kesahatan
masyarakat dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
di Puskesmas Malanu;
4. bahwa dalam penerapan kewajiban penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat Puskesmas melakukan penilaian kinerjanya secara mandiri
di Puskesmas Malanu;
5. bahwa dalam rangka pelaksanaa tersebut, perlu dituangkan dalam surat
Keputusan Kepala Puskesama Malanu;
Mengingat : 1. bahwa berdasarkan pertimbangan dimksud huruf a, agar

pelaksanaannya dapat berdayagun dan guna. Perlu menetapkan
keputusan Kepala Puskesmas Malanu;
2. Undang - Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2009, tentang
Kesehatan;
3. Undang - Undang Republik Indonesia, Nomor 36 Tahun 2014, tentang
Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013, pasal 42 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional;

6. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor
1691/MENKES/PER/VIII/2011, tentang keselamatan pasien.
7. Peraturan Kementerian Kesehatan, Nomor 71 Tahun 2103 tentang
Jaminan Kesehatan Nasianal, Tahun 2016 Akreditasi sebagai slaah
satu syarat credentiangaling;
8. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG KEWAJIBAN
PENAGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT DAN
PELKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA
MASYARAKAT DI PUSKESMAS MALANU
Kesatu :
Aspek kewajiban penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat dan
pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat termasuk mutu
pelayanan puskesmas yang telah mengembangkan mutu pelayanan.
Kedua : Sebagai upaya tercapainya kinerja penanggung jawab upaya kesehatan

masyarakat dan pelaksana upaya kesehatan masyarakat yang berkualitas
secara optimal dalam mendukung pencapaian tujuan pembangunan
kesehatan masyarakat dan sasaranya dalam SDM,perencanaan,
pelaksanaan, monitoring serta evaluasi pelaksanaan upaya kesehatan
masyarakat di Puskesmas.
Ketiga : Untuk meningkat kualitas kerja serta rasa tanggung jawab bagi
penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan masyarakat di
Puskesmas Malanu.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila di kemudian
hari terdapat penetapan, maka akan di adakan pembetulan sebagaimana
mestinya
Kartini W.O. POLII

5.1.6-b
KERANGKA ACUAN
PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
I. Pendahuluan
Secara umum Puskesmas dapat diartikan sebagai satu satuan organisasi yang diberikan
kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan tuags – tugas
oprasonal pembangunan diwilayah kerja. Ada tiga fungsi yang dijalankan puskesmas yaitu,
1) Mengerkan pembanguan berwawasan kesehatan, 2) Memberdayakan masyarakat dan
keluarga, 3) Memberikan pelayanan tingakat pertama. Puskesmas Malanu adalah unit
pelaksanaan teknik dinas kesehatan kota sorong yang bertanggung jawab
menyelengarahkan pembanguana kesehatan disebagian wilayah kerja malanu. Dalam
upaya meningkatka derajat kesehatan diwilayah kerja, perlu dilakukan fasilitasi
pembangunan yang berwawasan kesehatan.
II. Latar Belakang

Salah satu fungsi Puskesmas adalah sebagai pusat pemberdayaan masyarakat.Dalam
menjalankan fungsi tersebut, Puskesms berupaya agar perorangan terutama pemuka
masyarakat, keluaraga dan masyarakat memiliki kesadaran, kemauan dan kemampuan
melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif dalam
memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk pembiayaan serta ikut menetapkan,
menyelenggarakan dan memantau pelaksanan program keseahatan.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan umum kegiatan pemberdayaan masyarakat adalah untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat di wilayah kerja.
Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kemandirian masyarakat di bidang kesehatan
2. Meningkat peran serta masyarakat di bidang kesehatan
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan pokok pemberdayaan masyarakat adalah dengan pembinaan langsung ke
masyarakat, dengan rincian kegiatan anatara lain:
1. Pelatihan – Pelatihan
2. Pertemuan
3. Refresh materi
4. Penyuluhan
V. Cara Melaksanakan
Cara melaksanakan pemberdayaan masyarakat adalah dengan pelatihan, pertemuan –
pertemuan, penyuluhan, refresh materi.
VI. Sasaran
Sasaran program dalam kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat ini adalah
masyarakat, tokoh masyarakat, lintas sektor, kader kesehatan, siswa/remaja, dan kelompok
masyarakat.
VII. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Kegiatan dilaksanakan pada bulan Januari sampai dengan Desember 2016 sesuai dengan
RPK (Rencana Pelaksanaan Kegiatan dan Kegiatan) Puskesmas Malanu.

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Setiap kegiatan yang tercantum dalam dalam RPK dievaluasi oleh Kepala Puskesmas
dan penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat, apakah kegiatan terlaksanaan sesuai
jadwal RPK atau terjadi pergeseran jadwal.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Pelaporan kegiatan dilakukan oleh Kepala Puskesmas, Tata usaha, dan Penanggung
jawab Upaya Kesahatan Masyarakat, dan/ program. Dokumentasi yang diperlukan dalam
kegiatan ini adalah:
1. SK Kepala Puskesmas
2. Rencana, kerangka acuan dan SOP Pemberdayaan masyarakat, SOP pelaksanaan SMD
(Seurvey Mawas Diri),
3. Dokumentasi pelaksanaan (notulen, daftar hadir)
Evaluasi dilakuakan oleh Kepala Puskesmas bersma penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat, dan/atau pelaksana program setelah kegiatan selesai dilaksanakan.

Pemberdayaan Masyarakat
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian Pemberdayaan masyarakat adalah upaya atau proses untuk menumbuhkan

kesadaran, kemauan, dan kemampuan dalam mengenali, mengatasi,
memelihara, melindungi, dan meningkatkan kesehatan mereka sendiri
2. Tujuan Sebagai acuan atau langkah – langka dalam mefasilitasi kegiatan pemberdayaan
masyarakat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Malanu Nomor: UKM/V/SOP-MLN /6/16/2007 tentang
kewajiban penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat dan pelaksana
program untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
4. Referensi 1. Peraturan Mentri kesehatan nomor 65 tahun 2013 tentang pedoman dan
pelaksanaan pembinaan pemberdayaan masyarakat dalam bidan kesehatan
2. Peratuaran pemerintah RI Nomor 46 tahun 2014 tentang sistem informasi
kesehatan
5. Prosedur / 1. Petugas mengusulkan rencana kegiatan yang melibatkan masyarakat dengan
Langkah- kepala puskesmas.
langkah 2. Kepala Puskesmas meminta TU membuat surat rapat untuk mengudang
masyarakat guna membicarakan kegiatan yang memberdayakan
masyarakat.
3. Petugas menyampaikan undangan rapat kepada masyarakat.
4. Kepala Puskesmas bersama – sama petugas memeparkan kegiatan yang akan
dilakukan
5. Masyarakat membentuk kepengurusan beranggotakan masyarakat.
6. Dokumen 1. Daftar Hadir Rapat.
terkait 2. Undangan.
3. Notulensi rapat koordinasi.
4. Foto Kegiatan
7. Unit Pelaksana program
Terkait
8. Rekam
historis
No Yang Isi perubahan Tanggal mulai
perubahan dirubah diberlakukan

Pemberdayaan Masyarakat
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No. Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Petugas mengusulkan rencana kegiatan yang
melibatkan masyarakat dengan kepala puskesmas.
2. Apakah Kepala Puskesmas meminta TU membuat surat rapat
untuk mengudang masyarakat guna membicarakan
kegiatan yang memberdayakan masyarakat.
3. Apakah Petugas menyampaikan undangan rapat kepada
masyarakat
4. Apakah Kepala Puskesmas bersama – sama petugas
memeparkan kegiatan yang akan dilakukan
5. Apakah Masyarakat membentuk kepengurusan beranggotakan
masyarakat.
CR : …………………%.
Sorong,…………..
Auditor / Pelaksana
(...............................)

5.1.6.c
Pelaksanaan Surve Mawas Diri (SMD)
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian Pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) adalah kegiatan pengenalan,

pergumpulan dan pengkajian masyarakat kesehatan yang dilakukan oleh
kader dan tokoh masyarakat setempat di bawah bimbingan petugas kesehatan
2. Tujuan Sebagai acuan Pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) di masyarakat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Malanu Nomor : UKM/V/SK-MLN/6/16/007 tentang
Kewajiban Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
pelaksanaa program untuk Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat
4. Referensi 1. Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014 tentang sistem
informasi kesehatan.
2. Buku Manajemen Mutu dan Pelayanan Kesehatan Puskesmas,
airlangga offset, 1999
5. Prosedur / 1. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab upaya kesehatan

Langkah- masyarakat menyususn Tim Survey Mawas Diri (SMD)
langkah 2. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat berserta tim
menyususn kuisioner Survey Mawas Diri (SMD)
3. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat berserta tim
menyususn rencana kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)
4. Penanggung jawab upaya kesehatan upaya masyarakat berserta tim
membagikan konsuner di Tim Survey Mawas Diri (SMD)
5. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat mengarahkan
tentang cara pengisian kuisioner.
6. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat mengkordinasikan
Tim Survey Mawas Diri (SMD) untuk melakukan survey
7. Tim Survey Mawas Diri (SMD) melakukan survey dengan cara
mewawancara respon berdasarkan kuisioner.
6. Dokumen 1. Kuisioner
terkait 2. Hasil Survey Mawas Diri ( SMD)
3. Dokumentasi
7. Unit terkait 1. Kepala Puskesmas Malanu

2. Bagian Tata Usaha
3. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
4. Pelaksanan program Puskesmas
5. Kader
6. Tokoh masyarakat di kelurahan’

8. Rekam
historis No Yang Isi perubahan Tanggal mulai

Pelaksanaan Surve Mawas Diri (SMD)
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat menyususn Tim
Survey Mawas Diri (SMD)?
2. Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan upaya
masyarakat berserta tim menyususn kuisioner
Survey Mawas Diri (SMD)?
masyarakat berserta tim menyususn rencana
kegiatan Survey Mawas Diri (SMD)?
masyarakat berserta tim membagaikan kuisioner
di Tim Survey Mawas Diri (SMD)?
masyarakat berserta tim membagaikan kuisioner
di Tim Survey Mawas Diri (SMD)?
masyarakat mengkordinasikan Tim Survey
Mawas Diri (SMD) untuk melakukan survey?
7. Apakah Tim Survey Mawas Diri (SMD) melakukan
survey dengan cara mewawancara respon
berdasarkan kuisioner?
CR : …………………………%.
Sorong, ……………..
Auditor / Pelaksana
(...............................)

HASIL SURVEI MAWAS DIRI (SMD)
HASIL ANALISIS DATA Hrapan masyrakat

1. Terdapat 5 bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) - Program Gizi (Pemberian makanan tambahan)
- Kunjungan Rumah
2. Terdapat 16 orang anak dengan imunisasi tidal lengkap (DO) - Swiping
3. Terdapat 11 KK yang anggota keluarga minum air yang tidak dimasak - Penyuluhan tentang PBHS
4. Terdapat 5 KK yang anggota keluarga minum air tidak masak
5. Terdapat 2 KK yang tidak memiliki jamban
6. Terhadap 42 Rumah dengan jarak pembuangan kotoran, sumur esapan dan sumber air bersih
< 10 mtr
7. Terdapat 37 KK yang membuang limbah dapur secara terbuka
8. Terdapat 2 Rumah dengan kandang ternak yang menepel di rumah
9. Terdapat 48 KK yang anggota keluarga merokok - Penyuluhan tentang NAPSA
10. Terdapat 4 Rumah dengn kualitas air berbau
11. Terdapat 2 Rumah yang tidak memiliki kamar mandi
12. Terdapat 6 Rumah yang pembuangan air limbah kamar mandi yang tergenang dipekarangan
13. Terdapat 16 Rumah yang tidak tersedia pembuangan sampah
14. Terdapat 37 Rumah yang tidak mempunyai jendela
15. Terdapat 2 Rumah yang tidak memeiliki Jendela
16. Terdapa19 Rumah yang memiliki kepadatan huniannya < 8 mtr

17. Terdapat 49 Rumah yang tidak melakukan pemberantasan sarang nyamuk 1 minggu sekali
18. Terdapat 48 anggota keluaraga yang sakit batuk pilek dalam 3 bulan terahkir
19. Terdapat 5 anggota keluarga yang sakit TBC dalam 3 bulan terakhir - Penyuluhan tentang penyakit TBC
20. Terdapat 2 orang ibu hamil yang melakukan pemeriksaan diposyandu tetapi rencana - Kunjungan ibu hamil oleh bidan
persalinan ditolong oleh dukun

Saida. A. Miwit, Skm

Nip. 19690825 199103 2011

HASIL SURVE MAWAS DIRI (SMD)
KELURAHAN HASIL ANALISA KUISIONER HARAMPAN MASYARAKAT PELAYANAN KESEHATAN YANG DAPAT DI
BERIKAN OLEH PUSKESMAS MALANU
1. tidak tersedia tempat pembuangan - Di harapkan Pemerintah menyiapakan - Penyuluhan kesehatan lingkungan ( kesling)
1. MALANU sampah umum tempat pembuangan sampah umum.
2. Kebersiahan lingkungan dan got - Di harapkan ada pemberitahuan dari - Promosi kesehatan ( promkes )
kurang lurah kepada warga tentang kebersihan
lingkungan dan got / parit
3. Kurang tersedia sarana air bersih - Di harapkan pemerintah mengakatifkan - Penyuluhan tentang NAPZA
PDAM
4. Tidak semua warga mempunyai - Diharapkan ada pemberitahuan dari
saluran air limbah pemerintah ( lurah) untuk warga yang
tidak mempunyai jamban
- dan pembuatan saluran air limbah
5. Ada warga yang tidak memiliki - Diharapkan ada perbaikan jalan atau cor
jamban
6. Jalan belum di cor / rusak
7. Banyak orang mabuk - Miras di tiadakan
2. Klagete 1. Banyak nyamuk - Kesehatan lingkungan
2. Pencemaran limbah kamar mandi - Diharapkan ada pemberitahuan dari
/ jamban pemerintan kepada waraga agar jangan
buang limbah kamar mandi / jamban ke
got.

3. Malangkedi 1. tidak tersedia tempat sampa - Ketua RT Aktifkan Warga untuk Penyuluhan kesehatan lingkungan
umum di komples membersihkan lingkungan dan got /
parit yang tersumbat.
2. Kurangnya kebersihan ligkungan - Diharapkan pemerintah memperbaiki PHBS ( perilaku hidup bersih dan sehat
karena warga buang sampah got / parit yang rusak
sembarangan
3. Saluran air / got tersumbat - Penyediaan saran air bersih
4. Banyak Nyamuk
5. Tidak tersedia sarana air bersih
4. Sawagumu 1. Tidak ada tempat pembuangan - Diharapkan pemerintah membuat Penyuluhan kesehatan Lingkungan
sampah umum tempat sampah umum
2. Tidak ada sarana air bersih - Diharapkan pemerintah membuat
sarana air bersih
3. Banjir
4. Tidak tersedianya jamban
keluarga
5. Matalamagi 1. Banyak nayamuk - Fuging Penyuluhan kesehatan Lingkungan
2. Banjir


Nip. 19690825 199103 2011

Analisis kebutuhan masyarakat/ Sasaran
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP TanggalTerbit :
Halaman :

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
KUISIONER
SURVEY MAWAS DIRI
Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara ang dapat secara rutin untuk
mengatahui permasalahan kesehatan di masyarakat. Informasi yang dapat melalui survey ini
sangat berguna bagi identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan
di masyarakat. Identitas responden akan dijaga kerahasiaannya.
Terima Kasih atas Kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri

From Kesediaan
Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti
Survey Mawas Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Malanu
Petugas Survey
Kepala Puskesmas
( ……..........)
IDENTIFIKASI RESPONDEN
NAMA
ALAMAT
TANGGAL WAWANCARA
DATA KELUARAGA
NO NAMA UMUR L/P Stataus Pendidikan Pekerjaan
dalam
Keluarga
⃰) harap menujukan kartu keluarga
Penghasilan perbulan Rp

ASKES PELAYANAN DAN PEMBIYAYAAN KESEHATAN
1 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a). Tenagakesehtan

dimanakah tempat berobatnya ? b). Tradisional ( dukun atau
alternative )
c). Diobati sendiri
d). Lain- lain,sebutkan
2 Berapa jarak dari rumah anda sampai ke fasilitas a). ≤ 1 Km
kesehatan ( puskesmas, pustu, praktek, swasta ) b). 1-5 Km
yang ada ? c). 6-10 Km
d).≥ 10 Km
3 Apa sarana transportasi yang anda miliki ? a). jalan kaki
b). Kendaraan pribadi
c). Anggkutan umum
4 Jaminan kesehatan yang anda miliki ? a). Jamkesmas
b). BPJS
c). ASKES
d). KIS
e). Tidak punya

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI
1. Apakah di keluarga anda mempunyai Ibu hamil a). Ya, lanjut ke nomor 2
b). Tidak, lanjut ke nomor 7
2 Bila mempunyai Ibu hamil dimana rencana tempat a). Rumah Sakit
melahirkan b). Bidan
c). Dukun
d). Rumah sendiri
3. Siapa rencana penolong persalinan a). Dokter

b). Bidan
c). Dukun
d). Keluarga
4 Pada Kehamilan anak terakhir, Berapa kali Ibu a). Tidak pernah
melakukan pemeriksaan kehamilan ? Alasan : ………………..
b). 1-3, Alasan : ……………..
c). 4 atau lebih
5 Pada kehamilan anak terakhir, apakah Ibu a). Ya, Sebutkan ……………..
mengalami gangguan kehamilan ? b). Tidak
6 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir a). Dokter
anda b). Bidan
c). Dukun
7 Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian ( satu tahun terkhir )
a. Bayi : 1. Ya penyebabnya : …………………………………..2. Tidak
b. Balita : 1. Ya. penyebabnya : ………………………………..2. Tidak
c. Ibu Hamil : 1. Ya, penyebabnya : ………………… ……………2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya : …………………………. 2. Tidak
Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi a) Ya

8 BBLR cukup umur ? b) Tidak
9 Imunisasi apa yang diperoleh anak terakhir anda ? a) BCG
b) Hepatitis B……….kali
c) DPT………………kali
d) Polio ………………kali
e) Campak ………….kali
f) Lainnya
,sebutkan…………..
g) Tidak pernah,
alasannya………..
10 Berapa usia anak terakhir anda …………………..bulan
11 Berapa kali dalam setahun balita anda ditimbang ? a) 1-7 kali,alas an………..
b) 8 kali atau lebih
12 Apa kah dalam keluarga anda ada balita dengan a) Ya, apa tindakan yang
status gizi kurang/ BGM/ Buruk ? anda lakukan ……….
b) Tidak
13 Apakah anak terakhir anda di berikan ASI a) Ya
ekskulusif sampai 6 bulan ? b) Tidak, ……………….
14 Kapan usia anak terakhir di beri makananan ………………….. bulan
pendamping Asi ?
15 Alat KB( keluarga Berencana ) apa yang a) Hormonal, sept Suntikan,
digunakan anda dan pasangan ? susuk & Pil
Sebutkan …………….

b) Non Hormonal.
Menggunakan KB, hal
ini hanya bs dilakukan pd
haid yg teratur
c) Alamiah
Sebutkan ………
d) Tidak menggunakan
apapun
16 Apa alasan anda memilih alat KB terseburt ?
17 Apakah keluarga anda terbiasa sarapan pagi a) Ya
b) Tidak, alasan ………
18 Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka a) Ya
ragam makanan menu seimbang atau menu yg b) Tidak, alasan ………
terdiri dari beraneka ragam jenis makanan dlm
jumlah & porsi yg sesuai
19 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam a) Ya
beriodium ? b) Tidak, Alasan ……….

SURVEILAN
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit berikut :
( Lingkar yang dijawab )
- Batuk pilek - Sesak nafas
- Malaria - Diare
- Demam Berdarah - Campak
- TBC - Cacar air
- Gatal-gatal - Hepatitis
Jika ada salah satu di atas, isikan data di bawah ini.

NO Penyakit Nama Penderita Umur
RUMAH DAN LINGKUNGAN
1. Pembuangan kotoran ( Jamban Keluarga )

a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak Ada sarana
2. Jarak pembuangan kotoran dengan sumur denagan sumber air bersih
a. < 10 meter
b. > 10 meter
3. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumur yang ( jawaban bias lebih dari satu )
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ……………
4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari- hari : ( jawaban bias lebih dari satu )
a. Bebas dari pencernaran
b. Berbau
c. Keruh
d. Lainnya, sebutkan : ………….
5. Kamar mandiyang di pakai keluarga :
a. Ada, didalam rumah
b. Ada, diluar rumah
c. Tidak ada
6. Jenis kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi:
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/ keramik
d. Lainnya, Sebutkan : …………
8. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke sekolah/ sungai
d. Dibuatakan sarana pembuangan khusus/ SPAL
e. Lainnya : ………..
9. Pembuangan sampah :
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersediah tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, sampah dibakar

10. Pembuangan air limbah dapur :
a. Tersedia sarana yang tertutup dan mengalir sehingga tidak ada genangan air/ SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau di buang secara terbuka
11. Jendela :
a. Ada, di seluruh jenis ruangan/ Kamar
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/ kamar
c. Tidak ada
12. Ventilasi rumah :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
13. Ventilasi dapur :
a. Ada jendela, ada lubang angin/ ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angin/ ventilasi
14. Lantai rumah :
a. Tanah pada seluruh ruangan/ kamar
b. Plester/ semen pada sebagian ruang/ kamar, sebagian tanah
c. Plester atau semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/ keramik pada sebagian ruang/ kamar
e. Ubin/ keramik di seluruyh ruang
f. Lainnya, sebutkan : ………
15. Ruang tidur :
a. Ada, terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur
16. Atap rumah :
a. Seng/ genteng
b. Anyaman ijuk atau daun keapa
17. Langit- langit rumah :
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bamboo
d. Tanpa langit- langit
18. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel ataujadi satu dengan rumah
c. Tidak punya kandang
19. Jenis hewan ternak :
a. Unggas
b. Hewan berkaki empat
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan : ………
20. Apakah mempunyai tanaman obat keluarga :
a. Ada, minimal 3 jenis
b. Ada, kurang dari 3 jenis
c. Tidak ada
21. Apakah cahaya matahari dapat masuk kedalam rumah ?
a. Ya, minimal
b. Ya, cukup
c. Tidak
22. Kepadatan hunian :
a. Padat ( <8 m² perorang )
b. Cukup ( = 9 m² perorang )
c. Tidak padat ( ≥ 10 m²

PRILAKU ANGGOTA KELUARGA
*) TANDA ( √) sesuai dengan kondisi anda

No. Pertanyaan Ya* Tidak*
Apakah ada anggota keluarga anda
1
yang merokok ?
Apakah anggota keluarga anda
2
terbiasa mencuci tangan
3 terbiasa menggosok gigi minimal 2
kali sehari ?
Apakah ada anggota keluarga anda
4
yang minum miras/narkoba ?
5 melakukan pemberantasan sarang
nyamuk minimal 1 minggu sekali ?
6
melakukan aktifitas fisik/ olahraga ?
7
terbiasa mandi 2 kali sehari ?
Apakah keluarga anda memiliki
8
tanaman obat keluarga ?
Apakah keluarga anda biasa minum
9 dengan air yang dimasak lebih dahulu
?
Apakah keluarga anda biasa BAB di
10
jamban ?
Apakah keluarga anda biasa mencuci
11
tangan dengan sabun setelah BAB ?
Apakah keluarga anda sering
12
membuang sampah pada tempatnya ?
Apakah keluarga anda makan 3 kali
13
sehari ?
Apakah bahan makanan sebelum di
14
masak di cuci terlebih dahulu ?
Apakah keluarga anda rutin
15 membersihkan rumah/ menyapu tiap
hari ?
Apakah keluarga anda biasa membuka
16 jendela saat pagi atau minimal 1 jam
perhari ?

Pertanyaan, ISSAY !
1. Menurut anda apa masalah kesehatan yang ada di lingkungan anda ?
2. Solusi apa yang di harapkan ?
3. Saran / masukan ke pihak kesehatan ?

Tanggal : Kamis-jumat, 11 –12 Agustus 2016
Pukul : 12.00 – selesai
SMD di KELURAHAN MALANU

5.1.6-d
Komunikasi Dengan Masyarakat Dan Sasaran Upaya
Kesehatan Masyarakat Puskesmas
No. Revisi :
Halaman : 1/1
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian Komunikasi dengan masyarakat dan sasaran Puskesmas adalah pemberian

informasi tentang kegiatan kesehatan di wilayah secara langsung kepada
masyarakat dan sasaran Puskesmas melalaui brosedur, leaflet atau media
cetak.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan komunikasi dengan masyarakat dan
sasran Puskesmas
kewajiban penannggung jawab upaya kesehatan masyarakat dan
pelaksanaan program untuk memfasilitasi peran serta masyarakat.
4. Referensi Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014 tentang sistem informasi
Kesehatan.
5. Prosedur / 1. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
Langkah- dan/atau pelaksna program menetukan jadwal, tempat, sasaran, dan
langkah peralatan yang akan di gunakan untuk mengkomunikasikan kegiatan
kesehatan di Puskesmas
2. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat,
dan/atau pelaksana program mempersiapkan bahan atau materi yang
akan disampaikan. Medis yang dapat diguanakan untuk
mengkomunikasikan hasil kegiatan kesehatan, SMD, perencanaan,
pelaksanaan, monitoring, dan evaluasi pelaksnaan Upaya Kesehatan
Masyarakat Puskesmas melalui pertemuan – pertemuan kader,
pertemuan tingkat distrik dan/atau lurah, papan pengumuman, dan
media cetak ( poster, liflet )
6. Dokumen Wilayah kerja Puskesmas
terkait
7. Unit terkait 1. Ketua Program Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Pelaksana program
9. Rekam historis
perubahan No. Yang Isi perubahan Tanggal mulai
dirubah diberlakukan

Komunikasi Dengan Masyarakat Dan Sasaran Upaya
Kesehatan Masyarakat Puskesmas
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat dan/atau pelaksna
program menetukan jadwal, tempat, sasaran,
dan peralatan yang akan di gunakan untuk
mengkomunikasikan kegiatan kesehatan di
Puskesmas?
2. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat, dan/atau pelaksana
program mempersiapkan bahan atau materi
yang akan disampaikan?
CR : …………………………%.
Sorong,
Auditor / Pelaksana
(...............................)

5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas
5.2.1. Rencana kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dengan rencana
pelaksanaan UKM Puskesmas yang lain, dan disusun melalui proses perencanaan
Puskesmas dengan indikator kinerja yang jelas, dan mencerminkan visi, misi, dan tujuan
Puskesmas

5.2.1-a
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS MALANU
TAHUN 2016
UNSUR
Volume WAKTU PELAKSANAAN (Bulan) DANA/SUMBER
NO Upaya Kegiatan Sasaran Target Rincian Tenaga Biaya DANA
Kegiatan
Kesehatan Pelaksanaan Pelaksana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 APBD APBN JKN
1 or x
a. Penjaringan ibu hamil di 110.000x 17
1 KIA / KB Masyarakat Posyandu 17 Posy posy x 12 kl Transport Bidan 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
1 or x 17 posy
x 110.000 x 6
b. Kelas Ibu Hamil Posyandu 17 Posy kl Transport Bidan 11,220,000 x x x x 
c. Pengambilan data RS dan 2 or x 110.000
pertolongan BPS x 4RS x 12 kl Transport Bidan 10,560,000 x x x x x x x x x x x x
Persalinan o/Nakes,
Neonatus Risti dan
Bumil Risti
1 or x 17 x
d. Penyuluhan tentang KB Kelurahan 17 Posy 110.000 x 1hr Transport Bidan 1,870,000 x
e. Otopsi verbal Kasus 1 or x 110.000
Kematian Ibu & Bayi Kelurahan 8 Kel x 3hr x 8 kl Transport Bidan 2,640,000 x x x x
f. Pelayanan Kes. Reproduksi SMP&SM 1 or x 17 x
SMP & SMA A 17 sekolah 110.00 Transport Bidan 1,870,000 x 
g. Penyuluhan tentang ibu 1 or x 17 x
post partum ( Nifas) Posyandu 17 Posy 110.000 x 1hr Transport Bidan 1,870,000 x
h. Konsumsi piket jaga klinik klinik 4 or x 25.000
bersalin bersalin Klinik x 6hr x 12bl konsumsi petugas 7,200,000 x x x x x x x x x x x x
i. Pengambilan data K1 dan BPS&dr.s 2 or x 110.000
K4 di BPS dan Dokter Kelurahan p.OG x 5 x 12 bl Transport Bidan 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
2 or x 110.000
j. Bimtek pelayanan bidan di x 6 Pustu x Ka.PKM,Bi
Pustu Pustu 6 Pustu 2kl Transport dan 2,640,000 x x
1 or x 17 posy
k. Penyuluhan tentang Resiko x 110.000 x 1
tinggi pada kehamilan Kelurahan 17 Posy kl Transport Bidan 1,870,000 x
1 or x 17 posy
l. Penyuluhan tentang stiker x 110.000 x 1
P4K Kelurahan 17 Posy kl Transport bidan 1,870,000 x

m..kunjungan rumah ibu I or x 5 kel x
nifas dan neonatus Kelurahan 5 kel 110.000 x 4 kl Transport bidan 1,760,000 x x x x
74,410,000
a. Pelacakan Gizi Buruk oleh 1 or x 110.000

2 Gizi kader Posyandu 17 Posy x 17 x 12bl Transport kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
b. Pelayanan Kesehatan Gizi 1 or x 110.000
Lansia Poslansia Poslansia x 11 x 4 kl Transport Petugas Gizi 4,840,000 x x x 
c. Pelacakan bayi/Balita yang 1 0r x 110.000 Petugas &
DO Penimbangan Posyandu 17 Posy x 17 x 12bl Transport Kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
d. Penyuluhan cara 1 or x 110.000
pemberian Gizi pada anak Posyandu 17 Posy x 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x
e. Pemantauan tentang Asi 1 0r x 110.000
Ekslusif Posyandu 17 Posy x 17 x 6 kl Transport Petugas Gizi 11,220,000 x x x x x x
Posy dan 17Posy, 1 or x 110.000
f. Sweeping Vitamin A Pustu 6Pustu x 23 x 2kl Transport Nakes 5,060,000 x x
g. Deteksi Dini Tumbang TK & 4 1 or x 110.000
Balita Difable Paud TK/Paud x x 12kl Transport Nakes 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
TK & 20 1or X 110.000
h. Pelayanan APRAS TK Paud TK,Paud x 20 X 12 kali Transport Nakes 26,400,000 x x x x x x x x x x x x 
i. Peningkatan
Penanggulangan gizi
masyarakat 200,000,000 x x x x x x x x x x x x 
(Dana OTSUS )
300,870,000
1 or x 110.000
a.Pelacakan Pelayanan x 17 kel x 12
3 Imunisasi Imunisasi di Posy Posyandu 17 Posy bl Transport Jurim 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
b. Transport BIAS TT/Td di 3 or x 110.000
SD SD 15 SD x 15 Transport Jurim 4,950,000 x
3 or x 110.000
c. Transport BIAS Campak SD 15 SD x 15 Transport Jurim 4,950,000 x
1 or x 110.000
d. Sweeping BIAS TT/Td SD 15 SD x 15 Transport Jurim 1,650,000 x
1 or x 110.000
e. Sweeping BIAS Campak SD 15 SD x 15 Transport Jurim 1,650,000 x
2 or x 110.000
f. Pengambilan data HB 0 RS 5 RS x 5 RS x 4 kl Transport Jurim 4,400,000 x x x x 

g. Pengambilan Vaksin di Gudang 2 or x 110.000
Gudang Farmasi Farmasi x 6 kl Transport Jurim 1,320,000 x x x x x x 
f. Imnunisasi TT wus SMP, SMP&SM 17 2 or x 110.000

SMA A Sekolah x 17 Transport Nakes 3,740,000 x
17 1 or x 110.000
g. swiping Campak Posyandu posyandu x 17 Transport Jurim 1,870,000
17 1 or x 110.000
h. Penyuluhan Imunisasi Posyandu posyandu x 17 x 3kl Transport Jurim 5,610,000 x x x
2 or x 110.000
i. Sweeping TT 8 Kel x 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x 
2 or x 110.000
j.Sweeping IDL 8 kel x 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x 
63,140,000
1 or x 110.000 Petugas
4 Promkes 1. Penyuluhan Filariasis Posy 17 Posy x 17 Transport Filariasis 1,870,000 x
11 1 or x 110.000
Poslansia Poslansia x 11 Transport 1,210,000 x
SD,SMP, 84 1 or X
SMA Sekolah 110.000 x 84 Transport 9,240,000 x
1 or x 110.000
2. Penyuluhan TB Posyandu 17 Posy x 17 Transport Petugas TB 1,870,000 x 
11 1 or x 110.000
Poslansia Poslansia x 11 Transport 1,210,000 x
SMP & 1 or x 110.000
SMA 17 sekolah x 17 Transport 1,870,000 x
Narapidan 1 or x 110.000
a Lapas x 1 kl Transport 110,000 x
Anak Panti 1 or x 110.000
Yatim Asuhan x 1 kl Transport 110,000 x
3. Penyuluhan IMS Posyandu 17 Posy x 17 Transport IMS 1,870,000 x
4. Penjaringan Kesehatan SMP & 7 SMP, 10

Anak Sekolah Lanjutan SMA SMA x x 
a. Pengambilan data Anak 1 or x 110.000
Sekolah x 17 Transport Ina 1,870,000 x x 
1 or x 110.000
b. Pengukuran Status Gizi x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 

c. Pemeriksaan Tajam 2 or x 110.000
Penglhatan x 17 Transport Nakes 3,740,000 x x 
d. Pemeriksaan Tajam 1 or x 110.000
Pendengaran x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 
1 or x 110.000 Drg/Perawat
d. Kesehatan Gigi dan Mulut x 17 Transport gigi 1,870,000 x x 
e. Skrining Kesehatan 1 or x 110.000
Reproduksi Remaja x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 
f. Penyuluhan Kesehatan 2 or x 110.000
Reproduksi Remaja & HIV x 17 Transport Nakes 3,740,000 x x 
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar x 17 Transport Keling 1,870,000 x x 
h. Rekapan Laporan 1 or x 110.000
Penjaringan x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x
5.. Penjaringan Kesehatan

Anak SD
a. Pengambilan data Anak 1 or x 110.000
Sekolah x 15 x 2kali Transport Ina 3,300,000 x x 
1 or x 110.000
b. Pemeriksaan Status Gizi x 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
c. Pemeriksaan Tajam 1 or x 110.000
Pendengaran x 15 x 2kali Dokter Pkm 3,300,000 x x 
d. Pemeriksaan Kesehatan 1 or x 110.000
gigi & Mulut x 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
e. Pemeriksaan Kesehatan 1 or x 110.000
Kulit x 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
f. Penyuluhan Kesehatan ttg 1 or x 110.000 Petugas
PHBS dan Narkoba x 15 x 2kali Promkes 3,300,000 x x 
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar x 15 x 2kali Kesling 3,300,000 x x 
h. Rekapan Laporan 1 or x 110.000
Penjaringan x 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
i. Pemberian Obat Cacing x 15 x 1kali Apotik 1,650,000 x 
6. Penyuluhan tentang 11 Posl, 1 or x 110.000

Hipertensi Lansia 1PTM x 12 Transport Dokter 1,320,000 x
11 Posl, 1 1 or x 110.000
7. Penyuluhan tentang DM Lansia PTM x 12 Transport Dokter 1,320,000 x

8. Penyuluhan Diare pada 1 or x 110.000
Balita Masy 17 Posy x 17 x 2kl Transport Nakes 3,740,000 x
9. Penyuluhan Gizi Buruk di 1 or x 110.000
Masyarakat Posyandu 17 Posy x 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x
10. Penyluhan ASI ekslusif 1 or x 110.000
dan MP ASI Posyandu 17 Posy x 17 Transport 1,870,000 x
11. Penyuluhan Kanker Pada 1 or x 110.000
Anak Posyandu 17 Posy x 17 Transport 1,870,000 x
12. Penyuluhan BABS kelurahan 8 kel x 8 x 2 kl Transport Kesling 3,520,000 x x
Home 2 or x 110.000
13. Penyuluhan K3 karyawan indust x 4 x 3kl Transport Petugas K3 3,960,000 x x x
87,450,000
1. Pendataan TTU, TTM, 2 or x 110.000 Petugas

5 Kesling Industri Kelurahan 8 kel x 8 kel x 2 kl transport Sanitasi 3,520,000 x x 
2. Pendampingan penyusunan 3 or x 110.000 Petugas
rencana Kelurahan 8 kel x 3 hr x 8 kel transport Sanitasi 7,920,000 x x 
STBM 
2 or x 110.000
3. Pendataan Sarana Air x 2hr x 8 x 2 Petugas
bersih Kelurahan 8 kel kl transport Sanitasi 3,520,000 x x 
40 x 50.000 x
4. Pemeriksaan Sampel Air Kelurahan 40 sampel 2kl 4,000,000 x x 
5. Transport Pemeriksaan 2 or x 110.000
sampel Air Kelurahan Depot air x 40 x 2kl transport Petugas 17,600,000 
6. Pemberian Abatisasi Kelurahan 8 kel x 8 kel x 2 hr transport Sanitasi 3,520,000 x 
5. Transport Pemeriksaan 4 Home 3 or x 110.000
Kesehatan Kerja Kelurahan insdr x 4 x 3kl transport Petugas K3 3,960,000 x x x 
44,040,000
Pengendalia
6 n A. HIV
1. Mobile pemeriksaan DDR, 17 1 or x 110.000
Penyakit Hb, HIV, dan posyandu Posyandu x 17 x 6 kl Transport Analis 11,220,000 x x x x x x x x x x x
sifilis

Populasi
2. Mobile VCT kunci
4 or x 110.000
a. Lokalisasi x 6 hr x 4 kl Transport Tim VCT 10,560,000 x x x x 
4 or x 110.000
b. Panti Pijat 8 PP x8 PP x 4 kl Transport Tim VCT 14,080,000 x x x x 
Odha DO 3 or x 110.000
3. Home Visit ARV Kelurahan x 3 hr x 12 bln Transport Tim VCT 11,880,000 x x x x x x x x x x x x 
4. kegiatan Kelompok
Dukungan Sebaya 
PKM 30 or x 25.000
a. Transport peserta ODHA Mlanu x 1 hr x 4 kl Transport 4,000,000 x x x x 
5 or x 110.000
b. Transport petugas x 1 hr x 4 kl Transport 2,200,000 x x x x 
35 or x 50.000
c. makan siang x 1 hr x 4 kl Konsumsi 9,000,000 x x x x 
35 or x 10.000
d. ATK 1 hr x 4 kl 1,400,000 x x x x 
B. IMS
Populasi
1. Mobile Penapisan IMS Kunci Lokalisasi
6 or x 110.000
a. Lokalisasi x 5 hr x 12 Transport Tim IMS 39,600,000 x x x x x x x x x x x x 
6 or x 110.000
b. Panti Pijat 8 PP x 8 x 4 kl Transport Tim IMS 21,120,000 x x x x 
2. Skrining IVA 
Populasi 6 or x 110.000
a. Lokalisasi kunci x 6 hr Transport Tim IMS 3,960,000 x 
6 or x 110.000
b. Panti Pijat x8 Transport Tim IMS 5,280,000 x 
3. Sosialisasi Pemakaian Populasi
Kondom kunci Lokalisasi
5 or x
a. Transport petugas 110.000 x 1 kl Transport 550,000 x 
300 or x
b. Snack 25.000 Konsumsi 7,500,000 x 
C. TB
1. Pemeriksaan Kontak 2 or x 110.000 Analis,
serumah Penderita TB Masy Kelurahan x 8 kel x 2kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x 
2. Pelacakan Pasien yang DO 1 or x 110.000
OAT pasien TB Kelurahan x 8 kel x 4kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x x x 

3. Pemberdayaan PMO
terhadap pasien TB PMO x
2 or x 110.000
a. Transport Petugas x 1 kl Transport Petugas 220,000 
30 or x
b. Transport peserta 110.000 x 1 kl Transport PMO 3,300,000 
32 or x 50.000
c. Konsumsi x 1kl konsumsi 1,600,000 
4. Transport Penyuntikan TB 5 Pasien x
Kat.2 dihari libur pasien TB Kelurahan 110.000 x 8 hr Transport Petugas TB 4,400,000 x 
5. Home Visit Pasien TB 8 2 or x 110.000
lalai Kelurahan Kelurahan x 3 hr x 12 Transport Petugas TB 7,920,000 x x x x x x x x x x x x 
2 or x 110.000
6. Bimtek petugas pustu ttg x 6 pustu x 2
TB Pustu 6 Pustu kl Transport 1,320,000 x x 
D. KUSTA/FRAMBUSIA
1. Pelacakan Kusta Di 8 2 or x 110.000 Petugas
Rumah Kelurahan Kelurahan x 3 hr x 8 kel Transport Kesehatan 5,280,000 x 
2. Perawatan Kusta dg
tingkat Cacat derajat 2 di 2 or x 110.000 Petugas
rumah 8 kel x 3 hr x 8 kel Transport Kesehatan 5,280,000 x 
E. MALARIA
1. Mass Blood Survei 2 or x 110.000 analis &
Malaria Posyandu 17 Posy x 17 x 2 kl Transport petugas 7,480,000 x x 
F. FILARISIS
1. Pendataan Masy untuk Nakes &
minum obat Filarisasis Posy 17 Posy Transport Kader x
11
Poslansia Poslansia
SD,SMP, 84
SMA Sekolah
Nakes &
2. Pelaksanaan POMP Posy 17 Posy Transport Kader x 
11
Poslansia Poslansia
SD,SMP, 84
SMA Sekolah

8
3. Sweeping POMP Kelurahan Kelurahan Transport x 
4. Supervisi Pemberian
POMP Transport x 
5. Evaluasi Pelaksanaan
POMP Konsumsi x 
Peserta Peserta
7. UKBM PROLANIS prolanis Prolanis
2 or x 110.000 Dokter&per
1. Pemantauan Kesehatan x 12 kl Transport awat 2,640,000 x x x x x x x x x x x x 
2. Edukasi Peserta Prolanis
1 or x 500.000
a. Narasumber x 12 Honor dokter 6,000,000 x x x x x x x x x x x x 
40 or x 25.000
b. Konsumsi x 12 kl Konsumsi 12,000,000 x x x x x x x x x x x x 
Peserta
3. Senam Prolanis prolanis
1 or x 500.000
a. Intruktur Senam x 12 x 2kl Honor Instruktur 12,000,000 x x x x x x x x x x x x 
40 or x 25.000
b. Konsumsi x 12 x 2 kl Konsumsi 24,000,000 x x x x x x x x x x x x 
Peserta 1 or x 100.000 Penaggung
4. SMS reminder prolanis x 6 kl pulsa jwb 600,000
5. Home Visit peserta 3 or x 110.000
Prolanis x 4 kl Transport 1,320,000 x x x x 
6. Penjaringan Kesehatan 11 4 or x 110.000
Lansia Lansia Poslansia x 11 x 12 Transport Tim Lansia 58,080,000 x x x x x x x x x x x x 
7. Penjaringan Kesehatan di 4 or x 110.000
LAPAS Napi LAPAS x 1 x 12 Transport Nakes 5,280,000 x x x x x x x x x x x x 
8. Penjaringan Kesehatan di 8 or x 110.000 kader &
Pos PTM Masy 1 PTM x 1 x 12 Transport Nakes 10,560,000 x x x x x x x x x x x x 
9. Penjaringan Kesehatan di Masyarak 4 or x 110.000
Posyandu at 17 Posy x 17 Transport Nakes 7,480,000 x 
139,960,000
1. Pemeriksaan Kesehatan 11 1 or x 110.000

8 UKBP Gigi di Poslansia Poslansia Poslansia x 11 x 3kl Transport drg/Perawat 3,630,000 x x x 
2. Pemeriksaan Kesehatan 23 1 or x 110.000
Gigi di TK/Paud Paud/TK Paud/TK x 23 x 2 kl Transport drg/Perawat 5,060,000 x x 
8 3 or x 110.000
3. Home visit lansia Kelurahan Kelurahan x 3 hr x 12 Transport Nakes 11,880,000 x x x x x x x x x x x x 

8 3 or x 110.000
4. pelacakan Kesehatan Jiwa Kelurahan Kelurahan x 12 Transport Nakes 3,960,000 x x x x x x x x x x x x 
1 or x 110.000
5. Pelacakan Diare Kelurahan 8 kel x 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000
6. Pelacakan Campak Kelurahan 8 kel x 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000
7. Pelacakan Pneumonia Kelurahan 8 kel x 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000
8.Pelacakan DHF Kelurahan 8 kel x 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
9. Pemeriksaan ddr, HB, 1 or x 110.000
Sifilis bumil 17 Posy x 17 x 12 Transport analis 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
54,010,000
Mini lokakarya awal tahun pegawai

x
10 Manajement tingkat puskesmas Pkm 
Pelaksanaan SMD Masyarakat x 
Stake
Mini lokakarya bulanan rutin x x x x x x x x x x x x
Holder 
Pelaksanaan MMD Kelurahan x 
Mini lokakarya tribulanan Stake
x x x x
lintas sektor Holder 
Monitoring dan evaluasi oleh pegawai x x x x
Kepala Puskesmas Pkm 
Pengadaan ATK dan bahan Kerja sama x
cetak puskesmas Pihak ketiga  
Pengumpulan dan
pengagendaan laporan x x x x x x x x x x x x
kegiatan TU  
Peningkatan SDM kesehatan JKN
Pembuatan stiker, brosur,
leaflet dan spanduk tentang Kerja sama x
upaya pelayanan puskesmas Pihak ketiga  
Perbaikan sarana dan Kerja sama
prasarana puskesmas Pihak ketiga  

Belanja jasa kantor ( air &
x
listrik ) 20,000,000 x x x x x x x x x x x 
Pemeliharaan gedung tempat Kerja sama x x x x x x x x x x x x
kerja Pihak ketiga 15,600,000 v
Pemeliharaan kendaraan
dinas dan bahan x x x x x x x x x x x x 
30,000,000
bakar minyak / gas dan
pelumas
TOTAL DANA 65,600,000
Sorong, 06 Januari 2016

Mengetahui,
dr. KARTINI W.O POLII

NIP. 19821025 200909 2 001

RENCANA USULAN KEGIATAN PUSKESMAS MALANU
TAHUN 2017
Upaya Rincian Tenaga WAKTU PELAKSANAAN (Bulan)

NO Kegiatan Sasaran Target Volume Kegiatan Biaya
Kesehatan Pelaksanaan Pelaksana 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 or x 110.000x 17
1 KIA / KB a. Penjaringan ibu hamil di Masyarakat Posyandu 17 Posy posy x 12 kl Transport Bidan 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
1 or x 17 posy x
b. Kelas Ibu Hamil Posyandu 17 Posy 110.000 x 6 kl Transport Bidan 11,220,000 x x x x
2 or x 110.000 x 4RS
c. Pengambilan data pertolongan RS dan BPS x 12 kl Transport Bidan 10,560,000 x x x x x x x x x x x x
Persalinan o/Nakes, Neonatus Risti
dan
Bumil Risti
1 or x 17 x 110.000 x
d. Penyuluhan tentang KB Kelurahan 17 Posy 1hr Transport Bidan 1,870,000 x
e. Otopsi verbal Kasus Kematian Ibu & 1 or x 110.000 x 3hr x
Bayi Kelurahan 8 Kel 8 kl Transport Bidan 2,640,000 x x x x
f. Pelayanan Kes. Reproduksi SMP &
SMA SMP&SMA 17 sekolah 1 or x 17 x 110.00 Transport Bidan 1,870,000 x
g. Penyuluhan tentang ibu post partum ( 1 or x 17 x 110.000 x
Nifas) Posyandu 17 Posy 1hr Transport Bidan 1,870,000 x
klinik 4 or x 25.000 x 6hr x
h. Konsumsi piket jaga klinik bersalin bersalin Klinik 12bl konsumsi petugas 7,200,000 x x x x x x x x x x x x
i. Pengambilan data K1 dan K4 di BPS BPS&dr.sp. 2 or x 110.000 x 5 x
dan Dokter Kelurahan OG 12 bl Transport Bidan 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
2 or x 110.000 x 6 Ka.PKM,Bi
j. Bimtek pelayanan bidan di Pustu Pustu 6 Pustu Pustu x 2kl Transport dan 2,640,000 x x
k. Penyuluhan tentang Resiko tinggi 1 or x 17 posy x
pada kehamilan Kelurahan 17 Posy 110.000 x 1 kl Transport Bidan 1,870,000 x
1 or x 17 posy x
l. Penyuluhan tentang stiker P4K Kelurahan 17 Posy 110.000 x 1 kl Transport bidan 1,870,000 x
m..kunjungan rumah ibu nifas dan I or x 5 kel x 110.000
neonatus Kelurahan 5 kel x 4 kl Transport bidan 1,760,000 x x x x
74,410,000

1 or x 110.000 x 17 x
2 Gizi a. Pelacakan Gizi Buruk oleh kader Posyandu 17 Posy 12bl Transport kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
1 or x 110.000 x 11 x
b. Pelayanan Kesehatan Gizi Lansia Poslansia Poslansia 4 kl Transport Petugas Gizi 4,840,000 x x x
c. Pelacakan bayi/Balita yang DO 1 0r x 110.000 x 17 x Petugas&Ka
Penimbangan Posyandu 17 Posy 12bl Transport der 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
d. Penyuluhan cara pemberian Gizi pada
anak Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x
1 0r x 110.000 x 17 x
e. Pemantauan tentang Asi Ekslusif Posyandu 17 Posy 6 kl Transport Petugas Gizi 11,220,000 x x x x x x
Posy dan 17Posy, 1 or x 110.000 x 23 x
f. Sweeping Vitamin A Pustu 6Pustu 2kl Transport Nakes 5,060,000 x x
1 or x 110.000 x x
g. Deteksi Dini Tumbang Balita Difable TK & Paud 4 TK/Paud 12kl Transport Nakes 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
1or X 110.000 x 20 X
h. Pelayanan APRAS TK TK & Paud 20 TK,Paud 12 kali Transport Nakes 26,400,000 x x x x x x x x x x x x
i. Peningkatan Penanggulangan Gizi
Masyarakat 200,000,000 x x x x x x x x x x x x
( Dana OTSUS )
300,870,000
a.Pelacakan Pelayanan Imunisasi di 1 or x 110.000 x 17

3 Imunisasi Posy Posyandu 17 Posy kel x 12 bl Transport Jurim 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
b. Transport BIAS TT/Td di SD SD 15 SD 3 or x 110.000 x 15 Transport Jurim 4,950,000 x
c. Transport BIAS Campak SD 15 SD 3 or x 110.000 x 15 Transport Jurim 4,950,000 x
d. Sweeping BIAS TT/Td SD 15 SD 1 or x 110.000 x 15 Transport Jurim 1,650,000 x
e. Sweeping BIAS Campak SD 15 SD 1 or x 110.000 x 15 Transport Jurim 1,650,000 x
2 or x 110.000 x 5 RS
f. Pengambilan data HB 0 RS 5 RS x 4 kl Transport Jurim 4,400,000 x x x x
g. Pengambilan Vaksin di Gudang Gudang
Farmasi Farmasi 2 or x 110.000 x 6 kl Transport Jurim 1,320,000 x x x x x x
f. Imnunisasi TT wus SMP, SMA SMP&SMA 17 Sekolah 2 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 3,740,000 x
g. swiping Campak Posyandu 17 posyandu 1 or x 110.000 x 17 Transport Jurim 1,870,000
1 or x 110.000 x 17 x
h. Penyuluhan Imunisasi Posyandu 17 posyandu 3kl Transport Jurim 5,610,000 x x x
2 or x 110.000 x 8 kel
i. Sweeping TT 8 Kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x

2 or x 110.000 x 8 kel
j.Sweeping IDL 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x
63,140,000
Petugas
4 Promkes 1. Penyuluhan Filariasis Posy 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport Filariasis 1,870,000 x
Poslansia 11 Poslansia 1 or x 110.000 x 11 Transport 1,210,000 x
SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 Transport 9,240,000 x
2. Penyuluhan TB Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport Petugas TB 1,870,000 x
SMP &
SMA 17 sekolah 1 or x 110.000 x 17 Transport 1,870,000 x
Narapidana Lapas 1 or x 110.000 x 1 kl Transport 110,000 x
Panti
Anak Yatim Asuhan 1 or x 110.000 x 1 kl Transport 110,000 x
Petugas
3. Penyuluhan IMS Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport IMS 1,870,000 x
4. Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah SMP & 7 SMP, 10

Lanjutan SMA SMA x x
a. Pengambilan data Anak Sekolah 1 or x 110.000 x 17 Transport Ina 1,870,000 x x
b. Pengukuran Status Gizi 1 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x
c. Pemeriksaan Tajam Penglhatan 2 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 3,740,000 x x
d. Pemeriksaan Tajam Pendengaran 1 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x
Drg/Perawat
d. Kesehatan Gigi dan Mulut 1 or x 110.000 x 17 Transport gigi 1,870,000 x x
e. Skrining Kesehatan Reproduksi
Remaja 1 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x
f. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi
Remaja & HIV 2 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 3,740,000 x x
Petugas
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar 1 or x 110.000 x 17 Transport Keling 1,870,000 x x
h. Rekapan Laporan Penjaringan 1 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x

5.. Penjaringan Kesehatan Anak SD
1 or x 110.000 x 15 x
a. Pengambilan data Anak Sekolah 2kali Transport Ina 3,300,000 x x
1 or x 110.000 x 15 x
b. Pemeriksaan Status Gizi 2kali Nakes 3,300,000 x x
1 or x 110.000 x 15 x
c. Pemeriksaan Tajam Pendengaran 2kali Dokter Pkm 3,300,000 x x
1 or x 110.000 x 15 x
d. Pemeriksaan Kesehatan gigi & Mulut 2kali Nakes 3,300,000 x x
1 or x 110.000 x 15 x
e. Pemeriksaan Kesehatan Kulit 2kali Nakes 3,300,000 x x
f. Penyuluhan Kesehatan ttg PHBS dan 1 or x 110.000 x 15 x Petugas
Narkoba 2kali Promkes 3,300,000 x x
1 or x 110.000 x 15 x Petugas
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar 2kali Kesling 3,300,000 x x
1 or x 110.000 x 15 x
h. Rekapan Laporan Penjaringan 2kali Nakes 3,300,000 x x
i. Pemberian Obat Cacing 1kali Apotik 1,650,000 x
11 Posl,
6. Penyuluhan tentang Hipertensi Lansia 1PTM 1 or x 110.000 x 12 Transport Dokter 1,320,000 x
11 Posl, 1
7. Penyuluhan tentang DM Lansia PTM 1 or x 110.000 x 12 Transport Dokter 1,320,000 x
1 or x 110.000 x 17 x
8. Penyuluhan Diare pada Balita Masy 17 Posy 2kl Transport Nakes 3,740,000 x
9. Penyuluhan Gizi Buruk di
Masyarakat Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x
10. Penyluhan ASI ekslusif dan MP ASI Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport 1,870,000 x
11. Penyuluhan Kanker Pada Anak Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport 1,870,000 x
2 or x 110.000 x 8 x 2 Petugas
12. Penyuluhan BABS kelurahan 8 kel kl Transport Kesling 3,520,000 x x
Home 2 or x 110.000 x 4 x
13. Penyuluhan K3 karyawan indust 3kl Transport Petugas K3 3,960,000 x x x
87,450,000
2 or x 110.000 x 8 kel Petugas

5 Kesling 1. Pendataan TTU, TTM, Industri Kelurahan 8 kel x 2 kl transport Sanitasi 3,520,000 x x

3 or x 110.000 x 3 hr Petugas
2. Pendampingan penyusunan rencana Kelurahan 8 kel x 8 kel transport Sanitasi 7,920,000 x x
STBM
2 or x 110.000 x 2hr x Petugas
3. Pendataan Sarana Air bersih Kelurahan 8 kel 8 x 2 kl transport Sanitasi 3,520,000 x x
4. Pemeriksaan Sampel Air Kelurahan 40 sampel 40 x 50.000 x 2kl 4,000,000 x x
2 or x 110.000 x 40 x
5. Transport Pemeriksaan sampel Air Kelurahan Depot air 2kl transport Petugas 17,600,000
6. Pemberian Abatisasi Kelurahan 8 kel x 2 hr transport Sanitasi 3,520,000 x
5. Transport Pemeriksaan Kesehatan 4 Home 3 or x 110.000 x 4 x
Kerja Kelurahan insdr 3kl transport Petugas K3 3,960,000 x x x
44,040,000
6 Pengendalian A. HIV
1. Mobile pemeriksaan DDR, Hb, HIV, 17 1 or x 110.000 x 17 x
Penyakit dan posyandu Posyandu 6 kl Transport Analis 11,220,000 x x x x x x x x x x x
sifilis
Populasi
2. Mobile VCT kunci
4 or x 110.000 x 6 hr
a. Lokalisasi x 4 kl Transport Tim VCT 10,560,000 x x x x
4 or x 110.000 x8 PP
b. Panti Pijat 8 PP x 4 kl Transport Tim VCT 14,080,000 x x x x
Odha DO 3 or x 110.000 x 3 hr
3. Home Visit ARV Kelurahan x 12 bln Transport Tim VCT 11,880,000 x x x x x x x x x x x x
4. kegiatan Kelompok Dukungan
Sebaya
30 or x 25.000 x 1 hr
a. Transport peserta ODHA PKM Mlanu x 4 kl Transport 4,000,000 x x x x
5 or x 110.000 x 1 hr
b. Transport petugas x 4 kl Transport 2,200,000 x x x x
35 or x 50.000 x 1 hr
c. makan siang x 4 kl Konsumsi 9,000,000 x x x x
35 or x 10.000 1 hr x
d. ATK 4 kl 1,400,000 x x x x
B. IMS

Populasi
6 or x 110.000 x 5 hr
a. Lokalisasi x 12 Transport Tim IMS 39,600,000 x x x x x x x x x x x x
6 or x 110.000 x 8 x 4
b. Panti Pijat 8 PP kl Transport Tim IMS 21,120,000 x x x x
2. Skrining IVA
Populasi
a. Lokalisasi kunci 6 or x 110.000 x 6 hr Transport Tim IMS 3,960,000 x
b. Panti Pijat 6 or x 110.000 x 8 Transport Tim IMS 5,280,000 x
Populasi
3. Sosialisasi Pemakaian Kondom kunci Lokalisasi
a. Transport petugas 5 or x 110.000 x 1 kl Transport 550,000 x
b. Snack 300 or x 25.000 Konsumsi 7,500,000 x
C. TB
1. Pemeriksaan Kontak serumah 2 or x 110.000 x 8 kel Analis,
Penderita TB Masy Kelurahan x 2kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x
1 or x 110.000 x 8 kel
2. Pelacakan Pasien yang DO OAT pasien TB Kelurahan x 4kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x x x
3. Pemberdayaan PMO terhadap pasien
TB PMO x
a. Transport Petugas 2 or x 110.000 x 1 kl Transport Petugas 220,000
b. Transport peserta 30 or x 110.000 x 1 kl Transport PMO 3,300,000
c. Konsumsi 32 or x 50.000 x 1kl konsumsi 1,600,000
4. Transport Penyuntikan TB Kat.2 5 Pasien x 110.000 x
dihari libur pasien TB Kelurahan 8 hr Transport Petugas TB 4,400,000 x
2 or x 110.000 x 3 hr
5. Home Visit Pasien TB lalai Kelurahan 8 Kelurahan x 12 Transport Petugas TB 7,920,000 x x x x x x x x x x x x
2 or x 110.000 x 6
6. Bimtek petugas pustu ttg TB Pustu 6 Pustu pustu x 2 kl Transport 1,320,000 x x
D. KUSTA/FRAMBUSIA
1. Pelacakan Kusta Di Rumah Kelurahan 8 Kelurahan x 8 kel Transport Kesehatan 5,280,000 x
2. Perawatan Kusta dg tingkat Cacat 2 or x 110.000 x 3 hr Petugas
derajat 2 di rumah 8 kel x 8 kel Transport Kesehatan 5,280,000 x

E. MALARIA
2 or x 110.000 x 17 x analis &
1. Mass Blood Survei Malaria Posyandu 17 Posy 2 kl Transport petugas 7,480,000 x x
2 or x 110.000 x 11 x analis &
Poslansia 11 Poslansia 2kl Transport petugas 4,840,000 x x
2 or x 110.000 x 84 x analis &
Sekolah 84 Sekolah 2 kl Transport petugas 36,960,000 x x
2. Evaluasi MBS Kelurahan 8 Kel 1 or x 110.000 x 8 kel Transport Ka.pkm 880,000 x
3 or x 110.000 x 8 kel
3. Pendataan Populasi Kelurahan 8 Kel x 3hr Transport Nakes 7,920,000 x
2 or x 110.000 x 17
4. Pembagian Kelambu Massal 17 Posy Posy Nakes 3,740,000 x
F. FILARISIS
1. Pendataan Masy untuk minum obat Nakes &
Filarisasis Posy 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport Kader 1,870,000 x
Poslansia 11 Poslansia 1 or x 110.000 x 11 1,210,000
SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 9,240,000
Nakes &
2. Pelaksanaan POMP Posy 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport Kader 1,870,000 x
SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 9,240,000
3. Sweeping POMP Kelurahan 8 Kelurahan 3 or x 110.000 x 8 Kel Transport 2,640,000 x
4. Supervisi Pemberian POMP 1 or x 110.000 x 8 Kel Transport 880,000 x
5. Evaluasi Pelaksanaan POMP 100 or x 50.000 x 1 kl Konsumsi 5,000,000 x
273,690,000
Peserta Peserta
Dokter&per
1. Pemantauan Kesehatan 2 or x 110.000 x 12 kl Transport awat 2,640,000 x x x x x x x x x x x x

a. Narasumber 1 or x 500.000 x 12 Honor dokter 6,000,000 x x x x x x x x x x x x
b. Konsumsi 40 or x 25.000 x 12 kl Konsumsi 12,000,000 x x x x x x x x x x x x
Peserta
1 or x 500.000 x 12 x
a. Intruktur Senam 2kl Honor Instruktur 12,000,000 x x x x x x x x x x x x
40 or x 25.000 x 12 x
b. Konsumsi 2 kl Konsumsi 24,000,000 x x x x x x x x x x x x
Peserta Penaggung
4. SMS reminder prolanis 1 or x 100.000 x 6 kl pulsa jwb 600,000
5. Home Visit peserta Prolanis 3 or x 110.000 x 4 kl Transport 1,320,000 x x x x
4 or x 110.000 x 11 x
6. Penjaringan Kesehatan Lansia Lansia 11 Poslansia 12 Transport Tim Lansia 58,080,000 x x x x x x x x x x x x
4 or x 110.000 x 1 x
7. Penjaringan Kesehatan di LAPAS Napi LAPAS 12 Transport Nakes 5,280,000 x x x x x x x x x x x x
8 or x 110.000 x 1 x kader &
8. Penjaringan Kesehatan di Pos PTM Masy 1 PTM 12 Transport Nakes 10,560,000 x x x x x x x x x x x x
9. Penjaringan Kesehatan di Posyandu Masyarakat 17 Posy 4 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 7,480,000 x
139,960,000
1. Pemeriksaan Kesehatan Gigi di 1 or x 110.000 x 11 x

8 UKBP Poslansia Poslansia 11 Poslansia 3kl Transport drg/Perawat 3,630,000 x x x
TK/Paud Paud/TK 23 Paud/TK 2 kl Transport drg/Perawat 5,060,000 x x
3 or x 110.000 x 3 hr
3. Home visit lansia Kelurahan 8 Kelurahan x 12 Transport Nakes 11,880,000 x x x x x x x x x x x x
4. pelacakan Kesehatan Jiwa Kelurahan 8 Kelurahan 3 or x 110.000 x 12 Transport Nakes 3,960,000 x x x x x x x x x x x x
1 or x 110.000 x 8 kel
5. Pelacakan Diare Kelurahan 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x
1 or x 110.000 x 8 kel
6. Pelacakan Campak Kelurahan 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x
1 or x 110.000 x 8 kel
7. Pelacakan Pneumonia Kelurahan 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x
1 or x 110.000 x 8 kel
8.Pelacakan DHF Kelurahan 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x
1 or x 110.000 x 17 x
9. Pemeriksaan ddr, HB, Sifilis bumil 17 Posy 12 Transport analis 22,440,000 x x x x x x x x x x x x

54,010,000
Mini lokakarya awal tahun tingkat pegawai x

10 Manajement puskesmas Pkm
Pelaksanaan SMD Masyarakat x
Stake
Holder
Pelaksanaan MMD Kelurahan x
Stake
Mini lokakarya tribulanan lintas sektor x x x x
Holder
Monitoring dan evaluasi oleh Kepala pegawai x x x x
Puskesmas Pkm
Pengadaan ATK dan bahan cetak Kerja sama x
puskesmas Pihak ketiga
Pengumpulan dan pengagendaan
x x x x x x x x x x x x
laporan kegiatan TU
Pembuatan stiker, brosur, leaflet dan
spanduk tentang upaya pelayanan Kerja sama x
Perbaikan sarana dan prasarana Kerja sama
Belanja Jasa Kantor ( air & listrik ) 40,000,000 x x x x x x x x x x x x
Pemeliharaan gedung tempat kerja 25,600,000 x x x x x x x x x x x x
Pemeliharaan kendaraan dinas dan
BBM / gas dan pelumas 40,000,000
105,600,000
TOTAL DANA

Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2 001

5.2.1-b
5RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS MALANU
TAHUN 2016

a. Penjaringan ibu hamil di 1 or x 110.000x 17 posy x
1 KIA / KB Masyarakat Posyandu 17 Posy 12 kl Transport Bidan 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
1 or x 17 posy x 110.000 x
b. Kelas Ibu Hamil Posyandu 17 Posy 6 kl Transport Bidan 11,220,000 x x x x
RS dan 2 or x 110.000 x 4RS x 12
c. Pengambilan data pertolongan BPS kl Transport Bidan 10,560,000 x x x x x x x x x x x x
Persalinan o/Nakes, Neonatus
Risti dan
Bumil Risti
d. Penyuluhan tentang KB Kelurahan 17 Posy 1 or x 17 x 110.000 x 1hr Transport Bidan 1,870,000 x
e. Otopsi verbal Kasus Kematian
Ibu & Bayi Kelurahan 8 Kel 1 or x 110.000 x 3hr x 8 kl Transport Bidan 2,640,000 x x x x
f. Pelayanan Kes. Reproduksi SMP&SM
SMP & SMA A 17 sekolah 1 or x 17 x 110.00 Transport Bidan 1,870,000 x
g. Penyuluhan tentang ibu post
partum ( Nifas) Posyandu 17 Posy 1 or x 17 x 110.000 x 1hr Transport Bidan 1,870,000 x
h. Konsumsi piket jaga klinik klinik
bersalin bersalin Klinik 4 or x 25.000 x 6hr x 12bl konsumsi petugas 7,200,000 x x x x x x x x x x x x
i. Pengambilan data K1 dan K4 BPS&dr.sp.O
di BPS dan Dokter Kelurahan G 2 or x 110.000 x 5 x 12 bl Transport Bidan 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
j. Bimtek pelayanan bidan di 2 or x 110.000 x 6 Pustu x Ka.PKM,Bi
Pustu Pustu 6 Pustu 2kl Transport dan 2,640,000 x x
k. Penyuluhan tentang Resiko 1 or x 17 posy x 110.000 x
tinggi pada kehamilan Kelurahan 17 Posy 1 kl Transport Bidan 1,870,000 x
1 or x 17 posy x 110.000 x
l. Penyuluhan tentang stiker P4K Kelurahan 17 Posy 1 kl Transport bidan 1,870,000 x
m..kunjungan rumah ibu nifas
dan neonatus Kelurahan 5 kel I or x 5 kel x 110.000 x 4 kl Transport bidan 1,760,000 x x x x
74,410,000

a. Pelacakan Gizi Buruk oleh
2 Gizi kader Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 x 12bl Transport kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
b. Pelayanan Kesehatan Gizi
Lansia Poslansia Poslansia 1 or x 110.000 x 11 x 4 kl Transport Petugas Gizi 4,840,000 x x x
c. Pelacakan bayi/Balita yang DO Petugas &
Penimbangan Posyandu 17 Posy 1 0r x 110.000 x 17 x 12bl Transport Kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
d. Penyuluhan cara pemberian
Gizi pada anak Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x
e. Pemantauan tentang Asi
Ekslusif Posyandu 17 Posy 1 0r x 110.000 x 17 x 6 kl Transport Petugas Gizi 11,220,000 x x x x x x
Posy dan 17Posy,
f. Sweeping Vitamin A Pustu 6Pustu 1 or x 110.000 x 23 x 2kl Transport Nakes 5,060,000 x x
g. Deteksi Dini Tumbang Balita TK &
Difable Paud 4 TK/Paud 1 or x 110.000 x x 12kl Transport Nakes 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
TK & 1or X 110.000 x 20 X 12
h. Pelayanan APRAS TK Paud 20 TK,Paud kali Transport Nakes 26,400,000 x x x x x x x x x x x x
i. Peningkatan Penanggulangan
gizi masyarakat 200,000,000 x x x x x x x x x x x x
(Dana OTSUS )
300,870,000
a.Pelacakan Pelayanan Imunisasi 1 or x 110.000 x 17 kel x 12

3 Imunisasi di Posy Posyandu 17 Posy bl Transport Jurim 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
f. Pengambilan data HB 0 RS 5 RS 2 or x 110.000 x 5 RS x 4 kl Transport Jurim 4,400,000 x x x x
g. Pengambilan Vaksin di Gudang
Gudang Farmasi Farmasi 2 or x 110.000 x 6 kl Transport Jurim 1,320,000 x x x x x x
SMP&SM
f. Imnunisasi TT wus SMP, SMA A 17 Sekolah 2 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 3,740,000 x
h. Penyuluhan Imunisasi Posyandu 17 posyandu 1 or x 110.000 x 17 x 3kl Transport Jurim 5,610,000 x x x

i. Sweeping TT 8 Kel 2 or x 110.000 x 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x
j.Sweeping IDL 8 kel 2 or x 110.000 x 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x
63,140,000
Petugas
SD,SMP,
SMA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 Transport 9,240,000 x
SMP &
Narapidan
a Lapas 1 or x 110.000 x 1 kl Transport 110,000 x
Anak
Yatim Panti Asuhan 1 or x 110.000 x 1 kl Transport 110,000 x
Petugas
4. Penjaringan Kesehatan Anak SMP & 7 SMP, 10

Sekolah Lanjutan SMA SMA x x
a. Pengambilan data Anak
Sekolah 1 or x 110.000 x 17 Transport Ina 1,870,000 x x
d. Pemeriksaan Tajam
Pendengaran 1 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x
Drg/Perawat
e. Skrining Kesehatan
Reproduksi Remaja 1 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 1,870,000 x x
f. Penyuluhan Kesehatan
Reproduksi Remaja & HIV 2 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 3,740,000 x x
Petugas

5.. Penjaringan Kesehatan Anak
SD
a. Pengambilan data Anak
Sekolah 1 or x 110.000 x 15 x 2kali Transport Ina 3,300,000 x x
b. Pemeriksaan Status Gizi 1 or x 110.000 x 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x
c. Pemeriksaan Tajam
Pendengaran 1 or x 110.000 x 15 x 2kali Dokter Pkm 3,300,000 x x
d. Pemeriksaan Kesehatan gigi &
Mulut 1 or x 110.000 x 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x
e. Pemeriksaan Kesehatan Kulit 1 or x 110.000 x 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x
f. Penyuluhan Kesehatan ttg Petugas
PHBS dan Narkoba 1 or x 110.000 x 15 x 2kali Promkes 3,300,000 x x
Petugas
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar 1 or x 110.000 x 15 x 2kali Kesling 3,300,000 x x
h. Rekapan Laporan Penjaringan 1 or x 110.000 x 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x
Petugas
i. Pemberian Obat Cacing 1 or x 110.000 x 15 x 1kali Apotik 1,650,000 x
11 Posl,
11 Posl, 1
8. Penyuluhan Diare pada Balita Masy 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 x 2kl Transport Nakes 3,740,000 x
10. Penyluhan ASI ekslusif dan
MP ASI Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport 1,870,000 x
11. Penyuluhan Kanker Pada
Anak Posyandu 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 Transport 1,870,000 x
Petugas
12. Penyuluhan BABS kelurahan 8 kel 2 or x 110.000 x 8 x 2 kl Transport Kesling 3,520,000 x x
13. Penyuluhan K3 karyawan Home indust 2 or x 110.000 x 4 x 3kl Transport Petugas K3 3,960,000 x x x
87,450,000
Petugas
5 Kesling 1. Pendataan TTU, TTM, Industri Kelurahan 8 kel 2 or x 110.000 x 8 kel x 2 kl transport Sanitasi 3,520,000 x x

2. Pendampingan penyusunan 3 or x 110.000 x 3 hr x 8 Petugas
rencana Kelurahan 8 kel kel transport Sanitasi 7,920,000 x x
STBM
2 or x 110.000 x 2hr x 8 x 2 Petugas
3. Pendataan Sarana Air bersih Kelurahan 8 kel kl transport Sanitasi 3,520,000 x x
5. Transport Pemeriksaan sampel
Air Kelurahan Depot air 2 or x 110.000 x 40 x 2kl transport Petugas 17,600,000
2 or x 110.000 x 8 kel x 2 Petugas
6. Pemberian Abatisasi Kelurahan 8 kel hr transport Sanitasi 3,520,000 x
5. Transport Pemeriksaan
Kesehatan Kerja Kelurahan 4 Home insdr 3 or x 110.000 x 4 x 3kl transport Petugas K3 3,960,000 x x x
44,040,000
Pengendalia
6 n A. HIV
1. Mobile pemeriksaan DDR, Hb,
Penyakit HIV, dan posyandu 17 Posyandu 1 or x 110.000 x 17 x 6 kl Transport Analis 11,220,000 x x x x x x x x x x x
sifilis
Populasi
2. Mobile VCT kunci
a. Lokalisasi 4 or x 110.000 x 6 hr x 4 kl Transport Tim VCT 10,560,000 x x x x
b. Panti Pijat 8 PP 4 or x 110.000 x8 PP x 4 kl Transport Tim VCT 14,080,000 x x x x
Odha DO 3 or x 110.000 x 3 hr x 12
3. Home Visit ARV Kelurahan bln Transport Tim VCT 11,880,000 x x x x x x x x x x x x
Sebaya
a. Transport peserta ODHA PKM Mlanu 30 or x 25.000 x 1 hr x 4 kl Transport 4,000,000 x x x x
b. Transport petugas 5 or x 110.000 x 1 hr x 4 kl Transport 2,200,000 x x x x
c. makan siang 35 or x 50.000 x 1 hr x 4 kl Konsumsi 9,000,000 x x x x
d. ATK 35 or x 10.000 1 hr x 4 kl 1,400,000 x x x x
B. IMS
Populasi
a. Lokalisasi 6 or x 110.000 x 5 hr x 12 Transport Tim IMS 39,600,000 x x x x x x x x x x x x

b. Panti Pijat 8 PP 6 or x 110.000 x 8 x 4 kl Transport Tim IMS 21,120,000 x x x x
2. Skrining IVA
Populasi
C. TB
1. Pemeriksaan Kontak serumah Analis,
Penderita TB Masy Kelurahan 2 or x 110.000 x 8 kel x 2kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x
2. Pelacakan Pasien yang DO
OAT pasien TB Kelurahan 1 or x 110.000 x 8 kel x 4kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x x x
3. Pemberdayaan PMO terhadap
pasien TB PMO x
4. Transport Penyuntikan TB
Kat.2 dihari libur pasien TB Kelurahan 5 Pasien x 110.000 x 8 hr Transport Petugas TB 4,400,000 x
5. Home Visit Pasien TB lalai Kelurahan 8 Kelurahan 2 or x 110.000 x 3 hr x 12 Transport Petugas TB 7,920,000 x x x x x x x x x x x x
2 or x 110.000 x 6 pustu x 2
6. Bimtek petugas pustu ttg TB Pustu 6 Pustu kl Transport 1,320,000 x x
D. KUSTA/FRAMBUSIA
2 or x 110.000 x 3 hr x 8 Petugas
1. Pelacakan Kusta Di Rumah Kelurahan 8 Kelurahan kel Transport Kesehatan 5,280,000 x
2. Perawatan Kusta dg tingkat 2 or x 110.000 x 3 hr x 8 Petugas
Cacat derajat 2 di rumah 8 kel kel Transport Kesehatan 5,280,000 x
E. MALARIA
analis &
1. Mass Blood Survei Malaria Posyandu 17 Posy 2 or x 110.000 x 17 x 2 kl Transport petugas 7,480,000 x x
F. FILARISIS

1. Pendataan Masy untuk minum Nakes &
obat Filarisasis Posy 17 Posy Transport Kader x
Poslansia 11 Poslansia
SD,SMP,
SMA 84 Sekolah
Nakes &
2. Pelaksanaan POMP Posy 17 Posy Transport Kader x
Poslansia 11 Poslansia
SD,SMP,
SMA 84 Sekolah
3. Sweeping POMP Kelurahan 8 Kelurahan Transport x
4. Supervisi Pemberian POMP Transport x
5. Evaluasi Pelaksanaan POMP Konsumsi x
Peserta Peserta
Dokter&per
Peserta
a. Intruktur Senam 1 or x 500.000 x 12 x 2kl Honor Instruktur 12,000,000 x x x x x x x x x x x x
b. Konsumsi 40 or x 25.000 x 12 x 2 kl Konsumsi 24,000,000 x x x x x x x x x x x x
Peserta Penaggung
6. Penjaringan Kesehatan Lansia Lansia 11 Poslansia 4 or x 110.000 x 11 x 12 Transport Tim Lansia 58,080,000 x x x x x x x x x x x x
7. Penjaringan Kesehatan di
LAPAS Napi LAPAS 4 or x 110.000 x 1 x 12 Transport Nakes 5,280,000 x x x x x x x x x x x x
8. Penjaringan Kesehatan di Pos kader &
PTM Masy 1 PTM 8 or x 110.000 x 1 x 12 Transport Nakes 10,560,000 x x x x x x x x x x x x
9. Penjaringan Kesehatan di Masyarak
Posyandu at 17 Posy 4 or x 110.000 x 17 Transport Nakes 7,480,000 x
139,960,000

1. Pemeriksaan Kesehatan Gigi
8 UKBP di Poslansia Poslansia 11 Poslansia 1 or x 110.000 x 11 x 3kl Transport drg/Perawat 3,630,000 x x x
2. Pemeriksaan Kesehatan Gigi
di TK/Paud Paud/TK 23 Paud/TK 1 or x 110.000 x 23 x 2 kl Transport drg/Perawat 5,060,000 x x
3. Home visit lansia Kelurahan 8 Kelurahan 3 or x 110.000 x 3 hr x 12 Transport Nakes 11,880,000 x x x x x x x x x x x x
5. Pelacakan Diare Kelurahan 8 kel 1 or x 110.000 x 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x
6. Pelacakan Campak Kelurahan 8 kel 1 or x 110.000 x 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x
7. Pelacakan Pneumonia Kelurahan 8 kel 1 or x 110.000 x 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x
8.Pelacakan DHF Kelurahan 8 kel 1 or x 110.000 x 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x
9. Pemeriksaan ddr, HB, Sifilis bumil 17 Posy 1 or x 110.000 x 17 x 12 Transport analis 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
54,010,000

x
10 Manajement tingkat puskesmas Pkm
Stake
Holder
Mini lokakarya tribulanan lintas Stake
x x x x
sektor Holder
Kepala Puskesmas Pkm
laporan kegiatan TU
Pembuatan stiker, brosur, leaflet
dan spanduk tentang upaya Kerja sama x
pelayanan puskesmas Pihak ketiga

Belanja jasa kantor ( air & listrik
x
) 20,000,000 x x x x x x x x x x x
kerja Pihak ketiga 15,600,000
Pemeliharaan kendaraan dinas
dan bahan 30,000,000 x x x x x x x x x x x x
bakar minyak / gas dan pelumas

Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2 001

TAHUN 2017

1 or x 110.000x 17
1 or x 17 posy x
2 or x 110.000 x 4RS
dan
Bumil Risti
1 or x 17 x 110.000 x
2 or x 110.000 x 6 Ka.PKM,Bi
1 or x 17 posy x
74,410,000
1 or x 110.000 x 17 x

1 or x 110.000 x 11 x
1 0r x 110.000 x 17 x
1 or x 110.000 x x
1or X 110.000 x 20 X
( Dana OTSUS )
300,870,000

2 or x 110.000 x 5 RS
1 or x 110.000 x 17 x
2 or x 110.000 x 8 kel
2 or x 110.000 x 8 kel

63,140,000
Petugas
SD,SMP,S
SMP &
Panti
Petugas

Drg/Perawat
Petugas
1 or x 110.000 x 15 x

1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
11 Posl,
11 Posl, 1
1 or x 110.000 x 17 x
Home 2 or x 110.000 x 4 x
87,450,000

STBM

2 or x 110.000 x 40 x
44,040,000
sifilis
Populasi
2. Mobile VCT kunci
4 or x 110.000 x 6 hr
4 or x 110.000 x8 PP
Sebaya
30 or x 25.000 x 1 hr
5 or x 110.000 x 1 hr
35 or x 50.000 x 1 hr
35 or x 10.000 1 hr x
d. ATK 4 kl 1,400,000 x x x x
B. IMS
Populasi
6 or x 110.000 x 5 hr
6 or x 110.000 x 8 x 4
2. Skrining IVA

Populasi
Populasi
C. TB
1 or x 110.000 x 8 kel
TB PMO x
2 or x 110.000 x 3 hr
2 or x 110.000 x 6
D. KUSTA/FRAMBUSIA
E. MALARIA
2 or x 110.000 x 17 x analis &
2 or x 110.000 x 11 x analis &
2 or x 110.000 x 84 x analis &

3 or x 110.000 x 8 kel
2 or x 110.000 x 17
F. FILARISIS
SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 9,240,000
Nakes &
SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 9,240,000
273,690,000
Peserta Peserta
Dokter&per
Peserta
1 or x 500.000 x 12 x
40 or x 25.000 x 12 x
Peserta Penaggung

4 or x 110.000 x 11 x
4 or x 110.000 x 1 x
8 or x 110.000 x 1 x kader &
139,960,000

3 or x 110.000 x 3 hr
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 17 x
54,010,000

Stake
Holder
Stake
Holder
Puskesmas Pkm

laporan kegiatan TU
105,600,000
TOTAL DANA
Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2 001

5.2.1-c
TAHUN 2016
UNSUR
Kegiatan
a. Penjaringan ibu hamil di 1 or x 110.000x
1 KIA / KB Masyarakat Posyandu 17 Posy 17 posy x 12 kl Transport Bidan 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
1 or x 17 posy x
b. Kelas Ibu Hamil Posyandu 17 Posy 110.000 x 6 kl Transport Bidan 11,220,000 x x x x 
c. Pengambilan data 2 or x 110.000 x
pertolongan RS dan BPS 4RS x 12 kl Transport Bidan 10,560,000 x x x x x x x x x x x x
Persalinan o/Nakes,
Neonatus Risti dan
Bumil Risti
1 or x 17 x
e. Otopsi verbal Kasus 1 or x 110.000 x
Kematian Ibu & Bayi Kelurahan 8 Kel 3hr x 8 kl Transport Bidan 2,640,000 x x x x
f. Pelayanan Kes. Reproduksi 1 or x 17 x
SMP & SMA SMP&SMA 17 sekolah 110.00 Transport Bidan 1,870,000 x 
h. Konsumsi piket jaga klinik klinik 4 or x 25.000 x
bersalin bersalin Klinik 6hr x 12bl konsumsi petugas 7,200,000 x x x x x x x x x x x x
i. Pengambilan data K1 dan BPS&dr.s 2 or x 110.000 x
K4 di BPS dan Dokter Kelurahan p.OG 5 x 12 bl Transport Bidan 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
j. Bimtek pelayanan bidan di 2 or x 110.000 x Ka.PKM,Bi
Pustu Pustu 6 Pustu 6 Pustu x 2kl Transport dan 2,640,000 x x
k. Penyuluhan tentang Resiko 1 or x 17 posy x
tinggi pada kehamilan Kelurahan 17 Posy 110.000 x 1 kl Transport Bidan 1,870,000 x
l. Penyuluhan tentang stiker 1 or x 17 posy x
P4K Kelurahan 17 Posy 110.000 x 1 kl Transport bidan 1,870,000 x

74,410,000
a. Pelacakan Gizi Buruk oleh 1 or x 110.000 x

2 Gizi kader Posyandu 17 Posy 17 x 12bl Transport kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
b. Pelayanan Kesehatan Gizi 1 or x 110.000 x
Lansia Poslansia Poslansia 11 x 4 kl Transport Petugas Gizi 4,840,000 x x x 
c. Pelacakan bayi/Balita yang 1 0r x 110.000 x Petugas &
DO Penimbangan Posyandu 17 Posy 17 x 12bl Transport Kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
d. Penyuluhan cara 1 or x 110.000 x
pemberian Gizi pada anak Posyandu 17 Posy 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x
Posy dan 17Posy, 1 or x 110.000 x
f. Sweeping Vitamin A Pustu 6Pustu 23 x 2kl Transport Nakes 5,060,000 x x
g. Deteksi Dini Tumbang 4 1 or x 110.000 x
Balita Difable TK & Paud TK/Paud x 12kl Transport Nakes 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
20 1or X 110.000 x
h. Pelayanan APRAS TK TK & Paud TK,Paud 20 X 12 kali Transport Nakes 26,400,000 x x x x x x x x x x x x 
i. Peningkatan
Penanggulangan gizi
masyarakat 200,000,000 x x x x x x x x x x x x 
(Dana OTSUS )
300,870,000
a.Pelacakan Pelayanan 1 or x 110.000 x

3 Imunisasi Imunisasi di Posy Posyandu 17 Posy 17 kel x 12 bl Transport Jurim 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
b. Transport BIAS TT/Td di 3 or x 110.000 x
SD SD 15 SD 15 Transport Jurim 4,950,000 x
3 or x 110.000 x
c. Transport BIAS Campak SD 15 SD 15 Transport Jurim 4,950,000 x
1 or x 110.000 x
d. Sweeping BIAS TT/Td SD 15 SD 15 Transport Jurim 1,650,000 x
1 or x 110.000 x
e. Sweeping BIAS Campak SD 15 SD 15 Transport Jurim 1,650,000 x
2 or x 110.000 x
f. Pengambilan data HB 0 RS 5 RS 5 RS x 4 kl Transport Jurim 4,400,000 x x x x 
g. Pengambilan Vaksin di Gudang 2 or x 110.000 x
Gudang Farmasi Farmasi 6 kl Transport Jurim 1,320,000 x x x x x x 

f. Imnunisasi TT wus SMP, 17 2 or x 110.000 x
SMA SMP&SMA Sekolah 17 Transport Nakes 3,740,000 x
17 1 or x 110.000 x
g. swiping Campak Posyandu posyandu 17 Transport Jurim 1,870,000
17 1 or x 110.000 x
h. Penyuluhan Imunisasi Posyandu posyandu 17 x 3kl Transport Jurim 5,610,000 x x x
2 or x 110.000 x
i. Sweeping TT 8 Kel 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x 
2 or x 110.000 x
j.Sweeping IDL 8 kel 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x 
63,140,000
1 or x 110.000 x Petugas
4 Promkes 1. Penyuluhan Filariasis Posy 17 Posy 17 Transport Filariasis 1,870,000 x
11 1 or x 110.000 x
Poslansia Poslansia 11 Transport 1,210,000 x
SD,SMP,S 84 1 or X 110.000
MA Sekolah x 84 Transport 9,240,000 x
1 or x 110.000 x
2. Penyuluhan TB Posyandu 17 Posy 17 Transport Petugas TB 1,870,000 x 
11 1 or x 110.000 x
SMP & 1 or x 110.000 x
SMA 17 sekolah 17 Transport 1,870,000 x
1 or x 110.000 x
Narapidana Lapas 1 kl Transport 110,000 x
Panti 1 or x 110.000 x
Anak Yatim Asuhan 1 kl Transport 110,000 x
3. Penyuluhan IMS Posyandu 17 Posy 17 Transport IMS 1,870,000 x

a. Pengambilan data Anak 1 or x 110.000 x
Sekolah 17 Transport Ina 1,870,000 x x 
1 or x 110.000 x
b. Pengukuran Status Gizi 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 
c. Pemeriksaan Tajam 2 or x 110.000 x
Penglhatan 17 Transport Nakes 3,740,000 x x 
d. Pemeriksaan Tajam 1 or x 110.000 x
Pendengaran 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 

1 or x 110.000 x Drg/Perawat
d. Kesehatan Gigi dan Mulut 17 Transport gigi 1,870,000 x x 
e. Skrining Kesehatan 1 or x 110.000 x
Reproduksi Remaja 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 
f. Penyuluhan Kesehatan 2 or x 110.000 x
Reproduksi Remaja & HIV 17 Transport Nakes 3,740,000 x x 
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar 17 Transport Keling 1,870,000 x x 
h. Rekapan Laporan 1 or x 110.000 x
Penjaringan 17 Transport Nakes 1,870,000 x x

Anak SD
Sekolah 15 x 2kali Transport Ina 3,300,000 x x 
1 or x 110.000 x
b. Pemeriksaan Status Gizi 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
Pendengaran 15 x 2kali Dokter Pkm 3,300,000 x x 
d. Pemeriksaan Kesehatan 1 or x 110.000 x
gigi & Mulut 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
e. Pemeriksaan Kesehatan 1 or x 110.000 x
Kulit 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
f. Penyuluhan Kesehatan ttg 1 or x 110.000 x Petugas
PHBS dan Narkoba 15 x 2kali Promkes 3,300,000 x x 
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar 15 x 2kali Kesling 3,300,000 x x 
Penjaringan 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
i. Pemberian Obat Cacing 15 x 1kali Apotik 1,650,000 x 
6. Penyuluhan tentang 11 Posl, 1 or x 110.000 x

Hipertensi Lansia 1PTM 12 Transport Dokter 1,320,000 x
11 Posl, 1 1 or x 110.000 x
7. Penyuluhan tentang DM Lansia PTM 12 Transport Dokter 1,320,000 x
8. Penyuluhan Diare pada 1 or x 110.000 x
Balita Masy 17 Posy 17 x 2kl Transport Nakes 3,740,000 x
9. Penyuluhan Gizi Buruk di 1 or x 110.000 x
Masyarakat Posyandu 17 Posy 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x

10. Penyluhan ASI ekslusif 1 or x 110.000 x
dan MP ASI Posyandu 17 Posy 17 Transport 1,870,000 x
11. Penyuluhan Kanker Pada 1 or x 110.000 x
Anak Posyandu 17 Posy 17 Transport 1,870,000 x
12. Penyuluhan BABS kelurahan 8 kel 8 x 2 kl Transport Kesling 3,520,000 x x
Home 2 or x 110.000 x
13. Penyuluhan K3 karyawan indust 4 x 3kl Transport Petugas K3 3,960,000 x x x
87,450,000
1. Pendataan TTU, TTM, 2 or x 110.000 x Petugas

5 Kesling Industri Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl transport Sanitasi 3,520,000 x x 
2. Pendampingan penyusunan 3 or x 110.000 x Petugas
rencana Kelurahan 8 kel 3 hr x 8 kel transport Sanitasi 7,920,000 x x 
STBM 
3. Pendataan Sarana Air 2 or x 110.000 x Petugas
bersih Kelurahan 8 kel 2hr x 8 x 2 kl transport Sanitasi 3,520,000 x x 
40 x 50.000 x
5. Transport Pemeriksaan 2 or x 110.000 x
sampel Air Kelurahan Depot air 40 x 2kl transport Petugas 17,600,000 
6. Pemberian Abatisasi Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 hr transport Sanitasi 3,520,000 x 
5. Transport Pemeriksaan 4 Home 3 or x 110.000 x
Kesehatan Kerja Kelurahan insdr 4 x 3kl transport Petugas K3 3,960,000 x x x 
44,040,000
Pengendalia
6 n A. HIV
1. Mobile pemeriksaan DDR, 17 1 or x 110.000 x
Penyakit Hb, HIV, dan posyandu Posyandu 17 x 6 kl Transport Analis 11,220,000 x x x x x x x x x x x
sifilis
Populasi
2. Mobile VCT kunci

4 or x 110.000 x
a. Lokalisasi 6 hr x 4 kl Transport Tim VCT 10,560,000 x x x x 
4 or x 110.000
Odha DO 3 or x 110.000 x
3. Home Visit ARV Kelurahan 3 hr x 12 bln Transport Tim VCT 11,880,000 x x x x x x x x x x x x 
Dukungan Sebaya 
PKM 30 or x 25.000 x
a. Transport peserta ODHA Mlanu 1 hr x 4 kl Transport 4,000,000 x x x x 
5 or x 110.000 x
b. Transport petugas 1 hr x 4 kl Transport 2,200,000 x x x x 
35 or x 50.000 x
c. makan siang 1 hr x 4 kl Konsumsi 9,000,000 x x x x 
35 or x 10.000 1
d. ATK hr x 4 kl 1,400,000 x x x x 
B. IMS
Populasi
6 or x 110.000 x
a. Lokalisasi 5 hr x 12 Transport Tim IMS 39,600,000 x x x x x x x x x x x x 
6 or x 110.000 x
b. Panti Pijat 8 PP 8 x 4 kl Transport Tim IMS 21,120,000 x x x x 
2. Skrining IVA 
Populasi 6 or x 110.000 x
a. Lokalisasi kunci 6 hr Transport Tim IMS 3,960,000 x 
6 or x 110.000 x
b. Panti Pijat 8 Transport Tim IMS 5,280,000 x 
5 or x 110.000
a. Transport petugas x 1 kl Transport 550,000 x 
b. Snack 300 or x 25.000 Konsumsi 7,500,000 x 
C. TB
1. Pemeriksaan Kontak 2 or x 110.000 x Analis,
serumah Penderita TB Masy Kelurahan 8 kel x 2kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x 
2. Pelacakan Pasien yang DO 1 or x 110.000 x
OAT pasien TB Kelurahan 8 kel x 4kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x x x 
3. Pemberdayaan PMO

2 or x 110.000 x
a. Transport Petugas 1 kl Transport Petugas 220,000 
30 or x 110.000
b. Transport peserta x 1 kl Transport PMO 3,300,000 
32 or x 50.000 x
c. Konsumsi 1kl konsumsi 1,600,000 
5. Home Visit Pasien TB 8 2 or x 110.000 x
lalai Kelurahan Kelurahan 3 hr x 12 Transport Petugas TB 7,920,000 x x x x x x x x x x x x 
6. Bimtek petugas pustu ttg 2 or x 110.000 x
TB Pustu 6 Pustu 6 pustu x 2 kl Transport 1,320,000 x x 
D. KUSTA/FRAMBUSIA
1. Pelacakan Kusta Di 8 2 or x 110.000 x Petugas
Rumah Kelurahan Kelurahan 3 hr x 8 kel Transport Kesehatan 5,280,000 x 
tingkat Cacat derajat 2 di 2 or x 110.000 x Petugas
rumah 8 kel 3 hr x 8 kel Transport Kesehatan 5,280,000 x 
E. MALARIA
1. Mass Blood Survei 2 or x 110.000 x analis &
Malaria Posyandu 17 Posy 17 x 2 kl Transport petugas 7,480,000 x x 
F. FILARISIS
11
Poslansia Poslansia
SD,SMP,S 84
MA Sekolah
Nakes &
11
Poslansia Poslansia
SD,SMP,S 84
MA Sekolah
8

POMP Konsumsi x 
Peserta Peserta
2 or x 110.000 x Dokter&per
1. Pemantauan Kesehatan 12 kl Transport awat 2,640,000 x x x x x x x x x x x x 
1 or x 500.000 x
a. Narasumber 12 Honor dokter 6,000,000 x x x x x x x x x x x x 
40 or x 25.000 x
b. Konsumsi 12 kl Konsumsi 12,000,000 x x x x x x x x x x x x 
Peserta
1 or x 500.000 x
a. Intruktur Senam 12 x 2kl Honor Instruktur 12,000,000 x x x x x x x x x x x x 
40 or x 25.000 x
b. Konsumsi 12 x 2 kl Konsumsi 24,000,000 x x x x x x x x x x x x 
Peserta 1 or x 100.000 x Penaggung
4. SMS reminder prolanis 6 kl pulsa jwb 600,000
5. Home Visit peserta 3 or x 110.000 x
Prolanis 4 kl Transport 1,320,000 x x x x 
6. Penjaringan Kesehatan 11 4 or x 110.000 x
Lansia Lansia Poslansia 11 x 12 Transport Tim Lansia 58,080,000 x x x x x x x x x x x x 
7. Penjaringan Kesehatan di 4 or x 110.000 x
LAPAS Napi LAPAS 1 x 12 Transport Nakes 5,280,000 x x x x x x x x x x x x 
8. Penjaringan Kesehatan di 8 or x 110.000 x kader &
Pos PTM Masy 1 PTM 1 x 12 Transport Nakes 10,560,000 x x x x x x x x x x x x 
Posyandu Masyarakat 17 Posy 17 Transport Nakes 7,480,000 x 
139,960,000
1. Pemeriksaan Kesehatan 11 1 or x 110.000 x

8 UKBP Gigi di Poslansia Poslansia Poslansia 11 x 3kl Transport drg/Perawat 3,630,000 x x x 
Gigi di TK/Paud Paud/TK Paud/TK 23 x 2 kl Transport drg/Perawat 5,060,000 x x 
8 3 or x 110.000 x
3. Home visit lansia Kelurahan Kelurahan 3 hr x 12 Transport Nakes 11,880,000 x x x x x x x x x x x x 
8 3 or x 110.000 x
4. pelacakan Kesehatan Jiwa Kelurahan Kelurahan 12 Transport Nakes 3,960,000 x x x x x x x x x x x x 

1 or x 110.000 x
5. Pelacakan Diare Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000 x
6. Pelacakan Campak Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000 x
7. Pelacakan Pneumonia Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000 x
8.Pelacakan DHF Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
9. Pemeriksaan ddr, HB, 1 or x 110.000 x
Sifilis bumil 17 Posy 17 x 12 Transport analis 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
54,010,000

x
Stake
Holder 
x x x x
Pengumpulan dan
kegiatan TU  
x

30,000,000
bakar minyak / gas dan
pelumas

Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2 001

TAHUN 2017

1 or x 110.000x 17
1 or x 17 posy x
2 or x 110.000 x 4RS
dan
Bumil Risti
1 or x 17 x 110.000 x
2 or x 110.000 x 6 Ka.PKM,Bi
1 or x 17 posy x
74,410,000

1 or x 110.000 x 17 x
1 or x 110.000 x 11 x
1 0r x 110.000 x 17 x
1 or x 110.000 x x
1or X 110.000 x 20 X
( Dana OTSUS )
300,870,000

2 or x 110.000 x 5 RS
1 or x 110.000 x 17 x
2 or x 110.000 x 8 kel

2 or x 110.000 x 8 kel
63,140,000
Petugas
SD,SMP,S
SMP &
Panti
Petugas

Drg/Perawat
Petugas

1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
11 Posl,
11 Posl, 1
1 or x 110.000 x 17 x
Home 2 or x 110.000 x 4 x
87,450,000


STBM
2 or x 110.000 x 40 x
44,040,000
sifilis
Populasi
2. Mobile VCT kunci
4 or x 110.000 x 6 hr
4 or x 110.000 x8 PP
Sebaya
30 or x 25.000 x 1 hr
5 or x 110.000 x 1 hr
35 or x 50.000 x 1 hr
35 or x 10.000 1 hr x
d. ATK 4 kl 1,400,000 x x x x
B. IMS

Populasi
6 or x 110.000 x 5 hr
6 or x 110.000 x 8 x 4
2. Skrining IVA
Populasi
Populasi
C. TB
1 or x 110.000 x 8 kel
TB PMO x
2 or x 110.000 x 3 hr
2 or x 110.000 x 6
D. KUSTA/FRAMBUSIA

E. MALARIA
2 or x 110.000 x 17 x analis &
2 or x 110.000 x 11 x analis &
2 or x 110.000 x 84 x analis &
3 or x 110.000 x 8 kel
2 or x 110.000 x 17
F. FILARISIS
SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 9,240,000
Nakes &
SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 9,240,000
273,690,000
Peserta Peserta
Dokter&per

Peserta
1 or x 500.000 x 12 x
40 or x 25.000 x 12 x
Peserta Penaggung
4 or x 110.000 x 11 x
4 or x 110.000 x 1 x
8 or x 110.000 x 1 x kader &
139,960,000

3 or x 110.000 x 3 hr
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 17 x
54,010,000


Stake
Holder
Stake
Holder
Puskesmas Pkm
laporan kegiatan TU
105,600,000
TOTAL DANA
Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2 001

5.2.1-d
KERANGKA ACUAN
TENTANG
PROMOSI KESEHATAN
I. Pendahuluan
Kesehatan adalah hak asasi manusia dan merupakan investasi, juga merupakan
karunia Tuhan, oleh karenanya perlu dipelihara dan ditingkatkan kualitasnya. Promosi
kesehatan sangat efektif untuk memelihara dan meningkatkan kesehatan tersebut. Faktor
perilaku dan lingkungan mempunyai peranan sangat dominan dalam peningkatan kualitas
kesehatan. hal-hal tersebut merupakan bidang garapan promosi kesehatan
II. Latar belakang
Masalah perilaku menyangkut kebiasaan, budaya, dan masalah-masalah lain yang
tidak mudah diatasi. Untuk itu semua perlu peningkatan kesadaran dan kepedulian
masyarakat untuk hidup sehat, perlunya pengembangan kemitraan dan pemberdayaan
masyarakat, dan untuk itu diperlukan peningkatan upaya promosi kesehatan. Sementara
itu Promosi Kesehatan telah ditetapkan sebagai salah satu program unggulan, sehingga
perlu digarap secara sungguh-sungguh dengan dukungan sumber daya yang memadai.
Sementara itu Peraturan dan perundangan yang ada memberikan landasan hukum yang
cukup kuat terhadap penyelenggaraan promosi kesehatan.
Promosi Kesehatan adalah proses pemberdayaan masyarakat agar dapat
memelihara dan meningkatkan kesehatannya. (Health promotion is the process of
enabling people to control over and improve their health). Proses pemberdayaan tersebut
dilakukan dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat; Artinya proses pemberdayaan
tersebut dilakukan melalui kelompok-kelompok potensial di masyarakat, bahkan semua
komponen masyarakat.
Gambaran pelaksanaan program Promosi Kesehatan secara garis besar adalah
Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat untuk meningkatkan derajat
kesehatannya sehingga dapat mengidentifikasi masalah kesehatannya, mencarikan solusi
serta menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat sehingga derajat kesehatannya semakin
meningkat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus
a. Tujuan Umum :
1. Tercapainya perubahan perilaku individu, keluarga dan masyarakat dalam
membina dan memelihara perilaku sehat dan lingkungan sehat serta berperan

aktif dalam mewujudkan derajat kesehatan yang optimal terutama di wilayah
kerja Puskesmas Palabuhanratu
b. Tujuan Khusus :
1. Meningkatnya pengetahuan warga tentang kesehatan.
2. Meningkatnya sikap dan perilaku hidup bersih dan sehat bagi warga.
3. Meningkatnya peran aktif warga dalam penyelenggaran upaya kesehatan.
4. Terpenuhinya pelayanan kesehatan dasar bagi warga
5. Mampu melakukan survei mawas diri untuk mengetahui faktor risiko berbagai
masalah kesehatan
IV. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

1. Kegiatan Pokok : Koordinasi dengan Lintas Program dan Lintas Sektor dalam
melaksanakan kegiatan.
2. Rincian Kegiatan :
a. Koordinator Upaya Promosi Kesehatan menyampaikan materi sosialisasi pada
warga
b. Koordinator Upaya Promosi Kesehatan d mengadakan musyawarah dengan
warga.
c. Koordinator Upaya Promosi Kesehatan bersama dengan warga memilih seseorang
menjadi kader.
d. Koordinator Upaya Promosi Kesehatan membekali warga agar mampu melakukan
survei mawas diri (SMD).
e. Koordinator Upaya Promosi Kesehatan melakukan musyawarah untuk membahas
permasalahan kesehatan dan merencanakan tindak lanjut untuk menyelesaikan
permasalahan kesehatan yang ada

1. Koordinasi dengan Lintas Program dan Lintas Sektor dalam melaksanakan kegiatan.
2. Membentuk tim pelaksana kegiatan yang melibatkan upaya Kesling, Gizi, KIA dan
P2
3. Menentukan jadwal kegiatan
4. Memberitahukan jadwal pelaksanaan pada pihak terkait sebelum melaksanakan
kegiatan
5. Melaksanakan kegiatan sesuai jadwal pelaksanaan
6. Melaporkan hasil kegiatan dalam rapat bulanan dan rapat lintas sektoral
7. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan

VI. Sasaran
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan

1. Koordinator melakukan monitoring kegiatan, melakukan evaluasi dan tindak lanjut
dari kegiatan tersebut.
2. Hasil kegiatan dilaporkan kepada Kepala Puskesmas Malanu dan disampaikan pada
rapat bulanan Puskesmas serta rapat Lintas Sektoral.
IX. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan

1. Semua hasil kegiatan didokumentasikan oleh Koordinator.
2. Hasil kegiatan dilaporkan ke Kepala Puskesmas
3. Hasil evaluasi kegiatan ditindaklanjuti dan disampaikan pada rapat dan pada rapat
lintas sektoral.

KERANGKA ACUAN
TENTANG
INFEKSI MENULAR SEKSUAL
I. Pendahuluan
Dalam rangka mengamankan jalannya pembangunan nasional, demi terciptanya
kwalitas manusia yang diharapkan, perlu peningkatan upaya penaggulangan IMS, yang
melibatkan semua sektor pembangunan nasional melalui program yang terarah, terpadu
dan menyeluruh. Infeksi Menular Seksual (IMS) adalah infeksi yang ditularkan melalui
hubungan seksual. Infeksi Menular Seksual akan lebih beresiko bila melakukan hubungan
seksual dengan bergonta ganti pasangan, baik melalui vagina, oral maupun anal.
II. Latar belakang
Strategi penanggulangan Infeksi Menular Seksual (IMS) ditujukan untuk mencegah
dan mengurangi risiko penularan, meningkatkan kualitas hidup, serta mengurangi dampak
sosial dan ekonomi , keluarga dan masyarakat, agar individu dan masyarakat menjadi
produktif dan bermanfaat untuk pembangunan. Hal ini memerlukan peran aktif multipihak
baik pemerintah maupun masyarakat termasuk mereka yang terinfeksi dan terdampak,
sehingga keseluruhan upaya penanggulangan Infeksi Menular Seksual (IMS) dapat
dilakukan dengan sebaik-baiknya, yang menyangkut area pencegahan, pengobatan,
mitigasi dampak dan pengembangan lingkungan yang kondusif.
III. Tujuan
a. Tujuan umum program IMS di Puskesmas Malanu adalah pencegahan dan
penanggulangan IMS di masyarakat
b. Tujuan khusus program IMS di Puskesmas Malanu adalah;
1. menemukan kasus baru penderita IMS
2. pencegahan penularan IMS
3. meningkatkan pengetahuan kelompok resiko tinggi dan kelompok rentan
tertular penyakit Infeksi Menular Seksual (IMS).
IV. Kegiatan
a. melakukan Konseling kepada korban IMS
b. merujuk pasien keunit laboratorium untuk test
c. memberikan resep obat pasien dengan IMS
d. Pelaksanaan kegiatan berupa penyuluhan kepada kelompok resiko tinggi dan rentan
tertular HIV tentang masalah HIV-AIDS dan penyakit IMS.

V. Pelaksanaan kegiatan
Kegiatan Program HIV AIDS dan IMS pada Penyelenggaraan UKM:
a. Penyuluhan HIV AIDS dan IMS sesuai denagn kegiatan pada perencanaan BOK.
Penyuluhan dapat dilakukan diluar gedung maupun didalam gedung dengan
mengundang kader kesehatan maupun kelompok resiko tinggi dan rentan tertular
HIV-AIDS dan penyakit IMS.
VI. Sasaran kegiatan

a. Semua yang termasuk dalam kelompok resiko tinggi dan rentan tertular penyakit
Infeksi Menular seksual (IMS), yaitu wanita penjaja seks (WPS), Lelaki Beresiko
Tinggi (LBT), waria, dan pasangan beresiko tinggi
b. Pelanggan yang berkunjung ke Puskesmas Ciledug yang menunjukan adanya gejala
IMS
VII. Jadwal pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan program akan dievaluasi 3 bulan sekali untuk
melihat kesesuaian antara rencana kegiatan dan realisasinya.
IX. Pencatatan, pelaporan, dan evaluasi kegiatan

1. Pencatatan
a. Kegiatan program pada penyelenggaraan IMS akan dicatat kemudian akan
direkap.
b. Kegiatan program pada penyelenggaraan IMS akan didokumentasikan pada
notulen kegiatan
2. Pelaporan
Laporan bulanan program, laporan penyuluhan akan dilaporkan kepada kepala
Puskesmas

KERANGKA ACUAN
TENTANG
TB (TUBERKULOSIS)
I. Pendahuluan
Pengendalian TB di Indonesia dilaksanakan sesuai dengan azas desentralisasi
dalam kerangka otonomi dengan Kabupaten/kota sebagai titik berat manajemen
program, yang meliputi: perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi serta
menjamin ketersediaan sumber daya (dana, tenaga, sarana dan prasarana). Pengendalian
TB dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS sebagai kerangka dasar dan
memperhatikan strategi global untuk mengendalikan TB (Global Stop TB Strategy).
Penguatan kebijakan ditujukan untuk meningkatkan komitmen daerah terhadap
program pengendalian TB. Penguatan pengendalian TB dan pengembangannya
ditujukan terhadap peningkatan mutu pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan
pengobatan sehingga mampu memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya
TB resistan obat.
II. Latar belakang
Diperkirakan sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi oleh
Mycobacterium tuberkulosis. Pada tahun 1995, diperkirakan ada 9 juta pasien TB baru
dan 3 juta kematian akibat TB diseluruh dunia. Diperkirakan 95% kasus TB dan 98%
kematian akibat TB didunia, terjadi pada negara negara berkembang. Demikian juga,
kematian wanita akibat TB lebih banyak dari pada kematian karena kehamilan ,
persalinan dan nifas. Sekitar 75% pasien TB adalah kelompok usia yang paling
produktif secara ekonomis ( 15 – 50 ). Diperbkirakan seorang pasien TB dewasa, akan
kehilangan rata rata waktu kerja 3 sampai 4 bulan. Hal tersebut berakibat pada
kehilangan pendapatan tahunan rumah tangganya sekitar 20% – 30%. Jika pasien
meninggal dunia akibat TB, maka akan kehilangan pendapatannya sekitar 1lainnya 5
tahun. Selain merugikan secara ekonomis TB juga memberikan dampak buruk lainnya
secara sosial stigma bahkan dikucilkan oleh masyarakat.
III. Tujuan umum dan tujuan khusus

1. Tujuan umum:
Meningkatkan cakupan temuan dan deteksi dini pasien TBC dalam rangka
pencapaian tujuan pembangunan kesehatan untuk meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat.
2.. Tujuan khusus:
1. Memberikan pelayanan Pasien suspek TBC
2. Memberikan pelayanan Pemeriksaan Laboratorium TBC

3. Memberikan pelayanan Diagnosis TBC
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
1. Kegiatan pokok :
Melakukan deteksi dini dan diagnosis Pasien suspek TBC
Rincian kegiatan:
a. Melakukan pemeriksaan pasien suspek TBC
b. Melakukan pemeriksaan laboratorium
c. Melakukan Pemeriksaan dan Diagnosis Pasien suspek TBC sesuai hasil
pemeriksaan laboratorium BTA
d. Melakukan rujukan ke rumah sakit atau Klinik lanjutan bila membutuhkan
pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut.
V. Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan dilakukan diluar gedung maupun di dalam gedung.
Kegiatan diluar gedung dilakukan pada saat kunjungan rumah atau pun penemuan
pemeriksaan luar gedung seperti Posyandu Balita, Pos Yandu Lansia ataupun kegiatan
lainnya, misalnya rujukan dari PKD Kegiatan dalam gedung dilakukan di ruang periksa
umum oleh dokter yang dilanjutkan untuk pemeriksaan laboratorium.
VI. Sasaran
Sasaran kegiatan ini adalah
1. Pasien dengan tanda dan gejala batuk lama lebih dari 2 minggu tidak sembuh –
sembuh atau pasien suspek TBC
2. Pasien puskesmas
VII. Jadual pelaksanaan kegiatan
VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan pada Rapat koordinasi
Puskesmas membuat laporannya kepada kepala puskesmas. Evaluasi setiap 3 bulan
sekali oleh kordinator TBC Dinas Kesehatan Kabupaten dan membuat laporannya
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten. Apabila ada ketidaksesuaian dalam pelaksanaan
kegiatan, maka Kepala Puskesmas bersama dengan kordinator P2 dan pelaksana
kegiatan Program P2 TBC harus mencari penyebab masalahnya dan mencari solusi
penyelesaiannya.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan

Dokumen yang diperlukan dalam kegiatan ini adalah :
a. Kerangka acuan kegiatan
b. SPO Pemeriksaan dan deteksi dini Pasien suspek TBC

KERANGKA ACUAN
TENTANG
PROGRAM IMUNISASI
I. Pendahuluan
Imunisasi adalah suatu upaya untuk menimbulkan/meningkatkan kekebalan
seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit, sehingga bila suatu saat terpajan dengan
penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami sakit ringan.Penyelenggaraan
Imunisasi adalah serangkaian kegiatan perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan imunisasi. Berdasarkan sifat penyelenggaraannya, imunisasi
dikelompokkan menjadi imunisasi wajib dan imunisasi pilihan.Imunisasi rutin
merupakan kegiatan imunisasi yang dilaksanakan secara terus menerus sesuai jadwal.
imunisasi rutin terdiri atas imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan.
Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah
kerjanya.Puskesmas sebagai pelaksana teknis akan bekerjasama dengan lintas terkait
yang ada di desa dan kecamatan wilayah kerjanya.
II. Latar Belakang

Rendahnya pengetahuan dan pemahaman masyarakat tentang imunisasi,
rendahnya cakupan dan kunjungan masyarakat ke posyandu khususnya bagi masyarakat
yang memiliki bayi dan batita yang wajib mendapatkan imunisasi dasar dan imunisasi
lanjutan, kurangnya kerjasama dan partisipasi dengan masyarakat secara umum dan
lintas terkait secara khusus dalam kegiatan imunisasi (posyandu) serta beranggapan
bahwa posyandu yang termasuk dalam UKBM bukan milik dan kepentingan mereka
melainkan milik instansi kesehatan.
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Turunnya angka kesakitan, kecacatan dan kematian,khususnya kematian anak (bayi
dan balita) akibat Penyakit yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I).
2. Tujuan Khusus
Tujuan khususnya adalah sebagai berikut :
a. Tercapainya target Universal Child Immunization (UCI) yaitu cakupan

imunisasi lengkap minimal 80% secara merata pada bayi yang ada di desa.

b. Tercapainya eliminasi campak pada tahun 2015 dan pengendalian penyakit
rubella tahun 2020.
c. Terselenggaranya pemberian imunisasi yang aman serta pengelolaan limbah
medis (safety injection practise and waste disposal management).

Kegiatan pokok dalam program ini adalah dengan pemberian imunisasi.
Adapun rincian kegiatan ini adalah sebagai berikut :
1. Pemberian Imunisasi BCG
Petugas mencuci tangan
a. Pastikan vaksin dan spuit yang akan di gunakan
b. Larutkan vaksin dengan cairan pelarut BCG 1 ampul ( 4 cc )
c. Pastikan anak belum pernah di BCG dengan menanyakan pada orang tua anak
tersebut
d. Ambil 0.05 cc vaksin BCG yang telah kita larutkan tadi
e. Bersihkan lengan dengan kapas yang telah dibasahi air bersih, jangan
menggunakan alkohol / desinfektan sebab akan merusak vaksin tersebut
f. Suntikan vaksin tersebut sepertiga bagian lengan kanan atas (tepatnya pada
insertio musculus deltoideus) secara intrakutan (ic) / dibawah kulit
g. Rapikan alat-alat
h. Petugas mencuci tangan
i. Mencatat dalam buku
2. Pemberian Imunisasi DPT-Hb Hib

Langkah Kerja :
a. Petugas mencuci tangan
b. Pastikan vaksin yang akan di gunakan
c. Jelaskan kepada ibu anak tersebut, umur anak (2-11 bulan) jumlah suntikan 3x
untuk imunisasi DPT.
d. Ambil 0,5 cc vaksin DPT
e. Bersihkan 1/3 paha bagian luar dengan kapas steril (air panas)
f. Suntikan secara intra muskuler (im)
g. Terangkan kepada ibu anak tersebut, tentang panas akibat DPT, berikan obat
penurun panas / antipiretik kepada ibu anak tersebut.
h. Anjurkan kompres hangan di lokasi penyuntikan.
i. Rapikan alat-alat
j. Petugas mencuci tangan
k. Mencatat dalam buku

3. Pemberian Immunisai Polio
Langkah kerja
b. Pastikan vaksin polio dalam keadaan baik (perhatikan nomor kadaluarsa dan
vvm )
c. Buka tutup vaksin dengan menggunakan pinset / gunting kecil
d. Pasang pipet diatas botol vaksin
e. Letakkan anak pada posisi yang senyaman mungkin
f. Buka mulut anak dan teteskan vaksin volio sebanyak 2 tetes
g. Pastikan vaksin yang telah diberikan ditelan oleh anak yang diimunisasi
h. Jika di muntahkan atau di keluarkan oleh anak, ulangi lagi penetesan
i. Saat meneteskan vaksin ke mulut, pastikan agar vaksin tetap dalam kondisi
steril Rapikan Alat
j. Petugas mencui tangan
k. Catat dalam Buku
4. Imunisasi Campak
Langkah kerja
b. Pastikan vaksin dalam keadaan baik
c. Buka tutup vaksin denggunakan Pinset
d. Larutkan dengan cairan pelarut campak yang sudah ada (5 cc)
e. Pastikan umur anak tepat untuk di imunisasi campak (9 bulan)
f. Ambil 0,5 cc vaksin campak yang telah dilarutkan tadi
g. Bersihkan lengan kiri bagian atas anak dengan kapas steril (air panas).
h. Suntikan secara sub (sc)
i. Rapikan alat
j. Cuci tangan petugas
k. Catat dalam Buku

Kegiatan ini dilakukan rutin setiap bulan dengan jadwal yang sudah ditetapkan di
masing-masing desa wilayah kerja.

VI. SASARAN
Sasaran dalam kegiatan ini adalah seluruh bayi yang berumur 0-11 bulan untuk
imunisasi dasar, 18-24 bulan dan 24-36 bulan untuk imunisasi lanjutan.Ibu hamil pada
umur kehamilan 4-9 bulan sebelum bersalin.
VII. JADWAL KEGIATAN

Kegiatan ini akan dilaksanakan rutin dalam setiap bulan selama satu tahun.
VIII. EVALUASI KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi dari kegiatan ini dilakukan dengan melihat cakupan pemberian
imunisasi pada bayi dan batita yang wajib memperoleh imunisasi dasar dan imunisasi
lanjutan. Pelaporan dari kegiatan ini akan dibuat dalam bentuk blanko / format laporan
hasil kegiatan dan akan diserahkan kepada kepala desa, kepala puskesmas dan camat
sebagai pimpinan wilayah kerja serta ke instansi dinas kesehatan daerah.
IX. PENCATATAN,PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan dalam kegiatan akan dibuat dalam bentuk buku pencatatan bayi dan
batita sesuai dengan data bayi dan batita yg wajib mendapatkan imunisasi dari setiap
desa di wilayah kerja. Pelaporan dari kegiatan ini akan dibuat dalam bentuk blanko /
format pelaporan hasil kegiatan dalam setiap bulan dari setiap desa yang ada di
wilayah kerja. Evaluasi dalam kegiatan ini akan dilakukan dalam bentuk melihat
cakupan pemberian imunisasi secara berjenjang pada bayi dan batita yang wajib
mendapatkan imunisasi.

KERANGKA ACUAN
TENTANG
PROGRAM HIV-AIDS
I. Pendahuluan
Strategipenanggulangan HIV-AIDS ditujukan untuk mencegah dan mengurangi
risiko penularan HIV, meningkatkan kualitas hidup ODHA, serta mengurangi dampak
social dan ekonomi akibat HIV dan AIDS pada individu, keluarga dan masyarakat, agar
individu dan masyarakat menjadi produktif dan bermanfaat untuk pembangunan. Hal
ini memerlukan peran aktif multi pihak baik pemerintah maupun masyarakat termasuk
mereka yang terinfeksi dan terdampak, sehingga keseluruhan upaya penanggulangan
HIV dan AIDS dapat dilakukan dengan sebaik-baiknya, yang menyangkut area
pencegahan, pengobatan, mitigasi dampak dan pengembangan lingkungan yang
kondusif.
Untuk keberhasilan program pencegahan dan pengobatan diperlukan peran aktif
dari kelompok populasi kunci yaitu : (1) Orang-orang berisiko tertular atau rawan
tertular karena perilaku seksual berisiko yang tidak terlindung, bertukar alat suntik tidak
steril; (2) Orang-orang yang rentan adalah orang yang karena pekerjaan, lingkungannya
rentan terhadap penularan HIV, seperti buruh migran, pengungsi dan kalangan muda
berisiko; dan (3) ODHA adalah orang yang sudah terinfeksi HIV.
Seperti diketahui situasi epidemi HIV dan AIDS di Indonesia telah memasuki
epidemic terkonsentrasi. Berdasarkan hasil Surveilans Terpadu HIV dan Perilaku
(STHP, Populasi Kunci, 2007) menunjukkan prevalensi HIV pada populasi kunci
:Wanita Pekerja Seks (WPS) langsung 10,4%; WPS tidak langsung 4,6%; waria 24,4%;
pelanggan WPS 0,8%; lelaki seks dengan lelaki (LSL) 5,2%; pengguna napza suntik
52,4%. Di provinsi Papua dan Papua Barat terdapat pergerakan kearah generalized
epidemic dengan prevalensi HIV sebesar 2,4% pada penduduk 15-49 tahun (STHP,
Penduduk Papua, 2007).
II. Latar Belakang

Dalam menghadap iepidemi HIV tersebut perlu dilakukan upaya pencegahandan
penanggulangan HIV dan AIDS yang lebih intensif, menyeluruh, terpadu dan
terkoordinasi, untuk menghasilkan program yang cakupannya tinggi, efektif dan
berkelanjutan.
Rumah Sakit Dian Harapan sebagai salah saturumah sakit rujukan bagi orang
dengan HIV dan AIDS (SK Menkes No.760/MENKES/SK/VI/2007 tentang Penetapan

Lanjutan RumahSakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV dan AIDS) iikut serta dalam
upaya pencegahan dan penaggulangan HIV-AIDS dengan mengadakan kegiatan berupa
penyuluhan tentang HIV-AIDS dan IMS kekelompok resiko tinggi dan kelompok yang
rentan tertular HIV yang menjadi populasi kunci dalam keberhasilan enganggulangan
HIV-AIDS ini.
III. Maksud Dan Tujuan

a. Maksud Kegiatan
Maksud kegiatan penyuluhan ini adalah untuk meningkatkan pengetahuan
kelompok resiko tinggi dan kelompok rentan tertular HIV tentang HIV – AIDS
danPenyakit Infeksi Menular Seksual (IMS).
b. Tujuan Kegiatan
Tujuan kegiatan ini adalah dengan meningkatnya pengetahuan tentang HIV
– AIDS dan Penyakit IMS, kelompok resiko tinggi dan kelompok rentan tertular
HIV dapat membagikan dan menyebarkan pengetahuan ini kepada anggota
kelompok yang lain. Sehingga populasi kunci ini secara langsung dapat ikut
berperan secara aktif dalam upaya pencegahan dan penanggulangan HIV dan AIDs
IV. Rincian Kegiatan

a. Uraian Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan berupa penyuluhan kepada kelompok resiko tinggi dan
rentan tertular HIV tentang masalah HIV-AIDS.
b. Kriteria Peserta
Peserta yang hadir adalah yang termasuk dalam kelompok resiko tinggi dan
rentan tertular HIV-AIDS, yaitu ibu yang datang ke posyandu
c. Jumlah Peserta
Jumlah peserta keseluruhan yang akan hadir diperkirakan 20 orang.
d. Waktu dan Tempat Kegiatan
Kegiatan ini diselenggarakan sebanyak 12 kali, masing-masing kegiatan
diadakan selama 1 (satu) hari yaitu pada :Kegiatan atau bersamaan dengan jadwal
posyandu
IV. Peserta Kegiatan

Peserta kegiatan adalah para ibu yang dating ke Posyandu

V. Metoda Kegiatan Dan Jadwal Acara
Metoda Kegiatan
Kegiatan ini dilaksanakan dengan metoda-metoda sebagai berikut:
1. Paparan materi penyuluhan dari narasumber
2. Tanya jawab

KERANGKA ACUAN
TENTANG
PROGRAM KESEHATAN LINGKUNGAN
I. Pendahuluan
Penyehatan lingkungan adalah upaya untuk meningkatkan kualitas lingkungan dan
pencegahan terhadap penurunan kualitas lingkungan melalui upaya promotif, perfentif,
penyelidikan, pemantauan terhadap tempat umum, lingkungan pemukiman, lingkungan
kerja, angkutan umum, lingkungan lainya terhadap substansi yaitu air, udara, tanah,
limbah padat, cair, gas, kebisingan, pencahayaan, habitat vector penyakit, radiasi,
kecelakaan,makanan, minuman, dan bahan berbahaya.
II. Latar Belakang

Kondisi atau keadaan lingkungan merupakan faktor penentu utama derajat
kesehatan masyarakat dalam suatu proses pengamatan, pencatatan, penyuluhan,
pendokumentasian secara verbal dan visual menurut prosedur standaar tertentu terhadap
satu atau beberapa komponen lingkungan dengan menggunakan satu atau beberapa
parameter sebagai tolak ukur tang dilakukan secara terencana, terjadwal, dan terkendali
dalam satu siklus waktu tertentu yang menekankan kegiatan pada sumber, ambient (
lingkungan ), pemaparan dan dampak pada manusia.
III. Tujuan
Tujuan Umum :
a. Mewujutkan lingkungan yang sehat
Tujuan Khusus :
b. Kesehatan lingkungan dilaksanakan terhadap tempat umum lingkungan pemukiman
dan lingkungan lainnya.
c. Kesehatan lingkungan meliputi kesehatan air dan udara
d. Setiap tempat dan sarana pelayanan umum wajib memelihara dan meningkatkan
lingkungan yang sehat.

1. Penyehatan Air
2. Penyehatan rumah dan sanitasi dasar
3. Pembinaan tempat-tempat umum

4. Klinik sanitasi
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) pemberdayaan masyarakat
6. Pengawasan Depot Air Minum Isi Ulang ( DAMIU )
7. Pengawasan dan pengendalian air kualitas lingkungan
8. Penyehatan makanan dan minuman

1. Penyehatan Air
Kegiatan yang bersifat monitoring ( Inspeksi sanitasi ) terhadap sarana air bersih
( SAB ) yang ada diwilayah kerja puskesmas
2. Penyehatan Perumahan dan sanitasi dasar
Pembinaan sanitasi perumahan dan sanitasi dasar
3. Pembinaan Tempat-tempat Umum
Kegiatan yang bersifat monitoring ( Inspeksi sanitasi ) terhadap srana tempat-
tempat umum ( TTU ) yang ada di wilayah kerja puskesmas.
4. Klinik sanitasi
Pemberian konseing dan tindak lanjut terhadap klien guna menganalisa sebab
terjadinya penyakit serta upaya pencegahannya.
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM )
Pemberdayaan masyarakat dengan metode pemicuan
6. Pengawasa Depot Air Minum Isi Ulang
Kegiatan yang bersifat monitoring (inspeksi sanitasi ) terhadap Depot Air Minum
(DAMIU)
7. Penyehatan Makanan dan Minuman
Pembinaan tempat pengolahan makanan (TPM) yang bersifat monitoring,serta
inspeksi sanitasi yang ada di wilayah kerja puskesmas.
VI. Sasaran
1. Penyehatan Air
Sasaran KK yang menggunakan air bersih.
2. Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
Rumah-rumah yang berpenghuni di wilayah kerja puskesmas
3. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
Tempat-tempat umum yang memilii potensi dampak besar terhadap kesehatan
masyarakat.
Misal: Puskesmas, sekolah, pasar dan tempat ibadah
4. Klinik sanitasi

Penderita ( Pasien ) yang menderita penyakit berbasis lingkungan
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
KK yang memiliki akses terhadapjamban
6. Pengawasan Depot Air Minum Isi Ulang ( DAMIU )
Seluruh depot air minum yang ada di wilayah kerja puskesmas
Tempat pengolahan makanan (TPM) yang ada di wilayah kerja puskesmas

1. Penyehatan air
Setiap bulan
2. Penyehatan perumahan dan Sanitasi Dasar
Setiap bulan
3. Pembinaan Tempat-Tempat Umum
Setiap bulan
4. Klinik Sanitasi
Setiap bulan
5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
Setiap bulan
6. Pengawasan Depot Air Minum Isi Ulang (DAMIU)
Setiap bulan
Setiap bulan
VIII. Evaluasi
KK dan rumah sehat yang memenuhi syarat
IX. Catatan, Pelaporan Dan Evaluasi

Bulanan, triwulan

KERANGKA ACUAN
TENTANG
PROGRAM GIZI
I. Pendahuluan
Kesehatan dan Gizi merupakan faktor penting , yang secara langsung
berpengaruh terhadap kualitas sumber daya manusia (SDM).Sumber daya manuasia
yang sehat dan berkualitas merupakan modal utama atau investasi dalam pembangunan
kesehatan.
Program perbaikan Gizi merupakan bagian integral dari program kesehatan yang
mempunyai peranan penting dalam menciptakan derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya.Untuk mencapai tujuan tersebut, program perbaikan gizi harus
dilakukan secara sitematis dan berkesinambungan. Hal ini dilakukan melalui suatu
rangkaian upaya terus menerus mulai dari perumusan masalah, penetapan tujuan yang
jelas, penentuan strategi intervensi yang tepat sasaran, identifikasi yang tepat serta
kejelasan tugas pokok dan fungsi institusi yang berperan di berbagai tingkat
administrasi.
II. Latar Belakang

Kurang gizi masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia, hal ini ditandai
dengan masih tingginya prevalensi balita gizi kurang yaitu sebesar 28 % (Susenas,
2005). Dibanyak negara 15-20% dari jumlah bayi secara keseluruhan merupakan
BBLR, sedangkan di Indonesia diperkirakan sekitar 14-17% (Depkes, 2007).Bayi
dengan BBLR akan berpotensi mengalami gizi buruk. Setiap anak dengan status gizi
buruk mempunyai resiko kehilangan IQ point 10-13 point. Potensi kehilangan IQ
sebesar 50 point per orang juga terdapat pada penduduk yang tinggal di daerah rawan
gangguan akibat kurang yodium (GAKY). Berdasarkan Survey Nasional tahun 2003
angka TGR (Total Goiter Rate) pada anak sekolah dasar sebesar 11,1 %, dan persentase
konsumsi garam dengan kandungan yodium cukup ditingkat rumah tangga hanya
sebesar 72.81%. Masalah kurang Vitamin A juga perlu diwaspadai, 50 % balita masih
menunjukan kadar vitamin dalam serum <20 mcg/dl. Masalah kurang vitamin A selain
berdampak pada resiko kebutaan juga berdampak pada resiko kematian karena infeksi
( Gizi Dalam Angka,2006).
Beberapa dekade hingga saat ini telah dilakukan upaya perbaikan gizi melalui
intervensi yang mencakup penyuluhan gizi di posyandu, pemantauan pertumbuhan,
pemberian suplemen gizi (melalui pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi dan tablet

besi), fortifikasi garam beryodium, pemberian makanan tambahan termasuk MP-ASI,
pemantauan dan penanganan gizi buruk. Intervensi terhadap masalah gizi dapat
dilakukan dengan tepat oleh para pengelola/pelaksana program, bila tersedia
data/informasi yang akurat dan berkesinambungan. Data tersebut dipantau secara terus
menerus melalui Instrumen Pemantauan Wilayah Setempat-Gizi (PWS-Gizi).
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Meningkatnya kualitas pelayanan gizi melalui Standarisasi Operasional Prosedur
sehingga dapat mencegah dan menanggulangi masalah gizi.
2. Tujuan Khusus
a. Menurunkan prevalensi bumil KEK
b. Menurunkan prevalensi BBLR
c. Meningkatkan cakupan Asi Ekslusif
d. Meningkatkan cakupan desa dengan garam beryodium baik
e. Meningkatkan cakupan kunjungan posyandu
f. Meningkatkan cakupan pemberian vitamin A sehingga tidak terjadi resiko
kekurangan vitamin A
g. Meningkatkan cakupan pemberian Fe pada ibu hamil.
h. Menurunkan cakupan anak BGM
IV. Kegiatan
1.Kegiatan Pokok.
Kegiatan pokok gizi yang dilakukan ada 3 :
1) Pendidikan gizi
2) Pemberdayaan Masyarakat
3) Peningkatan gizi masyarakat
2.Rincian Kegiatan
Kegiatan – kegiatan yang dilakukan oleh gizi diantaranya :
1) Penyuluhan gizi
2) Pemeriksaan garam yodium di sekolah dan dimasyarakat
3) Pendataan dan pemantauan balita BGM ( Gizi kurang dan Gizi buruk 0
4) Surveilen dan pelacakan gizi buruk
5) Sweeping pemberian kapsul vitamin A
6) Pendistribusian PMT pemulihan posyandu
7) Pembinaan keluarga dengan balita BGM
8) Penjaringan Bumil KEK

9) Pembinaan bumil KEK
10) Sweeping D/S
11) Pemantauan pertumbuhan balita berkala
12) Pemberian tablet tambah darah
13) Pemberian makanan tambahan untuk balita dan bumil
14) Pemantauan surveilen dan kasus gizi buruk
15) Pemberian upah kader
16) Pemberian PMT-AS
17) Pemberian tablet tambah darah bagi remaja putri tingkat SLTP/SLTA sederajat
18) Melakukan posyandu
19) Pemantauan pemberian ASI Ekslusif.

Kegiatan Gizi dilaksanakan di wilayah kerja Puskesmas Kampar Kiri.
Pelaksanaannya dilakukan di wilayah posyandu, sekolah SD,SLTP dan SMA sederajat.
Metode yang dilaksanakan dengan ceramah, tanya jawab dengan membagi
dorprice.Melaksanakan penimbangan BB dan pengukuran TB. Pendistribusian obat
Gizi.
VI. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan gizi ada yang dilakukan setiap bulan dan ada yang setahun
sekali, juga setahun dua kali.
VII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan dilaksanakan setelah dilaksanakan
kegiatan.
VIII. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan.

Pencatatan ,pengolahan data dan pelaporan data kegiatan serta evaluasi kegiatan di
lakukan setiap bulan,triwulan, semester dan tahunan.

KERANGKA ACUAN
TENTANG
KIA/KB
I. Pendahuluan
Program pembangunan kesehatan di Indonesia dewasa ini masih
diprioritaskan pada upaya peningkatan derajat kesehatan Ibu dan anak, terutama pada
kelompok yang paling rentan kesehatan yaitu ibu hamil, bersalin dan bayi pada masa
perinatal. Hal ini ditandai dengan tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka
Kematian Bayi (AKB) di Indonesia.
Namun demikian tetap diperlukan upaya agar target penurunan AKI dan
AKB dapat tercapai pada tahun – tahun berikutnya. Salah satu upaya penurunan AKI
dan AKB adalah dengan penyuluhan guna meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
ibu ibu mengenai kehamilan, perawatan kehamilan, persalinan, perawatan nifas,
perawatan bayi baru lahir, mitos, penyakit menular, dan akte kelahiran dengan
menggunakan buku KIA.
II. Latar Belakang
Sehubungan dengan salah satu tujuan pembangunan milenium atau Millenium

Development Goal (MDGs), Indonesia berupaya untuk menurunkan angka kematian ibu
dan anak. Anak-anak terutama neonatal sangat rentan terhadap penyakit yang berujung
pada kematian. Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN)
merupakan indikator status kesehatan masyarakat.
Dibandingkan Negara-negara tetangga di Asia Tenggara, Indonesia memiliki angka
kematian ibu dan bayi yang cukup tinggi. Menurut data Survey Demografi Kesehatan
Indonesi (SDKI) 2007 AKI di Indonesia 228 per 100.000 kelahiran hidup.
Berdasarkan data di atas, maka puskesmas Susunan Baru sebagai pusat pelayanan
kesehatan masyarakat perlu memberikan pelayanan secara menyeluruh dan terpadu di
wilayah kerjanya. Untuk itu diperlukan program Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
yang sesuai kebutuhan dan harapan serta langsung menyentuh masyarakat, yakni
program KIA dan KB yang langsung mengunjungi masyarakat.
III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Untuk memeriksa ibu – ibu hamil yang ada difasilitas UKM ( posyandu )
diwilayah kerja. Puskesmas termasuk ibu hamil yang tidak datang ke fasilitas UKM
( posyandu ), sehingga ibu hamil dapat dipersiapkan se optimal mungkin fisik dan

mental ibu dan anak selama dalam kehamilan , persalinan dan nifas, sehingga
didapatkan ibu dan anak yang sehat
2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui dan menangani komplikasi yang mungkin dijumpai dalam

kehamilan.
2. Untuk mengenali dan mengobati penyakit yang mungkin diderita sedini
mungkin.
3. Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan anak
4. Memberikan nasihat –nasihat tentang cara hidup sehari berkaitan dengan
kehamilan, nifas, laktasi dan KB.
5. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran bayi agar
dapat tumbang secara normal

Kegiatan pokok : Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu hamil
Rincian kegiatan :
1. Menimbang berat badan ibu hamil
2. Mengukur Lingkar Lengan Atas (LILA) ibu hamil
3. Mengukuran tekanan darah ibu hamil
4. Pemeriksaan palpasi Leopold
5. Pemeriksaan denyut jantung janin (DJJ)

1. Ibu – ibu hamil yang datang kefasilitas UKM ( posyandu) dicatat nama, umur,
nama suami, tanggal HPHT, status kehamilan,persalinan, dan kegugurannya (
GPA)
2. Melakukan penimbangan berat badan (BB) ibu hamil
3. Melakukan pengukuran Lingkar Lengan Atas ( LILA)
4. Melakukan pengukuran tekanan darah ( TD)
5. Melakukan pemeriksaan palpasi Leopold
6. Pemeriksaan denyut jantung janin ( DJJ )
7. Ibu – ibu hamil yang tidak berkunjung ke fasilitas UKM ( posyandu ) , dikunjungi
kerumahnya dan dilakukan pemeriksaan kehamilan.

VI. Sasaran
1. Ibu hamil yang berkunjung di fasilitas UKM ( posyandu )
2. Ibu hamil yang tidak berkunjung ke fasilitas UKM (posyandu )
.
Jadwal kegiatan KIA dan KB disesuaikan dengan jadwal kegiatan di fasilitas
UKM (posyandu ) di masing – masing kelurahan :
VIII. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Evaluasi pelaksanaan yaitu pada setiap akhir bulan bidan kelurahan menghitung
jumlah kunjungan ibu hamil di fasilitas kesehatan
IX. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
Dilakukan pencatatan dan pelaporan setelah kegiatan selesai dilaksanakan.

Pelaporan kepada Kepala Puskesmas Susunan Baru. Distribusi hasil kegiatan ke lintas
program Puskesmas Susunan Baru
1. Pencatatan dibuat dalam bentuk laporan tertulis menggunakan format laporan
bulanan kegiatan fasilitas UKM ( posyandu ).
2. Pelaporan diserahkan setiap akhir bulan
3. Pelaporan diserahkan kepenanggung jawab kegiatan UKM ( posyandu )

KERANGKA ACUAN
TENTANG
PERKESMAS (PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT)
I. Pendahuluan
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan
dan kemampuan hidup sehat setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal.
Untuk mencapai tujuan tersebut diperlukan upaya dari seluruh potensi yang ada, baik
masyarakat maupun pemerintah setempat.
Puskesmas merupakan ujung tombak penyelenggaraan UKM (Upaya
Kesehatan Masyarakat) dan UKP (Upaya Kesehatan Perorangan) di strata pelayanan
kesehatan. Upaya keperawatan kesehatan masyarakat merupakan upaya kesehatan
penunjang yang terintegrasi dalam semua upaya kesehatan puskesmas yang
dilaksanakan oleh perawat. Perawat puskesmas mempunyai tugas pokok memberikan
pelayanan keperawatan dalam bentuk asuhan keperawatan individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.
II. Latar Belakang

Keperawatan Kesehatan Masyarakat (PerKesMas) pada dasarnya adalah
pelayanan keperawatan profesional yang merupakan perpaduan antara konsep
kesehatan masyarakat dan konsep keperawatan yang ditujukan pada seluruh masyarakat
dengan penekanan pada kelompok resiko tinggi. Dalam upaya pencapaian derajat
kesehatan yang optimal dilakukan melalui peningkatan kesehatan (promotif) dan
pencegahan penyakit (preventif).
III. Tujuan :
a. Tujuan Umum :
Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan
khususnya masalah keperawatan kesehatan untuk mencapai derajat kesehatan
masyarakat yang optimal.
b. Tujuan Khusus :
Meningkatkan pengetahuan, sikap dan perilaku individu, keluarga, kelompok
dan masyarakat tentang kesehatan.
IV. Kegiatan Identifikasi :

Secara umum dalam mengidentifikasi masalah/kasus resti meliputi :
a. Identifikasi identitas individu

b. Melakukan kunjungan rumah
c. Melakukan pemantauan kasus resti
d. Melakukan pembinaan kasus resti
e. Membuat asuhan keperawatan
V. Sasaran :
Sasaran keperawatan Masyarakat adalah individu, keluarga, kelompok,
masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan akibat faktor ketidaktahuan,
ketidakmauan maupun ketidakmampuan dalam menyelesaikan masalah kesehatannya.
Prioritas sasaran adalah yang mempunyai masalah kesehatan prioritas, terutama :
1. Belum kontak dengan sarana pelayanan kesehatan
2. Sudah memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan tetapi memerlukan tindak lanjut
perawatan di rumah.
a. Sasaran Individu
Sasaran prioritas adalah balita gizi buruk, ibu hamil resiko tinggi, usia lanjut,
penderita penyakit menular (TB paru, kusta, malaria, DBD, diare,
ISPA/Pneumonia), penderita penyakit degeneratif.
b. Sasaran Keluarga
Keluarga yang rentan terhadap masalah kesehatan :
- Keluarga miskin yang belum pernah kontak dengan sarana pelayanan
kesehatan.
- Keluarga miskin sudah memanfaatkan sarana pelayanan kesehatan tetapi
mempunyai masalah kesehatan terkait dengan tumbuh kembang balita,
kesehatan reproduksi dan penyakit menular.
c. Sasaran Kelompok
Masyarakat khusus yang rentan terhadap timbulnya masalah kesehatan.
Kelompok masyarakat khusus tidak terikat dalam suatu institusi tertentu, antara
lain posyandu, kelompok ibu hamil, kelompok usia lanjut.
VI. JADWAL KEGIATAN
VII. EVALUASI DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap akhir tahapan kegiatan disertai
dengan pelaporannya.
VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dilakukan pencatatan dan pelaporan hasil kegiatan Pelaporan pada akhir kegiatan
disampaikan kepada Kasatpel UKM dan kepada Kepala Puskesmas.

KERANGKA ACUAN
TENTANG
LANSIA
I. Pendahuluan
Dalam rangka pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat telah dibangun
Puskesmas. Puskesmas adalah unit pelaksana teknis dinas kesehatan kota yang
bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di suatu wilayah kerja
tertentu. Puskesmas merupakan ujung tombak terdepan dalam pembangunan kesehatan,
mempunyai peran cukup besar dalam upaya mencapai tujuan pembangunan kesehatan.
Salah satu upaya pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas adalah
bina upaya kesehatan lansia.
Salah satu dampak pembangunan kesehatan adalah meningkatkan umur harapan hidup
waktu lahir yang berakibat meningkatnya jumlah lanjut usia dengan berbagai masalah
dan kebutuhan bagi lanjut usia di bidang kesehatan.
II. Latar Belakang

Menurut dokumen pelembangan lanjut usia dalam kehidupan Berbangsa yang
di terbitkan oleh Departemen Sosial dalam rangka perancangan Hari lanjut Usia
Nasional tanggal 29 Mei 2006,batas lanjut usia adalah usia 60 tahun atau
lebih.Besarnya jumlah lanjut usia (lansia) yang menjadi kepala keluarga / rumah tangga
dan banyaknya dari para lansia yang masih bekerja menunjukkan besarnya peran
lansia dalam keluarga .secara individu peran lansia sangat berpengaruh terhadap
berbagai aspek kehidupan mereka.hal tersebut menimbulkan berbagai masalah baik
secara fisik biologis,mental maupun sosial ekonomi.Dengan meningkatnya jumlah
kelompok lansia harus diupayakan agar kelompok lansia tetap mempunyai kondisi
fisik dan mental yang prima untuk menjadi sumber daya manusia yang optimal. Jumlah
cakupan pelayanan lansia di poasyandu lansia Puskesmas Malanu dari januari –Oktober.
III. Tujuan
a. Tujuan Umum
Meningkatnya derajat kesehatan dan mutu kehidupan lansia untuk mencapai masa
tua yang bahagia dan berdaya guna dalam kehidupan keluarga,masyarakat.
b. Tujuan khusus
1) Meningkatkan kesadaran para lansia untuk membina secara mandiri
kesehatannya.

2) Meningkatkan kemampuan dan peran serta keluarga serta lansia dalam mengatasi
masalah kesehatan lansia.
IV. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
Bina Kesehatan Lansia 1.Posyandu Lansia
2.Penyuluhan Kesehatan bagi Lansia
3.Kunjungan rumah ( Home visit) bagi
lansia yang tidak bisa ke posyandu
lansia dan perawatan di rumah
V. METODE DAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Metode pelaksanaan
1) Pemeriksaan status gizi,lab,gigi dan pemeriksaan status kesehatan
2) Penyuluhan : ceramah,diskusi tanya jawab, dan brosur
3) Home visit : tatap muka.
b. Cara pelaksanaan
a. Posyandu Lansia.
1) Kegiatan posyandu lansia di laksanakan setiap bulan sesuai jadwal.
2) Kegiatan status gizi dengan cara melakukan penimbangan berat badan
dan mengisi KMS.
3) Pemeriksaan laboratorium dengan cara melakukan pemriksaan
colesterol,asamurat,dan gula drah.
4) Pemeriksaan status kesehatan lansia meliputi pemeriksaan tekanan darah.
b. Penyuluhan.
1) Kegiatan Penyuluhan pada lansia adalah upaya memberikan informasi
kepada lansia dan keluarga dalam upaya peningkatan kemampuan dan
kemandirian mereka dalam memelihara kesehatan lansia.
2) Kegiatan penyuluhan dilakukan dengan cara menyampaikan informasi
melalui metode ceramah,diskusi atau tanya jawab dan brosur.
3) Kegiatan penyuluhan dilakukan pada saat pelaksanaan kegiatan
posyandu lansia.
c. Home visit
1) Home visit adalah upaya kesehatan bagi lansia berupa kunjungan rumah
kepada lansia yang memiliki masalah resiko kesehatan.
2) Home visit merupakan kegiatan pembinaan kesehatan bagi lansia
dengan n memberikan layanan kesehatan dalam upaya meningkatkan

kemandirian lansia untuk menjaga kesehatan mereka dengan memberikan
penyuluhan ,konseling serta pemeriksaan kesehatan.
VI. SASARAN DAN PIHAK TERKAIT

Sasaran :
- Kelompok pra lansia usia 45-59 tahun
- Kelompok lansia usia 60 – 69 tahun
- Kelompok lansia resiko tinggi ≥70
Pihak terkait :
-Kader poslansia
-Petugas gizi puskesmas
-Petugas lab/analis puskesmas
-Perawat.
VII. JADWAL PELAKSANAAN (terlampir)

KERANGKA ACUAN
LEMBAGA PEMASYARAKATAN (LAPAS)
I. PENDAHULUAN
Pelayanan penghuni lapas adalah bagian yang tidak terpisahkan dari sistem
pelayanan puskesmas mengingat lapas berlokasi di dalam wilayah kerja puskesmas
dalam hal berada di wilyah pemerintahan kabupaten/kota. Pelayanan yang dilakukan
sama halnya engan pelayanan yang dilakukan di puskesmas malanu dalam hal
pelayanan umum, kebidanan dan laboratorium.
II. LATAR BELAKANG

Puskesmas adalah bagian dari pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/kota
yang mempunyai tujuan dan fungsi untuk menyelenggarakan pembangunan kesehatan
di tiap wilayah kerja yang sdh ditetapkan. Lembaga Pemasyarakatan ( lapas ) yang ada
di wilyah pemerintahan kota sorong terletak di wilayah kerja puskesmas malanu inas
kesehatan kota sorong. Jumlah penghuni lapas yang mencapai ratusan dan prosedur
yang harus dilewati penghuni lapas jika hendak keluar untuk memerikskan kesehatan
menjadi kendala bagi penghuni maupun petugas lapas untuk memelihara kesehatan
penghuni lapas.
III. TUJUAN
1. Tujuan umum : Terlaksananya pelayanan puskesmas yang menyeluruh di
wilyah puskesmas
2. Tujuan khusus :
a) Sebagai acuan bagi tim pelayanan kesehatan lapas
b) Akses kesehatan minimal yang terjangkau penghuni lapas

c) Pemantauan tingkat kesehatan penghuni lapas
d) Pencegehan terjadinhya KLB infeksi menular di lapas
III. SASARAN
Penghuni lapas dan petugas Lembaga Pemasyarakatan

IV. KEGIATAN
a) Penyuluhan kesehatan individu
b) Pemeriksaan kesehatan
c) Pengobatan
d) Pemeriksaan laboratorium
e) pemeriksaan ibu hamil
V. WAKTU PELAKSANAAN
Dilaksanakan setiap bulan seusai jadwal yang disepakati

KERANGKA ACUAN
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN JIWA
I. PENDAHULUAN
Sehat adalah keadaan sejahtera fisik, mental dan sosial dan tidak hanya sekedar
terbebas dari keadaan cacat dan kematian. Derajat kesehatan masyarakat dipengaruhi
oleh empat faktor yang saling berinteraksi yaitu, lingkungan, perilaku, keturunan dan
pelayanan kesehatan. Kesehatan jiwa adalah suatu kondisi mental sejahtera yang
memungkinkan hidup harmonis dan produktif sebagai bagian yang utuh dari kualitas
hidup seseorang, dengan memperhatikan semua segi kehidupan manusia dengan ciri
menyadari sepenuhnya kemampuan dirinya, mampu menghadapi tekanan hidup yang
wajar, mampu bekerja produktif dan memenuhi kehidupan hidupnya, dapat berperan serta
dalam lingkunga, menerima dengan baik apa yang ada pada dirinya, merasa nyaman
bersama orang lain.
Kesehatan jiwa merupakan bagian yang integral dari kesehatan. Kesehatan jiwa
bukan hanya sekedar terbebas dari gangguan jiwa, akan tetapi merupakan suatu hal yang
dibutuhkan semua orang. Kesehatan adalah perasaan sehat dan bahagia serta mampu
mengatasi tantangan hidup, dapat menerima orang sebagaimana adanya, serta
mempunyai sifat positif terhadap diri sendiri dan orang lain (Depkes,2005).
World Health Organization (WHO) memperkirakan tidak kurang dari 450 juta
penderita gangguan jiwa ditemukan di dunia. Dari 50 juta populasi orang dewasa di
Indonesia, berdasarkan data Departemen Kesehatan, ada 1,74 juta orang mengalami
gangguan mental emosional. Sedangkan 4% dari jumlah tersebut terlambat berobat dan
tidak tertangani akibat kurangnya layanan untuk penyakit kejiwaan ini, krisis ekonomi
dunia yang semakin berat mendorong jumlah penderita gangguan jiwa di dunia dan di
Indonesia kian meningkat. Diperkirakan sekitar 50 juta atau 25% dari jumlah penduduk
Indonesia mengalami gangguan jiwa. Data riset kesehatan dasar tahun 2013 mencatat
prevalensi gangguan jiwa berat di Indonesia mencapai 1,7 per mil.
II. LATAR BELAKANG

Perubahan pesat dari masyarakat agraris ke industri beserta dampaknya, keadaan
ini sangat rawan terjadinya masalah kesehatan jiwa. Ghanghuan kesehatan jiwa
menimbulkan penderitaan bagi individu dan keluarganya baik mental maupun materi.
Pengertian, pengetahuan dan stigma masyarakat terjhadap penderita gangguan jiwa
dianggap hina dan memalukan. Pemahaman mengenai kesehatan jiwa di masyarakat
masih kurang, didukung oleh faktor kemiskinan keluarga. Pogram kesehatan jiwa

merupakan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat yang dikelolah dan
diselenggarakan dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat dalam menyelenggarakan
pembangunan kesehatan, guna memberdayakan masyarakat dalam memperoleh pelayan
kesehatan jiwa sebagai upaya mendukung pencapaian Indonesia bebas pasung.
III. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Untuk meningkatkan derajat kesehatan jiwa dan kualitas hidup masyarakat kota
sorong.
2. Tujuan Khusus
a. Mendukung pencapaian Indonesia bebas pasung
b. Meningkatkan pelayanan kesehatan jiwa
c. Meningkatkan pengetahuan, pemahaman dan kesadaran masyarakat tentang
kesehatan jiwa
d. Mengenali penderita yang memerlukan pelayanan kesehatan jiwa
e. Memberikan pertolongan pertama psikiatri, dengan memberikan pengobatan atau
merujuk pasien ke rumah sakit.
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Program kesehatan jiwa dapat dilaksanakan melalui berbagai kegiatan seperti:
a. Skrining penderita gangguan jiwa
b. Kunjungan rumah pasien gangguan jiwa
c. Pemantauan dan konseling status pengobatan pasien gangguan jiwa
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

a. Melaksanakan skrining dan pemeriksaan di poli umum
b. Melaksanakan rujukan kasus yang tidak bisa ditangani
c. Melaksanakan kunjungan rumah untuk memantau status pengobatan penderita
gangguan jiwa
d. Melakukan edukasi kepada pasien/keluarga
e. Pelaporan kasus kesehatan jiwa ke kantor dinas kota sorong
VI. SASARAN
a. Pasien/keluarga penderita gangguan jiwa
b. Masyarakat

5.2.1-e
JADWAL KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS MALANU
BULAN JULI TAHUN 2016
WAKTU
NO JENIS KEGIATAN LOKASI PELAKSANA
JULI
A. POSYANDU DAN PEMERIKSAAN HIV, SIFILIS, HB,MALARIA PADA IBU HAMIL
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 1-Jul-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
Posyandu Mimosa magdalena, siti, rosina,
2 Kelurahan Klagete 1-Jul-16
/Korem mardiati
maria bles, magdalena, indah
3 Posyandu Fuwon Kelurahan Malanu 2-Jul-16
rati, rosalina
Posyandu Kemala
4 Kelurahan Klagete 11-Jul-16 ratna, ivon, rosina, meli
Bayangkari
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 11-Jul-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
Posyandu Bukit Kelurahan maria bles, magdalena, indah
6 12-Jul-16
Hermon Malaingkedi rati, rosalina
Kelurahan costantina hematang, erry,
7 Posyandu Kartini 12-Jul-16
Matalamagi kaci, mardiati
8 Posyandu Melati Kelurahan Klagete 13-Jul-16 ratna, ivon, rosina, meli
9 Posyandu Anggrek 13-Jul-16
Malaingkedi kaci, mardiati
Kelurahan maria bles, magdalena, indah
10 Posyandu Srikandi 14-Jul-16
Matalamagi rati, rosalina
Posyandu Air maria bles, magdalena, indah
11 Kelurahan Klagete 15-Jul-16
Tejun rati, rosalina
costantina hematang, erry,
12 Posyandu Finary Kelurahan Malanu 16-Jul-16
kaci, mardiati
Posyandu Teratai
13 Kelurahan Klagete 18-Jul-16 dence beles, kaci, siti, meli
Putih
Posyandu Kelurahan supartun, indah rati, erry,
14 19-Jul-16
Cendrawasih Malaingkedi rosalina
Keluarahan supartun, indah rati, erry,
15 Posyandu Nore 21-Jul-16
Matalamagi rosalina
Kleurahan costantina hematang, erry,
16 Posyandu Trikora 22-Jul-16
Kelurahan Estertimang, kaci, magdalena,
17 Posyandu Malinda 25-Jul-16
Sawagumu mardiati
KEGIATAN UKS UKGS ( KESEHATAN REPRODUKSI, PEMERIKSAAN KESEHATAN
TELINGA, PEMANTAUAN TINGGI
B BADAN,KULIT, GIGI DAN MULUT, STATUS GIZI, PENYULUHAN HIV AIDS,
PEMERIKSAAN SANITASI DASAR ) DI SMP
DAN SMA
ina, Dr.Angeli, Nurlindah,
Kelurahan
1 SMP Zaitun 25-Jul-16 Maria, Ariani, Saidah,S.
Matalamagi
Situmorang
ina, dr.Kartini, Nurlindah,
SMP YPK 3
2 Kelurahan Malanu 26-Jul-16 Yola, Ariani, Saidah,S.
Malanu
Situmorang

Kelurahan erna, dr.ideham, Nurlindah,
3 MTS Ar-Raodah 27-Jul-16
Matalamagi Masni, Ariani, Saidah,rani
SMP Kelurahan erna, dr.idehami, Nurlindah,
4 28-Jul-16
Muhamadiyah Sawagumu zailani, Ariani, Saidah,rani
deby, dr.Kartini, Nurlindah,
Kelurahan
5 SMP Usdatara 29-Jul-16 Yola, Ariani, Saidah,S.
Sawagumu
Situmorang
deby, dr.yestin, Nurlindah,
6 SMP Negeri 6 Kelurahan Malanu 30-Jul-16
zailani, Ariani, Saidah,rani
C PELAYANAN ANAK PRA SEKOLAH DAN PEMENTAUAN TUMBUH KEMBANG
1 TK santa ana Kelurahan Malanu 1-Jul-16 Erna
2 TK tiberias Kelurahan Malanu 2-Jul-16 Kaco Olla
3 TK powibili Kelurahan Malanu 4-Jul-16 Kaci Olla
4 TK attauba Kelurahan Malanu 5-Jul-16 Cintarsih Zainal
5 TK siti blesi Kelurahan Malanu 6-Jul-16 Maria Renyaan
6 paut sion kids Kelurahan Malanu 7-Jul-16 Dence bles
7 TK ahmad dahlan Kelurahan Malanu 8-Jul-16 kaci olla
8 TK bayangkari Kelurahan Klagete 9-Jul-16 rosalina
9 TK bayangkari Kelurahan Klagete 11-Jul-16 rosalina
Kelurahan
10 TK paud maleo 11-Jul-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 12-Jul-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
12 TK aisyah 2 13-Jul-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 14-Jul-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 15-Jul-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
16 TK al izza 16-Jul-16 Ifon lesi
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 18-Jul-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 19-Jul-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 20-Jul-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 21-Jul-16 Debi wanggae
Malaingkedi
Kelurahan
22 TK fastabihul 22-Jul-16 Maria renyaan
Matalamagi
Kelurahan
23 TK intan permata 23-Jul-16 andi irawangsih
Matalamagi
Kelurahan
24 TK efata 24-Jul-16 Debi wanggae
Matalamagi
Kelurahan
25 TK al furqon 16-Jul-16 andi irawangsih
Matalamagi
MOBILE IMS DI 14-16&21-23 dr. Kartini, saida wiwit, ariani

D Populasi kunci
LOKALISASI juli 2016 wali, mila han, mardiati
E PELAYANAN POS LANSIA

kelurahan
1 Lansia Efata 1 1-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
matalamagi
2 Lansia Tiberias kelurahan malanu 12-Jul-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
kelurahan
3 Lansia naisia 13-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
matalamagi
kelurahan
4 Lansia baitussalam 14-Jul-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
matalamagi
5 Lansia arnoldus kelurahan malanu 19-Jul-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
kelurahan
6 Lansia patrepio 20-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
kelurahan
7 Lansia efata 2 21-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
8 Lansia elim kelurahan malanu 26-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
kelurahan
9 Lansia trikora 27-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
kelurahan
10 Lansia aisya 28-Jul-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
malengledi
dr.kartini, saida wiwit,
PELAYANAN
F 1 Posbindu 11-Jul-16 suryani, meilani, mardiati,
POSBINDU
nona karaeng
PEMANTAUAN
G KESEHATAN puskesmas 20-Jul-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
SENAM SEHAT Halaman Kantor 15, 29 Juli
H junita perdede
PROLANIS Distrik Sorong Utara 2016
PELAYANAN
dr. Idam, junita pardede, nona
I PENGOBATAN LAPAS 16-Jul-16
, mardiati
DILAPAS
MENGETAHUI 1 Juli 2016

KEPALA PUSKESMAS PENANGGUNGJAWAB UPAYA
MALANU KESEHATAN MASYARAKAT
dr. Kartini W.O Polii Saidah Miwit, SKM

NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

BULAN AGUSTUS TAHUN 2016
BULAN
AGUSTUS
POSYANDU DAN PEMERIKSAAN HIV, SIFILIS, HB,MALARIA PADA IBU HAMIL
A.
SERTA PEMBERIAN VITAMIN A
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 3-Aug-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
2 Kelurahan Klagete 4-Aug-16
/Korem mardiati
maria bles, magdalena,
3 Posyandu Fuwon Kelurahan Malanu 6-Aug-16
indah rati, rosalina
Posyandu Kemala
4 Kelurahan Klagete 8-Aug-16 ratna, ivon, rosina, meli
Bayangkari
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 9-Aug-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
Posyandu Bukit Kelurahan maria bles, magdalena,
6 10-Aug-16
Hermon Malaingkedi indah rati, rosalina
Kelurahan costantina hematang,
7 Posyandu Kartini 11-Aug-16
Matalamagi erry, kaci, mardiati
8 Posyandu Melati Kelurahan Klagete 12-Aug-16 ratna, ivon, rosina, meli
9 Posyandu Anggrek 13-Aug-16
Malaingkedi erry, kaci, mardiati
Kelurahan maria bles, magdalena,
10 Posyandu Srikandi 15-Aug-16
Matalamagi indah rati, rosalina
Posyandu Air maria bles, magdalena,
Tejun indah rati, rosalina
costantina hematang,
12 Posyandu Finary Kelurahan Malanu 18-Aug-16
erry, kaci, mardiati
Posyandu Teratai dence beles, kaci, siti,
Putih meli
Posyandu Kelurahan supartun, indah rati,
14 22-Aug-16
Cendrawasih Malaingkedi erry, rosalina
Keluarahan supartun, indah rati,
15 Posyandu Nore 23-Aug-16
Matalamagi erry, rosalina
Kleurahan costantina hematang,
16 Posyandu Trikora 24-Aug-16
Kelurahan Estertimang, kaci,
17 Posyandu Malinda 25-Aug-16
Sawagumu magdalena, mardiati
KEGIATAN UKS UKGS ( BIAS CAMPAK, PEMERIKSAAN TINGGI BADAN DAN
B. BERAT BADAN, PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT, PEMERIKSAAN TELINGA,
PEMERIKSAAN KULIT, PENYULUHAN, SANITASI DASAR ) DI SD
erry, magdalena, ivon,
kelurahan rsity, andi irawangsih,
1 SD Negeri 28 22-Aug-16
matalamagi nurlinda d.yestin, ariani
wali, s. Situmorang
kelurahan sity, Debi, nurlinda dr.
2 SDIT Al izza 23-Aug-16
malengledi ideham, ariani wali, s.
Situmorang

sity, andi irawangsih,
kelurahan
3 SD yapis arraodah 24-Aug-16 nurlinda dr. ideham,
matalamagi
ariani wali, s.
Situmorang
kelurahan
4 SD Inpres 50 25-Aug-16 nurlinda dr. Kartini,
malengledi
ariani wali, s.
Situmorang
SD inpres 73 ( kelurahan
5 26-Aug-16 nurlinda dr. Angel ,
SLB) malengledi
ariani wali, s.
Situmorang
kelurahan sity, erna, nurlinda
6 SD Gufi 2 29-Aug-16
malengledi dr.yestin, ariani wali, s.
Situmorang
kelurahan sity, Maryam w,
7 SD Inpres 141 30-Aug-16
matalamagi nurlinda dr. Angel ,
ariani wali, Rani
Kelurahan sity, Maria R, nurlinda
8 SD YPK Berkat 31-Aug-16
Sawagumu dr. Kartini, ariani wali,
s. Situmorang
SWEEPING BIAS DT
C 11 SD
TD
KEGIATAN UKS UKGS ( KESEHATAN REPRODUKSI, PEMERIKSAAN KESEHATAN
D TELINGA, PEMANTAUAN TINGGI BADAN,KULIT, GIGI DAN MULUT, STATUS
GIZI, PENYULUHAN HIV AIDS, PEMERIKSAAN SANITASI DASAR ) DI SMA
ina, Dr.Angeli,
MTS kelurahan Nurlindah, Maria,
1 1-Aug-16
Muhammadiyah 1 malengkedi Ariani, Saidah,S.
Situmorang,erry
ina, dr.Kartini,
Kelurahan Nurlindah, Yola, Ariani,
2 SMK Nusantara 2-Aug-16
Sawagumu Saidah,S. Situmorang,
Magdalena
erna, dr.ideham,
Kelurahan
3 SMK Tiatis 3-Aug-16 Nurlindah, Masni,
Sawagumu
Ariani, Saidah,rani, Sity
erna, dr.idehami,
Kelurahan
4 SMA Usdatara 4-Aug-16 Nurlindah, zailani,
Sawagumu
Ariani, Saidah,rani, Erry
deby, dr.Kartini,
Kelurahan Nurlindah, Yola, Ariani,
5 SMK Pelayaran 5-Aug-16
Sawagumu Saidah,S. Situmorang,
Magdalena
ina, Dr.Angeli,
SMK Teknik Kelurahan Nurlindah, Maria,
6 6-Aug-16
gimero Sawagumu Ariani, Saidah,S.
Situmorang,erry

deby, dr.Kartini,
Nurlindah, Yola, Ariani,
7 SMK negeri 5 Kelurahan Malanu 8-Aug-16
Saidah,S. Situmorang,
Magdalena
ina, Dr.Angeli,
SMA YPPK kelurahan Nurlindah, Maria,
8 9-Aug-16
Agustinus malengkedi Ariani, Saidah,S.
Situmorang,erry
deby, dr.Kartini,
SMA
kelurahan Nurlindah, Yola, Ariani,
9 Muhammadiyah Al 10-Aug-16
malengkedi Saidah,S. Situmorang,
amin
Magdalena
deby, dr.yestin,
kelurahan
10 SMK Negeri 1 11-Aug-16 Nurlindah, zailani,
malengkedi
Ariani, Saidah,rani, siti
IMUNISASI TT WUS Magdalene, erry, ivone,

E 9 SMA 01-11 Agustus 2016
DI SMA sity
F PELAYANAN ANAK PRA SEKOLAH DAN PEMENTAUAN TUMBUH KEMBANG
1 TK santa ana Kelurahan Malanu 3-Aug-16 Erna
2 TK tiberias Kelurahan Malanu 4-Aug-16 Kaco Olla
3 TK powibili Kelurahan Malanu 6-Aug-16 Kaci Olla
4 TK attauba Kelurahan Malanu 8-Aug-16 Cintarsih Zainal
5 TK siti blesi Kelurahan Malanu 9-Aug-16 Maria Renyaan
6 paut sion kids Kelurahan Malanu 10-Aug-16 Dence bles
7 TK ahmad dahlan Kelurahan Malanu 11-Aug-16 kaci olla
8 TK bayangkari Kelurahan Klagete 12-Aug-16 rosalina
9 TK bayangkari Kelurahan Klagete 13-Aug-16 rosalina
Kelurahan
10 TK paud maleo 15-Aug-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 16-Aug-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
12 TK aisyah 2 18-Aug-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 22-Aug-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 23-Aug-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
16 TK al izza 24-Aug-16 Ifon lesi
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 25-Aug-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 3-Aug-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 4-Aug-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 6-Aug-16 Debi wanggae
Malaingkedi
Kelurahan
22 TK fastabihul 8-Aug-16 Maria renyaan
Matalamagi
Kelurahan
23 TK intan permata 9-Aug-16 andi irawangsih
Matalamagi

Kelurahan
24 TK efata 10-Aug-16 Debi wanggae
Matalamagi
Kelurahan
25 TK al furqon 11-Aug-16 andi irawangsih
Matalamagi
dr. Kartini, saida wiwit,
MOBILE IMS DI 14-16&21-23
G Populasi kunci ariani wali, mila han,
LOKALISASI agustus 2016
mardiati
H PELAYANAN POS LANSIA
kelurahan Sri Adriati, Erna, Dr,
1 Lansia Efata 1 2-Aug-16
matalamagi Yestin
Sri Adriati, Erna, dr.
2 Lansia Tiberias kelurahan malanu 3-Aug-16
Angel
3 Lansia naisia 4-Aug-16
matalamagi Yestin
kelurahan Sri Adriati, Erna, dr.
4 Lansia baitussalam 9-Aug-16
matalamagi Angel
5 Lansia arnoldus kelurahan malanu 10-Aug-16
Angel
6 Lansia patrepio 11-Aug-16
malengledi Yestin
7 Lansia efata 2 16-Aug-16
malengledi Yestin
Sri Adriati, Erna, Dr,
8 Lansia elim kelurahan malanu 18-Aug-16
Yestin
9 Lansia trikora 23-Aug-16
malengledi Yestin
10 Lansia aisya 24-Aug-16
malengledi Angel
PELAYANAN
I 1 Posbindu 6-Aug-16 suryani, meilani,
POSBINDU
mardiati, nona karaeng
PEMANTAUAN
J KESEHATAN puskesmas 4-Aug-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
SENAM SEHAT Halaman Kantor
K 12, 26 /08/2016 junita perdede
PROLANIS Distrik Sorong Utara
PELAYANAN
dr. Idam, junita pardede,
L PENGOBATAN LAPAS 13-Aug-16
nona , mardiati
DILAPAS
MENGETAHUI

NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

JADWAL KEGIATAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
MALANU BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016
BULAN
SEPTEMBER
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 3-Sep-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
2 Kelurahan Klagete 5-Sep-16
/Korem mardiati
maria bles, magdalena,
3 Posyandu Fuwon Kelurahan Malanu 6-Sep-16
Posyandu
4 Kelurahan Klagete 7-Sep-16 ratna, ivon, rosina, meli
Kemala/Bayangkari
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 8-Sep-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
6 9-Sep-16
7 Posyandu Kartini 10-Sep-16
8 Posyandu Melati Kelurahan Klagete 13-Sep-16 ratna, ivon, rosina, meli
9 Posyandu Anggrek 14-Sep-16
10 Posyandu Srikandi 15-Sep-16
Posyandu Air maria bles, magdalena,
Tejun indah rati, rosalina
12 Posyandu Finary Kelurahan Malanu 17-Sep-16
Posyandu Teratai dence beles, kaci, siti,
Putih meli
14 21-Sep-16
15 Posyandu Nore 22-Sep-16
16 Posyandu Trikora 23-Sep-16
17 Posyandu Malinda 24-Sep-16
kelurahan
1 SD YPPK Materdei 1-Sep-16 sity, ira, rani,linda,
matalamagi
dr,yestin, ariani wali
sity, yola, linda, dr
2 SD Negeri 25 Kelurahan Klagete 5-Sep-16
Kartini, ariani wali,
s.situmorang

sity, masni, linda, dr
3 SD Inpres 46 Kelurahan Klagete 6-Sep-16
angel, ariani wali,
s.situmorang
sity, maria renyaan,
4 SD YPK Elim Kelurahan Malanu 7-Sep-16
linda, dr kartini, ariani
wali, s.situmorang
sity, debi, linda, dr
5 SD Inpres 102 Kelurahan Klagete 8-Sep-16
yestin, ariani wali,
s.situmorang
SD Muhammadiah Kelurahan sity, erna, linda, dr
6 13-Sep-16
2 Sawagumu angel, ariani wali,
s.situmorang
Kelurahan
7 SD Istiana 14-Sep-16 sity, ira, linda, dr
Sawagumu
ideham, ariani wali, rani
SWEEPING BIAS 19 - 22 september Magdalene, erry, ivon,
C 15 SD
CAMPAK 2016 sity
D PELAYANAN ANAK PRA SEKOLAH DAN PEMENTAUAN TUMBUH KEMBANG
1 TK santa ana Kelurahan Malanu 3-Sep-16 Erna
2 TK tiberias Kelurahan Malanu 5-Sep-16 Kaco Olla
3 TK powibili Kelurahan Malanu 6-Sep-16 Kaci Olla
4 TK attauba Kelurahan Malanu 7-Sep-16 Cintarsih Zainal
5 TK siti blesi Kelurahan Malanu 8-Sep-16 Maria Renyaan
6 paut sion kids Kelurahan Malanu 9-Sep-16 Dence bles
7 TK ahmad dahlan Kelurahan Malanu 10-Sep-16 kaci olla
8 TK bayangkari Kelurahan Klagete 13-Sep-16 rosalina
9 TK bayangkari Kelurahan Klagete 14-Sep-16 rosalina
Kelurahan
10 TK paud maleo 15-Sep-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 16-Sep-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
12 TK aisyah 2 17-Sep-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
13 TK aisyah 2 20-Sep-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 21-Sep-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 22-Sep-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
16 TK al izza 23-Sep-16 Ifon lesi
Malaingkedi
Kelurahan
17 TK al izza 24-Sep-16 Ifon lesi
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 8-Sep-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 9-Sep-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 10-Sep-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 13-Sep-16 Debi wanggae
Malaingkedi
Kelurahan
22 TK fastabihul 14-Sep-16 Maria renyaan
Matalamagi

Kelurahan
23 TK intan permata 15-Sep-16 andi irawangsih
Matalamagi
Kelurahan
24 TK efata 16-Sep-16 Debi wanggae
Matalamagi
Kelurahan
25 TK al furqon 17-Sep-16 andi irawangsih
Matalamagi
MOBILE IMS DI dr. Kartini, saida wiwit,
14-16 & 21-23
E LOKALISASI DAN Populasi kunci ariani wali, mila han,
september 2016
PEMERIKSAAN HIV mardiati
F PELAYANAN POS LANSIA
1 Lansia Efata 1 6-Sep-16
matalamagi Yestin
2 Lansia Tiberias kelurahan malanu 7-Sep-16
Angel
3 Lansia naisia 8-Sep-16
matalamagi Yestin
4 Lansia baitussalam 13-Sep-16
matalamagi Angel
5 Lansia arnoldus kelurahan malanu 14-Sep-16
Angel
6 Lansia patrepio 15-Sep-16
malengledi Yestin
7 Lansia efata 2 20-Sep-16
malengledi Yestin
Sri Adriati, Erna, Dr,
8 Lansia elim kelurahan malanu 21-Sep-16
Yestin
9 Lansia trikora 22-Sep-16
malengledi Yestin
10 Lansia aisya 23-Sep-16
malengledi Angel
PELAYANAN
G 1 Posbindu 3-Sep-16 suryani, meilani,
POSBINDU
PEMANTAUAN
H KESEHATAN puskesmas 24-Sep-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
SENAM SEHAT Halaman Kantor
I 09, 23 /09/2016 junita perdede
PROLANIS Distrik Sorong Utara
PELAYANAN
J PENGOBATAN LAPAS 10-Sep-16
nona , mardiati
DILAPAS
MENGETAHUI

NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

BULAN OKTOBER TAHUN 2016
BULAN
OKTOBER
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 4-Oct-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
Kelurahan magdalena, siti, rosina,
2 Posyandu Mimosa /Korem 5-Oct-16
Klagete mardiati
3 Posyandu Fuwon 6-Oct-16
Malanu indah rati, rosalina
Posyandu Kemala Kelurahan
4 7-Oct-16 ratna, ivon, rosina, meli
Bayangkari Klagete
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 8-Oct-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
6 Posyandu Bukit Hermon 10-Oct-16
Malaingkedi indah rati, rosalina
Kelurahan
8 Posyandu Melati 12-Oct-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
9 Posyandu Anggrek 13-Oct-16
11 Posyandu Air Tejun 27-Oct-16
Klagete indah rati, rosalina
12 Posyandu Finary 18-Oct-16
Malanu erry, kaci, mardiati
Kelurahan dence beles, kaci, siti,
13 Posyandu Teratai Putih 20-Oct-16
Klagete meli
Kelurahan supartun, indah rati,
14 Posyandu Cendrawasih 21-Oct-16
Malaingkedi erry, rosalina
16 Posyandu Trikora 24-Oct-16
17 Posyandu Malinda 25-Oct-16
B BIAS DT TD
kelurahan
1 SDIT Al izza 4-Oct-16 ivon, sity
malengledi
kelurahan
2 SD Inpres 50 6-Oct-16 ivon, sity
malengledi
kelurahan
3 SD inpres 73 ( SLB) 18-Oct-16 erry, magdalena,
malengledi
kelurahan
4 SD Gufi 2 10-Oct-16 ivon, sity
malengledi
Kelurahan
5 SD YPK Berkat 12-Oct-16 ivon, sity
Sawagumu
kelurahan
6 SD Negeri 25 17-Oct-16 ivon, sity
malengledi
kelurahan
7 SD Inpres 46 18-Oct-16 erry, magdalena,
matalamagi
kelurahan
8 SD YPK Elim 19-Oct-16 ivon, sity
malengledi

kelurahan
malengledi
kelurahan
10 SD Muhammadiah 2 25-Oct-16 ivon, sity
malengledi
Kelurahan
11 SD Istiana 26-Oct-16 erry, magdalena,
Sawagumu
C SWEEPING BIAS DT TD 11 SD 26-31 oktober 2016
Kelurahan
1 TK santa ana 4-Oct-16 Erna
Malanu
Kelurahan
2 TK tiberias 5-Oct-16 Kaco Olla
Malanu
Kelurahan
3 TK powibili 6-Oct-16 Kaci Olla
Malanu
Kelurahan
4 TK attauba 7-Oct-16 Cintarsih Zainal
Malanu
Kelurahan
5 TK siti blesi 8-Oct-16 Maria Renyaan
Malanu
Kelurahan
6 paut sion kids 10-Oct-16 Dence bles
Malanu
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan 11-Oct-16 kaci olla
Malanu
Kelurahan
8 TK bayangkari 12-Oct-16 rosalina
Klagete
Kelurahan
Klagete
Kelurahan
10 TK paud maleo 14-Oct-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 17-Oct-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
12 TK aisyah 2 18-Oct-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 21-Oct-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 22-Oct-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
16 TK al izza 24-Oct-16 Ifon lesi
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 8-Oct-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 10-Oct-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 11-Oct-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 12-Oct-16 Debi wanggae
Malaingkedi
MOBILE IMS DI Populasi 14-16&21-23
E ariani wali, mila han,
LOKALISASI kunci oktober 2016
mardiati
F PELAYANAN POS LANSIA DAN PEMERIKSAAN STATUS GIZI
1 Lansia Tiberias 5-Oct-16
malanu Angel
2 Lansia arnoldus 12-Oct-16
malangkedi Yestin

3 Lansia patrepio 13-Oct-16
malengledi Yestin
4 Lansia efata 2 18-Oct-16
malengledi Yestin
5 Lansia elim 19-Oct-16
malanu Yestin
6 Lansia trikora 20-Oct-16
malengledi Yestin
7 Lansia aisya 25-Oct-16
malengledi Angel
PELAYANAN PENGOBATAN
G 1 Posbindu 8-Oct-16 suryani, meilani,
DIPOSBINDU
PEMANTAUAN KESEHATAN
H puskesmas 25-Oct-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
Kantor
I SENAM SEHAT PROLANIS Distrik 07, 14 /10/2016 junita perdede
Sorong
Utara
PELAYANAN PENGOBATAN dr. Idam, junita pardede,
J LAPAS 15-Oct-16
DILAPAS nona , mardiati
Made, Ahmad Jailani,
PEMBERIAN OBAT Kelurahan,
Ester Timang, Masni
K PENCEGAHAN MASSAL Posyandu, 1 - 30 Oktober 2016
Pasaribu, Maria
FILARIASIS dan Sekolah
Renyaan, Pegawai Pustu
supartun,ratna
01,08,15,22,29
L SWEEPING IBU HAMIL 4 kelurahan ningsih,lena,lisa,maria
Oktober 2016
bles,wati,ivon,melani,ira
MENGETAHUI
PENANGGUNGJAWAB UPAYA

NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

BULAN NOVEMBER TAHUN 2016
BULAN
NOVEMBER
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 3-Nov-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
2 Posyandu Mimosa /Korem 4-Nov-16
Klagete mardiati
3 Posyandu Fuwon 7-Nov-16
Kelurahan
4 Posyandu Kemala Bayangkari 8-Nov-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 9-Nov-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
6 Posyandu Bukit Hermon 10-Nov-16
7 Posyandu Kartini
Kelurahan
8 Posyandu Melati 12-Nov-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
9 Posyandu Anggrek 14-Nov-16
10 Posyandu Srikandi
11 Posyandu Air Tejun 17-Nov-16
12 Posyandu Finary 18-Nov-16
13 Posyandu Teratai Putih 19-Nov-16
Klagete meli
Kelurahan supartun, indah rati, erry,
14 Posyandu Cendrawasih 21-Nov-16
Malaingkedi rosalina
15 Posyandu Nore
Matalamagi rosalina
16 Posyandu Trikora 23-Nov-16
17 Posyandu Malinda 24-Nov-16
B PELAYANAN ANAK PRA SEKOLAH DAN PEMENTAUAN TUMBUH KEMBANG
Kelurahan
1 TK santa ana 4-Nov-16 Erna
Malanu
Kelurahan
2 TK tiberias 7-Nov-16 Kaco Olla
Malanu
Kelurahan
3 TK powibili 8-Nov-16 Kaci Olla
Malanu
Kelurahan
4 TK attauba 9-Nov-16 Cintarsih Zainal
Malanu
Kelurahan
5 TK siti blesi 10-Nov-16 Maria Renyaan
Malanu

Kelurahan
6 paut sion kids 12-Nov-16 Dence bles
Malanu
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan 14-Nov-16 kaci olla
Malanu
Kelurahan
8 TK bayangkari 17-Nov-16 rosalina
Klagete
Kelurahan
Klagete
Kelurahan
10 TK paud maleo 19-Nov-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 21-Nov-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
12 TK aisyah 2 23-Nov-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
13 TK aisyah 2 24-Nov-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 4-Nov-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 7-Nov-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
16 TK al izza 8-Nov-16 Ifon lesi
Malaingkedi
Kelurahan
17 TK al izza 9-Nov-16 Ifon lesi
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 4-Nov-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 7-Nov-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 8-Nov-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 9-Nov-16 Debi wanggae
Malaingkedi
3 Lansia naisia 8-Nov-16
matalamagi Yestin
6 Lansia patrepio 15-Nov-16
malengledi Yestin
7 Lansia efata 2 17-Nov-16
malengledi Yestin
8 Lansia elim 22-Nov-16
malanu Yestin
9 Lansia trikora 16-Nov-16
malengledi Yestin
10 Lansia aisya 10-Nov-16
malengledi Angel
PEMERIKSAAN KESEHATAN 02-22 november
C 7 pos lansia nurlinda
GIGI 2016
D PELAYANAN POSBINDU 1 Posbindu 15-Nov-16 suryani, meilani,
E puskesmas 12-Nov-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
Kantor
F SENAM SEHAT PROLANIS Distrik 16-Nov-16 junita perdede
Sorong
Utara
G LAPAS 12-Nov-16

H PELAYANAN POS LANSIA DAN PEMERIKSAAN STATUS GIZI
1 Lansia Tiberias 2-Nov-16
malanu Angel
2 Lansia arnoldus 3-Nov-16
malangkedi Yestin
malengledi Yestin
malengledi Yestin
malanu Yestin
malengledi Yestin
malengledi Angel
1 - 30 November Ester Timang, Masni
K PENCEGAHAN MASSAL Posyandu,
2016 Pasaribu, Maria
Renyaan, Pegawai Pustu
supartun,ratna
05,12,19,26
November 2016
MENGETAHUI 1 November 2016


NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

BULAN DESEMBER TAHUN 2016
BULAN
DESEMBER
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 1-Dec-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
2 Posyandu Mimosa /Korem 2-Dec-16
Klagete mardiati
3 Posyandu Fuwon 3-Dec-16
Kelurahan
4 Posyandu Kemala Bayangkari 5-Dec-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 6-Dec-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
6 Posyandu Bukit Hermon 7-Dec-16
Kelurahan
7 Posyandu Melati 9-Dec-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
8 Posyandu Anggrek 10-Dec-16
9 Posyandu Air Tejun 14-Dec-16
10 Posyandu Finary 15-Dec-16
11 Posyandu Teratai Putih 16-Dec-16
Klagete meli
Kelurahan supartun, indah rati,
12 Posyandu Cendrawasih 17-Dec-16
Malaingkedi erry, rosalina
13 Posyandu Trikora 20-Dec-16
14 Posyandu Malinda 21-Dec-16
Kelurahan
1 TK santa ana 1-Dec-16 Erna
Malanu
Kelurahan
2 TK tiberias 2-Dec-16 Kaco Olla
Malanu
Kelurahan
3 TK powibili 3-Dec-16 Kaci Olla
Malanu
Kelurahan
4 TK attauba 5-Dec-16 Cintarsih Zainal
Malanu
Kelurahan
5 TK siti blesi 6-Dec-16 Maria Renyaan
Malanu
Kelurahan
6 paut sion kids 7-Dec-16 Dence bles
Malanu
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan 9-Dec-16 kaci olla
Malanu
Kelurahan
8 TK bayangkari 10-Dec-16 rosalina
Klagete
Kelurahan
Klagete
Kelurahan
10 TK paud maleo 15-Dec-16 Kaci Olla
Sawagumu

Kelurahan
11 TK betania 16-Dec-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
12 TK aisyah 2 17-Dec-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 6-Dec-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 7-Dec-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
16 TK al izza 9-Dec-16 Ifon lesi
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 14-Dec-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 15-Dec-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 16-Dec-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 17-Dec-16 Debi wanggae
Malaingkedi
Populasi 15-16&21-23
kunci di Desember 2016 dr. Kartini, saida wiwit,
MOBILE IMS DAN
C Lokalisasi (di Lokalisasi) 20 ariani wali, mila han,
PEMERIKSAAN HIV
dan Panti - 22 Desember mardiati
Pijat 2016 (Panti Pijat)
D PELAYANAN POS LANSIA dan Pemeriksaan Laboratorium

1 Lansia Tiberias 6-Dec-16
malanu Angel
2 Lansia arnoldus 8-Dec-16
malangkedi Yestin
3 Lansia patrepio 15-Dec-16
malengledi Yestin
4 Lansia efata 2 21-Dec-16
malengledi Yestin
5 Lansia elim 22-Dec-16
malanu Yestin
6 Lansia trikora 20-Dec-16
malengledi Yestin
7 Lansia aisya 14-Dec-16
malengledi Angel
E PELAYANAN POSBINDU 1 Posbindu 3-Dec-16 suryani, meilani,
F puskesmas 14-Dec-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
Kantor
G SENAM SEHAT PROLANIS Distrik 09, 23/12/2016 junita perdede
Sorong
Utara
H LAPAS 10-Dec-16

supartun,ratna
03,10,17,24,31
I SWEEPING IBU HAMIL 4 kelurahan ningsih,lena,lisa,maria
Desember 2016
MENGETAHUI 1 Desember 2016


NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan
kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan
masyarakat.

5.2.2-a
HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT
Kelurahan Hasil Kajian Kebutuhan Harampan Masyarakat

1. Malanu 1. Tidak tersedia tempat pembuangan sampah umum - Di harapkan Pemerintah menyiapakan tempat pembuangan sampah
umum.
2. Kebersiahan lingkungan dan parit kurang - Di harapkan ada pemberitahuan dari lurah kepada warga tentang
kebersihan lingkungan dan got / parit
3. Kurang tersedia sarana air bersih - Di harapkan pemerintah mengakatifkan PDAM
4. Tidak semua warga mempunyai saluran air limbah - Diharapkan ada pemberitahuan dari pemerintah ( lurah) untuk warga
yang tidak mempunyai jamban dan pembuatan saluran air limbah
5. Ada warga yang tidak memiliki jamban - Diharapkan pemerintah menyiapkan jamban
6. Jalan belum di cor / rusak Diharapkan ada perbaikan jalan atau cor
2. Klagete 1. Banyak nyamuk - Fuging
2. Pencemaran limbah kamar mandi / jamban - Diharapkan ada pemberitahuan dari pemerintan kepada waraga agar
jangan buang limbah kamar mandi / jamban ke got.
3. Malangkedi 1. Tidak tersedia tempat sampa umum di komples - Ketua RT Aktifkan Warga untuk membersihkan lingkungan dan got /
parit yang tersumbat.
2. Kurangnya kebersihan ligkungan karena warga buang - Diharapkan pemerintah memperbaiki got / parit yang rusak
sampah sembarangan
3. Saluran air / got tersumbat - Penyediaan sarana air bersih
4. Banyak Nyamuk - Fuging
5. Tidak tersedia sarana air bersih - Diharapkan pemerintah membuat sarana air bersih
4. Sawagumu 1. Tidak ada tempat pembuangan sampah umum - Diharapkan pemerintah membuat tempat sampah umum
2. Tidak ada sarana air bersih - Diharapkan pemerintah membuat sarana air bersih

3. Banjir
4. Tidak tersedianya jamban keluarga
5. Matalamagi 1. Banyak nayamuk - Fuging
2. Banjir


Nip. 19690825 199103 2011

HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT DAN HARAPAN SASARAN
No. Hasil Kajian Kebutuhan Harampan Masyarakat

1. Terdapat 5 bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR) - Program Gizi ( Pemberian makanan tambahan Kunjungan rumah )
2. Terdapat 16 orang anak dengan imunisasi tidak lengkap ( DO ) - Swiping
3. Terdapat 11 KK yang anggota keluarga tidak terbiasa cuci tangan - Penyuluhan
4. Terdapat 5 KK yang anggota keluarga minum air yang tidak dimasak - Penyuluhan
5. Terdapat 2 KK yang tidak memiliki jamban keluarga - Diharapkan ada pemberitahuan dari pemerintah ( lurah) untuk
warga yang tidak mempunyai jamban dan pembuatan saluran air
limbah
6. Terdapat 42 Rumah dengan jarak pembungan kotoran, sumur esapan dan - Penyuluhan
sumber air bersih < 10 mtr
7. Terdapat 37 KK yang membuang limbah dapur secara terbuka - Penyuluhan
8. Terdapat 2 Rumah dengan kandang ternak yang menempel di rumah
9. Terdapat 48 KK yang anggota keluarga merokok - Penyuluhan tentag NAPSA
10 Terdapat 4 Rumah dengan kualitas air berbau - Penyuluhan
11. Terdapat 6 Rumah yang pembuangan air limbah kamar mandi yang - Penyuluhan
tergenang dipekarangan
12. Terdapat 16 Rumah yang tidak tersedia pembuangan sampah - Diharapkan pemerintah menyiapakan tempat pembuangan
sampah umum
14. Terdapat 37 Rumah yang tidak mempunyai jendela - Penyuluhan
15. Terdapat 2 rumah yang tidak memiliki jendela - Penyuluhan
16. Terdapat 19 rumah yang memiliki kepadatan huniannya <8 mtr - Penyuluhan
17. Terdapat 49 rumah yang tidak melakukan pemberantasan sarang nyamuk 1 - Fuging
minggu sekali

18. Terdapat 48 anggota keluarga yang sakit batuk pilek dalam 3 bulan terakhir - Penyuluhan
19. Terdapat 5 anggota keluarga yang sakit TBC dalam 3 bulan terakhir - Penyuluhan tentang penyakit TBC
20. Terdapat 2 orang ibu hamil yang melakukan pemeriksaan diposyandu tetapi - Kunjungan ibu hamil oleh bidan
rencana persalinan ditolong oleh dukun


Nip. 19690825 199103 2011

5.2.2-b
HASIL KAJIAN KEBUTUHAN MASYARAKAT
Kelurahan Hasil Kajian Kebutuhan Harampan Masyarakat

1. Malanu 1. tidak tersedia tempat pembuangan sampah umum - Di harapkan Pemerintah menyipakan tempat pembuangan
sampah umum.
2. Kebersiahan lingkungan dan got kurang - Di harapkan ada pemberitahuan dari lurah kepada warga tentang
kebersihan lingkungan dan got / parit
3. Kurang tersedia sarana air bersih - Di harapkan pemerintah mengakatifkan PDAM
4. Tidak semua warga mempunyai saluran air limbah - Diharapkan ada pemberitahuan dari pemerintah ( lurah) untuk
warga yang tidak mempunyai jamban dan pembuatan saluran air
limbah
5. Ada warga yang tidak memiliki jamban - Diharapkan ada perbaikan jalan atau cor
6. Jalan belum di cor / rusak - Diharapkan ada perbaikan jalan atau cor
2. Klagete 1. Banyak nyamuk - Fuging
2. Pencemaran limbah kamar mandi / jamban - Diharapkan ada pemberitahuan dari pemerintan kepada waraga
agar jangan buang limbah kamar mandi / jamban ke got.
3. Malangkedi 1. Tidak tersedia tempat sampa umum di komples - Ketua RT Aktifkan Warga untuk membersihkan lingkungan dan
got / parit yang tersumbat.
2. Kurangnya kebersihan ligkungan karena warga buang - Diharapkan pemerintah memperbaiki got / parit yang rusak
sampah sembarangan
3. Saluran air / got tersumbat - Penyediaan saran air bersih
4. Banyak Nyamuk - Fuging
5. Tidak tersedia sarana air bersih - Diharapkan pemerintah membuat sarana air bersih
4. Sawagumu 1. Tidak ada tempat pembuangan sampah umum - Diharapkan pemerintah membuat tempat sampah umum

2. Tidak ada sarana air bersih - Diharapkan pemerintah membuat sarana air bersih
3. Banjir
4. Tidak tersedianya jamban keluarga
5. Matalamagi 1. Banyak nayamuk - Fuging
2. Banjir


Nip. 19690825 199103 2011

5.2.2-c
HASIL ANALISIS KAJIAN KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT DAN SASARAN
Hasil Analis Kajian Kebutuhan Dan Harapan Dan Sasaran Masyarakat Intergasi Kegiatan 2016 Intergasi Kegiatan 2017
Harapan Masyakarat
Dan Sasaran
1 Tidak tersedia tempat pembuangan - Diharapkan Pemerintah menyipakan tempat - - Dilakukan tahun
sampah umum pembuangan sampah umum. 2017
- Ketua RT Aktifkan Warga untuk membersihkan
lingkungan dan got / parit yang tersumbat.
2. Kebersihan lingkungan dan got - Diharapkan ada pemberitahuan dari lurah - - Dilakukan tahun
kurang kepada warga tentang kebersihan lingkungan 2017
dan got / parit
3. Kurang tersedia sarana air bersih - Diharapkan pemerintah mengakatifkan PDAM - - Dilakukan tahun
- Diharapkan pemerintah membuat sarana air 2017
bersih
4. Tidak semua warga mempunyai - Diharapkan ada pemberitahuan dari pemerintah - - Dilakukan tahun
saluran air limbah ( lurah) untuk warga yang tidak mempunyai 2017
jamban dan pembuatan saluran air limbah
5. Ada warga yang tidak memilki - Diharapkan Pemerintah Menyiapkan jamban - - Dilakukan tahun
jamban 2017
6. Jalan belum di cor/rusak - Diharapkan ada perbaikan jalan atau cor - - Dilakukan tahun
2017
7. Banyak orang mabuk - Miras di tiadakan - - Dilakukan tahun
2017

8. Pencemaran limbah kamar mandi / - Diharapkan ada pemberitahuan dari pemerintan - - Dilakukan tahun
jamban - kepada waraga agar jangan buang limbah kamar 2017
mandi / jamban ke got.
9. Banyak nayamuk - Fuging - - Dilakukan tahun
2017


Nip. 19690825 199103 2011

5.2.2-d
TAHUN 2016
UNSUR
Kegiatan
a. Penjaringan ibu hamil di 1 or x 110.000x
1 KIA / KB Masyarakat Posyandu 17 Posy 17 posy x 12 kl Transport Bidan 22,440,000 x x x x x x x x x x x x
1 or x 17 posy x
b. Kelas Ibu Hamil Posyandu 17 Posy 110.000 x 6 kl Transport Bidan 11,220,000 x x x x 
c. Pengambilan data RS dan 2 or x 110.000 x
pertolongan BPS 4RS x 12 kl Transport Bidan 10,560,000 x x x x x x x x x x x x
Persalinan o/Nakes,
Neonatus Risti dan
Bumil Risti
1 or x 17 x
e. Otopsi verbal Kasus 1 or x 110.000 x
Kematian Ibu & Bayi Kelurahan 8 Kel 3hr x 8 kl Transport Bidan 2,640,000 x x x x
f. Pelayanan Kes. Reproduksi SMP&SM 1 or x 17 x
SMP & SMA A 17 sekolah 110.00 Transport Bidan 1,870,000 x 
h. Konsumsi piket jaga klinik klinik 4 or x 25.000 x
bersalin bersalin Klinik 6hr x 12bl konsumsi petugas 7,200,000 x x x x x x x x x x x x
i. Pengambilan data K1 dan BPS&dr.s 2 or x 110.000 x
K4 di BPS dan Dokter Kelurahan p.OG 5 x 12 bl Transport Bidan 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
j. Bimtek pelayanan bidan di 2 or x 110.000 x Ka.PKM,Bi
Pustu Pustu 6 Pustu 6 Pustu x 2kl Transport dan 2,640,000 x x
k. Penyuluhan tentang Resiko 1 or x 17 posy x
tinggi pada kehamilan Kelurahan 17 Posy 110.000 x 1 kl Transport Bidan 1,870,000 x
l. Penyuluhan tentang stiker 1 or x 17 posy x
P4K Kelurahan 17 Posy 110.000 x 1 kl Transport bidan 1,870,000 x

74,410,000
a. Pelacakan Gizi Buruk oleh 1 or x 110.000 x

2 Gizi kader Posyandu 17 Posy 17 x 12bl Transport kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
b. Pelayanan Kesehatan Gizi 1 or x 110.000 x
Lansia Poslansia Poslansia 11 x 4 kl Transport Petugas Gizi 4,840,000 x x x 
c. Pelacakan bayi/Balita yang 1 0r x 110.000 x Petugas &
DO Penimbangan Posyandu 17 Posy 17 x 12bl Transport Kader 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
d. Penyuluhan cara 1 or x 110.000 x
pemberian Gizi pada anak Posyandu 17 Posy 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x
Posy dan 17Posy, 1 or x 110.000 x
f. Sweeping Vitamin A Pustu 6Pustu 23 x 2kl Transport Nakes 5,060,000 x x
g. Deteksi Dini Tumbang TK & 4 1 or x 110.000 x
Balita Difable Paud TK/Paud x 12kl Transport Nakes 6,600,000 x x x x x x x x x x x x
TK & 20 1or X 110.000 x
h. Pelayanan APRAS TK Paud TK,Paud 20 X 12 kali Transport Nakes 26,400,000 x x x x x x x x x x x x 
i. Peningkatan
Penanggulangan gizi
masyarakat 200,000,000
x x x x x x x x x x x x 
(Dana OTSUS )
300,870,000
a.Pelacakan Pelayanan 1 or x 110.000 x

3 Imunisasi Imunisasi di Posy Posyandu 17 Posy 17 kel x 12 bl Transport Jurim 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
b. Transport BIAS TT/Td di 3 or x 110.000 x
SD SD 15 SD 15 Transport Jurim 4,950,000 x
3 or x 110.000 x
c. Transport BIAS Campak SD 15 SD 15 Transport Jurim 4,950,000 x
1 or x 110.000 x
d. Sweeping BIAS TT/Td SD 15 SD 15 Transport Jurim 1,650,000 x
1 or x 110.000 x
e. Sweeping BIAS Campak SD 15 SD 15 Transport Jurim 1,650,000 x
2 or x 110.000 x
f. Pengambilan data HB 0 RS 5 RS 5 RS x 4 kl Transport Jurim 4,400,000 x x x x 
g. Pengambilan Vaksin di Gudang 2 or x 110.000 x
Gudang Farmasi Farmasi 6 kl Transport Jurim 1,320,000 x x x x x x 

f. Imnunisasi TT wus SMP, SMP&SM 17 2 or x 110.000 x
SMA A Sekolah 17 Transport Nakes 3,740,000 x
17 1 or x 110.000 x
g. swiping Campak Posyandu posyandu 17 Transport Jurim 1,870,000
17 1 or x 110.000 x
h. Penyuluhan Imunisasi Posyandu posyandu 17 x 3kl Transport Jurim 5,610,000 x x x
2 or x 110.000 x
i. Sweeping TT 8 Kel 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x 
2 or x 110.000 x
j.Sweeping IDL 8 kel 8 kel x 3 kl Transport Jurim 5,280,000 x x x 
63,140,000
4 Promkes 1. Penyuluhan Filariasis Posy 17 Posy 17 Transport Filariasis 1,870,000 x
11 1 or x 110.000 x
SD,SMP, 84 1 or X 110.000
SMA Sekolah x 84 Transport 9,240,000 x
1 or x 110.000 x
2. Penyuluhan TB Posyandu 17 Posy 17 Transport Petugas TB 1,870,000 x 
11 1 or x 110.000 x
SMP & 1 or x 110.000 x
SMA 17 sekolah 17 Transport 1,870,000 x
Narapidan 1 or x 110.000 x
a Lapas 1 kl Transport 110,000 x
Anak Panti 1 or x 110.000 x
Yatim Asuhan 1 kl Transport 110,000 x
3. Penyuluhan IMS Posyandu 17 Posy 17 Transport IMS 1,870,000 x

Sekolah 17 Transport Ina 1,870,000 x x 
1 or x 110.000 x
b. Pengukuran Status Gizi 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 
Penglhatan 17 Transport Nakes 3,740,000 x x 

d. Pemeriksaan Tajam 1 or x 110.000 x
Pendengaran 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 
1 or x 110.000 x Drg/Perawat
d. Kesehatan Gigi dan Mulut 17 Transport gigi 1,870,000 x x 
e. Skrining Kesehatan 1 or x 110.000 x
Reproduksi Remaja 17 Transport Nakes 1,870,000 x x 
f. Penyuluhan Kesehatan 2 or x 110.000 x
Reproduksi Remaja & HIV 17 Transport Nakes 3,740,000 x x 
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar 17 Transport Keling 1,870,000 x x 
Penjaringan 17 Transport Nakes 1,870,000 x x

Anak SD
Sekolah 15 x 2kali Transport Ina 3,300,000 x x 
1 or x 110.000 x
b. Pemeriksaan Status Gizi 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
Pendengaran 15 x 2kali Dokter Pkm 3,300,000 x x 
d. Pemeriksaan Kesehatan 1 or x 110.000 x
gigi & Mulut 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
e. Pemeriksaan Kesehatan 1 or x 110.000 x
Kulit 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
f. Penyuluhan Kesehatan ttg 1 or x 110.000 x Petugas
PHBS dan Narkoba 15 x 2kali Promkes 3,300,000 x x 
g. Pemeriksaan sanitasi Dasar 15 x 2kali Kesling 3,300,000 x x 
Penjaringan 15 x 2kali Nakes 3,300,000 x x 
i. Pemberian Obat Cacing 15 x 1kali Apotik 1,650,000 x 
6. Penyuluhan tentang 11 Posl, 1 or x 110.000 x

Hipertensi Lansia 1PTM 12 Transport Dokter 1,320,000 x
11 Posl, 1 1 or x 110.000 x
7. Penyuluhan tentang DM Lansia PTM 12 Transport Dokter 1,320,000 x
8. Penyuluhan Diare pada 1 or x 110.000 x
Balita Masy 17 Posy 17 x 2kl Transport Nakes 3,740,000 x

9. Penyuluhan Gizi Buruk di 1 or x 110.000 x
Masyarakat Posyandu 17 Posy 17 Transport Petugas Gizi 1,870,000 x
10. Penyluhan ASI ekslusif 1 or x 110.000 x
dan MP ASI Posyandu 17 Posy 17 Transport 1,870,000 x
11. Penyuluhan Kanker Pada 1 or x 110.000 x
Anak Posyandu 17 Posy 17 Transport 1,870,000 x
12. Penyuluhan BABS kelurahan 8 kel 8 x 2 kl Transport Kesling 3,520,000 x x
Home 2 or x 110.000 x
13. Penyuluhan K3 karyawan indust 4 x 3kl Transport Petugas K3 3,960,000 x x x
87,450,000
1. Pendataan TTU, TTM, 2 or x 110.000 x Petugas

5 Kesling Industri Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl transport Sanitasi 3,520,000 x x 
2. Pendampingan penyusunan 3 or x 110.000 x Petugas
rencana Kelurahan 8 kel 3 hr x 8 kel transport Sanitasi 7,920,000 x x 
STBM 
3. Pendataan Sarana Air 2 or x 110.000 x Petugas
bersih Kelurahan 8 kel 2hr x 8 x 2 kl transport Sanitasi 3,520,000 x x 
40 x 50.000 x
5. Transport Pemeriksaan 2 or x 110.000 x
sampel Air Kelurahan Depot air 40 x 2kl transport Petugas 17,600,000 
6. Pemberian Abatisasi Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 hr transport Sanitasi 3,520,000 x 
5. Transport Pemeriksaan 4 Home 3 or x 110.000 x
Kesehatan Kerja Kelurahan insdr 4 x 3kl transport Petugas K3 3,960,000 x x x 
44,040,000
Pengendalia
6 n A. HIV
1. Mobile pemeriksaan DDR, 17 1 or x 110.000 x
Penyakit Hb, HIV, dan posyandu Posyandu 17 x 6 kl Transport Analis 11,220,000 x x x x x x x x x x x
sifilis
Populasi
2. Mobile VCT kunci

4 or x 110.000 x
a. Lokalisasi 6 hr x 4 kl Transport Tim VCT 10,560,000 x x x x 
4 or x 110.000
Odha DO 3 or x 110.000 x
3. Home Visit ARV Kelurahan 3 hr x 12 bln Transport Tim VCT 11,880,000 x x x x x x x x x x x x 
Dukungan Sebaya 
PKM 30 or x 25.000 x
a. Transport peserta ODHA Mlanu 1 hr x 4 kl Transport 4,000,000 x x x x 
5 or x 110.000 x
b. Transport petugas 1 hr x 4 kl Transport 2,200,000 x x x x 
35 or x 50.000 x
c. makan siang 1 hr x 4 kl Konsumsi 9,000,000 x x x x 
35 or x 10.000 1
d. ATK hr x 4 kl 1,400,000 x x x x 
B. IMS
Populasi
6 or x 110.000 x
a. Lokalisasi 5 hr x 12 Transport Tim IMS 39,600,000 x x x x x x x x x x x x 
6 or x 110.000 x
b. Panti Pijat 8 PP 8 x 4 kl Transport Tim IMS 21,120,000 x x x x 
2. Skrining IVA 
Populasi 6 or x 110.000 x
a. Lokalisasi kunci 6 hr Transport Tim IMS 3,960,000 x 
6 or x 110.000 x
b. Panti Pijat 8 Transport Tim IMS 5,280,000 x 
5 or x 110.000
a. Transport petugas x 1 kl Transport 550,000 x 
b. Snack 300 or x 25.000 Konsumsi 7,500,000 x 

C. TB
1. Pemeriksaan Kontak 2 or x 110.000 x Analis,
serumah Penderita TB Masy Kelurahan 8 kel x 2kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x 
2. Pelacakan Pasien yang DO 1 or x 110.000 x
OAT pasien TB Kelurahan 8 kel x 4kl Transport Petugas TB 3,520,000 x x x x 
3. Pemberdayaan PMO

2 or x 110.000 x
a. Transport Petugas 1 kl Transport Petugas 220,000 
30 or x 110.000
b. Transport peserta x 1 kl Transport PMO 3,300,000 
32 or x 50.000 x
c. Konsumsi 1kl konsumsi 1,600,000 
5. Home Visit Pasien TB 8 2 or x 110.000 x
lalai Kelurahan Kelurahan 3 hr x 12 Transport Petugas TB 7,920,000 x x x x x x x x x x x x 
6. Bimtek petugas pustu ttg 2 or x 110.000 x
TB Pustu 6 Pustu 6 pustu x 2 kl Transport 1,320,000 x x 
D. KUSTA/FRAMBUSIA
1. Pelacakan Kusta Di 8 2 or x 110.000 x Petugas
Rumah Kelurahan Kelurahan 3 hr x 8 kel Transport Kesehatan 5,280,000 x 
tingkat Cacat derajat 2 di 2 or x 110.000 x Petugas
rumah 8 kel 3 hr x 8 kel Transport Kesehatan 5,280,000 x 
E. MALARIA
1. Mass Blood Survei 2 or x 110.000 x analis &
Malaria Posyandu 17 Posy 17 x 2 kl Transport petugas 7,480,000 x x 
F. FILARISIS
11
Poslansia Poslansia
SD,SMP, 84
SMA Sekolah
Nakes &
11
Poslansia Poslansia
SD,SMP, 84
SMA Sekolah
8

POMP Konsumsi x 
Peserta Peserta
2 or x 110.000 x Dokter&per
1. Pemantauan Kesehatan 12 kl Transport awat 2,640,000 x x x x x x x x x x x x 
1 or x 500.000 x
a. Narasumber 12 Honor dokter 6,000,000 x x x x x x x x x x x x 
40 or x 25.000 x
b. Konsumsi 12 kl Konsumsi 12,000,000 x x x x x x x x x x x x 
Peserta
1 or x 500.000 x
a. Intruktur Senam 12 x 2kl Honor Instruktur 12,000,000 x x x x x x x x x x x x 
40 or x 25.000 x
b. Konsumsi 12 x 2 kl Konsumsi 24,000,000 x x x x x x x x x x x x 
Peserta 1 or x 100.000 x Penaggung
4. SMS reminder prolanis 6 kl pulsa jwb 600,000
5. Home Visit peserta 3 or x 110.000 x
Prolanis 4 kl Transport 1,320,000 x x x x 
6. Penjaringan Kesehatan 11 4 or x 110.000 x
Lansia Lansia Poslansia 11 x 12 Transport Tim Lansia 58,080,000 x x x x x x x x x x x x 
LAPAS Napi LAPAS 1 x 12 Transport Nakes 5,280,000 x x x x x x x x x x x x 
8. Penjaringan Kesehatan di 8 or x 110.000 x kader &
Pos PTM Masy 1 PTM 1 x 12 Transport Nakes 10,560,000 x x x x x x x x x x x x 
9. Penjaringan Kesehatan di Masyarak 4 or x 110.000 x
Posyandu at 17 Posy 17 Transport Nakes 7,480,000 x 
139,960,000

8 UKBP Gigi di Poslansia Poslansia Poslansia 11 x 3kl Transport drg/Perawat 3,630,000 x x x 
Gigi di TK/Paud Paud/TK Paud/TK 23 x 2 kl Transport drg/Perawat 5,060,000 x x 
8 3 or x 110.000 x
3. Home visit lansia Kelurahan Kelurahan 3 hr x 12 Transport Nakes 11,880,000 x x x x x x x x x x x x 
8 3 or x 110.000 x
4. pelacakan Kesehatan Jiwa Kelurahan Kelurahan 12 Transport Nakes 3,960,000 x x x x x x x x x x x x 

1 or x 110.000 x
5. Pelacakan Diare Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000 x
6. Pelacakan Campak Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000 x
7. Pelacakan Pneumonia Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
1 or x 110.000 x
8.Pelacakan DHF Kelurahan 8 kel 8 kel x 2 kl Transport Nakes 1,760,000 x x 
9. Pemeriksaan ddr, HB, 1 or x 110.000 x
Sifilis bumil 17 Posy 17 x 12 Transport analis 22,440,000 x x x x x x x x x x x x 
54,010,000

x
Stake
Holder 
x x x x
Pengumpulan dan
kegiatan TU  
x

bakar minyak / gas dan 30,000,000
pelumas

Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2 001

TAHUN 2017

1 or x 110.000x 17
1 or x 17 posy x
2 or x 110.000 x 4RS
dan
Bumil Risti
1 or x 17 x 110.000 x
2 or x 110.000 x 6 Ka.PKM,Bi
1 or x 17 posy x
74,410,000

1 or x 110.000 x 17 x
1 or x 110.000 x 11 x
1 0r x 110.000 x 17 x
1 or x 110.000 x x
1or X 110.000 x 20 X
Masyarakat x x x x x x x x x x x x
200,000,000
( Dana OTSUS )
300,870,000


2 or x 110.000 x 5 RS

1 or x 110.000 x 17 x
2 or x 110.000 x 8 kel
2 or x 110.000 x 8 kel
63,140,000
Petugas

SD,SMP,S

SMP &

Panti
Petugas


Drg/Perawat

Petugas

1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
1 or x 110.000 x 15 x
11 Posl,
11 Posl, 1
1 or x 110.000 x 17 x

Home 2 or x 110.000 x 4 x
87,450,000

STBM

2 or x 110.000 x 40 x
44,040,000
sifilis
Populasi
2. Mobile VCT kunci
4 or x 110.000 x 6 hr
4 or x 110.000 x8 PP

Sebaya
30 or x 25.000 x 1 hr
5 or x 110.000 x 1 hr
35 or x 50.000 x 1 hr
35 or x 10.000 1 hr x
d. ATK 4 kl 1,400,000 x x x x
B. IMS
Populasi
6 or x 110.000 x 5 hr
6 or x 110.000 x 8 x 4
2. Skrining IVA
Populasi

Populasi
C. TB
1 or x 110.000 x 8 kel
TB PMO x

2 or x 110.000 x 3 hr
2 or x 110.000 x 6
D. KUSTA/FRAMBUSIA
E. MALARIA
2 or x 110.000 x 17 x analis &
2 or x 110.000 x 11 x analis &
2 or x 110.000 x 84 x analis &

3 or x 110.000 x 8 kel
2 or x 110.000 x 17
F. FILARISIS

SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 9,240,000
Nakes &

SD,SMP,S
MA 84 Sekolah 1 or X 110.000 x 84 9,240,000
273,690,000
Peserta Peserta
Dokter&per

Peserta
1 or x 500.000 x 12 x
40 or x 25.000 x 12 x
Peserta Penaggung

4 or x 110.000 x 11 x
4 or x 110.000 x 1 x
8 or x 110.000 x 1 x kader &

139,960,000

3 or x 110.000 x 3 hr

1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 8 kel
1 or x 110.000 x 17 x
54,010,000

Stake
Holder
Stake
Holder

Puskesmas Pkm
laporan kegiatan TU
Belanja Jasa Kantor ( air & listrik ) x
40,000,000 x x x x x x x x x x x
Pemeliharaan gedung tempat kerja x
25,600,000 x x x x x x x x x x x
105,600,000
TOTAL DANA
Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2 001

5.2.2-e

BULAN JULI TAHUN 2016
N WAKTU
JENIS KEGIATAN LOKASI PELAKSANA
O JULI
POSYANDU DAN PEMERIKSAAN HIV, SIFILIS, HB,MALARIA PADA IBU
A.
HAMIL
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 1-Jul-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
Posyandu Mimosa Kelurahan
2 1-Jul-16 magdalena, siti, rosina, mardiati
/Korem Klagete
3 Posyandu Fuwon 2-Jul-16
Malanu rati, rosalina
4 11-Jul-16 ratna, ivon, rosina, meli
Bayangkari Klagete
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 11-Jul-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
6 12-Jul-16
Kelurahan costantina hematang, erry, kaci,
7 Posyandu Kartini 12-Jul-16
Matalamagi mardiati
Kelurahan
8 Posyandu Melati 13-Jul-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
9 Posyandu Anggrek 13-Jul-16
Malaingkedi mardiati
10 Posyandu Srikandi 14-Jul-16
11 Posyandu Air Tejun 15-Jul-16
Klagete rati, rosalina
12 Posyandu Finary 16-Jul-16
Malanu mardiati
Kelurahan
13 Posyandu Teratai Putih 18-Jul-16 dence beles, kaci, siti, meli
Klagete
14 Posyandu Cendrawasih 19-Jul-16
15 Posyandu Nore 21-Jul-16
Matalamagi rosalina
Kleurahan costantina hematang, erry, kaci,
16 Posyandu Trikora 22-Jul-16
Malaingkedi mardiati
Kelurahan Estertimang, kaci, magdalena,
17 Posyandu Malinda 25-Jul-16
Sawagumu mardiati
KEGIATAN UKS UKGS ( KESEHATAN REPRODUKSI, PEMERIKSAAN
KESEHATAN TELINGA, PEMANTAUAN TINGGI
B BADAN,KULIT, GIGI DAN MULUT, STATUS GIZI, PENYULUHAN HIV AIDS,
PEMERIKSAAN SANITASI DASAR ) DI SMP
DAN SMA
Kelurahan
1 SMP Zaitun 25-Jul-16 Maria, Ariani, Saidah,S.
Matalamagi
Situmorang

Kelurahan ina, dr.Kartini, Nurlindah, Yola,
2 SMP YPK 3 Malanu 26-Jul-16
Malanu Ariani, Saidah,S. Situmorang
Kelurahan erna, dr.ideham, Nurlindah,
3 MTS Ar-Raodah 27-Jul-16
Matalamagi Masni, Ariani, Saidah,rani
Kelurahan erna, dr.idehami, Nurlindah,
4 SMP Muhamadiyah 28-Jul-16
Sawagumu zailani, Ariani, Saidah,rani
Kelurahan
5 SMP Usdatara 29-Jul-16 Yola, Ariani, Saidah,S.
Sawagumu
Situmorang
Kelurahan deby, dr.yestin, Nurlindah,
6 SMP Negeri 6 30-Jul-16
Malanu zailani, Ariani, Saidah,rani
C PELAYANAN ANAK PRA SEKOLAH DAN PEMENTAUAN TUMBUH KEMBANG
Kelurahan
1 TK santa ana 1-Jul-16 Erna
Malanu
Kelurahan
2 TK tiberias 2-Jul-16 Kaco Olla
Malanu
Kelurahan
3 TK powibili 4-Jul-16 Kaci Olla
Malanu
Kelurahan
4 TK attauba 5-Jul-16 Cintarsih Zainal
Malanu
Kelurahan
5 TK siti blesi 6-Jul-16 Maria Renyaan
Malanu
Kelurahan
6 paut sion kids 7-Jul-16 Dence bles
Malanu
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan 8-Jul-16 kaci olla
Malanu
Kelurahan
8 TK bayangkari 9-Jul-16 rosalina
Klagete
Kelurahan
9 TK bayangkari 11-Jul-16 rosalina
Klagete
Kelurahan
10 TK paud maleo 11-Jul-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 12-Jul-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 14-Jul-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 15-Jul-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 18-Jul-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 19-Jul-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 20-Jul-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 21-Jul-16 Debi wanggae
Malaingkedi
Kelurahan
22 TK fastabihul 22-Jul-16 Maria renyaan
Matalamagi
Kelurahan
23 TK intan permata 23-Jul-16 andi irawangsih
Matalamagi

Kelurahan
24 TK efata 24-Jul-16 Debi wanggae
Matalamagi
Kelurahan
25 TK al furqon 16-Jul-16 andi irawangsih
Matalamagi
14-16&21-
MOBILE IMS DI Populasi dr. Kartini, saida wiwit, ariani
D 23 juli
LOKALISASI kunci wali, mila han, mardiati
2016
E PELAYANAN POS LANSIA
kelurahan
1 Lansia Efata 1 1-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
matalamagi
kelurahan
2 Lansia Tiberias 12-Jul-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
malanu
kelurahan
3 Lansia naisia 13-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
matalamagi
kelurahan
4 Lansia baitussalam 14-Jul-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
matalamagi
kelurahan
5 Lansia arnoldus 19-Jul-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
malanu
kelurahan
6 Lansia patrepio 20-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
kelurahan
7 Lansia efata 2 21-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
kelurahan
8 Lansia elim 26-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malanu
kelurahan
9 Lansia trikora 27-Jul-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
kelurahan
10 Lansia aisya 28-Jul-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
malengledi
PELAYANAN dr.kartini, saida wiwit, suryani,
F 1 Posbindu 11-Jul-16
POSBINDU meilani, mardiati, nona karaeng
PEMANTAUAN
G KESEHATAN puskesmas 20-Jul-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
SENAM SEHAT Kantor 15, 29 Juli
H junita perdede
PROLANIS Distrik 2016
Sorong Utara
PELAYANAN
dr. Idam, junita pardede, nona ,
I PENGOBATAN LAPAS 16-Jul-16
mardiati
DILAPAS
MENGETAHUI 1 Juli 2016


NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

BULAN AGUSTUS TAHUN 2016
BULAN
AGUSTUS
A.
HAMIL SERTA PEMBERIAN VITAMIN A
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 3-Aug-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
Posyandu Mimosa Kelurahan magdalena, siti, rosina,
2 4-Aug-16
/Korem Klagete mardiati
3 Posyandu Fuwon 6-Aug-16
Malanu rati, rosalina
4 8-Aug-16 ratna, ivon, rosina, meli
Bayangkari Klagete
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 9-Aug-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
6 10-Aug-16
7 Posyandu Kartini 11-Aug-16
Matalamagi kaci, mardiati
Kelurahan
8 Posyandu Melati 12-Aug-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
9 Posyandu Anggrek 13-Aug-16
10 Posyandu Srikandi 15-Aug-16
11 Posyandu Air Tejun 16-Aug-16
Klagete rati, rosalina
12 Posyandu Finary 18-Aug-16
Malanu kaci, mardiati
Kelurahan
13 Posyandu Teratai Putih 19-Aug-16 dence beles, kaci, siti, meli
Klagete
14 Posyandu Cendrawasih 22-Aug-16
15 Posyandu Nore 23-Aug-16
Matalamagi rosalina
Kleurahan costantina hematang, erry,
16 Posyandu Trikora 24-Aug-16
17 Posyandu Malinda 25-Aug-16
erry, magdalena, ivon, rsity,
kelurahan andi irawangsih, nurlinda
1 SD Negeri 28 22-Aug-16
matalamagi d.yestin, ariani wali, s.
Situmorang
erry, magdalena, ivon, sity,

kelurahan
2 SDIT Al izza 23-Aug-16 Debi, nurlinda dr. ideham,
malengledi
ariani wali, s. Situmorang

kelurahan andi irawangsih, nurlinda dr.
3 SD yapis arraodah 24-Aug-16
matalamagi ideham, ariani wali, s.
Situmorang
4 SD Inpres 50 25-Aug-16
malengledi Kartini, ariani wali, s.
Situmorang
5 SD inpres 73 ( SLB) 26-Aug-16
malengledi Angel , ariani wali, s.
Situmorang
kelurahan
6 SD Gufi 2 29-Aug-16 erna, nurlinda dr.yestin,
malengledi

kelurahan
7 SD Inpres 141 30-Aug-16 Maryam w, nurlinda dr.
matalamagi
Angel , ariani wali, Rani

Kelurahan
8 SD YPK Berkat 31-Aug-16 Maria R, nurlinda dr. Kartini,
Sawagumu
C SWEEPING BIAS DT TD 11 SD
KEGIATAN UKS UKGS ( KESEHATAN REPRODUKSI, PEMERIKSAAN
KESEHATAN TELINGA, PEMANTAUAN TINGGI BADAN,KULIT, GIGI DAN
D
MULUT, STATUS GIZI, PENYULUHAN HIV AIDS, PEMERIKSAAN SANITASI
DASAR ) DI SMA
MTS Muhammadiyah kelurahan
1 1-Aug-16 Maria, Ariani, Saidah,S.
1 malengkedi
Situmorang,erry
ina, dr.Kartini, Nurlindah,

Kelurahan
2 SMK Nusantara 2-Aug-16 Yola, Ariani, Saidah,S.
Sawagumu
Situmorang, Magdalena
erna, dr.ideham, Nurlindah,

Kelurahan
3 SMK Tiatis 3-Aug-16 Masni, Ariani, Saidah,rani,
Sawagumu
Sity
erna, dr.idehami, Nurlindah,

Kelurahan
4 SMA Usdatara 4-Aug-16 zailani, Ariani, Saidah,rani,
Sawagumu
Erry

Kelurahan
5 SMK Pelayaran 5-Aug-16 Yola, Ariani, Saidah,S.
Sawagumu

Kelurahan
6 SMK Teknik gimero 6-Aug-16 Maria, Ariani, Saidah,S.
Sawagumu
Situmorang,erry

Kelurahan
7 SMK negeri 5 8-Aug-16 Yola, Ariani, Saidah,S.
Malanu

kelurahan
8 SMA YPPK Agustinus 9-Aug-16 Maria, Ariani, Saidah,S.
malengkedi
Situmorang,erry
SMA Muhammadiyah kelurahan
9 10-Aug-16 Yola, Ariani, Saidah,S.
Al amin malengkedi
deby, dr.yestin, Nurlindah,

kelurahan
10 SMK Negeri 1 11-Aug-16 zailani, Ariani, Saidah,rani,
malengkedi
siti
IMUNISASI TT WUS DI 01-11 Agustus

E 9 SMA Magdalene, erry, ivone, sity
SMA 2016
F PELAYANAN ANAK PRA SEKOLAH DAN PEMENTAUAN TUMBUH KEMBANG
Kelurahan
1 TK santa ana 3-Aug-16 Erna
Malanu
Kelurahan
2 TK tiberias 4-Aug-16 Kaco Olla
Malanu
Kelurahan
3 TK powibili 6-Aug-16 Kaci Olla
Malanu
Kelurahan
4 TK attauba 8-Aug-16 Cintarsih Zainal
Malanu
Kelurahan
5 TK siti blesi 9-Aug-16 Maria Renyaan
Malanu
Kelurahan
6 paut sion kids 10-Aug-16 Dence bles
Malanu
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan 11-Aug-16 kaci olla
Malanu
Kelurahan
8 TK bayangkari 12-Aug-16 rosalina
Klagete
Kelurahan
9 TK bayangkari 13-Aug-16 rosalina
Klagete
Kelurahan
10 TK paud maleo 15-Aug-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 16-Aug-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 22-Aug-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 23-Aug-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 25-Aug-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 3-Aug-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 4-Aug-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 6-Aug-16 Debi wanggae
Malaingkedi
Kelurahan
22 TK fastabihul 8-Aug-16 Maria renyaan
Matalamagi

Kelurahan
23 TK intan permata 9-Aug-16 andi irawangsih
Matalamagi
Kelurahan
24 TK efata 10-Aug-16 Debi wanggae
Matalamagi
Kelurahan
25 TK al furqon 11-Aug-16 andi irawangsih
Matalamagi
MOBILE IMS DI Populasi 14-16&21-23
G ariani wali, mila han,
LOKALISASI kunci agustus 2016
mardiati
H PELAYANAN POS LANSIA
kelurahan
1 Lansia Efata 1 2-Aug-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
matalamagi
kelurahan
2 Lansia Tiberias 3-Aug-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
malanu
kelurahan
3 Lansia naisia 4-Aug-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
matalamagi
kelurahan
4 Lansia baitussalam 9-Aug-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
matalamagi
kelurahan
5 Lansia arnoldus 10-Aug-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
malanu
kelurahan
6 Lansia patrepio 11-Aug-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
kelurahan
7 Lansia efata 2 16-Aug-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
kelurahan
8 Lansia elim 18-Aug-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malanu
kelurahan
9 Lansia trikora 23-Aug-16 Sri Adriati, Erna, Dr, Yestin
malengledi
kelurahan
10 Lansia aisya 24-Aug-16 Sri Adriati, Erna, dr. Angel
malengledi
PELAYANAN
I 1 Posbindu 6-Aug-16 suryani, meilani, mardiati,
POSBINDU
nona karaeng
PEMANTAUAN
J KESEHATAN puskesmas 4-Aug-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
SENAM SEHAT Kantor 12, 26
K junita perdede
PROLANIS Distrik /08/2016
Sorong Utara
PELAYANAN
L PENGOBATAN LAPAS 13-Aug-16
nona , mardiati
DILAPAS
MENGETAHUI

NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

BULAN SEPTEMBER TAHUN 2016
BULAN
SEPTEMBER
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 3-Sep-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
2 5-Sep-16
3 Posyandu Fuwon 6-Sep-16
Posyandu Kelurahan
4 Kemala/Bayangkari Klagete
7-Sep-16 ratna, ivon, rosina, meli
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali
Malaingkedi
8-Sep-16 heni, erry, kaci, meli

6 Hermon Malaingkedi
9-Sep-16
7 Posyandu Kartini
Matalamagi
10-Sep-16
Kelurahan
8 Posyandu Melati 13-Sep-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
9 Posyandu Anggrek 14-Sep-16
Matalamagi
15-Sep-16
11 Posyandu Air Tejun
Klagete
16-Sep-16
12 Posyandu Finary 17-Sep-16
Posyandu Teratai Kelurahan dence beles, kaci, siti,
13 Putih Klagete
20-Sep-16
meli
14 Cendrawasih Malaingkedi
21-Sep-16
rosalina
15 Posyandu Nore
Matalamagi
22-Sep-16
rosalina
16 Posyandu Trikora 23-Sep-16
17 Posyandu Malinda
Sawagumu
24-Sep-16
magdalena, mardiati
kelurahan
1 SD YPPK Materdei
matalamagi
1-Sep-16 sity, ira, rani,linda,
dr,yestin, ariani wali
Kelurahan sity, yola, linda, dr
2 SD Negeri 25
Klagete
5-Sep-16
Kartini, ariani wali,
s.situmorang

Kelurahan sity, masni, linda, dr
3 SD Inpres 46 6-Sep-16
Klagete angel, ariani wali,
s.situmorang
Kelurahan sity, maria renyaan, linda,
4 SD YPK Elim 7-Sep-16
Malanu dr kartini, ariani wali,
s.situmorang
Kelurahan
5 SD Inpres 102
Klagete
8-Sep-16 sity, debi, linda, dr yestin,
ariani wali, s.situmorang

SD Muhammadiah Kelurahan
6 2 Sawagumu
13-Sep-16 sity, erna, linda, dr angel,
ariani wali, s.situmorang
Kelurahan
7 SD Istiana
Sawagumu
14-Sep-16 sity, ira, linda, dr ideham,
ariani wali, rani
SWEEPING BIAS 19 - 22 september Magdalene, erry, ivon,
C 15 SD
2016 sity
CAMPAK
Kelurahan
1 TK santa ana
Malanu
3-Sep-16 Erna
Kelurahan
2 TK tiberias
Malanu
5-Sep-16 Kaco Olla
Kelurahan
3 TK powibili
Malanu
6-Sep-16 Kaci Olla
Kelurahan
4 TK attauba
Malanu
7-Sep-16 Cintarsih Zainal
Kelurahan
5 TK siti blesi
Malanu
8-Sep-16 Maria Renyaan
Kelurahan
6 paut sion kids
Malanu
9-Sep-16 Dence bles
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan
Malanu
10-Sep-16 kaci olla
Kelurahan
8 TK bayangkari
Klagete
13-Sep-16 rosalina
Kelurahan
9 TK bayangkari
Klagete
14-Sep-16 rosalina
Kelurahan
10 TK paud maleo
Sawagumu
15-Sep-16 Kaci Olla
Kelurahan
11 TK betania
Sawagumu
16-Sep-16 heni manurung
Kelurahan
12 TK aisyah 2
Malaingkedi
17-Sep-16 rosina nebore
Kelurahan
13 TK aisyah 2
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah
Malaingkedi
21-Sep-16 indah rati
Kelurahan
15 TK gufi 2
Malaingkedi
Kelurahan
16 TK al izza
Malaingkedi
23-Sep-16 Ifon lesi
Kelurahan
17 TK al izza
Malaingkedi
24-Sep-16 Ifon lesi
Kelurahan
18 TK bukit hermon
Malaingkedi
8-Sep-16 indah rati
Kelurahan
19 TK sumber hidup
Malaingkedi
9-Sep-16 Maria renyaan

Kelurahan
20 TK al mukmin
Malaingkedi
10-Sep-16 andi irawangsih
Kelurahan
21 TK lentera kasih
Malaingkedi
13-Sep-16 Debi wanggae
Kelurahan
22 TK fastabihul
Matalamagi
14-Sep-16 Maria renyaan
Kelurahan
23 TK intan permata
Matalamagi
Kelurahan
24 TK efata
Matalamagi
16-Sep-16 Debi wanggae
Kelurahan
25 TK al furqon
Matalamagi
MOBILE IMS DI dr. Kartini, saida wiwit,

Populasi 14-16 & 21-23
E LOKALISASI DAN ariani wali, mila han,
kunci september 2016
PEMERIKSAAN HIV mardiati
F PELAYANAN POS LANSIA
1 Lansia Efata 1 6-Sep-16
matalamagi Yestin
2 Lansia Tiberias 7-Sep-16
malanu Angel
3 Lansia naisia 8-Sep-16
matalamagi Yestin
4 Lansia baitussalam
matalamagi
13-Sep-16
Angel
5 Lansia arnoldus
malanu
14-Sep-16
Angel
6 Lansia patrepio
malengledi
15-Sep-16
Yestin
7 Lansia efata 2
malengledi
20-Sep-16
Yestin
8 Lansia elim
malanu
21-Sep-16
Yestin
9 Lansia trikora
malengledi
22-Sep-16
Yestin
10 Lansia aisya
malengledi
23-Sep-16
Angel
PELAYANAN
G 1 Posbindu 3-Sep-16 suryani, meilani,
POSBINDU
PEMANTAUAN
H KESEHATAN puskesmas 24-Sep-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
SENAM SEHAT Kantor
PROLANIS Distrik
Sorong Utara
PELAYANAN
J PENGOBATAN LAPAS 10-Sep-16
nona , mardiati
DILAPAS
MENGETAHUI

NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011
BULAN OKTOBER TAHUN 2016

BULAN
OKTOBER
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 4-Oct-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
2 5-Oct-16
3 Posyandu Fuwon 6-Oct-16
4 7-Oct-16 ratna, ivon, rosina, meli
Bayangkari Klagete
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 8-Oct-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
6 10-Oct-16
Kelurahan
8 Posyandu Melati 12-Oct-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
9 Posyandu Anggrek 13-Oct-16
11 Posyandu Air Tejun 27-Oct-16
12 Posyandu Finary 18-Oct-16
13 20-Oct-16
Putih Klagete meli
14 21-Oct-16
Cendrawasih Malaingkedi rosalina
16 Posyandu Trikora 24-Oct-16
17 Posyandu Malinda 25-Oct-16
B BIAS DT TD
kelurahan
1 SDIT Al izza 4-Oct-16 ivon, sity
malengledi
kelurahan
2 SD Inpres 50 6-Oct-16 ivon, sity
malengledi
kelurahan
3 SD inpres 73 ( SLB) 18-Oct-16 erry, magdalena,
malengledi
kelurahan
4 SD Gufi 2 10-Oct-16 ivon, sity
malengledi
Kelurahan
5 SD YPK Berkat 12-Oct-16 ivon, sity
Sawagumu
kelurahan
6 SD Negeri 25 17-Oct-16 ivon, sity
malengledi
kelurahan
matalamagi
kelurahan
8 SD YPK Elim 19-Oct-16 ivon, sity
malengledi
kelurahan
malengledi

kelurahan
10 SD Muhammadiah 2 25-Oct-16 ivon, sity
malengledi
Kelurahan
11 SD Istiana 26-Oct-16 erry, magdalena,
Sawagumu
C SWEEPING BIAS DT TD 11 SD 26-31 oktober 2016
Kelurahan
1 TK santa ana 4-Oct-16 Erna
Malanu
Kelurahan
2 TK tiberias 5-Oct-16 Kaco Olla
Malanu
Kelurahan
3 TK powibili 6-Oct-16 Kaci Olla
Malanu
Kelurahan
4 TK attauba 7-Oct-16 Cintarsih Zainal
Malanu
Kelurahan
5 TK siti blesi 8-Oct-16 Maria Renyaan
Malanu
Kelurahan
6 paut sion kids 10-Oct-16 Dence bles
Malanu
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan 11-Oct-16 kaci olla
Malanu
Kelurahan
Klagete
Kelurahan
Klagete
Kelurahan
10 TK paud maleo 14-Oct-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 17-Oct-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 21-Oct-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 22-Oct-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 8-Oct-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 10-Oct-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 11-Oct-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 12-Oct-16 Debi wanggae
Malaingkedi
MOBILE IMS DI Populasi 14-16&21-23 oktober
E ariani wali, mila han,
LOKALISASI kunci 2016
mardiati
F PELAYANAN POS LANSIA DAN PEMERIKSAAN STATUS GIZI
1 Lansia Tiberias 5-Oct-16
malanu Angel
2 Lansia arnoldus 12-Oct-16
malangkedi Yestin
3 Lansia patrepio 13-Oct-16
malengledi Yestin

4 Lansia efata 2 18-Oct-16
malengledi Yestin
5 Lansia elim 19-Oct-16
malanu Yestin
6 Lansia trikora 20-Oct-16
malengledi Yestin
7 Lansia aisya 25-Oct-16
malengledi Angel
PELAYANAN dr.kartini, saida wiwit,
G PENGOBATAN 1 Posbindu 8-Oct-16 suryani, meilani,
DIPOSBINDU mardiati, nona karaeng
PEMANTAUAN
H KESEHATAN puskesmas 25-Oct-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
SENAM SEHAT Kantor
PROLANIS Distrik
Sorong Utara
PELAYANAN
J PENGOBATAN LAPAS 15-Oct-16
nona , mardiati
DILAPAS
Ester Timang, Masni
K PENCEGAHAN MASSAL Posyandu, 1 - 30 Oktober 2016
Pasaribu, Maria Renyaan,
Pegawai Pustu
supartun,ratna
01,08,15,22,29
Oktober 2016
MENGETAHUI

NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

BULAN NOVEMBER TAHUN 2016
BULAN
NOVEMBER
A.
HAMIL
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 3-Nov-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
2 4-Nov-16
3 Posyandu Fuwon 7-Nov-16
4 8-Nov-16 ratna, ivon, rosina, meli
Bayangkari Klagete
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali Malaingked 9-Nov-16 heni, erry, kaci, meli
i
Kelurahan
Posyandu Bukit maria bles, magdalena,
6 Malaingked 10-Nov-16
Hermon indah rati, rosalina
i
7 Posyandu Kartini
Kelurahan
8 Posyandu Melati 12-Nov-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
Kelurahan
9 Posyandu Anggrek Malaingked 14-Nov-16
i
11 Posyandu Air Tejun 17-Nov-16
12 Posyandu Finary 18-Nov-16
13 19-Nov-16
Putih Klagete meli
Kelurahan
Posyandu supartun, indah rati,
14 Malaingked 21-Nov-16
Cendrawasih erry, rosalina
i
15 Posyandu Nore
Kleurahan
16 Posyandu Trikora Malaingked 23-Nov-16
i
17 Posyandu Malinda 24-Nov-16
Kelurahan
1 TK santa ana 4-Nov-16 Erna
Malanu
Kelurahan
2 TK tiberias 7-Nov-16 Kaco Olla
Malanu
Kelurahan
3 TK powibili 8-Nov-16 Kaci Olla
Malanu

Kelurahan
4 TK attauba 9-Nov-16 Cintarsih Zainal
Malanu
Kelurahan
5 TK siti blesi 10-Nov-16 Maria Renyaan
Malanu
Kelurahan
6 paut sion kids 12-Nov-16 Dence bles
Malanu
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan 14-Nov-16 kaci olla
Malanu
Kelurahan
Klagete
Kelurahan
Klagete
Kelurahan
10 TK paud maleo 19-Nov-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 21-Nov-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
12 TK aisyah 2 Malaingked 23-Nov-16 rosina nebore
i
Kelurahan
13 TK aisyah 2 Malaingked 24-Nov-16 rosina nebore
i
Kelurahan
14 TK abu maidah Malaingked 4-Nov-16 indah rati
i
Kelurahan
15 TK gufi 2 Malaingked 7-Nov-16 rosina nebore
i
Kelurahan
16 TK al izza Malaingked 8-Nov-16 Ifon lesi
i
Kelurahan
17 TK al izza Malaingked 9-Nov-16 Ifon lesi
i
Kelurahan
18 TK bukit hermon Malaingked 4-Nov-16 indah rati
i
Kelurahan
19 TK sumber hidup Malaingked 7-Nov-16 Maria renyaan
i
Kelurahan
20 TK al mukmin Malaingked 8-Nov-16 andi irawangsih
i
Kelurahan
21 TK lentera kasih Malaingked 9-Nov-16 Debi wanggae
i
3 Lansia naisia 8-Nov-16
matalamagi Yestin
malengledi Yestin
malengledi Yestin
malanu Yestin
malengledi Yestin
malengledi Angel
PEMERIKSAAN 02-22 november
C 7 pos lansia nurlinda
KESEHATAN GIGI 2016

PELAYANAN
D 1 Posbindu 15-Nov-16 suryani, meilani,
POSBINDU
PEMANTAUAN
E KESEHATAN puskesmas 12-Nov-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
Kantor
SENAM SEHAT
F Distrik 16-Nov-16 junita perdede
PROLANIS
Sorong
Utara
PELAYANAN
G PENGOBATAN LAPAS 12-Nov-16
nona , mardiati
DILAPAS
H PELAYANAN POS LANSIA DAN PEMERIKSAAN STATUS GIZI
1 Lansia Tiberias 2-Nov-16
malanu Angel
2 Lansia arnoldus 3-Nov-16
malangkedi Yestin
malengledi Yestin
malengledi Yestin
malanu Yestin
malengledi Yestin
malengledi Angel
PEMBERIAN OBAT Kelurahan, Ester Timang, Masni
1 - 30 November
K PENCEGAHAN MASSAL Posyandu, Pasaribu, Maria
2016
FILARIASIS dan Sekolah Renyaan, Pegawai
Pustu
supartun,ratna
05,12,19,26 ningsih,lena,lisa,maria
L SWEEPING IBU HAMIL 4 kelurahan
November 2016 bles,wati,ivon,melani,ir
a
MENGETAHUI 1 November 2016


NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

BULAN DESEMBER TAHUN 2016
BULAN
DESEMBER
Kelurahan
1 Posyandu Bersama 1-Dec-16 heni, erry, kaci, meli
Sawagumu
2 2-Dec-16
3 Posyandu Fuwon 3-Dec-16
4 5-Dec-16 ratna, ivon, rosina, meli
Bayangkari Klagete
Kelurahan
5 Posyandu Rajawali 6-Dec-16 heni, erry, kaci, meli
Malaingkedi
6 7-Dec-16
Kelurahan
7 Posyandu Melati 9-Dec-16 ratna, ivon, rosina, meli
Klagete
8 Posyandu Anggrek 10-Dec-16
9 Posyandu Air Tejun 14-Dec-16
10 Posyandu Finary 15-Dec-16
11 16-Dec-16
Putih Klagete meli
12 17-Dec-16
13 Posyandu Trikora 20-Dec-16
14 Posyandu Malinda 21-Dec-16
Kelurahan
1 TK santa ana 1-Dec-16 Erna
Malanu
Kelurahan
2 TK tiberias 2-Dec-16 Kaco Olla
Malanu
Kelurahan
3 TK powibili 3-Dec-16 Kaci Olla
Malanu
Kelurahan
4 TK attauba 5-Dec-16 Cintarsih Zainal
Malanu
Kelurahan
5 TK siti blesi 6-Dec-16 Maria Renyaan
Malanu
Kelurahan
6 paut sion kids 7-Dec-16 Dence bles
Malanu
Kelurahan
7 TK ahmad dahlan 9-Dec-16 kaci olla
Malanu
Kelurahan
Klagete
Kelurahan
Klagete

Kelurahan
10 TK paud maleo 15-Dec-16 Kaci Olla
Sawagumu
Kelurahan
11 TK betania 16-Dec-16 heni manurung
Sawagumu
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
14 TK abu maidah 6-Dec-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
15 TK gufi 2 7-Dec-16 rosina nebore
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
Malaingkedi
Kelurahan
18 TK bukit hermon 14-Dec-16 indah rati
Malaingkedi
Kelurahan
19 TK sumber hidup 15-Dec-16 Maria renyaan
Malaingkedi
Kelurahan
20 TK al mukmin 16-Dec-16 andi irawangsih
Malaingkedi
Kelurahan
21 TK lentera kasih 17-Dec-16 Debi wanggae
Malaingkedi
Populasi 15-16&21-23
kunci di Desember 2016 (di dr. Kartini, saida wiwit,
MOBILE IMS DAN
C Lokalisasi Lokalisasi) 20 - 22 ariani wali, mila han,
PEMERIKSAAN HIV
dan Panti Desember 2016 (Panti mardiati
Pijat Pijat)
D PELAYANAN POS LANSIA dan Pemeriksaan Laboratorium

1 Lansia Tiberias 6-Dec-16
malanu Angel
2 Lansia arnoldus 8-Dec-16
malangkedi Yestin
3 Lansia patrepio 15-Dec-16
malengledi Yestin
4 Lansia efata 2 21-Dec-16
malengledi Yestin
5 Lansia elim 22-Dec-16
malanu Yestin
6 Lansia trikora 20-Dec-16
malengledi Yestin
7 Lansia aisya 14-Dec-16
malengledi Angel
PELAYANAN
E 1 Posbindu 3-Dec-16 suryani, meilani,
POSBINDU
PEMANTAUAN
F KESEHATAN puskesmas 14-Dec-16 junita pardede, dr yestin
PROLANIS
Halaman
Kantor
SENAM SEHAT
G Distrik 09, 23/12/2016 junita perdede
PROLANIS
Sorong
Utara
PELAYANAN
H PENGOBATAN LAPAS 10-Dec-16
nona , mardiati
DILAPAS

supartun,ratna
03,10,17,24,31
I SWEEPING IBU HAMIL 4 kelurahan ningsih,lena,lisa,maria
Desember 2016
MENGETAHUI 1 Desember 2016


NIP. 1982 1025 2009 2 001 NIP. 19690825 199103 2 011

5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai dengan
perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.

5.2.3.1-a
MONITORING UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO KEGIATAN TEMPAT PELAKSANA HASIL

Kunjungan ibu hamil ke Posyandu
1 Posyandu Posyandu Saida A miwit kurang
2 Posyandu Posyandu Saida A miwit Kurang peserta KB kurang
3 Poslansia Poslansia saida A. miwit kunjungan peserta lansia kurang
4 Posbindu Posbindu Saida A. Miwit kunjungan posbindu kurang
5 TK TK saida A. Miwit Ada anak yang tidak masuk sekolah

Mengetahui
dr. Kartini W.O. Polli

NIP. 19821025 200909 2001

5.2.3.2-b
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN JAWAB UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang berkualitas dan
mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat bagi masyarakat
merupakan kewajiban yang harus di lakukan oleh Pemerintah;
b. bahwa Puskesmas sebagai ujung tombak dan sekaligus sebagai tolak

ukur pelayanan publik di bidang kesehatan, merupakan salah satu pilar
dalam memenuhi tuntutan reformasi birokrasi;
c. bahwa agar program Puskesmas mencapai sasaran dan tujuan yang

ditetapkan maka Penanggung jawab dan Pelaksana Program perlu
memenuhi segala ketentuan yang telah ditetapkan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sabagaimana dimaksud dalam huruf

a, b, dan c, perlu menetapkan Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan
program Upaya kesehatan Masyarakat Puskesmas Malanu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang

pelayanan public;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan
3. Peraturan menteri kesehatan Republik Indinesia Nomor 75 tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indinesia Nomor 65 Tahun 2013

tentang pedoman pelaksanaan dan pembinaan pemberdayaan
masyarakat di bidang kesehatan;
d

MEMUTUSKAN
Kesatu : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG MONITORING

PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
Kedua : Pengelolaan dan Pelaksanaan Upaya Kesehatann Masyarakat di

Puskesmas Malanu harus sesuai dengan kerangka acuan, rencana
kegiatan program dan prosedur pelaksanaan kegiatan program.
Ketiga : Penanggung jawab Upaya kesehatan dan Program akan melakukan

monitoring secara berkala terhadap pengelolaan dan pelaksanaan upaya
kesehatan masyarakat di puskesmas malanu.
Keempat :
Berkaitan dengan diktum kedua dibuat jadwal untuk pelaksanaan
monitoring.
Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetap dan apabila

dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan dalam
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
KARTINI W.O. POLII

Monitoring, Jadwal Dan Pelaksanaan Monitoring
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Monitoring adalah proses kegiatan pengawasan terhadap

implementasi kebijakan yang meliputi keterkaitan implementasi dan
hasil-hasilnya (outcomes) (hogwood and gunn, 1989).
2. Monitoring sebagai suatu proses mengukur, mencatat,
mengumpulkan, memproses dan mengkomunikasikan informasi untuk
membantu pengambilan keputusan menejemen program atau proyek
(Calyton dan Petry 1983)
3. Monitoring adalah mekanisme yang sudah menyatu untuk memeriksa
yang sudah, untuk memeriksakan bahwa semua berjalan untuk
direncanakan dan member kesempatan agar penyusaian dilakukan
secara metodologis (Oxfam 1995)
2. Tujuan Agar Upaya bisa berjalan sesuai dengan yang diharapkan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor: ADM/I/SK-MLN/6/16/002 tentang
Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja.
4. Referensi 1. Menurut hogwood and gunn, 1989
2. Menurut Calyton dan Petry 1983
3. Menurut Oxfam 1995;
5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menentukan
kegiatan yang akan dimonitoring,
langkah-langkah
2. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menentukan
waktu pelaksanaan monitoring,
3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menentukan
tempat pelaksanaan monitoring,
4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyiapkan alat
tulis dan checklist monitoring
5. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mendatangi
tempat pelaksanaan kegiatan,
6. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mengamati
pelaksanaan kegiatan apakah sudah sesuai dengan rencana kegiatan
7. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mengamati
pelaksanaan kegiatan apakah sudah sesuai dengan Standar
Operasional Prosedur,
8. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mengamati respon
sasaran terhadap pelaksanaan kegiatan,
9. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mengisi checklist

monitoring

10. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mencatat usulan-
usulan dari sasaran bila ada,
11. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
mendokumentasikan semua kegiatan,
12. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menerima
Laporan Hasil Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
menampung usulan-usulan dari Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakt, Lintas Upaya dan Lintas Sektor terkait,
13. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menganalisa
Laporan Hasil Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dibandingkan
dengan Target yang harus dicapai dan merekap usulan-usulan dari
Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat, Lintas Upaya dan Lintas
Sektor terkait,
14. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat melaporkan Hasil
Analisis kepada Kepala Puskesmas,
15. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menindak lanjuti
dengan membuat Rencana Tindak Lanjut sesuai arahan dari Kepala
Puskesmas, Rencana Tindak Lanjut dikonsultasikan dan disahkan
oleh Kepala Puskesmas,
16. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyampaikan
Rencana Tindak Lanjut kepada Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat,
mendokumentasikan Kegiatan Upaya Kesehatan masyrakat.
6. Dokumen Terkait Renstra Upaya, Target dari Dinas Kesehatan Kota Sorong, Target
Puskesmas
7. Unit terkait Lintas Upaya Puskesmas dan Lintas Sektor.
8. Rekam historis
perubahan No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai
Diberlakukan

DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
berlaku
menentukan kegiatan yang akan dimonitoring?
menentukan waktu pelaksanaan monitoring?
menentukan tempat pelaksanaan monitoring?
menyiapkan alat tulis dan checklist monitoring?
mendatangi tempat pelaksanaan kegiatan?
mengamati pelaksanaan kegiatan apakah sudah
sesuai dengan rencana kegiatan?
mengamati pelaksanaan kegiatan apakah sudah
sesuai dengan Standar Operasional Pelayanan?
mengamati respon sasaran terhadap pelaksanaan
kegiatan?
mengisi checklist monitoring?
mencatat usulan-usulan dari sasaran bila ada?
mendokumentasikan semua kegiatan?
menerima Laporan Hasil Kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat dan menampung usulan-usulan dari
Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakt, Lintas
Upaya dan Lintas Sektor terkait?
menganalisa Laporan Hasil Kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat dibandingkan dengan Target
yang harus dicapai dan merekap usulan-usulan dari
Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat, Lintas
Upaya dan Lintas Sektor terkait?
melaporkan Hasil Analisis kepada Kepala
Puskesmas?
menindak lanjuti dengan membuat Rencana Tindak
Lanjut sesuai arahan dari Kepala Puskesmas,

Rencana Tindak Lanjut dikonsultasikan dan
disahkan oleh Kepala Puskesmas?
menyampaikan Rencana Tindak Lanjut kepada
Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat?
17. Apakah Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat
mendokumentasikan Kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat?
CR : …………………………%.
Sorong, …………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)

JADWAL KEGIATAN MONITORING UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
No. Kegiatan Sasaran Rincian Pelaksanaan Tempat Pelaksanaan Pelaksana Waktu

1 Posyandu Ibu hamil, bayi, balita Mengamati dan melihat Posyandu bersama Saida A Miwit 2/11/2016
Bersama pelaksanaan kegiatan
posyandu
2 TK anak pra sekolah, Orang Mengamati dan melihat TK Saida A. Miwit
tua anak pra sekolah pelaksanaan kegiatan TK 16/11/2016
3 Posbindu Peserta Posbindu Mengamati dan melihat Tempat Kegiatan Saida A. Miwit
pelaksanaan kegiatan Posbindu 15/11/2016
Posbindu
4 Poslansia Peserta Poslansia Mengamati dan melihat Tempat Pelaksanaan Saida A. Miwit
pelaksanaan kegiatan Poslansia 2/11/2016
Poslansia

Mengetahui,
Penanggung Jawab Upaya
Kepala Puskesmas Malanu Kesehatan Masyarakat
dr. Kartini W.O.Polli Saida.A.Miwit

NIP. 19821025 200909
2001 NIP. 19690825 199103 2011

Pembahasan Hasil Monitoring
No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit : 16 Juni 2016
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Pembahasan Hasil Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan

Masyarakat adalah Pembahasan hasil Kegiatan Pengawasan terhadap
Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dimulai dari
Perencanaan Kegiatan, Pelaksanaan dan Hasil Pencapaian Upaya.
2. Pembahasan Hasil Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat dilakukan melalui Pertemuan yang dihadiri oleh Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat,
3. Pembahasan Hasil Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat dilaksanakan oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
dan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat.
4. Pembahasan Hasil Monitoring dilaksanakan setelah Monitoring
Pelaksanaan Kegiatan Upaya.
2. Tujuan Membahas hasil monitoring Pelaksanaan Kegiatan Upaya Kesehatan
Masyarakat yang disesuaikan dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran program, serta
usulan-usulan perbaikan yang rasional
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor: ADM/I/SK-MLN/6/16/002 tentang
Penetapan Indikator Prioritas untuk Monitoring dan Menilai Kinerja.
4. Referensi Kesepakatan bersama
5. Prosedur/langkah- 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mempersiapkan
langkah Hasil Monitoring,
2. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menentukan waktu
untuk mengadakan Pertemuan,
3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menentukan tempat
pertemuan,
4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mengkonsultasikan
pertemuan kepada Kepala Puskesmas,
5. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mengisi hasil
konsultasi di buku Konsultasi,
6. Penanggung jawab Upaya Kesehatan masyarakat membuat surat
undangan Pertemuan,
7. Penanggung jawab Upaya Kesehatan masyarakat meminta
tandatangan Kepala Puskesmas pada surat undangan,
8. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat meminta cap dan
nomer surat kepada kepala Tata Usaha,
surat kepada Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat

10. Penanggung jawab Upaya Kesehatan masyarakat membuka
pertemuan pada hari pelaksanaan
Laporan Hasil Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Upaya,
12. Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan Pelakasana Upaya
Kesehatan masyarakat membahas Hasil Monitoring Pelaksanaan
Kegiatan Upaya,
13. Hasil Pembahasan Hasil Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat ditindak lanjuti dengan membuat Rencana
Tindak Lanjut (RTL),
14. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat membuat Notulen
Hasil Pertemuan Pembahasan Hasil Monitoring.
15. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menutup pertemuan,
mendokumentasikan keseluruhan proses dan hasil pembahasan.
6. Dokumen Terkait Renstra Upaya, Target dari Dinas Kesesehatan Kota Sorong, Target
Puskesmas
7. Unit terkait Lintas Upaya Puskesmas
8. Rekam historis
perubahan No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti
Pembahasan,Rekomendasi Bukti Pembahasan
DAFTAR No. Revisi :
TILIK TanggalTerbit :
Halaman : 1/2
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
berlaku
mempersiapkan Hasil Monitoring,
menentukan waktu untuk mengadakan
Pertemuan,
menentukan tempat pertemuan,
mengkonsultasikan pertemuan kepada Kepala
Puskesmas,
mengisi hasil konsultasi di buku Konsultasi,
6. Apakah Penanggungjawab Upaya Kesehatan masyarakat
membuat surat undangan Pertemuan,
meminta tandatangan Kepala Puskesmas pada
surat undangan,
meminta cap dan nomer surat kepada kepala Tata
Usaha,
menyampaikan surat kepada Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat,
membuka pertemuan pada hari pelaksanaan,
menyampaikan Laporan Hasil Monitoring
Pelaksanaan Kegiatan Upaya,
12. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan
Pelakasana Upaya Kesehatan masyarakat
membahas Hasil Monitoring Pelaksanaan
Kegiatan Upaya,
13. Apakah Hasil Pembahasan Hasil Monitoring Pelaksanaan
Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat ditindak
lanjuti dengan membuat Rencana Tindak Lanjut
(RTL),
membuat Notulen Hasil Pertemuan Pembahasan
Hasil Monitoring,
menutup pertemuan,

mendokumentasikan keseluruhan proses dan hasil
pembahasan.
CR : …………………………%.
Pelaksana / Auditor
(……………………..)

Lampiran : -
Perihal : Undangan
di
SORONG
Mengharap dengan hormat, atas kehadiran saudara untuk dapat mengikuti pertemuan, yang
akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 26 November 2016
Jam : 12.30 wit
Tempat : Ruang tunggu KIA/KB
Keperluan : Pembahasan monitoring kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat Kesehatan
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggung jawab Upaya
dr. Kartini W.O.Polli Saidah .A. Miwit, Skm

NIP. 198210252009092001 NIP. 19690825 199103 2011

Sidang rapat : Pembahasan hasil monitoring
Hari/Tanggal : 26, Rabu November 2016
Waktu panggilan : 12.00 wit
Waktu sidang/rapat : 12.30 wit
Susunan acara : 1. Pembukaan

2. Doa
4. Penyampaian hasil capaian kegiatan yang
akandisampaikan pada masing-masing program
8. Doa
9. Penutup
Penanggung jawab UKM : Saida A.Miwit
Pencatat : Inda Ratih
Peserta sidang/rapat : Penanggung jawab UKM, Penanggung jawab Program,
pelaksana UKM
Kegiatan sidang/rapat : 1. Pembukaan : pembawah acara
2. Doa : Irawati
3. Sambutan : penaggung jawab UKM
Pembahasan : 1. KIA/KB
a. Cakupan K1 dan K4 tidak mencapai target
b. Cakupan KB tidak mencapai target
2. Imunisasi
a. Penjaringan anak sekolah SMP sederajat tidak
mencapai target
b. Sweping Bias Campak
3. Gizi
a. Pelayanan Pos Lasnsia dan pemeriksaan status gizi
Doa : Femi
Penutup :

Esensial,
Saida A. Miwit Skm

Nip. 19690825 199103 2011

NO KEGIATAN HASIL MONITORING KENDALA/MASALAH PEMECAHAN MASALAH
Kunjungan ibu hamil ke Posyandu Penyuluhan tentang pentingnya pemeriksaan ibu hamil
1 Posyandu Tidak mencapai target
Kurang peserta KB kurang Sweping
2 Poslansia Tidak mencapai target Kunjungan peserta lansia kurang Kunjungan rumah
3 Posbindu Tidak mencapai target Kunjungan posbindu kurang Penyuluhan tentang penyakit tidak menular
4 TK Tidak mencapai target ada anak yang tidak masuk sekoah Kunjungan rumah

Mengetahui,
dr. Kartini W.O.Polli Magdalena.Dolok.Saribu

NIP. 19821025 200909 2001 NIP. 19790214 200605 2001

HASIL PEMBAHASAN MONITORING KEGIATAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN
NO TGL KEGIATAN HASIL MONITORING HASIL PEMBAHASAN REKOMENDASI KET
Sorong, Mei 2016

Mengetahui,
Penanggung Jawab Upaya Promosi
Kepala Puskesmas Malanu Kesehatan
dr. KARTINI W.O.POLII ARIANI WALLY, SKM

NIP. 198210252009092001 NIP. 198103292009092001

5.2.3.4-d
HASIL PENYESUAIAN RENCANA KEGIATAN
NO TGL KEGIATAN HASIL PEMBAHASAN MONITORING REKOMENDASI RENCANA PENYESUAIAN KEGIATAN
Sorong, 2016
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggung Jawab Upaya Promosi Kesehatan
dr. KARTINI W.O.POLII ARIANI WALLY, SKM

NIP. 198210252009092001 NIP. 198103292009092001

5.2.3.5-e
Perubahan Rencana Kegiatan
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Perubahan Rencana Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat adalah :

Perubahan terhadap rencana kegiatan yang dilakukan apabila terjadi
perubahan kebijakan pemerintah dan atau perubahan kebutuhan
masyarakat / sasaran Upaya.
2. Perubahan Rencana Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan
dengan memperhatikan usulan – usulan dari pelaksana Upaya, lintas
Upaya dan lintas sektor terkait.
oleh Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya, lintas Upaya dan
lintas sektor terkait berdasarkan hasil monitoring.
untuk menyesuaikan dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran Upaya sebagai upaya pencapaian kinerja yang optimal.
2. Tujuan Sebagai upaya pencapaian yang optimal dari kinerja.
Perubahan Rencana Kegiatan.
5. Prosedur/lang 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mempersiapkan
kah-langkah Hasil Pembahasan Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Upaya,
2. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menentukan waktu
untuk mengadakan Pertemuan,
3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat tempat untuk
mengadakan Pertemuan,
mengidentifikasikan lintas Upaya dan lintas sektor yang terkait
dengan kegiatan Upaya,
5. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat membuat surat
undangan Pertemuan,
6. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat meminta
tandatangan Kepala Puskesmas pada surat undangan,
7. Penanggung jawab Kesehatan Masyarakat meminta cap dan nomer
surat kepada kepala Tata Usaha,
surat kepada lintas Upaya dan lintas sektor terkait,
9. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat membuka

pertemuan pada hari pelaksanaan,

10. Kepala Puskesmas memberikan sambutan,
Hasil Pembahasan Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Upaya,
12. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat membuka sesi
diskusi,
13. Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat,
lintas Upaya dan lintas sektor terkait berdiskusi tentang penyesuaian
Rencana Kegiatan Upaya berdasarkan hasil monitoring,
14. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat melakukan
Perubahan terhadap Rencana Kegiatan apabila terjadi perubahan
kebijakan pemerintah dan atau perubahan kebutuhan masyarakat /
sasaran Upaya,
15. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat membuat Notulen
Hasil Pertemuan Pembahasan Perubahan Rencana Kegiatan Upaya,
16. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menutup
pertemuan,
mendokumentasikan keseluruhan proses dan hasil pembahasan
perubahan rencana kegiatan.
6. Dokumen Renstra Upaya, Target dari DinKes Kota Sorong, Target Puskesmas
Terkait
7. Unit terkait Lintas Upaya Puskesmas dan Lintas Sektor.
10.Rekam historis
perubahan No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

Perubahan Rencana Kegiatan
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
berlaku
mempersiapkan Hasil Pembahasan Monitoring
Pelaksanaan Kegiatan Upaya,
menentukan waktu untuk mengadakan Pertemuan
tempat untuk mengadakan Pertemuan
mengidentifikasikan lintas Upaya dan lintas
sektor yang terkait dengan kegiatan Upaya
membuat surat undangan Pertemuan,
meminta tandatangan Kepala Puskesmas pada
surat undangan
7. Apakah Penanggungjawab Kesehatan Masyarakat
meminta cap dan nomer surat kepada kepala Tata
Usaha
menyampaikan surat kepada lintas Upaya dan
lintas sektor terkait
membuka pertemuan pada hari pelaksanaan,
10. Apakah Kepala Puskesmas memberikan sambutan
menyampaikan Hasil Pembahasan Monitoring
Pelaksanaan Kegiatan Upaya
membuka sesi diskusi
13. Apakah Kepala Puskesmas, Penanggungjawab Upaya
Kesehatan Masyarakat, lintas Upaya dan lintas
sektor terkait berdiskusi tentang penyesuaian
Rencana Kegiatan Upaya berdasarkan hasil
monitoring,
melakukan Perubahan terhadap Rencana
Kegiatan apabila terjadi perubahan kebijakan
pemerintah dan atau perubahan kebutuhan
masyarakat / sasaran Upaya,

membuat Notulen Hasil Pertemuan Pembahasan
Perubahan Rencana Kegiatan Upaya.

menutup pertemuan
mendokumentasikan keseluruhan proses dan hasil
pembahasan perubahan rencana kegiatan.
CR : …………………………%.
Pelaksana / Auditor
(……………………..)

5.2.3.6-f
5.2.3.6-g

5.3. Pengorganisasian Upaya Kesehatan Masyarakat
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas.

SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : ADM/I/SK-MLN/6/16/
TENTANG
URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG JAWAB PROGRAM,

KOORDINATOR, DAN PELAKSANA KEGIATAN
Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan dan

pelaksanaan program Puskesmas Malanu, maka diperlukan
kepastian tentang uraian tugas dari kepala puskesmas,
penanggung jawab program, dan pelaksana kegiatan;
b. bahwa upaya meningkatkan kualitas pelayanan publik
sebagaimana dimaksud huruf a, maka perlu ditetapkan keputusan
kepala Puskesmas Malanu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang pokok – pokok

Kepegawaian sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
nomor 43 Tahun 1999 (Lembaran Negara Tahun 1999, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3890);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, tambahan Lembaran Negara Nomor 4437);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
No. 4741);
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/M.PAN/7/2003 tentang Pedoman umum
penyelenggaraan Pelayanan Publik;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
131/MENKES/SK/II/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional;

MEMUTUSKAN

URAIAN TUGAS KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM, KOORDINATOR, DAN PELAKSANA
KEGIATAN
Kesatu : Uraian tugas kepala puskesmas, penanggung jawab program,

koordinator, dan pelaksana kegiatan sebagaimana tersebut dalam
lampiran merupakan bagian tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini.
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat perubahan dalam
penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada tanggal : 16 Juni 2016
Kartini W.O. Polii

5.3.1.1-a
I. Uraian Tugas Penanggung Jawab, Koordinator Dan Pelaksana Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial
Nama : Saida A.Miwit, SKM
NIP : 19690825 199103 2 011
Pangkat/gol : Pembina / IVA
Uraian Tugas : 1. Bertugas membawahi dan mengkoordinasi kegiatan promosi
kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA-KB (Kesehatan Ibu dan
Anak-Keluarga Berencana), gizi, P2P (Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit)
2. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di setiap seksi dan
unit di bidang UKM esensial
3. Melaksanakan tugas dinas lainnya yang diberikan oleh atasan
Tugas Integrasi : 1. Pelaksana IMS
Wewenang : 1. Membuat atau menyusun perencanaan Program Upaya
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, meliputi:

A.1 Koordinator Promosi Kesehatan (Promkes)
Nama : Ariani Wally, SKM
NIP : 19810329 200909 2 001
Pangkat/gol : Penata / III C
Uraian Tugas : 1. Menyiapkan bahan penyusunan program kerja dan laporan
pertanggung jawaban kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program promosi kesehatan
3. Melakukan bimbingan tehnis kepada pemegang program
Tugas : 1. Keuangan barang
Integrasi 2. Pelaksana penyuluhan
Wewenang 1. Membuat atau menyusun perencanaan program Promkes
(Promosi Kesehatan)
A.2 Pelaksana Promosi Kesehatan (Promkes)
NIP : 19810329 200909 2 001
pertanggungjawaban kinerja puskesmas
2. Menyusun rencana kerja program promosi kesehatan
3. Melaksanakan kegiatan program promosi kesehatan;
4. Menyusun laporan kegiatan penyebarluasan informasi
5. Melaksanakan penyuluhan kesehatan baik perorangan
maupun kelompok
6. Melakukan pendataan dan penyuluhan phbs di masing-
masing desa / kelurahan
7. Menyiapkan bahan/ materi penyuluhan, sarana, metode
penyuluhan
8. Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas sektoral

9. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan dan analisa
data program promosi kesehatan dan upaya tindak lanjut
Tugas Integrasi 1. Koordinator promkes
2. Keuangan barang
Wewenang 1. Melaksanakan Tugas Program Promkes (Promosi Kesehatan)
A.3 Pelaksana Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan Setingkat

Nama : Andi Irawangsih,S.Kep
NIP : 19880131 201004 2 001
Pangkat/gol : Penata Muda / IIIA
Uraian Tugas : 1. Melaksanakan pembinaan teknis pelayanan kesehatan di
sekolah
2. Melaksanakan penjaringan kesehatan pada siswa kelas I
SD/MI
3. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan periodik pada siswa
4. Melaksanakan kegiatan Immunisasi pada siswa SD/MI
5. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan UKS
6. Melaksanakan tugas lain sesuai yang diberikan oleh kepala
puskesmas
Tugas Integrasi 1. Koordinator Ruangan Pemeriksaan Umum
Wewenang 1. Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Siswa SD dan
Setingkat
B.1 Koordinator Kesehatan Lingkungan (Kesling)

Nama : Rani Rahawarin, AMd. KL
NIP : 19840618 201104 2 001
Pangkat/gol : Pengatur TK. I/ II D
2. Mengkoordinir kegiatan program kesehatan lingkungan
3. Melakukan bimbingan tehnis kepada pelaksana program
Tugas Integrasi : 1. Keuangan penerimaan
2. Pelaksana kesling
Wewenang : 1. Membuat atau menyusun perencanaan program Kesehatan
Lingkungan (Kesling)
B.2 Pelaksana Kesehatan Lingkungan (Kesling)

NIP : 19840618 201104 2 001
2. Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data institusi dan
tempat-tempat umum serta industry
3. Melaksanakan pemeriksaan, pembinaan, dan pengawasan
sanitasi di tempat-tempat umum serta industry

4. Melaksanakan pembinaan dan pemeriksaan kesehatan
karyawan di tempat – tempat umum
5. Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data tempat
pengelolaan makanan dan minumaan
6. Melaksanakan pemeriksaan, pembinaan dan, pengawasan
sanitasi tempat pengelolaan makanan dan minumaan
karyawan penjamah tempat pengelolaan makanan dan
minuman
8. Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data sumber air
bersih
9. Melaksanakan inspeksi sanitasi sarana air bersih dan
kaporitisasi
10. Melaksanakan pengambilan sampel air
11. Melaksanakan analisa hasil pemeriksaan sampel air
12. Melaksanakan perbaikan kualitas air
13. Mengumpulkan data tempat-tempat pengelolaan dan
penjualan pestisida
14. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan tempat-tempat
pestisida
15. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan kesehatan
karyawan tempat-tempat pestisida
16. Mengumpulkan data tempat pengelolaan sampah
17. Melaksanakan pemeriksaan dan pengawasan tempat
pengelolaan sampah
18. Melaksanakan pendataan sarana sanitasi/ sarana kesehatan
lingkungan pemukiman
19. Melaksanakan pembinaan/ pengawasan kesehatan
lingkungan pemukiman termasuk pemukiman kumuh
20. Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektoral
21. Melaksanakan promosi kesehatan
22. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan, dan
analisa data program kesehatan lingkungan dan upaya
tindak lanjut
23. Melaksanakan tugas dinas lainnya yang diberikan oleh
atasan
Tugas Integrasi : 1. Koordinator kesling
2. Keuangan penerimaan
Wewenang : 1. Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Lingkungan
(Kesling)
C.1 Koordinator Kesehatan Ibu dan Anak-Keluarga Berencana (KIA-KB) Esensial

Nama : Costantina Hematang, AMd.Keb
NIP : 19720504 199302 2 004
Pangkat/gol : Penata / IIIC
kinerja puskesmas

2. Mengkoordinir kegiatan program kesehatan ibu dan anak
serta keluarga berencana
atasan
Tugas Integrasi : -
Wewenang : 1. Membuat atau menyusun perencanaan Program Kesehatan
Ibu dan Anak-Keluarga Berencana (KIA-KB) Esensial
C.2 Pelaksana Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

Nama : Supartun,Am.Keb
NIP : 19700623 199103 2 005
Pangkat/gol : Penata TK.I / III D
2. Mengumpulkan data sasaran KIA, penyuluhan kesehatan
masyarakat dan peran aktif masyarakat
3. Melakukan pelacakan kematian bayi dan ibu serta
pelacakan persalinan
4. Melaksanakan pelacakan kasus BBLR
5. Memberikan pelayanan konsultasi KIA
6. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/ pelayanan kesehatan
ibu
bayi
anak balita
9. Melaksanakan rujukan internal
10. Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas sector
12. Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan
13. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan dan
analisa data program kesehatan ibu dan bayi dan upaya
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Koordinator KIA/KB Dlm Gedung
Wewenang : 1. Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Ibu dan Anak
(KIA)

NIP : 19720504 199302 2 004

ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Koordinator KIA/KB Luar Gedung
(KIA)
Nama : Feni Ekawati, Amd.Keb

Nrptt : 32.43601118
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

(KIA)
Nama : Ivony E. Lessy, Amd.Keb

Nrptt : 32.4.3601211
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
10. Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas sektor
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana Imunisasi
(KIA)
Nama : Magdalena Doloksaribu,A.Md.Keb

NIP : 19790214 200605 2 001
Pangkat/gol : Pengatur TK.I / IID
ibu
bayi

anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : 1. Penanggung jawab upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan dan Pelaksana Imunisasi
(KIA)
Nama : Meylani Syahril, Amd.Keb

Nrptt : 32.43601214
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : 1. Pelaksana IMS
(KIA)
Nama : Merlin Layuk Tangketasik,Amd.Keb

Nrptt : 32.4.3601128

Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -
(KIA)
Nama : Irawati, A.Md.Keb

Nrptt : 32.4.3601122
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita

tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : 1. Bidan Pelaksana Pustu Klagete
(KIA)
Nama : Ratna Ningsih, Amd, Keb

NIP : 19870516 201104 2 001
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : 1. Pelaksana P2 TB dan Pelaksana Upaya P2 HIV-AIDS
(KIA)
Nama : Sitti Qomariyah, Amd.Keb

Nrptt : 32.4.3601139
Pangkat/gol : PTT

ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : 1. Pelaksana Imunisasi
(KIA)
Nama : Maria Irna Bless,AMd.Keb

NIP : 19760206 200012 2 003
ibu
bayi
anak balita

tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.
: Pelaksana RB dan Pasca Bersalin
Wewenang 1.
: Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Nama : Shinta Satria Citra Panigoro , Amd.Keb

Nrptt : 32.4.3601137
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Bidan Pelaksana Pustu
Wewenang 1.: Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Nama : Maria Renyaan, AMK

NIP : 19591012 198703 2 006
Pangkat/gol : Penata TK. I/ III D

ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Bidan Pelaksana Pustu Arteri
Wewenang 1.
Nama : Lisa Marini, Amd. Keb

Nrptt : 32.4.3601126
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Nama : Ester M. Timang, Am.Keb

NIP : 19680107 199103 2 010
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Wewenang 1.
Nama : Waisak Y. Seranik, Amd. Keb

Nrptt : 32.4.3601128
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita

tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -
Nama : Henny Manurun, Amd. Keb

NIP : 19861223 201104 2 001
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.
: Melayani pelayanan Ruangan Pemeriksaan Umum (Anak dan
Lansia)
Wewenang 1.
Nama : Dence Sarce Bless

NIP : 19731219 200605 2 001

ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.
: Bidan Pelaksana Pustu Klagete
Wewenang 1.
C.3 Pelaksana Keluarga Berencana (KB)

NIP : 19700623 199103 2 005
Uraian Tugas : 1. Menyiapkan bahan penyusunan program kerja dan
laporan pertanggungjawaban kinerja puskesmas
2. Mengumpulkan data sasaran KB, penyuluhan kesehatan
3. Memberikan pelayanan konsultasi KB
4. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/ pelayanan keluarga
berencana
analisa data program keluarga berencana dan upaya
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Koordinator KIA/KB Dlm Gedung
Wewenang 1.: Melaksanakan Tugas Program Keluarga Berencana (KB)

NIP : 19720504 199302 2 004

berencana
analisa data program keluarga berencana dan upaya tindak
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Koordinator KIA/KB Luar Gedung

Nrptt : 32.43601118
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

Nrptt : 32.4.3601211
Pangkat/gol : PTT

berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana Imunisasi

NIP : 19790214 200605 2 001
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan dan
Pelaksana Imunisasi

Nrptt : 32.43601214
Pangkat/gol : PTT

berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana IMS

Nrptt : 32.4.3601128
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

Nrptt : 32.4.3601122
Pangkat/gol : PTT
berencana

lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Bidan Pelaksana Pustu Klagete

Nip : 19870516 201104 2 001
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana Upaya P2 TB dan Pelaksana Upaya P2 HIV-AIDS

Nrptt : 32.4.3601139
Pangkat/gol : PTT
berencana

lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana Imunisasi

Nip : 19760206 200012 2 003
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana RB dan Pasca Bersalin

Nrptt : 32.4.3601137
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut

atasan
Tugas Integrasi 1.: Bidan Pelaksana Pustu Malaingkedi

Nip : 19591012 198703 2 006
berencana
lanjut
atasan
Wewenang 1.
: Melaksanakan Tugas Program Keluarga Berencana (KB)

Nrptt : 32.4.3601126
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan

Nip : 19680107 199103 2 010
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Bidan Pelaksana Pustu Sawagumu
Wewenang 1.

Nrptt : 32.4.3601128
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

Nip : 19861223 201104 2 001

berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Melayani Pelayanan Ruangan Pemeriksaan Umum (Anak dan
Lansia)
Wewenang 1.

NIP : 19731219 200605 2 001
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Bidan Pelaksana Pustu Klagete
Wewenang 1.
D.1 Koordinator Gizi Masyarakat

Nama : Kaci Olla, AMG
NIP : 19831002 201104 2 002
Pangkat/gol : Pengatur Tk. I / IID
kinerja puskesmas

2. Mengkoordinir kegiatan program perbaikan gizi
masyarakat
atasan
Tugas Integrasi : -
Wewenang 1.: Membuat atau menyusun perencanaan program Gizi
Masyarakat
D.2 Pelaksana Gizi Masyarakat

Nama : Rosina Miryam Nebore,Amk
NIP : 19870612 201104 2 001
Pangkat/gol : Pengatur TK.I /IID
2. Mengumpulkan bahan untuk pembinaan dan pengaturan gizi
masyarakat
3. Melaksanakan penyuluhan gizi masyarakat dan gizi institusi/
promosi kesehatan
4. Melaksanakan kegiatan penanggulangan masalah gizi makro
di masyarakat (kekurangan energi protein)
5. Melaksanakan kegiatan penaggulangan kekurangan vitamin
A pada bayi, balita dan ibu nifas
6. Melaksanakan kegiatan penaggulangan anemi gizi besi pada
ibu hamil,balita, remaja serta gangguan akibat kekurangan
yodium (GAKY) di masyarakat
7. Pemeriksaan garam beryodium dimasyarakat
8. Pemberian MP-ASI gakin pada balita 6-24 bulan
9. Memberikan pelayanan konsultasi gizi di klinik gizi dan
laktasi
10. Melakanakan kegiatan pemantauan/ pendataan kadarzi
12. Melaksanakan kegiatan SKPG (Sistem Kewaspadaan Pangan
Dan Gizi) atau pemantauan pola konsumsi gakin dalam
rangka mengantisipasi timbulnya masalah pangan dan gizi
13. Pembinaan dan pelatihan serta penyegaran kader
14. Melaksanakan penyuluhan dan konseling gizi diluar gedung
15. Melakukan sweeping DO dan gizi buruk bagi bayi dan balita
di Posyandu
data program pelayanan gizi dan upaya tindak lanjut
Tugas Integrasi : -
wewenag 1.: Melaksanakan Tugas Program Gizi Masyarakat
E.1 Koordinator dan Pelaksana Perkesmas (Pelayanan Keperwatan Kesehatan Masyarakat)

Nama : Suriani, AMK
NIP : 19851028 201004 2 001

Uraian Tugas : 1. Melaksanakan pembinaan kesehatan terhadap keluarga
rawan (keluarga dengan bumil, bulin, bufas, keluarga
dengan usia lanjut, dan keluarga dengan penyakit kronis)
2. Melaksanakan pembinaan kesehatan terhadap kelompok
khusus termasuk panti
3. Melakukan perawatan tindak lanjut kasus-kasus (penyakit
kronis, penyakit menular wabah, kelainan jiwa dan
penyalahgunaan narkoba, kasus yang memerlukan
rehabilitasi, dan kasus pasca perawatan rs ) melalui
kunjungan rumah
4. Melakukan perawatan tindak lanjut kasus resiko tinggi
(bumil, bulin, bufas resti, bayi/ balita resti ,anak prasekolah
resti) melalui kunjungan rumah
5. Melaksanakan pembinaan dan perkesmas melalui kegiatan
posbindu
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan perkesmas
atasan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana Posbindu PTM
Wewenang 1.: Membuat atau menyusun perencanaan program Perkesmas
(Pelayanan Keperwatan Kesehatan Masyarakat) sekaligus
melaksanakan Tugas program Perkesmas (Pelayanan
Keperwatan Kesehatan Masyarakat)
F.1 Koordinator P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)

Nama : dr. Ideham Said
NIP : 19830526 201104 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur / IIIC
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program pencegahan dan
pemberantasan penyakit
Tugas Integrasi 1.: Penanggung jawab jaringan dan jejaring puskesmas
2. Sebagai Dokter Umum
Wewenang 1.: Membuat atau menyusun perencanaan program P2P
(Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)
F.2 Pelaksana P2 Imunisasi

NIP : 19790214 200605 2 001
2. Menghitung dan mengumpulkan data sasaran
3. Mengelola vaksin (menghitung kebutuhan vaksin, amprah
vaksin, dan distribusi vaksin )

4. Melaksanakan penyimpanan vaksin, monitoring, dan
mencatat suhu vaksin
5. Mengelolah limbah medis imunisasi
6. Melaksanakan pencegahan penyakit menular yang dapat
dicegah dengan imunisasi, melaksanakan imunisasi pada
bayi, balita, anak sekolah, bumil, WUS
7. Melaksanakan sweeping imunisasi
8. Melaksanakan penanggulangan kipi
10. Melaksanakan kie dan promosi kesehatan
analisa data serta merencanakan dan melaksanakan upaya
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan dan Pelaksana KIA/KB Luar Gedung
Wewenang 1.: Melaksanakan Tugas Program P2 Imunisasi
Nama : Ivon Elen Lessy, Amd.Keb

Nrptt : 32.4.3601211
Pangkat/gol : PTT
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana KIA/KB Luar Gedung
Wewenang 1. : Melaksanakan Tugas Program P2 Imunisasi

Nrptt : 32.4.3601139
Pangkat/gol : PTT

tindak lanjut
atasan
Nama : Erri Rinawaty,AMK

Nrptt : 19830624 201004 2 001
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

F.3 Pelaksana P2 TB
Nama : Herman Hematang, SKM
NIP : 19690619 199103 1 008
Pangkat/gol : Pembina / IV A
2. Melaksanakan kegiatan pencegahan dan pemberantasan
penyakit TB :
a. Menghitung untuk mengetahui target sasaran program
P2TB
b. Penjaringan suspek TB
c. Penjaringan suspek TB MDR
d. Rujukan internal
e. Menghitung kebutuhan obat
f. Pengobatan penderita
g. Kunjungan rumah dan monitoring pengobatan (PMO)
h. Melaksanakan konseling/ KIE dan promosi kesehatan
i. Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas
sektoral
analisa data program P2TB dan upaya tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.
: Mengelola Data Kepegawaian
Wewenang 1.: Melaksanakan tugas program P2 TB

NIP : 19870516 201104 2 001
penyakit TB :
P2TB
d. Rujukan internal
sektoral

Tugas Integrasi 1.
: Pelaksana Upaya P2 HIV-AIDS dan Pelaksana KIA/KB Luar
Gedung
Wewenang 1.: Melaksanakan tugas program P2 TB
F.4 Pelaksana P2 Kusta

Nama : Cintarsih Zainal, AMK
NIP : 19861006 200909 2 001
Pangkat/gol : Penata / IIIA
penyakit kusta:
P2 kusta
b. Penemuan kasus dan pengobatan penderita
c. Melakukan school survey kusta
d. Kunjungan rumah dan pemeriksaan kontak
e. Melaksanakan konseling/ KIE dan promosi kesehatan
f. Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas
sektoral
analisa data program P2 kusta dan upaya tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi 1.
: Melayani Pelayanan Ruangan Pemeriksaan Umum (Anak dan
Lansia)
Wewenang 2.
: Melaksanakan tugas program P2 Kusta
F.5 Pelaksana P2 Malaria

Nama : I Made Suardjo
NIP : 19770327 201104 1 001
Pangkat/gol : Pengatur Muda TK.I / IIB
penyakit malaria
3. Penemuan penderita dan pengobatan penderita
analisa data program P2 malaria dan upaya tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana Filariasis
Wewenang 1.: Melaksanakan tugas program P2 Malaria
F.6 Pelaksana P2 HIV-AIDS

NIP : 19870516 201104 2 001

Uraian Tugas : 1. Melakukan konseling pra test dan post test
2. Mengisi kelengkapan formulir klien, pendokumentasian dan
pencatatan serta menyimpannya agar terjaga kerahasiaannya
3. Memberi informasi tentang HIV dan aids yang relevan dan
akurat, sehingga klien dapat memberikan keputusan untuk
melaksanakan tes atau tidak
4. Menjaga informasi yang di berikan oleh klien kepadanya
bersifat pribadi dan rahasia.
5. Bertanggung jawab untuk penggalian kebutuhan klien terkait
kebutuhan psikologis, sosial, dan mengkoordinasi pelayanan
komprehensif
6. Berpartisipasi dalam penanganan kegiatan advokasi yang
sesuai
7. Mengadakan kunjungan ke rumah klien sesuai dengan
kebutuhan
8. Melakukan rujukan ke saranaa pelayanan kesehatan yang di
butuhkan pasien
9. Membantu penanganan perawatan di rumah dan memberikan
informasi pendidikan kepada klien
10. Melakukan tata laksana dokumen, pengarsipan,
pengumpulan, pengelolahan, dan analisis data
11. Melakukan surat menyurat dan administrasi terkait
12. Membuat catatan dan laporan
13. Melakukan mobile VCT
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana Upaya P2 TB dan Pelaksana KIA/KB Luar Gedung
Wewenang 1.
: Melaksanakan tugas program P2 HIV-AIDS
E.7 Pelaksana P2 IMS (Infeksi Menular Seksual)

NIP : 19690825 199103 2 011
Uraian Tugas 1. Mengkordinasi kegiatan program IMS
2. Kordinasi dengan instansi terkait untuk kegiatan mobile IMS
di panti pijat
3. Kordinasi dengan penjangkau lapangan terkait pemeriksaan
IMS di lokalisasi
4. Melakukan pemeriksaan pada pasien IMS
5. Menentukan diagnosa dan memberikan pengobatan IMS
6. Membuat laporan bulanan
7. Melakukan pemeriksaan IVA dan sadari
8. Melakukan kegiatan Promkes IMS
9. Mengikuti kegiatan PKPR
Tugas Integrasi 1.: Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

Wewenang 1.: Melaksanakan tugas program P2 IMS (Infeksi Menular Seksual)

NIP : 32.43601214
Pangkat/gol : PTT
2. Kordinasi dengan instansi terkait untuk kegiatan mobile IMS
di panti pijat
3. Kordinasi dengan penjangkau lapangan terkait pemeriksaan
IMS di lokalisasi
Wewenang 1.: Melaksanakan tugas program P2 IMS (Infeksi Menular Seksual)
II. PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

NIP : 19790214 200605 2 001
Uraian Tugas : 1. Bertugas membawahi dan mengkoordinasi kegiatan
kesehatan jiwa, gigi masyarakat, kesehatan lansia, PTM
(Penyakit Tidak Menular), dan pelayanan kesehatan lembaga
pemasyarakatan
unit di bidang UKM pengembangan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana imunisasi
Wewenang 1.: Membuat atau menyusun perencanaan program Upaya
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, meliputi:

A.1 Koordinator Kesehatan Jiwa
Nama : Junita R.T. Pardede,AMK
NIP : 19870602 201004 2 001
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program kesehatan jiwa
atasan
Tugas Integrasi : 1. Koordinator dan Pelaksana Kesehatan Di Lembaga
Pemasyarakatan
2. Pelaksana kesehatan jiwa
3. Pelaksana pembantu prolanis

Wewenang 1.: Membuat atau menyusun perencanaan Program Kesehatan
Jiwa
A.2 Pelaksana Kesehatan Jiwa

NIP : 19870602 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Mengkoordinir kegiatann kesehatan jiwa
2. Memberi pengobatan dan mengkonsulkan pasien ke dokter
puskesmas
3. Kunjungan ke rumah pasien jiwa
4. Pencatatan dan pelaporan.
atasan
Tugas Integrasi : 1. Koordinator kesehatan jiwa
2. Koordinator dan Pelaksana Upaya Kesehatan Di Lembaga
Pemasyarakatan
Wewenang 1.: Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Jiwa
B.1 Koordinator Kesehatan Lansia

Nama : Sri Adriaty, AMK
NIP : 19861006 200909 2 001
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program posyandu lansia di
masyarakat
atasan
Tugas Integrasi 1.: Melayani pelayanan Ruangan Pemriksaan umum (Anak dan
Lansia)
Wewenang 1.: Membuat atau menyusun perencanaan Program Kesehatan
Lansia
B.2 Pelaksana Kesehatan Lansia

Nama : Ernawati,AMK
NIP : 19820214 200909 2 003
Uraian Tugas : 1. Mengkoordinir kegiatan kesehatan lansia dan kegiatan
lainnya
2. Membina dan memantau kegiatan posyandu lansia
3. Melakukan skiring dan konseling lansia, dibantu petugas
lainnya
4. Membuat perencanaan kegiatan kesehatan lansia
5. Pencatatan dan pelaporan kegiatan kesehatan lansia
atasan
Tugas Integrasi 1.: Pelaksana pustu sawagumu

Wewenang 1.: Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Lansia
C.1 Koordinator PTM (Penyakit Tidak Menular)

Nama : dr. Yestin Diana Bakti
NIP : 1932.1.0056391
Pangkat/gol : PTT
kinerja Puskesmas;
2. Mengkoordinir kegiatan Prolanis (Program Pengelolaan
Penyakit Kronis) dan Posbindu PTM
atasan
Tugas Integrasi : 1. Sebagai Dokter Umum
2. Ketua Tim Manajemen Mutu
3. Pelaksana Prolanis
Wewenang 1.: Membuat atau menyusun perencanaan Program PTM
(Penyakit Tidak Menular)
C.2 Pelaksana Prolanis (Program Pengelolaan Penyakit Kronis)

NIP : 19870602 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Membuat jadwal untuk kegiatan prolanis, meliputi jadwal
pemantauan, jadwal edukasi, dan jadwal senam
2. Melakukan SMS reminder setiap ada kegiatan prolanis.
3. Menyiapkan pemantauan kesehatan untuk peserta prolanis
4. Menyiapkan materi untuk edukasi peserta prolanis
5. Menyiapkan instruktur senam untuk senam kesehatan bagi
peserta prolanis
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan.
atasan
Tugas Integrasi : 1. Koordinator dan Pelaksana Kesehatan Jiwa
Pemasyarakatan
Wewenang 1.: Melaksanakan Tugas Program Prolanis (Program Pengelolaan
Penyakit Kronis)

NIP : 1932.1.0056391
Pangkat/gol : PTT
peserta prolanis

atasan
Tugas Integrasi : 1. Sebagai dokter umum
3. Koordinator Upaya PTM (Penyakit Tidak Menular)
Penyakit Kronis
D.2 Pelaksana Posbindu PTM

Nama : Suriani, AMK
NIP : 19851028 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Deteksi HT dengan memeriksa tekanan darah
2. Deteksi kemungkinan kekurangan gizi dan obesitas
dengan memeriksa TB dan BB
3. Deteksi kemungkinan DM dengan cek gula darah
4. Deteksi dini kanker payudara dan kanker rahim pada
pengunjung wanita 30 – 59 tahun
atasan
Tugas Integrasi 1.: Koordinator dan Pelaksana Upaya Perkesmas (Pelayanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat)
Penyakit Kronis
E.1 Koordinator Kesehatan di Lembaga Pemasyarakatan

NIP : 19870602 201004 2 001
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan pengobatan di lembaga
pemasyarakatan
atasan
Tugas Integrasi 1.: Koordinator dan Pelaksana Kesehatan Jiwa
2. Pelaksana Prolanis (Program Pengelolaan Penyakit Kronis)
Wewenang 1.: Membuat atau menyusun perencanaan Program Kesehatan di
Lembaga Pemasyarakatan
E.2 Pelaksana Kesehatan di Lembaga Pemasyarakatan

NIP : 19870602 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Melakukan pengobatan bagi penghuni lapas yang sedang
sakit
2. Melakukan pencatatan dibuku register
atasan

Tugas Integrasi 1.
: Koordinator dan Pelaksana Kesehatan Jiwa
Wewenang 1.: Melaksanakan Tugas Program Kesehatan di Lembaga
Pemasyarakatan
Mengetahui, Penanggung jawab Upaya

Kepala Puskesmas Malanu Kesehatan Masyarakat Esensial
dr. Kartini W.O.Polii Saida .A.Miwit, SKM

NIP. 198210252 00909 2001 NIP. 19690825 199103 2011

5.3.1.2-b , 5.3.1.2-d , 5.3.1.2-e
I. Uraian Tugas Penanggung Jawab, Koordinator Dan Pelaksana Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial
NIP : 19690825 199103 2 011
Uraian Tugas : 1. Bertugas membawahi dan mengkoordinasi kegiatan promosi
kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA-KB (Kesehatan Ibu
dan Anak-Keluarga Berencana), gizi, P2P (Pencegahan dan
unit di bidang UKM esensial
Tugas Integrasi : Pelaksana IMS
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan Program Upaya Kesehatan
Masyarakat Esensial
Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial, meliputi:

A.1 Koordinator Promosi Kesehatan (Promkes)
NIP : 19810329 200909 2 001
2. Mengkoordinir kegiatan program promosi kesehatan
3. Melakukan bimbingan tehnis kepada pemegang program
Tugas : 1. Keuangan barang
Integrasi 2. Pelaksana penyuluhan
Wewenang Membuat atau menyusun perencanaan program Promkes
(Promosi Kesehatan)
A.2 Pelaksana Promosi Kesehatan (Promkes)
NIP : 19810329 200909 2 001
2. Menyusun rencana kerja program promosi kesehatan
3. Melaksanakan kegiatan program promosi kesehatan;
4. Menyusun laporan kegiatan penyebarluasan informasi
5. Melaksanakan penyuluhan kesehatan baik perorangan
maupun kelompok
6. Melakukan pendataan dan penyuluhan phbs di masing-
masing desa / kelurahan

7. Menyiapkan bahan/ materi penyuluhan, sarana, metode
penyuluhan
data program promosi kesehatan dan upaya tindak lanjut
Tugas Integrasi 1. Koordinator promkes
2. Keuangan barang
Wewenang Melaksanakan Tugas Program Promkes (Promosi Kesehatan)
A.3 Pelaksana Penjaringan Kesehatan Siswa SD dan Setingkat

Nama : Andi Irawangsih,S.Kep
NIP : 19880131 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Melaksanakan pembinaan teknis pelayanan kesehatan di
sekolah
2. Melaksanakan penjaringan kesehatan pada siswa kelas I
SD/MI
3. Melaksanakan pemeriksaan kesehatan periodik pada siswa
4. Melaksanakan kegiatan Immunisasi pada siswa SD/MI
5. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan UKS
6. Melaksanakan tugas lain sesuai yang diberikan oleh kepala
puskesmas
Tugas Integrasi Koordinator Ruangan Pemeriksaan Umum
Wewenang Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Siswa SD dan
Setingkat
B.1 Koordinator Kesehatan Lingkungan (Kesling)

NIP : 19840618 201104 2 001
2. Mengkoordinir kegiatan program kesehatan lingkungan
3. Melakukan bimbingan tehnis kepada pelaksana program
Tugas Integrasi : 1. Keuangan penerimaan
2. Pelaksana kesling
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan program Kesehatan
B.2 Pelaksana Kesehatan Lingkungan (Kesling)

NIP : 19840618 201104 2 001

2. Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data institusi dan
tempat-tempat umum serta industry
3. Melaksanakan pemeriksaan, pembinaan, dan pengawasan
sanitasi di tempat-tempat umum serta industry
5. Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data tempat
6. Melaksanakan pemeriksaan, pembinaan dan, pengawasan
sanitasi tempat pengelolaan makanan dan minumaan
karyawan penjamah tempat pengelolaan makanan dan
minuman
8. Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data sumber air
bersih
9. Melaksanakan inspeksi sanitasi sarana air bersih dan
kaporitisasi
10. Melaksanakan pengambilan sampel air
11. Melaksanakan analisa hasil pemeriksaan sampel air
12. Melaksanakan perbaikan kualitas air
13. Mengumpulkan data tempat-tempat pengelolaan dan
penjualan pestisida
14. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan tempat-tempat
pestisida
15. Melaksanakan pembinaan dan pengawasan kesehatan
16. Mengumpulkan data tempat pengelolaan sampah
17. Melaksanakan pemeriksaan dan pengawasan tempat
pengelolaan sampah
18. Melaksanakan pendataan sarana sanitasi/ sarana kesehatan
lingkungan pemukiman
19. Melaksanakan pembinaan/ pengawasan kesehatan
20. Melakukan koordinasi lintas program dan lintas sektoral
22. Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan, dan
analisa data program kesehatan lingkungan dan upaya tindak
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : 1. Koordinator kesling
2. Keuangan penerimaan
Wewenang : Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Lingkungan
(Kesling)
C.1 Koordinator Kesehatan Ibu dan Anak-Keluarga Berencana (KIA-KB) Esensial

NIP : 19720504 199302 2 004

kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program kesehatan ibu dan anak
serta keluarga berencana
atasan
Tugas Integrasi : -
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan Program Kesehatan
Ibu dan Anak-Keluarga Berencana (KIA-KB) Esensial
C.2 Pelaksana Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

NIP : 19700623 199103 2 005
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Wewenang : Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)

NIP : 19720504 199302 2 004

ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan

Nrptt : 32.43601118
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan

Tugas Integrasi : -

Nrptt : 32.4.3601211
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan

NIP : 19790214 200605 2 001
ibu
bayi

anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Penanggung jawab upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan dan Pelaksana Imunisasi

Nrptt : 32.43601214
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan

Nrptt : 32.4.3601128
Pangkat/gol : PTT

ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

Nrptt : 32.4.3601122
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita

tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Bidan Pelaksana Pustu Klagete

NIP : 19870516 201104 2 001
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana P2 TB dan Pelaksana Upaya P2 HIV-AIDS

Nrptt : 32.4.3601139
Pangkat/gol : PTT

ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan

NIP : 19760206 200012 2 003
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana RB dan Pasca Bersalin

Nrptt : 32.4.3601137
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Bidan Pelaksana Pustu

NIP : 19591012 198703 2 006
ibu
bayi
anak balita

tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Bidan Pelaksana Pustu Arteri

Nrptt : 32.4.3601126
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan

NIP : 19680107 199103 2 010

ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan

Nrptt : 32.4.3601128
Pangkat/gol : PTT
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

NIP : 19861223 201104 2 001
ibu
bayi
anak balita
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Melayani pelayanan Ruangan Pemeriksaan Umum (Anak dan
Lansia)

NIP : 19731219 200605 2 001
ibu
bayi

anak balita
tindak lanjut
atasan
C.3 Pelaksana Keluarga Berencana (KB)

NIP : 19700623 199103 2 005
berencana
lanjut
atasan
Wewenang : Melaksanakan Tugas Program Keluarga Berencana (KB)

NIP : 19720504 199302 2 004
berencana

6.Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan
7.Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas sector
8.Melaksanakan promosi kesehatan
9.Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan dan
lanjut
atasan

Nrptt : 32.43601118
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

Nrptt : 32.4.3601211
Pangkat/gol : PTT
berencana

lanjut
atasan

NIP : 19790214 200605 2 001
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Koordinator Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan dan
Pelaksana Imunisasi

Nrptt : 32.43601214
Pangkat/gol : PTT
berencana

lanjut
atasan

Nrptt : 32.4.3601128
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

Nrptt : 32.4.3601122
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut

atasan

Nip : 19870516 201104 2 001
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana Upaya P2 TB dan Pelaksana Upaya P2 HIV-AIDS

Nrptt : 32.4.3601139
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan

Nip : 19760206 200012 2 003
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana RB dan Pasca Bersalin

Nrptt : 32.4.3601137
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Bidan Pelaksana Pustu Malaingkedi

Nip : 19591012 198703 2 006

berencana
lanjut
atasan

Nrptt : 32.4.3601126
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan

Nip : 19680107 199103 2 010

berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Bidan Pelaksana Pustu Sawagumu

Nrptt : 32.4.3601128
Pangkat/gol : PTT
berencana
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

Nip : 19861223 201104 2 001
berencana

6.Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan
7.Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas sector
8.Melaksanakan promosi kesehatan
9.Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan dan
lanjut
atasan
Tugas Integrasi : 2. Melayani Pelayanan Ruangan Pemeriksaan Umum (Anak
dan Lansia)
Wewenang : 2. Melaksanakan Tugas Program Keluarga Berencana (KB)

NIP : 19731219 200605 2 001
berencana
lanjut
atasan
D.1 Koordinator Gizi Masyarakat

Nama : Kaci Olla, AMG
NIP : 19831002 201104 2 002
Pangkat/gol : Pengatur Tk. I / IID
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program perbaikan gizi
masyarakat
atasan
Tugas Integrasi : -
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan program Gizi
Masyarakat

D.2 Pelaksana Gizi Masyarakat
Nama : Rosina Miryam Nebore,Amk
NIP : 19870612 201104 2 001
Pangkat/gol : Pengatur TK.I /IID
2. Mengumpulkan bahan untuk pembinaan dan pengaturan
gizi masyarakat
3. Melaksanakan penyuluhan gizi masyarakat dan gizi
institusi/ promosi kesehatan
4. Melaksanakan kegiatan penanggulangan masalah gizi
makro di masyarakat (kekurangan energi protein)
5. Melaksanakan kegiatan penaggulangan kekurangan
vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas
6. Melaksanakan kegiatan penaggulangan anemi gizi besi
pada ibu hamil,balita, remaja serta gangguan akibat
kekurangan yodium (GAKY) di masyarakat
7. Pemeriksaan garam beryodium dimasyarakat
8. Pemberian MP-ASI gakin pada balita 6-24 bulan
9. Memberikan pelayanan konsultasi gizi di klinik gizi dan
laktasi
10. Melakanakan kegiatan pemantauan/ pendataan kadarzi
12. Melaksanakan kegiatan SKPG (Sistem Kewaspadaan
Pangan Dan Gizi) atau pemantauan pola konsumsi gakin
dalam rangka mengantisipasi timbulnya masalah pangan
dan gizi
13. Pembinaan dan pelatihan serta penyegaran kader
14. Melaksanakan penyuluhan dan konseling gizi diluar
gedung
15. Melakukan sweeping DO dan gizi buruk bagi bayi dan
balita di Posyandu
analisa data program pelayanan gizi dan upaya tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -
wewenag : Melaksanakan Tugas Program Gizi Masyarakat
E.1 Koordinator dan Pelaksana Perkesmas (Pelayanan Keperwatan Kesehatan Masyarakat)

Nama : Suriani, AMK
NIP : 19851028 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Melaksanakan pembinaan kesehatan terhadap keluarga
dengan usia lanjut, dan keluarga dengan penyakit kronis)
2. Melaksanakan pembinaan kesehatan terhadap kelompok
khusus termasuk panti

3. Melakukan perawatan tindak lanjut kasus-kasus (penyakit
penyalahgunaan narkoba, kasus yang memerlukan
kunjungan rumah
4. Melakukan perawatan tindak lanjut kasus resiko tinggi
(bumil, bulin, bufas resti, bayi/ balita resti ,anak prasekolah
resti) melalui kunjungan rumah
5. Melaksanakan pembinaan dan perkesmas melalui kegiatan
posbindu
6. Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan perkesmas
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana Posbindu PTM
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan program Perkesmas
(Pelayanan Keperwatan Kesehatan Masyarakat) sekaligus
melaksanakan Tugas program Perkesmas (Pelayanan
Keperwatan Kesehatan Masyarakat)
F.1 Koordinator P2P (Pencegahan dan Pengendalian Penyakit)

Nama : dr. Ideham Said
NIP : 19830526 201104 1 001
Pangkat/ Gol : Pengatur / IIIC
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program pencegahan dan
pemberantasan penyakit
atasan
Tugas Integrasi : 1. Penanggung jawab jaringan dan jejaring puskesmas
2. Sebagai Dokter Umum
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan program P2P
F.2 Pelaksana P2 Imunisasi

NIP : 19790214 200605 2 001

tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
Pengembangan dan Pelaksana KIA/KB Luar Gedung
Wewenang : Melaksanakan Tugas Program P2 Imunisasi
Nama : Ivon Elen Lessy, Amd.Keb

Nrptt : 32.4.3601211
Pangkat/gol : PTT
9. Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas
sektoral
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana KIA/KB Luar Gedung

Nrptt : 32.4.3601139
Pangkat/gol : PTT

tindak lanjut
atasan
Nama : Erri Rinawaty,AMK

Nrptt : 19830624 201004 2 001
tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : -

F.3 Pelaksana P2 TB
Nama : Herman Hematang, SKM
NIP : 19690619 199103 1 008
Pangkat/gol : Pembina / IV A
Uraian Tugas : Menyiapkan bahan penyusunan program kerja dan laporan
penyakit TB :
P2TB
d. Rujukan internal
sektoral
atasan
Tugas Integrasi : Mengelola Data Kepegawaian
Wewenang : Melaksanakan tugas program P2 TB

NIP : 19870516 201104 2 001
penyakit TB :
P2TB
d. Rujukan internal
sektoral
atasan

Tugas Integrasi : Pelaksana Upaya P2 HIV-AIDS dan Pelaksana KIA/KB Luar
Gedung
Wewenang : Melaksanakan tugas program P2 TB
F.4 Pelaksana P2 Kusta

Nama : Cintarsih Zainal, AMK
NIP : 19861006 200909 2 001
penyakit kusta:
P2 kusta
b. Penemuan kasus dan pengobatan penderita
c. Melakukan school survey kusta
d. Kunjungan rumah dan pemeriksaan kontak
e. Melaksanakan konseling/ KIE dan promosi kesehatan
f. Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas
sektoral
atasan
Tugas Integrasi : Melayani Pelayanan Ruangan Pemeriksaan Umum (Anak dan
Lansia)
Wewenang : Melaksanakan tugas program P2 Kusta
F.5 Pelaksana P2 Malaria

Nama : I Made Suardjo
NIP : 19770327 201104 1 001
Pangkat/gol : Pengatur Muda TK.I / IIB
penyakit malaria
3. Penemuan penderita dan pengobatan penderita
analisa data program P2 malaria dan upaya tindak lanjut
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana Filariasis
Wewenang : Melaksanakan tugas program P2 Malaria
F.6 Pelaksana P2 HIV-AIDS

NIP : 19870516 201104 2 001

Uraian Tugas : 1. Melakukan konseling pra test dan post test
2. Mengisi kelengkapan formulir klien, pendokumentasian
dan pencatatan serta menyimpannya agar terjaga
kerahasiaannya
3. Memberi informasi tentang HIV dan aids yang relevan
dan akurat, sehingga klien dapat memberikan keputusan
untuk melaksanakan tes atau tidak
4. Menjaga informasi yang di berikan oleh klien kepadanya
bersifat pribadi dan rahasia.
5. Bertanggung jawab untuk penggalian kebutuhan klien
terkait kebutuhan psikologis, sosial, dan mengkoordinasi
pelayanan komprehensif
6. Berpartisipasi dalam penanganan kegiatan advokasi yang
sesuai
7. Mengadakan kunjungan ke rumah klien sesuai dengan
kebutuhan
8. Melakukan rujukan ke saranaa pelayanan kesehatan yang
di butuhkan pasien
9. Membantu penanganan perawatan di rumah dan
memberikan informasi pendidikan kepada klien
10. Melakukan tata laksana dokumen, pengarsipan,
11. Melakukan surat menyurat dan administrasi terkait
12. Membuat catatan dan laporan
13. Melakukan mobile VCT
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana Upaya P2 TB dan Pelaksana KIA/KB Luar Gedung
Wewenang : Melaksanakan tugas program P2 HIV-AIDS
F.7 Pelaksana P2 IMS (Infeksi Menular Seksual)

NIP : 19690825 199103 2 011
2. Kordinasi dengan instansi terkait untuk kegiatan mobile
IMS di panti pijat
3. Kordinasi dengan penjangkau lapangan terkait
pemeriksaan IMS di lokalisasi
atasan

Tugas Integrasi : Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Wewenang : Melaksanakan tugas program P2 IMS (Infeksi Menular
Seksual)

NIP : 32.43601214
Pangkat/gol : PTT
2. Kordinasi dengan instansi terkait untuk kegiatan mobile
IMS di panti pijat
3. Kordinasi dengan penjangkau lapangan terkait
atasan
Wewenang : Melaksanakan tugas program P2 IMS (Infeksi Menular
Seksual)
II. PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN

NIP : 19790214 200605 2 001
Uraian Tugas : 1. Bertugas membawahi dan mengkoordinasi kegiatan
(Penyakit Tidak Menular), dan pelayanan kesehatan
lembaga pemasyarakatan
2. Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di setiap seksi
dan unit di bidang UKM pengembangan
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana imunisasi
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan program Upaya
Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan, meliputi:

A.1 Koordinator Kesehatan Jiwa
NIP : 19870602 201004 2 001
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program kesehatan jiwa

atasan
Tugas Integrasi : 1. Koordinator dan Pelaksana Kesehatan Di Lembaga
Pemasyarakatan
2. Pelaksana kesehatan jiwa
Jiwa
A.2 Pelaksana Kesehatan Jiwa

NIP : 19870602 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Mengkoordinir kegiatann kesehatan jiwa
2. Memberi pengobatan dan mengkonsulkan pasien ke dokter
puskesmas
3. Kunjungan ke rumah pasien jiwa
4. Pencatatan dan pelaporan.
atasan
Tugas Integrasi : 1. Koordinator kesehatan jiwa
Pemasyarakatan
Wewenang : Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Jiwa
B.1 Koordinator Kesehatan Lansia

Nama : Sri Adriaty, AMK
NIP : 19861006 200909 2 001
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan program posyandu lansia di
masyarakat
atasan
Tugas Integrasi : Melayani pelayanan Ruangan Pemriksaan umum (Anak dan
Lansia)
Lansia
B.2 Pelaksana Kesehatan Lansia

Nama : Ernawati,AMK
NIP : 19820214 200909 2 003
Uraian Tugas : 1. Mengkoordinir kegiatan kesehatan lansia dan kegiatan
lainnya
2. Membina dan memantau kegiatan posyandu lansia
3. Melakukan skiring dan konseling lansia, dibantu petugas

lainnya
4. Membuat perencanaan kegiatan kesehatan lansia
5. Pencatatan dan pelaporan kegiatan kesehatan lansia
atasan
Tugas Integrasi : Pelaksana pustu sawagumu
Wewenang : Melaksanakan Tugas Program Kesehatan Lansia
C.1 Koordinator PTM (Penyakit Tidak Menular)

NIP : 1932.1.0056391
Pangkat/gol : PTT
kinerja Puskesmas;
2. Mengkoordinir kegiatan Prolanis (Program Pengelolaan
Penyakit Kronis) dan Posbindu PTM
atasan
Tugas Integrasi : 1. Sebagai Dokter Umum
3. Pelaksana Prolanis
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan Program PTM
(Penyakit Tidak Menular)
C.2 Pelaksana Prolanis (Program Pengelolaan Penyakit Kronis)

NIP : 19870602 201004 2 001
peserta prolanis
atasan
Pemasyarakatan
Wewenang : Melaksanakan Tugas Program Prolanis (Program Pengelolaan
Penyakit Kronis)

NIP : 1932.1.0056391
Pangkat/gol : PTT

peserta prolanis
atasan
Tugas Integrasi : 1. Sebagai dokter umum
3. Koordinator Upaya PTM (Penyakit Tidak Menular)
Penyakit Kronis
D.2 Pelaksana Posbindu PTM

Nama : Suriani, AMK
NIP : 19851028 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Deteksi HT dengan memeriksa tekanan darah
2. Deteksi kemungkinan kekurangan gizi dan obesitas
3. Deteksi kemungkinan DM dengan cek gula darah
4. Deteksi dini kanker payudara dan kanker rahim pada
pengunjung wanita 30 – 59 tahun
atasan
Tugas Integrasi : Koordinator dan Pelaksana Upaya Perkesmas (Pelayanan
Keperawatan Kesehatan Masyarakat)
Penyakit Kronis
E.1 Koordinator Kesehatan di Lembaga Pemasyarakatan

NIP : 19870602 201004 2 001
kinerja puskesmas
2. Mengkoordinir kegiatan pengobatan di lembaga
pemasyarakatan
atasan
Wewenang : Membuat atau menyusun perencanaan Program Kesehatan di
Lembaga Pemasyarakatan

E.2 Pelaksana Kesehatan di Lembaga Pemasyarakatan
NIP : 19870602 201004 2 001
Uraian Tugas : 1. Melakukan pengobatan bagi penghuni lapas yang sedang
sakit
2. Melakukan pencatatan dibuku register
atasan
Wewenang : Melaksanakan Tugas Program Kesehatan di Lembaga
Pemasyarakatan
Mengetahui,

NIP. 198210252 00909 2001 NIP. 19690825 199103 2011

5.3.1.5-e Sorong, 25 Juli 2016
Kepada
Nomor : Yth.
Sifat :
Lampiran :
Perihal : Undangan di -
Dengan hormat
Bersama ini kami mengundang bpk/ ibu untuk mengikuti kegiatan pertemuan sosialisasi
uraian tugas. Yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Kamis
Jam : 12.30 s/d selesai
Tempat : Ruang Tunggu Puskesmas Malanu
Acara : Sosialisasi Uraian Tugas Pada Pelaksana Upaya
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terima kasih.

NIP. 198210252 00909 2001

NOTULEN
Sidang/Rapat : Pertemuan Sosialisasi Uraian Tugas Pelaksana Upaya
Hari/ Tanggal : 26 Juli 2016
Waktu Panggilan : 26 Juli 2016
Waktu sidang/ rapat : 12.30 s/d selesai
Acara
1. Pembukaan
2. Sosialisasi Uraian Tugas Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan oleh
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
3. Penutup
Pimpinan Rapat
Ketua : Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial
Moderator : Irawati
Pencatat : Inda Ratih
Peserta sidang/rapat : 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat Esensial

2. Pelaksana- pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
Kegiatan Sidang/ Rapat
Uraian jalannya rapat :
1. Pembukaan oleh Moderator
2. Sosialisasi Uraian Tugas Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan oleh
penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
3. Seluruh pelaksana telah mengerti uraian tugas masing – masing dan tidak ada pertanyaan
atau masukan
4. Penutup
Acara ditutup dengan doa oleh kaci olla
PIMPINAN SIDANG RAPAT

PENANGGUNG JAWAB UPAYA
KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL
Saida .A. Miwit, SKM

Pembina IV A
NIP. 19690825 199103 2011

DAFTAR HADIR PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA
Hari : Kamis
Waktu : 12.30 s/d selesai
Tempat : Ruang Puskesmas Malanu
Acara : Pertemuan Penilaian Kinerja
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1 Saida A.Miwit, SKM
2 Ariani Wally, SKM
3 Andi Irawangsih, S.Kep
4 Rani Rahawarin, Amd. KL
5 Costantina Hematang, AMd.Keb
6 Feni E. Surya., Amd.Keb
7 Merlin L. Tangketasik., Amd.Keb
8 Waisak. Y. Saranik., Amd.Keb
9 Supartun., Am.Keb
10 Maria Irna Bless,AMd.Keb
11 Maria Renyaan, AMK
12 Ester M. Timang, Am.Keb
13 Henny Manurun, Amd. Keb
14 Irawati, Amd, Keb
15 Shinta S.C Panigoro, Amd. Keb
16 Lisa Marini, Amd Keb
17 Dence S. Bless
18 Kaci olla, AMG
19 Rosina M. Nebore., AMK
20 Suriani, AMK
21 dr. Ideham Said
22 Magdalena. D. Saribu., Amd.Keb
23 Erry Rinawati., AMK
24 Siti Qomariyah., AMd.Keb
25 Ivony E. Lessy., AMd., Keb
26 Herman Hematang, SKM
27 Ratna Ningsih, Amd. Keb
28 Cintarsih Zainal, AMK
29 I Made Suardjo
30 Meylani Syahril , Amd, Keb


NIP. 19821025 200909 2 001

BUKTI SOSIALISASI URAIAN TUGAS PADA PELAKSANA
Di tetapkan di : Sorong
: 26 juli 2016
PENANGGUNG JAWAB UPAYA

KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL,
Saida .A. Miwit, SKM

NIP. 19690825 199103 2011

5.3.1.6-f
Bukti Pendistribusian Uraian Tugas Penanggung Jawab, Koordinator Dan Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat Esensial dan Pengembangan
No Tanggal Nama Penerima Ket Tanda

Tangan
Penanggung jawab
Upaya Kesehatan
1. 30 Juli 2016 Saida A.Miwit, SKM
Masyarakat Esensial
Dan Pelaksana IMS
Koordinator dan
2. 30 Juli 2016 Ariani Wally, SKM Pelaksana Promosi
Kesehatan (Promkes)
Pelaksana
Andi Irawangsih,
3. 30 Juli 2016 penjaringan kesehatan
S.Kep
siswa SD
Koordinator dan
Rani Rahawarin,
4. 30 Juli 2016 Pelaksana Kesehatan
Amd. KL
Koordinator KIA/KB
Costantina
5. 30 Juli 2016 dan Pelaksana
Hematang, AMd.Keb
KIA/KB Luar Gedung
Pelaksana KIA/KB
Feni E. Surya.,
6. 30 Juli 2016 Luar Gedung dan Dlm
Amd.Keb
Gedung
Merlin L. Pelaksana KIA/KB
7. 30 Juli 2016 Tangketasik., Luar Gedung dan Dlm
Amd.Keb Gedung
Pelaksana KIA/KB
Waisak. Y. Saranik.,
8. 30 Juli 2016 Luar Gedung dan Dlm
Amd.Keb
Gedung
Koordinator KIA/KB
Dlm Gedung dan
9. 30 Juli 2016 Supartun., Am.Keb
Pelaksana KIA/KB
Luar Gedung
Pelaksana KIA/KB
Maria Irna Luar Gedung dan
10. 30 Juli 2016
Bless,AMd.Keb Pelaksana RB & Pasca
Bersalin
Maria Renyaan, Pelaksana KIA/KB
11. 30 Juli 2016
AMK Luar Gedung
Ester M. Timang, Pelaksana KIA/KB
12. 30 Juli 2016
Am.Keb Luar Gedung
Henny Manurun, Pelaksana KIA/KB
13. 30 Juli 2016
Amd. Keb Luar Gedung
Pelaksana KIA/KB
14. 30 Juli 2016 Irawati, Amd, Keb
Luar Gedung
Shinta S.C Panigoro, Pelaksana KIA/KB
15. 30 Juli 2016
Amd. Keb Luar Gedung
Lisa Marini, Amd Pelaksana KIA/KB
16. 30 Juli 2016
Keb Luar Gedung
Pelaksana KIA/KB
17. 30 Juli 2016 Dence S. Bless
Luar Gedung

18. 30 Juli 2016 Kaci olla, AMG Koordinator Gizi
Rosina M. Nebore., Pelaksana Gizi Luar
19. 30 Juli 2016
AMK Gedung
Koordinator dan
Pelaksana Upaya
Perkesmas (Pelayanan
Keperawatan
20. 30 Juli 2016 Suriani, AMK
Kesehatan
Masyarakat) dan
Pelaksana Posbindu
PTM
Koordinator Upaya
21. P2P (Pencegahan dan
30 Juli 2016 dr. Ideham Said
Pengendalian
Penyakit)
Penanggung jawab
Upaya Kesehatan
Magdalena. D.
22. 30 Juli 2016 Masyarakat
Saribu., Amd.Keb
Pengembangan dan
Pelaksana Imunisasi
23. 30 Juli 2016 Erry Rinawati., AMK Pelaksana Imunisasi
Pelaksana KIA/KB
Siti Qomariyah.,
24. 30 Juli 2016 Luar Gedung dan
AMd.Keb
Pelaksana Imunisasi
Pelaksana KIA/KB
Ivony E. Lessy.,
25. 30 Juli 2016 Luar Gedung dan
AMd., Keb
Pelaksana Imunisasi
Herman Hematang, Pelaksana Upaya P2
26. 30 Juli 2016
SKM TB
Pelaksana Upaya P2
TB, Pelaksana Upaya
Ratna Ningsih, Amd.
27. 30 Juli 2016 P2 HIV-AIDS, dan
Keb
Pelaksana KIA/KB
Luar Gedung
Cintarsih Zainal, Pelaksana Upaya P2
28. 30 Juli 2016
AMK Kusta
Pelaksana Upaya P2
29. 30 Juli 2016 I Made Suardjo Malaria dan Pelaksana
Filariasis
Pelaksana IMS dan
30. Meylani Syahril ,
30 Juli 2016 Pelaksana KIA/KB
Amd, Keb
Luar Gedung
Koordinator dan
Pelaksana Upaya
Kesehatan Jiwa,
Pelaksana Pembantu
Prolanis (Program
Pengelolaan Penyakit
31. 30 Juli 2016 Junita Pardede, AMK
Kronis) serta
Koordinator dan
Pelaksana Upaya
Kesehatan di
Lembaga
Pemasyarakatan

Koordinator Upaya
32. 30 Juli 2016 Sri Adriaty, AMK
Kesehatan Lansia
Pelaksana Upaya
33. 30 Juli 2016 Ernawati, Amd, Kep
Kesehatan Lansia
Koordinator Upaya
dr. Yestin Diana
34. 30 Juli 2016 PTM (Posbindu PTM
Bakti
dan Prolanis)


NIP. 19821025 200909 2 001

5.3.1.7-g
Kepada
Nomor : Yth.
Sifat :
Lampiran :
Dengan hormat
Bersama ini kami mengundang bpk/ ibu untuk mengikuti kegiatan pertemuan Lokakarya
mini. Yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Sabtu
Tanggal : 30 Juli 2016
Acara : Lokakarya mini

NIP. 198210252 00909 2001

NOTULEN
Sidang/Rapat : Minilokakarya Bulanan
Hari/ Tanggal : 30 Juli 2016
Waktu Panggilan : 30 Juli 2016
Acara
1. Pembukaan
2. Sambutan Kepala Puskesmas
3. Penyampaian Rencana Kegiatan bulan Juli - desember 2016
4. Inventarisasi Kegiatan bulan juli 2016
5. Analisa Masalah dan Pemecahan
6. Penyampaian Rencana Kegiatan/jadwal bulan Agustus 2016
7. Serba Serbi
8. Penutup
Pimpinan Rapat
Sekretaris : Ka. TU
Pencatat : S. Situmorang, S Sos
Peserta sidang/rapat : 3. Kepala Puskesmas Malanu

4. Staf Puskesmas Malanu
1. Pembukaan oleh Kepala Tata Usaha
2. Sambutan ibu Kepala Puskesmas
a. Puskesmas kami akan melalui proses akreditasi puskesmas jadi mohon kepada seluruh
petugas agar berperan aktif dalam proses akreditasi puskesmas
b. Diharapkan kepada masing – masing koordinator program agar menyusun laporan
kegiatan secara rutin setiap tanggal 26 setiap bulan dan tolong semua penanggung jawab
untuk memperhatikan laporan di koordinator masing – masing, apabila laporan
terlambat saya tidak akan membayar dana BOK.
c. Pegawai puskesmas yang malas tolong segera aktif kembali karena akan
memberlakukan reward and punishmen
d. Sosialisasi Uraian Tugas, Tujuan, Sasaran, dan Tata Nilai tolong seluruh petugas
dipahami agar mengerti tugas dan tanggung masing-masing pegawai
3. Penyampaian Rencana Kegiatan bulan Juli – Desember 2016
a. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyampaikan Rencana Kegiatan
b. Jenis Kegiatan Terlampir
4. Inventarisasi Kegiatan bulan Juli 2016
Terlampir
5. Penyampaian Rencana Kegiatan/Jadwal bulan Agustus 2016
Terlampir
6. Serba – serbi
a. Masukan dari dr. Angeli kalau bisa untuk pencapaian K4 dan K1 itu bidannya harus
sweeping dengan jumlah sasaran yang jelas
b. Masukkan dari Ibu Saidah Miwit untuk KB harus secara getol melakukan penyuluhan
KB dan mengambil data pelayanan KB di fasilitas pelayanan swasta

c. Masukkan dari Ibu Lena Pelayanan Pos Lansia kalau bisa sasarannya diperjelas berapa
jumlah lansia riil di suatu kelurahan
d. Masukkan dari Pak Situmorang untuk semmua pegawai kalau mau ijin atau cuti harap
bikin surat resmi kepada Kepala Puskesmas melalui Tata Usaha
e. Masukkan dari Pak Situmorang setiap pagi pegawai wajib ikut apel pagi dan menghapal
visi misi Puskesmas
f. Masukkan dari seluruh Petugas di Puskesmas Malanu bahwa pelayanan loket terlalu
lama
g. Seluruh Petugas telah menyetujui dan memahami Uraian Tugas, tatanilai, Tujuan,
Sasaran Puskesmas
7. Penutup
a. Doa ditutup dengan doa oleh ibu wati


Penata Tingkat I
NIP.19821025 200909 2 001

5.3.2. Penanggung jawab dan pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas dan tanggung
jawab sesuai dengan uraian tugas.

5.3.2.1-a
MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PENANGGUNGJAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
HASIL
NAMA PENANGGUNGJAWAB PELAKSANAAN
NO UPAYA URAIAN TUGAS
/KOORDINATOR
URAIAN
TUGAS
Bertugas membawahi dan mengkoordinasi kegiatan
promosi kesehatan, kesehatan lingkungan, KIA-KB
1 (Kesehatan Ibu dan Anak-Keluarga Berencana), gizi, P2P Sudah dilakukan
Upaya Kesehatan Masyarakat
1 Saida A. Miwit
Esensial Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di setiap seksi
2 dan unit di bidang UKM esensial Sudah dilakukan
Melaksanakan tugas dinas lainnya yang diberikan oleh
3 Sudah dilakukan
atasan
Menyiapkan bahan penyusunan program kerja dan
1 laporan pertanggung jawaban kinerja puskesmas Sudah dilakukan
2 Mengkoordinir kegiatan program promosi kesehatan Sudah dilakukan

2 Promosi Kesehatan (Promkes) Ariani Wally, SKM
3 Melakukan bimbingan tehnis kepada pemegang program Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
atasan
1 laporan pertanggungjawaban kinerja puskesmas Sudah dilakukan
Kesehatan Lingkungan 2 Mengkoordinir kegiatan program kesehatan lingkungan Sudah dilakukan
3 Rani Rahawarin, AMd. KL
(Kesling) 3 Melakukan bimbingan tehnis kepada pelaksana program Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
atasan

1 laporan kinerja puskesmas Sudah dilakukan
Mengkoordinir kegiatan program kesehatan ibu dan anak
4 KIA/KB Esensial Costantina Hematang, AMd.Keb 2 serta keluarga berencana Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
atasan
5 Gizi Masyarakat Kaci Olla, AMG Mengkoordinir kegiatan program perbaikan gizi
2 Sudah dilakukan
masyarakat
3 Sudah dilakukan
atasan
Melaksanakan pembinaan kesehatan terhadap keluarga
1 dengan usia lanjut, dan keluarga dengan penyakit kronis) Sudah dilakukan
Melaksanakan pembinaan kesehatan terhadap kelompok

2 khusus termasuk panti Sudah dilakukan
Melakukan perawatan tindak lanjut kasus-kasus (penyakit
6 Suriani, AMK
Perkesmas 3 penyalahgunaan narkoba, kasus yang memerlukan Sudah dilakukan
kunjungan rumah
Melakukan perawatan tindak lanjut kasus resiko tinggi

(Pelayanan Keperwatan
4 (bumil, bulin, bufas resti, bayi/ balita resti ,anak Sudah dilakukan
Kesehatan Masyarakat) prasekolah resti) melalui kunjungan rumah
Melaksanakan pembinaan dan perkesmas melalui
5 kegiatan posbindu Sudah dilakukan

6 Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan perkesmas Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
atasan
P2P (Pencegahan dan Mengkoordinir kegiatan program pencegahan dan
7 dr. Ideham Said 2 pemberantasan penyakit Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
atasan
Bertugas membawahi dan mengkoordinasi kegiatan
1 (Penyakit Tidak Menular), dan pelayanan kesehatan Sudah dilakukan
lembaga pemasyarakatan
Upaya Kesehatan Masyarakat Magdalena
8
Pengembangan Doloksaribu,A.Md.Keb Merencanakan dan mengevaluasi kegiatan di setiap seksi
2 dan unit di bidang UKM pengembangan Sudah dilakukan

3 Sudah dilakukan
atasan
9 Kesehatan Jiwa Junita R.T. Pardede,AMK 2 Mengkoordinir kegiatan program kesehatan jiwa Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
atasan
10 Kesehatan Lansia Sri Adriaty, AMK Mengkoordinir kegiatan program posyandu lansia di
2 masyarakat Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
atasan

1 laporan kinerja Puskesmas; Sudah dilakukan
Mengkoordinir kegiatan Prolanis (Program Pengelolaan
11 PTM (Penyakit Tidak Menular) dr. Yestin Diana Bakti 2 Penyakit Kronis) dan Posbindu PTM Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
atasan
Kesehatan di Lembaga Mengkoordinir kegiatan pengobatan di lembaga
12 Junita R.T. Pardede,AMK 2 pemasyarakatan Sudah dilakukan
Pemasyarakatan
3 Sudah dilakukan
atasan

dr. KARTINI W.O.POLII

NIP. 198210252009092001

5.3.2.2-b
MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PELAKSANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
HASIL
NO UPAYA NAMA PELAKSANA URAIAN TUGAS PELAKSANAAN
URAIAN TUGAS
1 Sudah dilakukan
2 Menyusun rencana kerja program promosi kesehatan Sudah dilakukan
3 Melaksanakan kegiatan program promosi kesehatan; Sudah dilakukan
4 Menyusun laporan kegiatan penyebarluasan informasi Sudah dilakukan
Melaksanakan penyuluhan kesehatan baik perorangan
5 Sudah dilakukan
maupun kelompok
Melakukan pendataan dan penyuluhan phbs di
6 Sudah dilakukan
1 Promosi Kesehatan (Promkes) Ariani Wally, SKM masing-masing desa / kelurahan
Menyiapkan bahan/ materi penyuluhan, sarana,
7 Sudah dilakukan
metode penyuluhan
Melaksanakan koordinasi lintas program dan lintas
8 Sudah dilakukan
sektoral
Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan dan
9 analisa data program promosi kesehatan dan upaya Sudah dilakukan
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
atasan
Penjaringan Kesehatan Siswa Melaksanakan pembinaan teknis pelayanan kesehatan
2 Andi Irawangsih,S.Kep 1 Sudah dilakukan
SD dan Setingkat di sekolah

Melaksanakan penjaringan kesehatan pada siswa kelas
2 Sudah dilakukan
I SD/MI
Melaksanakan pemeriksaan kesehatan periodik pada
3 Sudah dilakukan
siswa
4 Melaksanakan kegiatan Immunisasi pada siswa SD/MI Sudah dilakukan
Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan
5 Sudah dilakukan
UKS
Melaksanakan tugas lain sesuai yang diberikan oleh
6 Sudah dilakukan
kepala puskesmas
1 Sudah dilakukan
Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data institusi

2 Sudah dilakukan
dan tempat-tempat umum serta industry
Melaksanakan pemeriksaan, pembinaan, dan

3 pengawasan sanitasi di tempat-tempat umum serta Sudah dilakukan
industry
Kesehatan Lingkungan
3 Rani Rahawarin, AMd. KL
(Kesling)
Melaksanakan pembinaan dan pemeriksaan kesehatan
4 Sudah dilakukan
Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data tempat

5 Sudah dilakukan
Melaksanakan pemeriksaan, pembinaan dan,

6 pengawasan sanitasi tempat pengelolaan makanan dan Sudah dilakukan
minumaan

Melaksanakan pembinaan dan pemeriksaan kesehatan
7 karyawan penjamah tempat pengelolaan makanan dan Sudah dilakukan
minuman
Mengumpulkan dan mengklasifikasikan data sumber
8 Sudah dilakukan
air bersih
Melaksanakan inspeksi sanitasi sarana air bersih dan
9 Sudah dilakukan
kaporitisasi
10 Melaksanakan pengambilan sampel air Sudah dilakukan
11 Melaksanakan analisa hasil pemeriksaan sampel air Sudah dilakukan
12 Melaksanakan perbaikan kualitas air Sudah dilakukan
Mengumpulkan data tempat-tempat pengelolaan dan

13 Sudah dilakukan
penjualan pestisida
Melaksanakan pembinaan dan pengawasan tempat-
14 Sudah dilakukan
tempat pestisida
Melaksanakan pembinaan dan pengawasan kesehatan
15 Sudah dilakukan
16 Mengumpulkan data tempat pengelolaan sampah Sudah dilakukan
Melaksanakan pemeriksaan dan pengawasan tempat
17 Sudah dilakukan
pengelolaan sampah
Melaksanakan pendataan sarana sanitasi/ sarana
18 Sudah dilakukan
kesehatan lingkungan pemukiman
Melaksanakan pembinaan/ pengawasan kesehatan
19 Sudah dilakukan

Melakukan koordinasi lintas program dan lintas
20 Sudah dilakukan
sektoral
21 Melaksanakan promosi kesehatan Sudah dilakukan
Melaksanakan pencatatan, pelaporan, pengolahan, dan
22 analisa data program kesehatan lingkungan dan upaya Sudah dilakukan
tindak lanjut
23 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
Mengumpulkan data sasaran KIA, penyuluhan
2 Sudah dilakukan
kesehatan masyarakat dan peran aktif masyarakat
Melakukan pelacakan kematian bayi dan ibu serta
3 Sudah dilakukan
4 Melaksanakan pelacakan kasus BBLR Sudah dilakukan
5 Memberikan pelayanan konsultasi KIA Sudah dilakukan
Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/ pelayanan
6 Sudah dilakukan
4 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Supartun,Am.Keb kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
kesehatan anak balita
9 Melaksanakan rujukan internal Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
12 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan Sudah dilakukan

13 analisa data program kesehatan ibu dan bayi dan Sudah dilakukan
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
5 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Costantina Hematang, AMd.Keb kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
6 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Feni Ekawati, Amd.Keb kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
7 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Ivony E. Lessy, Amd.Keb
2 Sudah dilakukan

3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
Magdalena kesehatan masyarakat dan peran aktif masyarakat
8 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Doloksaribu,A.Md.Keb Melakukan pelacakan kematian bayi dan ibu serta
3 Sudah dilakukan

6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
9 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Meylani Syahril, Amd.Keb
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi

8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
Merlin Layuk
10 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) 5 Memberikan pelayanan konsultasi KIA Sudah dilakukan
Tangketasik,Amd.Keb
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan

10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
11 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Irawati, A.Md.Keb kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector

upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
12 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Ratna Ningsih, Amd, Keb kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
13 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Sitti Qomariyah, Amd.Keb kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
14 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Maria Irna Bless,AMd.Keb
2 Sudah dilakukan

3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
Shinta Satria Citra Panigoro , kesehatan masyarakat dan peran aktif masyarakat
15 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Amd.Keb Melakukan pelacakan kematian bayi dan ibu serta
3 Sudah dilakukan

6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
16 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Maria Renyaan, AMK
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi

8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
17 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Lisa Marini, Amd. Keb 5 Memberikan pelayanan konsultasi KIA Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan

10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
18 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Ester M. Timang, Am.Keb kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector

upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
19 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Waisak Y. Seranik, Amd. Keb kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
20 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Henny Manurun, Amd. Keb kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
21 Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) Dence Sarce Bless
2 Sudah dilakukan

3 Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
kesehatan ibu
7 Sudah dilakukan
kesehatan bayi
8 Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
sector
upaya tindak lanjut
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
Mengumpulkan data sasaran KB, penyuluhan
2 Sudah dilakukan
10 Keluarga Berencana (KB) Supartun,Am.Keb
3 Memberikan pelayanan konsultasi KB Sudah dilakukan
4. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/ pelayanan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana

7 Sudah dilakukan
sector
9 analisa data program keluarga berencana dan upaya Sudah dilakukan
tindak lanjut
Melaksanakan tugas dinas lainnya yang diberikan
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
11 Keluarga Berencana (KB) Costantina Hematang, AMd.Keb 6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
12 Keluarga Berencana (KB) Feni Ekawati, Amd.Keb 1 Sudah dilakukan

2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
13 Keluarga Berencana (KB) Ivony E. Lessy, Amd.Keb 4. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/ pelayanan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
7 Sudah dilakukan
sector

tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
Magdalena
14 Keluarga Berencana (KB) 6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan Sudah dilakukan
Doloksaribu,A.Md.Keb
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
15 Keluarga Berencana (KB) Meylani Syahril, Amd.Keb Mengumpulkan data sasaran KB, penyuluhan
2 Sudah dilakukan

4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
Merlin Layuk
16 Keluarga Berencana (KB) 5 Melaksanakan rujukan internal Sudah dilakukan
Tangketasik,Amd.Keb
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut

10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
17 Keluarga Berencana (KB) Irawati, A.Md.Keb 6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
18 Keluarga Berencana (KB) Ratna Ningsih, Amd, Keb 3 Memberikan pelayanan konsultasi KB Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana

7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
19 Keluarga Berencana (KB) Sitti Qomariyah, Amd.Keb 6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
20 Keluarga Berencana (KB) Maria Irna Bless,AMd.Keb 1 Sudah dilakukan

2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
Shinta Satria Citra Panigoro , Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/ pelayanan
21 Keluarga Berencana (KB) 4 Sudah dilakukan
Amd.Keb keluarga berencana
7 Sudah dilakukan
sector

tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
22 Keluarga Berencana (KB) Maria Renyaan, AMK 6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
23 Keluarga Berencana (KB) Lisa Marini, Amd. Keb Mengumpulkan data sasaran KB, penyuluhan
2 Sudah dilakukan

4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
24 Keluarga Berencana (KB) Ester M. Timang, Am.Keb 5 Melaksanakan rujukan internal Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut

10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
25 Keluarga Berencana (KB) Waisak Y. Seranik, Amd. Keb 6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
26 Keluarga Berencana (KB) Henny Manurun, Amd. Keb 3 Memberikan pelayanan konsultasi KB Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana

7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
keluarga berencana
27 Keluarga Berencana (KB) Dence Sarce Bless 6 Bertanggung jawab atas pemeliharaan alat di ruangan Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
sector
tindak lanjut
10 Sudah dilakukan
oleh atasan
28 Gizi Masyarakat Rosina Miryam Nebore,Amk 1 Sudah dilakukan

Mengumpulkan bahan untuk pembinaan dan
2 Sudah dilakukan
pengaturan gizi masyarakat
Melaksanakan penyuluhan gizi masyarakat dan gizi
3 Sudah dilakukan
institusi/ promosi kesehatan
Melaksanakan kegiatan penanggulangan masalah gizi
4 Sudah dilakukan
makro di masyarakat (kekurangan energi protein)
Melaksanakan kegiatan penaggulangan kekurangan
5 Sudah dilakukan
vitamin A pada bayi, balita dan ibu nifas
Melaksanakan kegiatan penaggulangan anemi gizi
6 besi pada ibu hamil,balita, remaja serta gangguan Sudah dilakukan
akibat kekurangan yodium (GAKY) di masyarakat
7 Pemeriksaan garam beryodium dimasyarakat Sudah dilakukan
8 Pemberian MP-ASI gakin pada balita 6-24 bulan Sudah dilakukan
Memberikan pelayanan konsultasi gizi di klinik gizi
9 Sudah dilakukan
dan laktasi
10 Melakanakan kegiatan pemantauan/ pendataan kadarzi Sudah dilakukan
11 Sudah dilakukan
sector
Melaksanakan kegiatan SKPG (Sistem Kewaspadaan
Pangan Dan Gizi) atau pemantauan pola konsumsi
12 Sudah dilakukan
gakin dalam rangka mengantisipasi timbulnya masalah
pangan dan gizi
13 Pembinaan dan pelatihan serta penyegaran kader Sudah dilakukan
Melaksanakan penyuluhan dan konseling gizi diluar
14 Sudah dilakukan
gedung
Melakukan sweeping DO dan gizi buruk bagi bayi dan
15 Sudah dilakukan
balita di Posyandu

16 analisa data program pelayanan gizi dan upaya tindak Sudah dilakukan
lanjut
17 Sudah dilakukan
oleh atasan
Melaksanakan pembinaan kesehatan terhadap keluarga
1 Sudah dilakukan
dengan usia lanjut, dan keluarga dengan penyakit
kronis)
Melaksanakan pembinaan kesehatan terhadap
2 Sudah dilakukan
kelompok khusus termasuk panti
Melakukan perawatan tindak lanjut kasus-kasus
(penyakit kronis, penyakit menular wabah, kelainan
3 jiwa dan penyalahgunaan narkoba, kasus yang Sudah dilakukan
(Pelayanan Keperwatan memerlukan rehabilitasi, dan kasus pasca perawatan rs
29 Suriani, AMK ) melalui kunjungan rumah
Kesehatan Masyarakat)
Melakukan perawatan tindak lanjut kasus resiko tinggi
4 (bumil, bulin, bufas resti, bayi/ balita resti ,anak Sudah dilakukan
prasekolah resti) melalui kunjungan rumah
Melaksanakan pembinaan dan perkesmas melalui
5 Sudah dilakukan
kegiatan posbindu
Melakukan pencatatan dan pelaporan kegiatan
6 Sudah dilakukan
perkesmas
7 Sudah dilakukan
atasan
Magdalena 1 Sudah dilakukan
30 P2 Imunisasi laporan pertanggungjawaban kinerja puskesmas
Doloksaribu,A.Md.Keb
2 Menghitung dan mengumpulkan data sasaran Sudah dilakukan

Mengelola vaksin (menghitung kebutuhan vaksin,
3 Sudah dilakukan
amprah vaksin, dan distribusi vaksin )
Melaksanakan penyimpanan vaksin, monitoring, dan
4 Sudah dilakukan
5 Mengelolah limbah medis imunisasi Sudah dilakukan
Melaksanakan pencegahan penyakit menular yang
6 dapat dicegah dengan imunisasi, melaksanakan Sudah dilakukan
imunisasi pada bayi, balita, anak sekolah, bumil, WUS
7 Melaksanakan sweeping imunisasi Sudah dilakukan
8 Melaksanakan penanggulangan kipi Sudah dilakukan
9 Sudah dilakukan
sektoral
10 Melaksanakan kie dan promosi kesehatan Sudah dilakukan
11 analisa data serta merencanakan dan melaksanakan Sudah dilakukan
upaya tindak lanjut
12 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
31 P2 Imunisasi Ivon Elen Lessy, Amd.Keb 3 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan

9 Sudah dilakukan
sektoral
upaya tindak lanjut
12 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
32 P2 Imunisasi Sitti Qomariyah, Amd.Keb 5 Mengelolah limbah medis imunisasi Sudah dilakukan
9 Sudah dilakukan
sektoral

upaya tindak lanjut
12 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
3 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
33 P2 Imunisasi Erri Rinawaty,AMK imunisasi pada bayi, balita, anak sekolah, bumil, WUS
9 Sudah dilakukan
sektoral
upaya tindak lanjut
12 Sudah dilakukan
atasan
34 P2 TB Herman Hematang, SKM 1 Sudah dilakukan
laporan pertanggung jawaban kinerja puskesmas
Melaksanakan kegiatan pencegahan dan
2 Sudah dilakukan
pemberantasan penyakit TB :
a. Menghitung untuk mengetahui target sasaran
Sudah dilakukan
program P2TB
b. Penjaringan suspek TB Sudah dilakukan
c. Penjaringan suspek TB MDR Sudah dilakukan
d. Rujukan internal Sudah dilakukan
e. Menghitung kebutuhan obat Sudah dilakukan
f. Pengobatan penderita Sudah dilakukan
g. Kunjungan rumah dan monitoring pengobatan
Sudah dilakukan
(PMO)
h. Melaksanakan konseling/ KIE dan promosi
Sudah dilakukan
kesehatan
i. Melaksanakan koordinasi lintas program dan
Sudah dilakukan
lintas sektoral
3 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
laporan pertanggung jawaban kinerja puskesmas
2 Sudah dilakukan
pemberantasan penyakit TB :
35 P2 TB Ratna Ningsih, Amd, Keb a. Menghitung untuk mengetahui target sasaran
Sudah dilakukan
program P2TB
b. Penjaringan suspek TB Sudah dilakukan
c. Penjaringan suspek TB MDR Sudah dilakukan
d. Rujukan internal Sudah dilakukan

e. Menghitung kebutuhan obat Sudah dilakukan
f. Pengobatan penderita Sudah dilakukan
g. Kunjungan rumah dan monitoring pengobatan
Sudah dilakukan
(PMO)
h. Melaksanakan konseling/ KIE dan promosi
Sudah dilakukan
kesehatan
i. Melaksanakan koordinasi lintas program dan
Sudah dilakukan
lintas sektoral
3 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
atasan
1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
pemberantasan penyakit kusta:
a. Menghitung untuk mengetahui target sasaran
Sudah dilakukan
program P2 kusta
b. Penemuan kasus dan pengobatan penderita Sudah dilakukan
c. Melakukan school survey kusta Sudah dilakukan
36 P2 Kusta Cintarsih Zainal, AMK d. Kunjungan rumah dan pemeriksaan kontak Sudah dilakukan
e. Melaksanakan konseling/ KIE dan promosi
Sudah dilakukan
kesehatan
f. Melaksanakan koordinasi lintas program dan
Sudah dilakukan
lintas sektoral
3 Sudah dilakukan
4 Sudah dilakukan
oleh atasan

1 Sudah dilakukan
2 Sudah dilakukan
pemberantasan penyakit malaria
3 Penemuan penderita dan pengobatan penderita Sudah dilakukan
37 P2 Malaria I Made Suardjo
5 Sudah dilakukan
sektoral
6 analisa data program P2 malaria dan upaya tindak Sudah dilakukan
lanjut
7 Sudah dilakukan
atasan
1 Melakukan konseling pra test dan post test Sudah dilakukan
Mengisi kelengkapan formulir klien,
2 pendokumentasian dan pencatatan serta Sudah dilakukan
menyimpannya agar terjaga kerahasiaannya
Memberi informasi tentang HIV dan aids yang relevan
3 dan akurat, sehingga klien dapat memberikan Sudah dilakukan
keputusan untuk melaksanakan tes atau tidak
Menjaga informasi yang di berikan oleh klien
38 P2 HIV-AIDS Ratna Ningsih, Amd, Keb 4 Sudah dilakukan
kepadanya bersifat pribadi dan rahasia.
Bertanggung jawab untuk penggalian kebutuhan klien
5 terkait kebutuhan psikologis, sosial, dan Sudah dilakukan
mengkoordinasi pelayanan komprehensif
Berpartisipasi dalam penanganan kegiatan advokasi
6 Sudah dilakukan
yang sesuai
Mengadakan kunjungan ke rumah klien sesuai dengan
7 Sudah dilakukan
kebutuhan

Melakukan rujukan ke saranaa pelayanan kesehatan
8 Sudah dilakukan
yang di butuhkan pasien
Membantu penanganan perawatan di rumah dan
9 Sudah dilakukan
memberikan informasi pendidikan kepada klien
Melakukan tata laksana dokumen, pengarsipan,
10 Sudah dilakukan
11 Melakukan surat menyurat dan administrasi terkait Sudah dilakukan
12 Membuat catatan dan laporan Sudah dilakukan
13 Melakukan mobile VCT Sudah dilakukan
14 Sudah dilakukan
atasan
1 Mengkordinasi kegiatan program IMS Sudah dilakukan
Kordinasi dengan instansi terkait untuk kegiatan
2 Sudah dilakukan
mobile IMS di panti pijat
Kordinasi dengan penjangkau lapangan terkait
3 Sudah dilakukan
4 Melakukan pemeriksaan pada pasien IMS Sudah dilakukan
P2 IMS (Infeksi Menular Menentukan diagnosa dan memberikan pengobatan
39 Saida A.Miwit, SKM 5 Sudah dilakukan
Seksual) IMS
6 Membuat laporan bulanan Sudah dilakukan
7 Melakukan pemeriksaan IVA dan sadari Sudah dilakukan
8 Melakukan kegiatan Promkes IMS Sudah dilakukan
9 Mengikuti kegiatan PKPR Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
atasan
1 Mengkordinasi kegiatan program IMS Sudah dilakukan
P2 IMS (Infeksi Menular
40 Meylani Syahril, Amd.Keb Kordinasi dengan instansi terkait untuk kegiatan
Seksual) 2 Sudah dilakukan
mobile IMS di panti pijat

Kordinasi dengan penjangkau lapangan terkait
3 Sudah dilakukan
4 Melakukan pemeriksaan pada pasien IMS Sudah dilakukan
Menentukan diagnosa dan memberikan pengobatan
5 Sudah dilakukan
IMS
6 Membuat laporan bulanan Sudah dilakukan
7 Melakukan pemeriksaan IVA dan sadari Sudah dilakukan
8 Melakukan kegiatan Promkes IMS Sudah dilakukan
9 Mengikuti kegiatan PKPR Sudah dilakukan
10 Sudah dilakukan
atasan
1 Mengkoordinir kegiatann kesehatan jiwa Sudah dilakukan
Memberi pengobatan dan mengkonsulkan pasien ke
2 Sudah dilakukan
dokter puskesmas
41 Kesehatan Jiwa Junita R.T. Pardede,AMK 3 Kunjungan ke rumah pasien jiwa Sudah dilakukan
4 Pencatatan dan pelaporan. Sudah dilakukan
5 Sudah dilakukan
oleh atasan
Mengkoordinir kegiatan kesehatan lansia dan
1 Sudah dilakukan
kegiatan lainnya
2 Membina dan memantau kegiatan posyandu lansia Sudah dilakukan
Melakukan skiring dan konseling lansia, dibantu
3 Sudah dilakukan
42 Kesehatan Lansia Ernawati,AMK petugas lainnya
4 Membuat perencanaan kegiatan kesehatan lansia Sudah dilakukan
5 Pencatatan dan pelaporan kegiatan kesehatan lansia Sudah dilakukan
6 Sudah dilakukan
oleh atasan

Membuat jadwal untuk kegiatan prolanis, meliputi
1 Sudah dilakukan
jadwal pemantauan, jadwal edukasi, dan jadwal senam
Melakukan SMS reminder setiap ada kegiatan
2 Sudah dilakukan
prolanis.
Menyiapkan pemantauan kesehatan untuk peserta
3 Sudah dilakukan
Prolanis (Program Pengelolaan prolanis
43 Junita R.T. Pardede,AMK 4 Menyiapkan materi untuk edukasi peserta prolanis Sudah dilakukan
Penyakit Kronis)
Menyiapkan instruktur senam untuk senam kesehatan
5 Sudah dilakukan
bagi peserta prolanis
6 Melakukan pencatatan dan pelaporan. Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
atasan
Membuat jadwal untuk kegiatan prolanis, meliputi
1 Sudah dilakukan
jadwal pemantauan, jadwal edukasi, dan jadwal senam
Melakukan SMS reminder setiap ada kegiatan
2 Sudah dilakukan
prolanis.
Menyiapkan pemantauan kesehatan untuk peserta
3 Sudah dilakukan
Prolanis (Program Pengelolaan prolanis
44 dr. Yestin Diana Bakti
Penyakit Kronis) 4 Menyiapkan materi untuk edukasi peserta prolanis Sudah dilakukan
Menyiapkan instruktur senam untuk senam kesehatan
5 Sudah dilakukan
bagi peserta prolanis
6 Melakukan pencatatan dan pelaporan. Sudah dilakukan
7 Sudah dilakukan
atasan
1 Deteksi HT dengan memeriksa tekanan darah Sudah dilakukan
Deteksi kemungkinan kekurangan gizi dan obesitas
45 Posbindu PTM Suriani, AMK 2 Sudah dilakukan
3 Deteksi kemungkinan DM dengan cek gula darah Sudah dilakukan

Deteksi dini kanker payudara dan kanker rahim
4 Sudah dilakukan
pada pengunjung wanita 30 – 59 tahun
5 Sudah dilakukan
oleh atasan
Melakukan pengobatan bagi penghuni lapas yang
1 Sudah dilakukan
sedang sakit
Kesehatan di Lembaga
46 Junita R.T. Pardede,AMK 2 Melakukan pencatatan dibuku register Sudah dilakukan
Pemasyarakatan
3 Sudah dilakukan
atasan


NIP. 198210252009092001

5.3.2.3-c
TINDAK LANJUT MONITORING URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NAMA
PENANGGUNG URAIAN HASIL PELAKSANAAN URAIAN TINDAK
NO JAWAB TUGAS TUGAS LANJUT KET
Sorong, 2016

NIP.198210252009092001

5.4.3.2-d
TINDAK LANJUT MONITORING URAIAN TUGAS PELAKSANA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NAMA
NO TUGAS URAIAN TUGAS HASIL PELAKSANAAN URAIAN TUGAS TINDAK LANJUT KET
PELAKSANA
Sorong, 2016
Mengetahui, Penanggungjawab Upaya
Kepala Puskesmas Malanu Kesehatan Masyarakat Esensial
dr. Kartini W. O. Polii Saida .A.Miwit, SKM

NIP. 198210252009092001 NIP. 19690825 199103 2011

5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara reguler dan jika perlu dilakukan perubahan

5.3.3-a
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
PUSKESMAS MALANU
Menimbang : 1. bahwa puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk menunjang oprasional
dinas dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan
pemerintah kota sorong yang mempunyai fungsi pelayanan kesehatan strata
pertama,pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan dan penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan;
2. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud puskesmas

mempunyai rincian tugas baik melaksanakan upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan di masyarakat;
3. bahwa untuk maksud tersebut dianggap perlu penetapan uraian tugas pokok
dan wewenang yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Malanu;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 65 tahun 2005 Tentang Pedoman Penyusunan
Dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
urusanPemerintah Antara Pemerintah Pusat, pemerintah Daerah Provinsi dan
PemerintahDaerah Kabupaten/kota;
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 Tentang Petunjuk
Teknis Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Kesehatan, Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat

MEMUTUSKAN
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS PUSKESMAS
Kesatu : Mengadakan kajian ulang uraian tugas penanggung jawab dan pelaksana
upaya setiap 1 tahun sekali.
Kedua : Melakukan perubahan terhadap uraian tugas bila berdasarkan hasil
kajian uraian tugas di anggap perlu.
Ketiga : Menerapkan SOP Kajian Ulang Uraian Tugas.
Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan diadakan
perbaikan seperlunya.
Kartini W.O.Polii

Kajian Ulang Uraian Tugas
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian a. Kajian Ulang Uraian Tugas Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya
Kesehatan masyarakat adalah kegiatan menilai kembali uraian Tugas
Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya kesehatan masyarakat yang
disesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau
sasaran upaya serta perubahan regulasi
b. Kajian ulang uraian tugas Penanggung jawab upaya dan pelaksana
upaya jika diperlukan dilakukan perubahan secara periodik yang
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
2. Tujuan a. Untuk menyesuaikan dengan perkembangan kebutuhan masyarakat

dan/atau sasaran upaya serta perubahan regulasi, uraian tugas
Penanggung jawab dan pelaksana upaya perlu dikaji ulang secara
periodik.
b. Pelaksanaan Kajian Ulang Uraian Tugas Penanggung jawab dan
Pelaksana Upaya kesehatan masyarakat harus mengikuti langkah -
langkah yang tertuang dalam SOP.
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas Nomor : UKM/V/SOP-MLN/2016 tentang

Kajian Ulang Uraian Tugas.
4. Referensi
5. Prosedur/Langka a. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat merencanakan
h-langkah pertemuan kajian uraian tugas dengan pelaksanaan upaya.
b. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mempersiapkan
bahan kajian ulang uraian tugas.
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat membuat surat
undangan kepada Pelaksana Upaya.
d. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat meminta tanda
tangan Kepala Puskesmas pada surat undangan.
e. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat meminta cap dan
nomor surat kepada kepala TU.
f. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyampaikan surat
kepada Pelaksana Upaya.
g. Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya kesehatan Masyarakat
melaksanakan pertemuan kajian kinerja pelaksanaan upaya.
h. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat membuka pertemuan
pada hari pelaksanaan.
i. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
merefresh/menyampaikan ulang uraian tugas Penanggungjawab dan
Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat.

j. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyampaikan
adanya perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran upaya
serta perubahan regulasi.
k. Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
membahas uraian tugas yang disesuaikan dengan perkembangan
kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran upaya serta perubahan
regulasi.
l. Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
melakukan revisi uraian tugas berdasarkan hasil kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap uraian tugas.
m. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menutup pertemuan.
n. Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
mendokumentasikan kegiatan.
6. Dokumen Uraian Tugas Penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan
Terkait Masyarakat.
7. Unit Terkait Upaya Kesehatan Masyarakat
8. Rekam historis
perubahan No Yang Isi Perubahan Tgl mulai

No. Dokumen : UKM/V/Dt/MLN/6/16/017
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Tidak
NO KEGIATAN Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat merencanakan pertemuan kajian
uraian tugas dengan pelaksanaan upaya?
Masyarakat mempersiapkan bahan kajian
ulang uraian tugas?
Masyarakat membuat surat undangan kepada
Pelaksana Upaya?
Masyarakat meminta tanda tangan Kepala
Puskesmas pada surat undangan?
Masyarakat meminta cap dan nomor surat
kepada kepala TU?
masyarakat menyampaikan surat kepada
Pelaksana Upaya?
7. Apakah Penanggung jawab dan Pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat melaksanakan
pertemuan kajian kinerja pelaksanaan upaya ?
Masyarakat membuka pertemuan pada hari
pelaksanaan?
9. Apakah Penanggungjawab Upaya Kesehatan
Masyarakat merefresh/menyampaikan ulang
uraian tugas Penanggung jawab dan Pelaksana
Upaya Kesehatan masyarakat?
masyarakat menyampaikan adanya
perkembangan kebutuhan masyarakat dan/atau
sasaran upaya serta perubahan regulasi?
Kesehatan Masyarakat membahas uraian tugas
yang disesuaikan dengan perkembangan
kebutuhan masyarakat dan/atau sasaran upaya
serta perubahan regulasi?

Kesehatan Masyarakat melakukan revisi
uraian tugas berdasarkan hasil kajian perlu
dilakukan perubahan terhadap uraian tugas?
Masyarakat menutup pertemuan ?
Kesehatan Masyarakat mendokumentasikan
kegiatan ?
CR :……………………………..%
Sorong, 16 juni 2016
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)

5.3.3-b Sorong, juni 2016

Lampiran : -
Perihal : Undangan
di
SORONG
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Keperluan :
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggungjawab Upaya
kesehatan masyarakat
dr. Kartini W.O. Polii Saida.A.Miwit,SKm

Nip. 19821025 200909 2 001 Nip.19690825 199103 2011

Notulen Pertemuan Pertemuan Kajian Ulang Uraian Tugas
Tanggal : Pukul:
Susunan Acara : 1. Pembukaan
2. Pembahasan materi
3. Penutup
Notulen :
Sebelumnya
Pembahasan :
Kesimpulan :
Rekomendasi :
Daftar Hadir
No Nama Tanda- tangan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11. Dll
Sorong, Juni 2016
Pimpinan Pertemuan Notulen,
dr. Kartini W.O Polii Inda Ratih

Nip. 19640909 200212 1 001

Hasil Tinjauan Ulang Uraian Tugas
Perkembangan Hasil
Perubahan Regulasi Keterangan
No Nama Jabatan Uraian Tugas Kebutuhan Analisis/Pembahasan
Masyarakat/sasaran Lama Baru
Mengetahui, Sorong,16 juni

Kepala puskesmas Malanu Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat
Kartini W.O.Polii Saida.A.Wiwit,Skm

Nip.19821025 200909 2001 Nip.19690825 199103 2011

5.3.3-c
URAIAN TUGAS YANG DI REVISI
No Nama Jabatan Uraian Tugas Sebelum Uraian Tugas Sesudah Keterangan

Magdalena D. PenanggungJawab 1. Mengkordinir dan berperan aktif 1. Mempromosikan kebijakan dan
Saribu,Amd.Keb Upaya Kesehatan terhadap kegiatan unitnya. sasaran mutu di seluruh un it
Masyarakat pelayanan serta meningkatkan
2. Menyusun perencanaan dan evaluasi kesadaran,motivasi keterlibatan
kegiatan di unit P2M karyawan/petugas.
3. Ikut secara aktif mencegah dan 2. Mempromosikan pelaksanaan
mengawasi terjadinya peningkatan kasus pelayanan rawat jalan puskesmas
penyakit menular serta menindaklanjuti melalui elektronika maupun cetak.
terjadinya KLB
3. Menggali potensi di bidang
4. Bertanggung Jawab dan mengkooddinir kesehatan melalui kelompok
kegiatan sbb: masyarakat.
a. Pelaksanaan Imunisasi 4. Merencanakan,melaksanakan dan
polio,campak,DPT/HIB,BCG,HB mengevaluasi kegiatan upaya
0,pada bayi di tempat pelayanan kesehatan masyarakat.
kesehatan (puskesmas,posyandu,dan
pustu 5. Menerima konsultasi dan semua
kegiatan puskesmas
b. Pelaksanaan imunisasi TT pada ibu
hamil dan WUS di tempat pelayanan
kesehatan
c. Penyuluhan imunisasi dan suiping ke
rumah target yang tidak datang ke
tempat pelayanan kesehatan

d. Pelaksanaan BIAS di tiap SDoleh
tim Puskesmas dan Kader.
e. Pengambilan Vaksin ke gedung 2
kali sebulan
f. Pemeliharaan coldchain di
puskesmas
g. Merencanakan persediaan dan
kebutuhan vaksin secara teratur
h. Monitoring/evaluasi PWS
Mengetahui,
dr. Kartini W.O.Polii Saida A.Miwit.Skm

Nip. 198210252009092001 Nip. 19690825 199103 2011

5.3.3-d
Ketetapan Hasil Revisi Uraian Tugas
No Nama Jabatan Uraian Tugas Sebelum Uraian Tugas Sesudah Keterangan
Mengetahui, Sorong, 16 juni

Kepala puskesmas Malanu Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat
Kartini W.O.Polii Saida.A.Miwit,Skm

Nip.19821025 200909 2001 Nip.19690825 199103 2011

5.4. Komunikasi dan Koordinasi
5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan pihak terkait
baik lintas program, maupun lintas sektoral.

5.41-a
Hasil Identifikasi Pihak Terkait Dan Peran Masing - masing
No Nama Upaya / Peran Pihak Terkait

Instansi
1. Upaya Gizi a. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan ASI Eksklusif
b. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan Anemia Gizi
Besi di SMP/SMA
c. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan di sekolah
TK/PAUD
d. Berkoordinasi dalam kegiatan Pembinaan Posyandu
e. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan di Pos Lansia.
f. Berkoordinasi dalam penyuluhan bayi balita gizi buruk
dan bumil KEK.
2. Upaya Kesehatan a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di SD,SMP
Lingkungan dan SMA
b. Berkoordinasi dalam kegiatan Pembinaan Kader
Posyandu,TTU,TPM
c. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan di Linkungan
masyarakat
3. Upaya KIA a. Berkoordinasi dalam kegiatan kelas ibu hamil
b. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan Kesehatan
Remaja di SMP/SMA
c. Berkoordinasi dalam kegiatan Posyandu
d. Berkoordinasi dalam kegiatan suwiping k1 dan k4
4. Upaya P2: 1. P2 TB
a. Berkoordinasi dan bekerja sama dengan kader TB.
b. Penyuluhan tentang penyakit dan Pengobatan TB.
2. P2 IMS
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan tentang
IMS
b. Melakukan Kegiatan Penjaringan IMS ke tempat-
tempat hiburan yang ada di wilayah kerja puskesmas
c. Berkoordinasi dan bekerja sama dengan
laboraturium.
3. P2 HIV/AIDS

Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan tentang
HIV/AIDS
4. P2 Imunisasi
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Posyandu
b. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan tentang
Imunisasi
c. Berkoordinasi dalam kegiatan BIAS campak DT, dan
TD.
d. Berkoordinasi dalam melakukan suwiping BIAS
campak DT dan TD
5. P2 KUSTA
KUSTA.
6. P2 MALARIA
MALARIA
5. Upaya Penjaringan Anak sekolah :
PROMKES Berkoordinasi dalam kegiatan di SD,SMP, SMA/SMK
6. Kecamatan/distrik Berkoordinasi dalam kegiatan puskesmas

7. Dinas Pendidikan Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di SD/SMP/SMA
dan Kebudayaan
8. Kantor Berkoordinasi dalam kegiatan Puskesmas
Desa/Kelurahan
9. Upaya Jaringan 1. Puskesmas Keliling
Berkoordinasi dan bekerja sama dalam kegiatan
puskesmas untuk masyarakat setempat
2. Puskesmas Pembantu
Berkoordinasi dan bekerja sama dalam kegiatan
puskesmas
10. Upaya Jejaring 1. RSUD KAB. SORONG
a. Berkoordinasi dan bekerja sama dalam kegiatan
puskesmas
b. Berkoordinasi dalam melakukan pasien rujukan
2. RSU Sele Be Solu
puskesmas\\
c. Berkoordinasi dalam melakukan pasien rujukan
3. LAB.MAJU BERSAMA

puskesmas
b. Berkoordinasi dan bekerja sama dalam kegiatan
PROLANIS.
Mengetahui,

Nip. 19821025200992001

5.4.1-b
Uraian Peran Lintas Program Untuk Tiap Program Puskemas
No UPAYA TERKAIT URAIAN PERAN UPAYA TERKAIT

1 Upaya Gizi a. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan ASI Eksklusif
b. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan Anemia Gizi
Besi di SMP/SMA
c. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan di Pos Lansia.
e. Berkoordinasi dalam kegiatan pemberian vitamin A.
f. Berkoordinasi dalam penyuluhan bayi balita gizi buruk
dan bumil KEK.
2 Upaya Kesehatan a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di SD

Lingkungan b. Berkoordinasi dalam kegiatan Pembinaan Kader
Posyandu
c. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan di Lingkungan
masyarakat.
3. Upaya KIA a. Berkoordinasi dalam kegiatan kelas ibu hamil

b. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan Kesehatan
Remaja di SMP/SMA
d. Berkoordinasi dalam Melakukan suiping KI dan K4.
4. Upaya P2 1. P2 TB
a. Berkoordinasi dan bekerja sama dengan kader TB.
b. Penyuluhan tentang penyakit dan Pengobatan TB.
2. P2 IMS
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan tentang
IMS
b. Melakukan Kegiatan Penjaringan IMS ke tempat-
tempat hiburan yang ada di wilayah kerja puskesmas
c. Berkoordinasi dan bekerja sama dengan laboraturium.
3. P2 HIV/AIDS
HIV/AIDS
4. P2 IMUNISASI
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Posyandu
b. Berkoordinasi dalam kegiatan BIAS campak DT dan
TD.
c. Berkoordinasi dalam melakukan suwiping BIAS
campak DT dan TD
5. P2 KUSTA
KUSTA.
6. P2 MALARIA

MALARIA
5. Upaya PROMKES Berkoordinasi dalam kegiatan penjaringan Anak sekolah
. SD,SMP,SMA/SMK
6. Upaya PTM 1. PROLANIS

(Penyakit Tidak Berkoordinasi dalam kegiatan Kesehatan Lansia
2. POSBINDU PTM
Menular)
a. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan penyakit
Tidak Menular (PTM)
b. Berkoordinasi dalam melakukan kegiatan POSBINDU
PTM

Mengetahui,
dr. Kartini. W.O Polii

Nip. 19821025200992001

5.4.1-c
Uraian Peran Lintas Sektor Untuk Tiap Program Puskesmas
No SEKTOR TERKAIT URAIAN PERAN SEKTOR TERKAIT

1. Kecamatan/Distrik Berkoordinasi dalam kegiatan Puskesmas
2. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di

SD/SMP/SMA
3. Kantor Desa/Kelurahan Berkoordinasi dalam kegiatan Puskesmas
4. Dinas Pariwisata Berkoordinasi dengan tempat-tempat umum

dan Bar/Tempat usaha.
5. Dinas Pemberdayaan Perempuan Berkoordinasi dalam penyediaan alat-alat
Kontrasepsi.
6. Dinas Sosial Berkoordinasi dalam kegiatan masyarakat

Mengetahui,
dr. Kartini. W.O Polii

Nip. 19821025200992001

5.4.1-d
Peran Lintas Program Dan Lintas Sektor
No. Dokumen : UKM/V/KA-MLN/6/16/006
No. Revisi :
KERANGKA TanggalTerbit : 16 juni 2016
ACUAN Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Latar belakang Penanggungjawab upaya membina tata hubungan kerja dengan pihak
terkait baik lintas program, maupun lintas sektoral.Upaya peningkatan
derajat kesehatan masyarakat tidak dapat hanya dilakukan oleh sektor
kesehatan sendiri, program kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar
kesehatan, demikian juga pembangunan berwawasan kesehatan harus
dipahami oleh sektor terkait.
2. Tujuan Untuk pelaksanaan dan keberhasilan Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Sasaran Lintas upaya dan lintas sektor
4. Metode Tatap muka
5. Kegiatan 1. Upaya Gizi
a. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan ASI Eksklusif
b. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan Anemia Gizi Besi
c. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan BUMIL KEK
2. Upaya Kesehatan Lingkungan
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di SD
b. Berkoordinasi dalam kegiatan Pembinaan Kader Posyandu
c. Berkoordinasi dalam kegiatan penyuluhan di sekolah
SMP,SMA/MA
3. Upaya KIA
a. Berkoordinasi dalam kegiatan kelas ibu hamil
b. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan Kesehatan Remaja di
SMP/SMA
d. Berkoordinasi dalam kegiatan pengembangan Desa Siaga
4. Upaya P2
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan P2
5. Upaya UKS
a. Berkoordinasi dalam kegiatan di SD
6. Upaya UKGS/UKGMD
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di SD
b. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di Posyandu
7. Kecamatan
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Pengembangan Desa Siaga
8. Dikpora
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di SD/SMP/SMA
9. PPAI

a. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di SMP/SMA
b. Berkoordinasi dalam kegiatan Penyuluhan di Posyandu
10. Kantor Desa/Kelurahan
a. Berkoordinasi dalam kegiatan Pengembangan Desa Siaga
6. Jaduwal Januari – Desember 2017
Pelaksanaan
7. Rencana Mini lokakarya bulanan dan Rakor Kecamatan tri bulanan
Evaluasi
8. Pencatatan dan Tiap Bulan
Pelaporan
9. Dokumen RUK BOK tahun 2017, RPK bulanan BOK, Laporan Hasil Kegiatan
terkait

Mengetahui,
Kartini W.O.Polii
Nip. 198210252 0099 2001

KERANGKA ACUAN
NOMOR:UKM/V/KA-MLN/6/16/006
TENTANG
PROGRAM PERAN LINTAS PROGRAM
DAN LINTAS SEKTOR
I. Pendahuluan
Sasaran dari pembangunan kesehatan adalah meningkatkan derajat kesehatan
melalui peningkatan kualitas dan pemerataan pelayanan kesehatan yang semakin
menjangkau seluruh masyarakat. Untuk mewujudkan hal tersebut, dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat perlu diupayakan adanya suatu
kerjasama baik yang dilakukan secara internal ( lintas program ) maupun secara eksternal
( lintas sektor ).
II. Latar Belakang

Prinsip kerjasama saling terbuka, percaya, jujur daan saling menguntungkan melalui
penyamaan persepsi, pengaturan komunikasi yang efektif, koordinasi dan pembentukan
komitmen akan menentukan keberhasilan Upaya Kesehatan Masyarakat.
Kerjasama lintas program merupakan kerjasama yang dilakukan di lingkup
puskesmas antara beberapa program dalam bidang yang sama untuk mencapai tujuan yang
sama. Sedangkan kerjasama lintas sektor melibatkan dinas dan orang-orang diluar sektor
kesehatan yang berpengaruh secara langsung atau tidak langsung terhadap pelaksanaan
kegiatan kesehatan. Kerjasama lintas program dan lintas sektor mempunyai peran penting
dalam keberhasila program-program Upaya Kesehatan Masyarakat.
III. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui peran masing-masing program dan sektor yang saling mendukung
untuk membina peran serta masyarakat dalam bidang kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Terciptanya kerjasama yang baik antar penanggung jawab program
b. Menentukan pembagian tugas yang terpadu antar penangung jawab program
c. Menjalin kerjasama lintas sektor dalam rangka peningkatan peran serta
maasyarakat dalam upaya kesehatan secara lebih baik
IV. Kegiatan Pokok

3. Dalam lingkup Puskesmas
a. Mengiventariskan kegiatan yang akan dibicarakan dengan lintas program
b. Menyampaikan materi yang akan disampaikan
c. Membagi tugas dalam menyampaikan materi
d. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat memimpin pertemuan
e. Kepala puskesmas memberikan arahan
f. Memyampaikan materi tentang keterlibatan lintas program pada kegiatan yang
akan dilaksanakan
g. Membuat kesepakatan hasil pertemuan
h. Mencatat hasil pertemuan
i. Pembagian tugas sesuai peran masing-masing
j. Membacakan hasil pertemuan
k. Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat melaporkan hasil pertemuan
l. Kepala puskesmas menerima laporan dan memberikan rekomendasi

m. Kordinator dan pelaksana program melaksanakan program sesuai rekomendasi
4. Diluar organisasi puskesmas
a. Disposisi surat udangan dari lintas terkait
b. Menerima disposisi dari kepala puskesmas
c. Menunjukan coordinator yang akan menghadiri undangan
d. Menyiapkan materi tentang peran lintas sektor dalam kegiatan yang akan
dilaksanakan
e. Mengikuti pertemuan dan menyampaikan materi
f. Mencatat dalam buku tugas/buku notulen
g. Melaporkan hasil pertemuan kepada kepala puskesmas
h. Kepala puskesmas menerima laporan dan member rekomendasi
i. Melaksanakan program sesuai rekomendasi

1. Penyampaian materi
2. Diskusi
3. Tanya jawab
VI. Sasaran
1. Penanggungjawab program
3. Kepala puskesmas dan seluruh staf
4. Sektor terkait
VII. Jadwal kegiatan

1. Pertemuan lintas program bersamaan dengan mini lokakarya puskesmas tiap bulan
2. Pertemuan lintas sektor sesuai undangan
VIII. Evaluasi Seluruh Kegiatan

Evaluasi dilaksanakan setelah pertemuan lintas program dan lintas sektor selesai
IX. Pencatatan Dan Pelaporan
1. Hasil kegiatan dicatat di buku kegiatan
2. Hasil kegiatan dilaporkan dalam format identifikasi peran lintas program/lintas sektor
3. Dilaporkan kepada kepala puskesmas
Ditetapkan : Sorong
Tanggal : 16 Juni 2016 Penanggung Jawab Upaya
Kepala Puskesmas Malanu, Kesehatan Masyarakat Esensial,
Kartini W.O.Polii Saida .A. Miwit, Skm

Nip.19821025 200909 2001 Nip.19690825 199103 2011

KERANGKA ACUAN
PERAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
NO : UKM/V/KA-MLN/6/16/006
A.PENDAHULUAN
Pembangunan kesehatan adalah upaya yang dilakukan oleh semua komponen bangsa
yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran,kemauan dan kemampuan hidup sehat bagi
setiap orang agar terwujud derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya. Dalam
rangka mencapai tujuan tersebut, pembangunan kesehatan dilaksanakan secara
terarah,berkesinambungan dan realistis sesuai pentahapannya.
Sesuai dengan Kesehatan Nasional ( SKN 2009 ) yang mengacu pada arah dan
tahapan pembangunan kesehatan yang di tetapkan dalam rencana pembangunan jangka
panjang di bidang kesehatan tahun 2005 – 2025. Sasaran pembangunan kesehatan yang
diharapkan untuk semua potensi bangsa, baik masyarakat maupun pemerintah secara
sinergis ,berhasil guna dan berdaya guna sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat
yang setinggi tingginya.
B. LATAR BELAKANG
Guna meningkatkan derajat kesehatan ,maka diharapkan perlu melakukan pertemuan
Lintas sektor yang merupakan awal dalam melaksanakan perencanaan pembinaan secara
terpadu di masyarakat dengan mengedepankan skala prioritas.Untuk mendapatkan hasil
yang maksimal perlu adanya saling pengertian dan keterbukaan diantara komponen yang
terkait didalamnya.
Untuk menggalang kerjasama terutama dalam membina peran serta masyarakat,
diperlukan antara program/sektor yang bersangkutan untuk merumuskan kerjasama
dalam pelaksanaan pembinaan nanti.
C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. TujuanUmum
Menggalang kerjasama Lintas Program dan Lintas sector dalam rangka pembangunan
di bidang kesehatan.
2. Tujuan Khusus
a. Meningkatkan program pembinaan pembangunan bidang kesehatan di masing –
masing sektor.
b. Tergalangnya kerjasama tim baik lintas program maupun lintas sektor.
c. Teridentifikasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan Puskesmas.

d. Mengetahui peran masing – masing program /sector dan saling mendukung untuk
melaksanakan pembangunan dalam bidang kesehatan.
e. Merumuskan rencana kerjasama pembinaan pembangunan dalam bidang
kesehatan.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

NO Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan
1. Persiapan Pembuatan surat undangan
Mempersiapkan Ruangan
MempersiapkanATK,Infokus dll.
2. Penggalangan TIM Membentuk tim Rapat
Menyiapkan materi
3. Pengenalan Program Baru Memberikan informasi tentang kebijakan
,program baru.
4. Analisa Peran lintas Program/ Masukan tentang peran lintas program dan
lintas sektor lintas sector dalam kegiatan puskesmas.
5. Kesepakatan untuk Membuat kesepakatan untuk melaksanakan

melaksanakan kegiatan kegiatan
Membuat jadwal untuk pelaksanaan kegiatan.
6. Rencana Kejabulan yang baru Pembagian tugas baru
Rencana kegiatan yang di susun untuk di
laksanakan.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatannya adalah dengan membentuk tim, melakukan rapat dan
melaksanakan tindak lanjut.
F. SASARAN
Terlaksananya 100% kegiatan lintas program dan lintas sektor 4x dalam setahun.
Tersusunnya 100% peran lintas program dan Lintas sektor.
Sasaran Camat, Lurah, TimPKK, PMKB, KUA, UPT Disdik, KaPolsek, Koramil.

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
Tahun ....................
NO Kegiatan
1 Persiapan
2 Penggalangan TIM
3 Pengenalan Program Baru
4 Analisa peran Lintas Program / Lintas
Sektor
5 Kesepakatan untuk melaksanakan
Kegiatan
6 Rancana Kerja Bulan yang Baru
H. MONITORING, EVALUASI,PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi terhadap kegiatan dilakukan setiap selesai pelaksanaan kegiatan yang
dilaksanakan setiap 3 bulan sekali,dengan pelaporan pelaksanaan kegiatan tersebut.
I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Dilakukan pencatatan hasil analisa peran Lintas program dan peran Lintas sektor.
Dilakukan pelaporan terhadap analisis peran Lintas program dan Lintas sector kepada
kepala Puskesmas.
Mengetahui, Sorong,16 juni

Kepala puskesmas Malanu Penanggungjawab Upaya Kesehatan Masyarakat,
Kartini W.O.Polii Saida.A.Miwit,Skm

Nip.19821025 200909 2001 Nip.19690825 199103 2011

Kepada yth
……………...
Nomor :
Sifat : Di ……………..
Lampiran : -
Hal : Undangan
Mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara untuk dapat mengikuti pertemuan lintas
sektor, yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Rabu
Jam : 09. 30 Wit s/d selesai
Tempat : Gedung Distrik Malanu
Keperluan : Pertemuan Lintas Sektor
Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui : Sorong, 26 September 2016
dr. Kartini. W. O. Polii Saida. A. Miwit, Skm

Nip.19821025 200909 2001 Nip. 19690825 199103 2011

Sifat :
Lampiran : -
Hal : Undangan
di
SORONG
Dengan hormat
Bersama ini kami mengundang bpk/ibu untuk mengikuti kegiatan Minilok bulanan
Puskesmas Malanu. Yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Jam : 13.00 WIT
Acara : Rapat bulanan
NIP. 19821025 200909 2001

NOTULEN
Sidang/Rapat : Lintas Sektor

Hari/ Tanggal : Rabu, 28 September 2016
Waktu Panggilan : 09.30 WIT
Waktu sidang/rapat : 10.00 WIT
2. Doa
3. Kata sambutan dari bapak distrik
4. Presentasi kepala puskesmas
5. Kritik, saran, usulan, dan pertanyaan
6. Doa
7. penutup
Pemimpin sidang/rapat : dr. kartini
Ketua : S. Sitomorang,S,sos
Sekretaris Pencatat : Indah Ratih
Peserta sidang/rapat : Kepala distrik, Pak Lurah, Kepala Puskesmas,Penanggungjawab

UKM, Kader Posyandu, Petugas Kesehatan perwakilan warga
Puskesmas Malanu
Kegiatan sidang/rapat 1. Pembukaan
2. Doa
3. Sambutan
1. Kata Pembukaan :
2. Pembahasan : 1. Jenis pelayanan dan kegiatan KIA, GIZI, Imunisasi
2.Tujuan dan sasaran Puskesmas
3. Tugas pokok dan fungsi Puskesmas
4. Kegiatan Puskesmas esensial dan Pengembangan
5. Motto
6.Visi, misi
7. Tujuan dan tata nilai
8. Jenis Pelayanan ada 23 pelayanan Puskesmas

9. Jadwal pelayanan
10. Alur pelayanan
11. Hak dan kewajiban
12. Kemudahan memperoleh pelayanan
13. Program inovatif Puskesmas
3. Peraturan :
Pimpinan Sidang/ Rapat

Kepala Puskesmas

Nip. 19821025 20099 2001

NOTULEN
Sidang/rapat : Minilokakarya Bulanan
Hari/Tanggal : 30 November 2016
Waktu Panggilan : 30 November 2016
Waktu Sidang Rapat : 12.00 – 16.00 wit
Acara : 1. Pembukaan
3. Penyampaian rencana kegiatan bulan November – desember
2016
4. Inventaris kegiatan bulan November 2016
6. Penyampaian Rencana Kegiatan / Jadwal bulan Desember
2016
7. Serba-serbi
8. Penutup
Pimpinan Rapat
Sekertaris : Ka TU
Peserta Sidang/Rapat : 1. Kepala Puskesmas Malanu

3. Dinas Kesehatan Kota sorong
Kegiatan
Sidang/rapat
Uraian jalannya rapat 1. Pembukaan oleh kepala Tata Usaha
a. Mohon semua petugas aktif dalam proses akreditasi
b. Diharapkan kepada masing-masing koordinator program
agar menyusun laporan rutin tanggal 26 tiap bulan
c. Persiapan penilaian akreditasi tanggal 8-10 Desember
3. penyampaian rencana kegiatan bulan November 2016

a. Penanngung jawab upaya Kesehatan Masyarakat
menyampaikan rencana kegiatan dan pemaparan cakupan
KIA
b. Jenis kegiatan terlampir
c. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan
memaparkan indikator Klinis UKP
4. Inventarisasi Kegiatan bulanNovember 2016
5. Penyampaian Rencana Kegiatan / Jadwal Desember 2016
6. Serba-serbi
a. Persiapan penilaian akreditasi dengan pembuatan spanduk,
persiapan Mc dan penggunaan sergam yang akan dipakai
hari Kamis, Jumat dan sabtu
b. Perencanaan penyambutan Tim Surveior dengan
menggunakan suling tambur
c. Peminjaman ruang pertemuan kantor Lurah Malanu
d. Pennutup
7. Doa ditutup oleh Pak S. Situmorang
PIMPINAN SIDANG/RAPAT
dr. Kartini W. O. Polli

Nip. 19821025 200909 2 001

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT KOORDINASI LINTAS SEKTORAL DI WILAYAH
KERJA PUSKESMAS MALANU
Hari : Rabu,
Waktu : 10.00 WIT
Tempat : Kantor Distrik
Acara : Rapat Lintas Sektor
NAMA PESERTA JABATAN/PANGKAT TANDA KET
NO TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

49
50

Mengetahui,

Nip. 19821025200992001

DOKUMENTASI PERTEMUAN LINTAS SEKTOR

BUKTI PERTEMUAN LINTAS PROGRAM

5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas

5.4.2-a
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR:UKM/V/SK-MLN/6/16/009
TENTANG
MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM
PUSKESMAS MALANU
Menimbang : 1. bahwa dalam berkomunikasi untuk mempersatukan pendapat,

ide, pengertian dan persatuan kelompok harus berkoordinasi
dengan pemimpin untuk melakukan suatu kegiatan atau program
yang ada di puskesmas malanu;
2. bahwa untuk meningkatkan suatu program yang ada di unit
pelaksana teknis dinas puskesmas malanu membutuhkan
komunikasi dan koordinasi antara program satu dengan program
lainnya;
3. bahwa berdasarkanpertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu ditetapkan dengan keputusan KepalaDinas
Kesehatan Kota Sorong;
Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor. 14 Tahun 2008

Tentang keterbukaan informasi Publik dalam berkoordinasi dan
komunikasi program;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor .25 Tahun 2009
tentang Pelayanan Publik;
3. Undang –undang Republik Indonesia Nomor. 36 Tahun 2009
Tentang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 92
Tahun 2014 Tentang Penyelenggaraan Komunikasi Data dalam
Sistem Informasi Kesehatan Terintegrasi;
5. Intruksi Presiden No. 9 Tahun 2015 Tentang Pengelolaan
Komunikasi Publik;
MEMUTUSKAN

MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Mekanisme

Komunikasi dan Koordinasi Upaya melalui :
a. Rapat – rapat koordinasi
b. Rapat – rapat miniloka karya perbulan
c. Melalui surat Pemberitahuan

Kedua : Menyusun rencana kegiatan tahunan,bulanan melaksanakan dan
Bertanggung jawab atas pelaksanaan upaya.
Ketiga : Melaksanakan komunikasi dan koordinasi antar upaya dalam
Penyusunan rencana kegiatan maupun dalam pelaksanaan kegiatan
Keempat : upaya.
Pelaksana kegiatan agar melaporkan hasil kegiatan kepada
Kelima : Penanggung jawab upaya dan selanjutnya penanggung jawab upaya
Kesehatan Masyarakat melaporkan kepada Kepala Puskesmas.
Keenam : Menerapkan SOP Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
Puskesmas.
Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila ternyata terdapat kekeliruan dalam surat keputusan ini akan
diadakan perbaikan seperlunya.
Kartini W.O. POLII

Mekanisme Komunikasi Dan Koordinasi Program
No. Dokumen : UKM//V/SOP-MLN/6/16/018
No. Revisi :
Halaman : 1/3

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Komunikasi dan Koordinasi Pengelolaan Upaya Kesehatan Masyarakat

adalah suatu cara untuk menyampaikan pesan atau informasi kepada orang
lain/pihak lain melalui media yang bertujuan untuk mensinkronisasikan dan
menyelaraskan semua kegiatan Upaya kesehatan masyarakat sehingga
tercapai tujuan bersama.
2. Komunikasi dan Koordinasi Pengelolaan Upaya Kesehatan Masyarakat
dilakukan melalui forum minilokarya sebulan sekali, forum pertemuan lintas
sektor dan forum lainnya sesuai kebutuhan.
3. Komunikasi dan Koordinasi Pengelolaan Upaya Kesehatan Masyarakat
dilakukan oleh Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat, Pelaksana
Upaya, Lintas Upaya dan Lintas sektoral.
2. Tujuan 1. Menyamakan persepsi antara pelaksana Upaya kesehatan masyarakat,lintas
Upaya kesehatan masyarakat dan lintas sektoral agar tercipta efektifitas
dalam pelaksanaan Upaya kesehatan masyarakat
2. Pelaksanaan Komunikasi dan Koordinasi Pengelolaan Upaya kesehatan
masyarakat harus mengikuti langkah - langkah yang tertuang dalam Sop.
3. Sebagai pedoman dalam menyamakan persepsi antara pelaksana Upaya
Promkes,lintas Upaya kesehatan masyarakat dan lintas sektoral agar tercipta
efektifitas dalam pelaksanaan Upaya kesehatan masyarakat.
3. Kebijakan SK kepala Puskesmas Nomor 009/2016 tentang Mekanisme komunikasi dan

koordinasi program.
4. Referensi Kemenkes RI, kerangka acuan lintas program dan lintas sektor
5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab Upaya kesehatan Masyarakat melakukan analisa
Langkah- cakupan hasil pengelolaan Upaya kesehatan masyarakat.
langkah 2. Penanggung jawab Upaya kesehatan Masyarakat membuat rencana
kegiatan berdasar analisa cakupan Upaya kesehatan Masyarakat.
3. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat merencanakan
komunikasi dan koordinasi pengelolaan Upaya kesehatan Masyarakat pada
forum yang ada.
4. Penanggungjawab Upaya kesehatan Masyarakat konsultasi dengan Kepala
Puskesmas sehubungan dengan rencana pertemuan.
5. Penanggung jawab Upaya kesehatan Masyarakat mencatat dalam buku
konsultasi,
6. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat menyiapkan bahan/materi
yang akan disampaikan sebelum forum diselenggarakan.

7. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat menyampaikan hasil
analisa cakupan pengelolaan Upaya kesehatan masyarakat kepada
pelaksana Upaya , lintas Upaya, dan lintas sektoral pada pelaksanaan forum.
8. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat menyampaikan rencana
kegiatan Upaya kesehatan masyarakat kepada pelaksana Upaya, lintas
Upaya, dan lintas sektoral.
9. Penanggungjawab Upaya kesehatan masyarakat memberi kesempatan
kepada peserta untuk bertanya.
10. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat mencatat pertanyaan dari
peserta.
11. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat menjawab pertanyaan dari
penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat memberikan kesempatan
kepada peserta menyampaikan pendapat atau masukan
12. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat mencatat pendapat atau
masukan yang disampaikan oleh peserta.
13. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat dan peserta
mendiskusikan apa yang disampaikan oleh peserta.
14. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat memimpin kesepakatan
bersama tentang pembagian tugas sesuai dengan peran, tugas dan
wewenang masing- masing.
15. Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat membacakan
kesepakatan bersama tentang pembagian tugas sesuai dengan peran,
tugas dan wewenang masing- masing.
16. Penanggung Jawab Upaya kesehatan masyarakat mendokumentasikan
semua kegiatan.
6. Dokumen 1. Hasil cakupan Upaya kesehatan masyarakat
Terkait 2. Rencana Kegiatan kesehatan masyarakat
7. Unit 1. Pelaksana Upaya
Terkait 2. Lintas Upaya
8. Rekaman
historis
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
perubahan
diberlakukan

Mekanisme Komunikasi Dan Koordinasi Program
No. Dokumen : UKM//V/Dt-MLN/6/16/018
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
NO KEGIATAN Ya Tidak Tidak

Berlaku
1. Apakah Penanggungjawab Upaya kesehatan masyarakat
melakukan analisa cakupan hasil pengelolaan Upaya
kesehatan masyarakat?
membuat rencana kegiatan berdasar analisa cakupan
Upaya kesehatan masyarakat?
merencanakan komunikasi dan koordinasi pengelolaan
Upaya kesehatan masyarakat pada forum yang ada?
konsultasi dengan Kepala Puskesmas sehubungan
dengan rencana pertemuan?
mencatat dalam buku konsultasi?
6 Apakah Penanggung jawab Upaya kesehatan masyarakat
menyiapkan bahan/materi yang akan disampaikan
sebelum forum diselenggarakan?
menyampaikan hasil analisa cakupan pengelolaan Upaya
kesehatan masyarakat kepada pelaksana Upaya , lintas
Upaya, dan lintas sektoral pada pelaksanaan fo
rum?
8 Apakah Penanggungjawab Upaya kesehatan masyarakat
menyampaikan rencana kegiatan Upaya kesehatan
masyarakat kepada pelaksana Upaya, lintas Upaya, dan
lintas sektoral?
memberi kesempatan kepada peserta untuk bertanya?
mencatat pertanyaan dari peserta?
menjawab pertanyaan dari?

memberikan kesempatan kepada peserta menyampaikan
pendapat atau masukan?

mencatat pendapat atau masukan yang disampaikan oleh
peserta?
dan peserta mendiskusikan apa yang disampaikan oleh
peserta?
dan peserta mendiskusikan apa yang disampaikan oleh
peserta?
memimpin kesepakatan bersama tentang pembagian
tugas sesuai dengan peran, tugas dan wewenang masing-
masing?
membacakan kesepakatan bersama tentang pembagian
tugas sesuai dengan peran, tugas dan wewenang masing-
masing?
19 Apakah Penanggungjawab Upaya kesehatan masyarakat
mendokumentasikan semua kegiatan?
CR :…………………………..%
Pelaksana/ Auditor
(………………………………)

5.4.2-b

Kepada yth
……………...
Nomor :
Sifat : Di ……………..
Lampiran : -
Hal : Undangan
Mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara untuk dapat mengikuti pertemuan lintas
sektor, yang akan dilaksanakan besok pada :
Hari : Rabu
Jam : 09. 30 Wit s/d selesai
Tempat : Gedung Distrik Malanu
Keperluan : Pertemuan Lintas Sektor
Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan terima kasih.
Mengetahui : Sorong, 26 September 2016

Nip.19821025 200909 2001 Nip. 19690825 199103 2011

Sifat :
Lampiran : -
Hal : Undangan
di
SORONG
Dengan hormat
Bersama ini kami mengundang bpk/ibu untuk mengikuti kegiatan Minilok bulanan
Puskesmas Malanu. Yang akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu
Jam : 13.00 WIT
Acara : Rapat bulanan
NIP. 19821025 200909 2001

NOTULEN

2. Doa
6. Doa
7. penutup

Puskesmas Malanu
2. Doa
3. Sambutan
Kata Pembukaan :
Pembahasan : 1. Jenis pelayanan dan kegiatan KIA, GIZI, Imunisasi
2.Tujuan dan sasaran Puskesmas
5. Motto
6.Visi, misi

9. Jadwal pelayanan
10. Alur pelayanan
Peraturan :

Kepala Puskesmas

Nip. 19821025 20099 2001

NOTULEN
2016
2016
7. Serba-serbi
8. Penutup
Pimpinan Rapat
Sekertaris : Ka TU

Kegiatan
Sidang/rapat

KIA
6. Serba-serbi
d. Pennutup

Nip. 19821025 200909 2 001

DAFTAR HADIR PESERTA RAPAT KOORDINASI LINTAS SEKTORAL DI WILAYAH
KERJA PUSKESMASMALANU
Hari : Rabu,
Waktu : 10.00 WIT
Tempat : Kantor Distrik
Acara : Rapat Lintas Sektor
NAMA PESERTA JABATAN/PANGKAT TANDA KET

NO TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14
15
16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47

48
49
50

Mengetahui,

Nip. 19821025200992001

DOKUMENTASI PERTEMUAN LINTAS SEKTOR

BUKTI PERTEMUAN LINTAS PROGRAM

5.4.2-c
Sorong, Juni 2016

Lampiran : -
Perihal : Undangan
di
SORONG
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat :
Keperluan :
Mengetahui,

Kesehatan masyarakat
dr. Kartini.W .O Polii Saida .A.Miwit Skm

Nip. 198210252 00909 2001 Nip. 19690825 199103 2011

NotulenPertemuan Pertemuan Koordinasi Lintas Program dan Lintas Sektor
Tanggal : Pukul:
SusunanAcara : 1. Pembukaan
2. Pembahasanmateri
3. Penutup
NotulenSebelumnya :
Pembahasan :
Kesimpulan :
Rekomendasi :

DAFTAR HADIR
PERTEMUAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
TANGGAL :

1. dr. Kartini. W.O.Polii
2. dr.Angeliu S. Lontoh
3. dr. Yestin Diana Bakti
4. dr. Ideham Said
5. H. Hematang,SKM
6.
Sorong, Juni 2016

Pimpinan Pertemuan Notulen,
dr. Kartini W.O.Polii Inda Ratih

Nip. 198210252 00909 2001

PELAKSANAAN PERTEMUAN LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
Sasaran Materi
No Tanggal Pelaksana Keterangan
Pertemuan Pertemuan
Mengetahui,

Kesehatan masyarakat,
dr. Kartini.W .O Polii Saida .A.Miwit Skm

Nip. 198210252 00909 2001 Nip. 19690825 199103 2011

NOTULEN

2. Doa
6. Doa
7. penutup

Puskesmas Malanu
2. Doa
3. Sambutan
4. Kata Pembukaan :
5. Pembahasan 1. Jenis pelayanan dan kegiatan KIA, GIZI, Imunisasi
2. Tujuan dan sasaran Puskesmas
5. Motto
6. Visi, misi
9. Jadwal pelayanan

10. Alur pelayanan
6. Peraturan :

Kepala Puskesmas

Nip. 19821025 20099 2001

NOTULEN
2016
2016
7. Serba-serbi
8. Penutup
Pimpinan Rapat
Sekertaris : Ka TU

Kegiatan
Sidang/rapat

KIA
6. Serba-serbi
d. Pennutup

Nip. 19821025 200909 2 001

RENCANA TINDAK LANJUT PELAKSANAAN KOORDINASI
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
No Hasil Evaluasi Pelaksanaan Rencana Kegiatan Tindak Penanggung

Waktu Tempat Keterangan
Koordinasi Lanjut Jawab
1 1. Cakupan k1-k4 belum Dilakukan sweeping rumah dan Bulan agustus - Posyandu, kunjungan Bidan – bidan Telah
mencapai target posyandu desember rumah di kelurahan Puskesmas dilakukan
2. Cakupan KB belum mencapai setempat Malanu
target
3. Cakupan Pos Lansia belum
mencapai target
2 1. Pegawai puskesmas malanu Dilakukan Pembinaan kepada Setiap pertemuan Puskesmas Kepala Telah
belum semua melaksanakan kepala puskesmas minilog Puskesmas dilakukan
apel pagi
2. Pegawai masih tidak membuat
surat cuti resmi
3. Sosialisasi Tujuan, visi, misi, Dilakukan Penyuluhan, Setiap pelayanan di puskesmas, Petugas Telah di
Tujuan,dantata nilai telah di pertemuan koordinasi, puskesmas, posyandu,poslansia, puskesmas lakukan
sosialisasi pembagian liflet,brosur, dll posyandu,poslansia, dll malanu
dll

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggungjawab Upaya Kesehatan Esensial
dr. Kartini W.O Polii Saida A. Miwit, Skm

Nip. 19821025200992001 Nip.19690825 199103 20
LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR
No Kegiatan Waktu Tempat Hasil Kegiatan Keterangan

1. Bulan agustus - Posyandu, kunjungan 1. Cakupan k1-k4 sudah mencapaitarget
desember rumah di kelurahan 2. Cakupan KB sudah mencapai target
setempat 3. Cakupan Pos Lansia sudah mencapai
target
2. Setiap pertemuan Puskesmas 1. Pegawai puskesmas malanu sudah
minilog melaksanakan apel pagi
2. Pegawai yang mau libur/ cuti sudah
membuat surat cuti resmi
3. Tujuan, visi, misi, Tujuan,dan tata nilai masih Akan dilakukan
belum di ketahui oleh masyarakat pembinaan
kembali

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggungjawab Upaya Kesehatan Esensial
dr. Kartini W.O Polii Saida A. Miwit, Skm

Nip. 19821025200992001 NIP.19690825 199103 2011

5.5. Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan
5.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan
didokumentasikan.

5.5.1-a
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS MALANU
Menimbang : a. bahwa pelayanan kesehatan di puskesmas harus dilaksanakan secara

terpadu baik dipandang dari pelayanan, upaya maupun sumber daya
manusia;
b. bahwa pelayanan kesehatan di puskesmas harus meningkatkan
sumber daya manusia secara kualitas dan kuantitas;
c. bahwa pelaksana upaya harus mengelola dan melaksanakan upaya
sesuai dengan standar yang telah ditentukan;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144;
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3459 )
2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Tenaga
Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 38, Tambahan
Lembaran Negara Nomor.4741 );
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 951 / Menkes / SK / VI /
2000 tentang Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 574 / Menkes / SK / IV /
2001 tentang Pembangunan Kesehatan Menuju Indonesia Sehat
2010;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Momor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU

TENTANG PENGELOLAAN DAN PELKASANAAN
UPAYA KESEHATAN MASAYRAKAT
Kesatu : Keputusan Kepala Puskesmas Malanu tentang Pengelolaan

dan Pelaksanaan Upaya.

Kedua : Mengupayakan kelancaran pelayanan kesehatan kepada
masyarakat di Puskesmas dan masyarakat di wilayah kerja
Puskesmas Malanu.
Ketiga : Pelaksanaan pelayanan kesehatan yang dimaksud adalah perlu

adanya nama-nama pelaksana upaya yang melaksanakan upaya
sesuai dengan rencana dan jadwal upaya dari masing-masing
penanggung jawab upaya.
Keempat : Semua Pelayanan Kesehatan yang dimaksud perlu adanya

nama-nama pelaksana yang melaksanakan upaya sesuai dengan
rencana dan jadwal upaya darin masing-masing penanggung
jawab.
Kelima :
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam ketetapan ini
akan diperbaiki sesuai ketentuan.
Pada tanggal : 16 juni 2016
Kartini W.O.Polii

Pengelolaan Dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Pengelolaan dan pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat adalah

suatu rangkaian kegiatan mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi, yang dilaksanakan sesuai dengan peraturan,
kebijakan dan kerangka acuan sehingga tercapai tujuan yang
diinginkan.
2. Pengelolaan dan pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat dilakukan
oleh penanggung jawab dan pelaksana upaya kesehatan masyarakat.
3. Pengelolaan dan pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat dilakukan
sesuai Rencana Kegiatan Tahunan ( POA) dan Rencana Kegiatan
Bulanan.
2. Tujuan Suatu Pedoman yang memberikan penjelasan pada pelaksanaan upaya
kesehatan masyarakat agar dapat di jadikan pedoman dalam pengelola
upaya kesehatan masyarakat dan juga sebagai bentuk pertanggung jawaban
pelaksanaan dalam mengelolah upaya kesehatan masyarkat.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : UKM/V/SK-MLN/6/16/010 tentang
Pengelolaan Dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas
Malanu.
4. Referensi Referensi Program Penyuluhan Depkes . RI. 2005
5. Prosedur / 1. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat melakukan
Langkah- identifikasi masalah.
langkah 2. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menentukan prioritas
masalah.
3. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat membuat analisis
masalah.
4. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menentukan kegiatan
yang akan dilaksanakan sesuai dengan peraturan, kebijakan yang
berlaku.
5. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menentukan tujuan
pelaksanaan kegiatan.
6. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarkat menentukan sasaran
kegiatan.
7. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menentukan waktu
pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
8. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menentukan tempat
pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat.
9. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarkat menentukan sumber
biaya kegiatan upaya kesehatan masyarakat bila diperlukan.
10. Penanggung jawab upaya masyarakat kesehatan menentukan format-
format yang akan digunakan.

11. Penannggung jawab upaya kesehatan masyarakat mengkonsultasikan
rencana kegiatan kepada kepala puskesmas.
12. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat mencatat hasil
konsultasi di buku konsultasi.
13. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menuangkan rencana
kegiatan, di rencana kerja tahunan dan bulanan.
14. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat melakukan
komunikasi dan koordinasi rencana kegiatan kepada pelaksana upaya
kesehatan masyarakat, lintas upaya kesehatan masyarakat dan lintas
sektor terkait.
15. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat dan pelaksana upaya
kesehatan masyarakat melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana
kerja tahunan dan bulanan.
16. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat melakukan
monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan.
17. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat melakukan evaluasi
terhadap kegiatan.
18. Penanggung jawab mencatat hasil kegiatan, pemantauan dan evaluasi.
19. Penanggung jawab melaporkan hasil kegiatan, monitoring dan
evaluasi kepada kepala puskesmas.
20. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat mendokumentasikan
semua kegiatan.
6. Unit terkait Seluruh Pemegang Program Puskesmas Malanu
7. Dokumen 1. Rencana Kegiatan Tahunan (POA)
terkait 2. Jadwal Kegiatan Bulanan
3. Hasil cakupan upaya kegiatan masyarakat
4. Format – format laporan kegiatan
5. Pelaksana upaya kesehatan masyarakat
8. Rekam historis
perubahan No Yang Isi perubahan Tanggal mulai

Pengelolaan Dan Pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Tidak
NO Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
melakukan identifikasi masalah?
2. Apakah Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat menentukan prioritas masalah?
masyarakat membuat analisis masalah?
masyarakat menentukan kegiatan yang akan
dilaksanakan sesuai dengan peraturan, kebijakan
dan kerangka acuan yang berlaku?
5. Apakah Apakah Penanggung jawab upaya kesehaatn
masyarakat menentukan tujuan pelaksanaan
kegiatan?
masyarakat menentukan sasaran kegiatan?
masyarakat menentukan waktu pelaksanaan
kegiatan upaya kesehatan masyarakat?
masyarakat menentukan tempat pelaksanaan
kegiatan upaya kesehatan masyarakat?
kesehatan masyarakat menentukan sumber biaya
kegiatan upaya kesehatan masyarakat bila
diperlukan?
10. Apakah Apakah Penanggungjawab upaya kesehatan
masyarakat menentukan format-format yang
akan digunakan?
masyarakat mengkonsultasikan rencana kegiatan
kepada Kepala Puskesmas?
masyarakat mencatat hasil konsultasi di buku
konsultasi?
masyarakat menuangkan rencana kegiatan di
rencana Kerja Tahunan dan Bulanan?
14 Apakah Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat melakukan komunikasi dan
koordinasi Rencana Kegiatan kepada Pelaksana
Upaya kesehatan masyarakat, Lintas Upaya
kesehatan masyarakat dan Lintas Sektor terkait?
15 Apakah Apakah Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat dan Pelaksana upaya kesehatan

masyarakat melaksanakan kegiatan sesuai
dengan yang telah direncanakan?
masyarakat memantau pelaksanaan kegiatan?
masyarakat melakukan evaluasi terhadap
kegiatan?
18. Apakah Apakah Penanggungjawab mencatat hasil
kegiatan, pemantauan dan evaluasi?
19. Apakah Apakah Penanggungjawab melaporkan hasil
kegiatan, pemantauan dan evaluasi kepada
Kepala Puskesmas?
masyarakat mendokumentasikan semua
kegiatan?
CR = ………………………...%
Sorong ,...................
Pelaksana / Auditor
(...............................)

BAB I
PENDAHULUAN
Akreditasi Puskesmas merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan

Puskesmas yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan
upaya Puskesmas, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang
ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.
Untuk membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan program, dan sistem
pelayanan klinis di Puskesmas perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan program dan kegiatan pelayanan. Penetapan dan
pemberlakuan regulasi internal berupa Kebijakan, Pedoman, dan Standar Prosedur Operasional
(SPO) dan dokumen lain yang merupakan pembakuan sistem manajemen mutu dan sistem
pelayanan yang ada di Puskesmas, disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-
pedoman eksternal yang berlaku.
Untuk memudahkan Kepala Puskesmas, ketua tim mutu Puskesmas, penanggung jawab
dan pelaksanan upaya Puskesmas, serta pendamping akreditasi Puskesmas dalam
mempersiapkan Puskesmas untuk akreditasi, maka perlu disusun pedoman penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas.
A. Tujuan penyusunan pedoman dokumen Akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer adalah:
1. Tersedianya pedoman bagi Kepala Puskesmas, penanggung jawab dan pelaksana upaya
Puskesmas, dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam standar
akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, merupakan regulasi
internal di Puskesmas
2. Tersedianya Pedoman Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota, bagi pendamping akreditasi
Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
3. Tersedianya pedoman bagi surveyor dalam melakukan penilaian akreditasi Puskesmas
dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
4. Tersedianya pedoman penyusunan dokumen untuk pelatihan akreditasi Puskesmas dan
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
Pedoman ini disusun untuk dapat digunakan sebagai pedoman penyusunan dokumen bagi
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab dan pelaksana upaya Puskesmas, Penanggung jawab
dan pelaksana pelayanan di Puskesmas, pendamping tingkat Kabupaten/ Kota, pendamping
tingkat Provinsi, pendamping tingkat Pusat dan surveyor akreditasi Puskesmas dan Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.

BAB II
DOKUMENTASI AKREDITASI PUSKESMAS DAN
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN PRIMER
Sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, dan sistem penyelenggaraan upaya

Puskesmas perlu dibakukan berdasarkan regulasi internal. Regulasi internal ini disusun dalam
bentuk dokumen akreditasi yang harus dipersiapkan oleh Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer untuk memenuhi standar akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer
Penyusunan regulasi internal Puskesmas, perlu didukung regulasi eksternal yang
berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh Kementerian
Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota dan organisasi
profesi, yang merupakan acuan bagi Puskesmas dalam menyelenggarakan manajemen
Puskesmas, upaya Puskesmas, dan pelayanan Klinis. Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya
ada di Puskesmas, fasilitas pelayananan kesehatan primer dan merupakan dokumen eksternal
yang dikendalikan, meskipun dokumen eksternal tersebut tidak merupakan persyaratan dalam
penilaian akreditasi.
Regulasi internal di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :
A. Regulasi penyelenggaraan manajemen Puskesmas :
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman mutu/ manual mutu,
3. Pedoman-pedoman manajemen, upaya pelayanan
4. Standar Prosedur Operasional (SPO)
5. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), tahunan yang memuat Rencana Usulan
Kegiatan (RUK), Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
B. Regulasi penyelenggaraan upaya Puskesmas:
2. Pedoman upaya Puskesmas,
3. Standar Prosedur Operasional (SPO),
4. Rencana Tahunan Program,
5. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Puskesmas,
6. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas,
8. Pedoman Pelayanan Klinis

C. Regulasi Pelayanan Klinis
1. Kebijakan Kepala Puskesmas tentang pelayanan klinis,
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
3. Kerangka Acuan Kegiatan upaya Pelayanan klinis,
4. Regulasi pelayanan klinis di Puskesmas,
5. Pedoman Pelayanan Klinis,
6. Kerangka Acuan Kegiatan Pelayanan Klinis
Dokumen akreditasi Puskesmas dan Fasilitas Pelayanan Klinis Primer, sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu menyiapkan rekaman kegiatan
(bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti
foto copy ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.

BAB III
PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS DAN FASILITAS
PELAYANAN KLINIK PRIMER
A. Kebijakan
Kebijakan adalah Peraturan/ Keputusan Kepala Puskesmas atau kepala Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer yang merupakan garis besar mengikat dan wajib
dilaksanakan oleh: penanggung jawab, pelaksana upaya dan pelayanan di Puskesmas,
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/
panduan dan standar prosedur operasional (SPO) yang memberikan kejelasan langkah-
langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan harus didasarkan pada peraturan perundangan,
baik undang-undang, Perturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah,
Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku
seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/ Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan
lampiran dari peraturan/ keputusan.
Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan:
a. Judul : Surat Keputusan Kepala Puskesmas, fasiltas pelayanan kesehatan primer
tentang…
b. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan di Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer,
c. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin serta
ditulis dengan huruf capital,
d. Konsideran, meliputi:
1) Menimbang: memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang
ditulis dengan huruf capital diakhiri dengan tanda baca tidik dua ( : ), dan
diletakkkan di bagian kiri;
2) Mengingat: memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut. Perturan perundangnan yang
menjadi dasar hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang.

2. Diktum:
a. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf capital,
serta diletakkan di tengah margin;
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan disejajarkan ke bawah

dengan kata menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf capital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c. Nama keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf
capital dan diakhiri dengan tanda baca titik ( . ).
3. Batang Tubuh.
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum-
diktum, misalnya:
KESATU :
KEDUA :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/keputusan, dan pada
halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.
d. Kaki:
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tangan penerapan peraturan/keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang teridiri atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan,
tanda tangan pejabat, dan nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Kepala Puskesmas ditandatangani oleh Kepala Puskesmas
f. Lampiran peraturan/keputusan:
1). Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor peraturan/keputusan
2). Halam terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas.
Catatan: Untuk Peraturan pada Batang Tubuh tidak ditulis dalam dictum
tetapi dalam bab-bab dan Pasal-pasal. (akan diuraikan kemudian),
B. Manual Mutu,
Manual Mutu adalah: dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer. Manual mutu disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:
1. Cakupan umum didalam penerapan mutu,
2. Prosedur terdokumen yang diterapkan untuk sistem mananjemen mutu,

3. Penjelasan proses- proses interaksi dari sistem mamajemen mutu,
4. Sistematika manual mutu minimal adalah sebagai berikut:
a. Pendahuluan,
b. Profil Organisasi,
c. Visi, misi, tujuan organisasi, dan budaya kerja organisasi,
d. Penentuan ketua tim mutu sebagai penanggungjawab didalam pelaksanaan

akreditasi /mutu Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
e. Pengendalian dokumen, rekaman implementasi mutu di Puskesmas/Fasilitas

f. Persyaratan manajemen mutu Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
g. Tanggung- jawab manajemen,
h. Fokus pada pelayanan dan pelanggan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Primer,
i. Kebijakan mutu:
1) Kebijakan mutu adalah: pernyataan resmi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Primer yang memuat komitmen mutu dan kepedulian terhadap
kepuasan pelanggan.
2) Isi Kebijakan mutu sejalan dengan visi - misi dan tujuan Puskesmas/Fasilitas
3) Kebijakan mutu menjadi acuan untuk menetapkan sasaran kinerja, mengevaluasi

pencapaian sasaran serta acuan perbaikan,
4) Kebijakan mutu disosialisasikan dan dipastikan dipahami oleh seluruh karyawan

Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
5) Kebijakan mutu ditinjau secara berkala untuk menjamin kesesuaiannya,
j. Sasaran kinerja Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer:
1) Setiap unit menetapkan sasaran-sasaran secara spesifik dan terukur termasuk

sasaran knerja pelayanan yang dihasilkan oleh unit tersebut.
2) Koordinator unit bertanggung jawab untuk memastikan unit yang dipimpinnya
membuat perencanaan kerja untuk mencapai sasaran-sasaran unit kerjanya

3) Sasaran kinerja sesuai dengan kebijakan mutu Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer,
4) Sasaran–sasaran kinerja setiap unit dipastikan terdokumentasi.
k. Perencanaan
Setiap koordinator unit/upaya berkewajiban membuat perencanaan kerja untuk unit

kerjanya termasuk :
1) Merencanakan sistem manajemen mutu untuk unit kerjanya.
2) Memastikan sistem manajemen mutu yang telah dibuat dijalankan secara efektif .
3) Memastikan semua sasaran dan persyaratan yang telah ditetapkan dicapai
4) Memelihara/mempertahankan sistem manajemen mutu pada unitnya
5) Melakukan perbaikan /penyempurnaan sistem manajemen mutu

6) Merencanakan peningkatan hasil kerja (objectives dan targets).
l. Personalia/sumber daya manusia di Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
m. Komunikasi internal,
n. Telaah mutu dan kinerja,
o. Pengelolaan sumber daya,
p. Realiasasi pelayanan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, yang
mencakup didalam gedung maupun diluar gedung,
q. Persyaratan pelanggan,
r. Komunikasi dengan pelanggan,
s. Proses Pelayanan didalam gedung maupun diluar gedung,
t. Identifikasi dan ketelusuran,
u. Pengendalian peralatan dan pengukuran/ pemantauan,
v. Pengukuran, analisis dan perbaikan
w. Tindakan Koreksi/ Prevensi dan Perbaikan Terus Menerus,
C. Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
1. Pendahuluan
Sejalan dengan rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas perlu
menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan kepada
masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.
Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kinerja, mencari factor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Puskesmas dapat disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas
Bab II. Analisis Kinerja
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan penambahan SDM, seminar,
workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam kegiatan-
kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan alat-alat kesehatan,
dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dsb.
B. Rencana Anggaran: yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program

kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis besar
Bab IV. Penutup.

Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

3. Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas:
Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab program/upaya Puskesmas dan
Pelayanan Klinis.
b. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, target kinerja
lima tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator kinerja untuk tiap pelayanan/Upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indicator kinerja
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh Kepala
Puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
4. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan (lihat form excel)
Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas
yang dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya
PKM, dst
c. Indikator : diisi dengan indicator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indicator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap
tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja pengembangan
SDM, program kerja pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,
misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat, Pelatihan
Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan

j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup.
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun
rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
Lampiran:
Lampiran 1. Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas
D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Tahunan.

Perencanaan adalah: suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana
kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi
masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat diwilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan program/ upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh pemerintah, baik
pemerintah pusat maupun daerah serta sumber dana lainnya.
1. Mekanisme Perencanan Tingkat Puskesmas.
Langkah pertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas adalah menyusun

usulan kegiatan yang meliputi usulan mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang
dilakukan di Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/
Puskesmas mencakup semua kegiatan program/ upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskesmas baik wajib, pengembangan maupun upaya khusus spesifik wilayah/ Puskesmas.
Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan berbagai kebijakan yang
berlaku, baik secara global, nasional maupun daerah sesuai dengan hasil kajian data dan
informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu mempertimbangkan masukan dari
masyarakat melalui kajian maupun asupan dari lintas sektoral Puskesmas. Rencana Usulan
Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan rutin, sarana, prasarana dan
operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan RUK tahun mendatang (H+1). RUK
dibahas di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis. Secara rinci RUK dijabarkan kedalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK).

Setelah menapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota maka disusun secara rinci rencana pelaksanaan kegiatan dengan
menyesesuaikan anggaran yang telah turun.
2. Tahap penyusunan RUK.
a. Tahap persiapan.
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan RUK
agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan.
b. Tahap analisis situasi.
Tahap ini dimkasudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan

permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data yang
dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data- data tersebut
mencakup data umum, data khusun (hasil penilaian kinerja Puskesmas.
3. Tahap penyusunan RUK.
Penyusunan RUK memperhatikan hal- hal untuk mempertahankan kegiatan yang sudah
dicapai pada periode sebelmnya dan memperhatikan program/ upaya yang masih bermasalah,
menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi kesehatan diwilayan
tersebut dan kemampuan Puskesmas.
Penyusunan RUK terdiri dua tahap, yaitu:
a. Analisis Masalah.
Analisis masalah dilakukan melalui kesepakatan tim penyusun dan lintas sektoral
Puskesmas melalui:
1) Identifikasi masalah,
2) Menetapkan urutan prioritas masalah,
3) Merumuskan masalah,
4) Mencari akar penyebab, dapat mepergunakan diagaran sebab akibat, pohon

masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK.
Penyusunan RUK meliputi upaya kesehatan upaya wajib, pengembangan dan

upaya khusus setempat yang meliputi:
1) Kegiatan tahun yang akan datang,
2) Kebutuhan sumber daya,

3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan.
4. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan.
Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik upaya kesehatan wajib, pengembangan maupun

khusus setempat dan rencana inovasi secara bersama- sama, terpadu dan terintegrasi,
dengan langkah= langkah:
a. Mempelajarai alokasi kegiatan,
b. Membandingkan alokasi kegiatan yang disutuji dengan RUK,
c. Menyusun rancangan awal secara rinci,
d. Mengadakan lokakarya mini,
e. Membuat RPK.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-

format sesuai dengan Pedomanan Perencanaan Tingkat Puskesmas yang dikeluarkan
Kementrian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat, tahun 2006. Adapun
format- format untuk dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen akreditasi
Puskesmas ini.
C. Pedoman/ Panduan
Pedoman/ panduan adalah: kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan
melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan. Pedoman/
panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SPO. Mengingat sangat
bervariasinya bentuk dan isi pedoman / panduan maka Puskesmenyusun/ membuat sistematika
buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala

Puskesmas.
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.

4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/
pelayanan tertentu, maka Puskesmasdalam membuat pedoman/ panduan wajib mengacu
pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)

BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan materi/ isi
panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat adalah pedoman/ panduan minimal yang harus
ada di Puskesmas yang dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hardcopy
pedoman/ panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas atau bagian Tata Usaha
Puskesmas. (mengacu pada pedoman penyusunan dokumen akreditasi rumahsakit 2012 dengan
penyesuaian untuk Puskesmas)
D. Penyusunan kerangka acuan upaya Puskesmas.
Penyusunan kerangka acuan program/ kegiatan dengan mencakup Tujuan Umum dan
Khusus: Merupakan tujuan program. Tujuan Umum: adalah tujuan secara garis besar,
sedangkan tujuan khusus merupakan rincian kegiatan- kegiatan yang akan dicapai dari
organisasi. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan: langkah- langkah kegiatan dilaksanakan
sehingga Tercapainya tujuan program. Karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan
dan sejalan. Cara melaksanakankegiatan, metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan.
1. Sistematika/ Format Kerangka Acuan upaya Kegiatan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya Kegiatan sebagai berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan umum dan tujuan khusus

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/ format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat menambah sesuai
kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh penambahan : ditambah
point untuk rencana pembiayaan/ anggaran.
Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan program/ kegiatan
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut
disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/ kegiatan. Tujuan umum adalah tujuan
secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainyaa tujuan program/ kegiatan tersebut. Oleh karena itu
antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan
rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan
rapat, melakukan audit, dan lain-lain
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan program/ kegiatan.

Sasaran program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal
sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
2) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan
cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
3) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan

apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan program/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
4) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,

maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang
tidak layak. Umpamanya kita bisa menetapkan sebagai suatu sasaran
“Pengurangan kematian misalnya akibat TB akan dapat dicapai pada suatu
tingkat tertentu” tetapi meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat
dipastikan kelayakannya.
5) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang

ingin dicapai. Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan
OAT sebesar 50%
6) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek,
mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran
akan lebih mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila
dibuat sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.
Seni di dalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang dapat

dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat mendorong peningkatan
kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-batas kelayakan. Sasaran yang baik
tidak hanya akan meningkatkan program/ kegiatan dan jasa pelayanan yang
dihasilkan, namun juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada
para pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan mengahmbat daya
inovasi para karyawan.

g. Skedul (Jadual) pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan langkah-

langkah pelaksanaan program/ kegiatan. Lama waktu tergantung rencana program/
kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk program/ kegiatan 5 tahun maka
jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5 tahun. Skedul (jadwal) dapat dibuat time
table sebagai berikut :
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari skedul
(jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
(kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran
jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak
mengganggu program/ kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan
kegiatan dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang
harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalaah
bagaimana melakukan pencatatan keegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waaktu (kapan)
laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan Program/ kegiatan secara menyeluruh.
Jadi yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana melakukan evaluasi dan kapan
evaluasi harus dilakukan.
Format kerangka acuan sesuai yang diterapkan di Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
masing- masing.
E. Standar Prosedur Operasional (SPO),
Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:

1. Standard Operating Procedures (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan
yang telah ditetapkan ( Susilo, 2003).
Langkah didalam penyusunan instruksi kerja sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu bagian/ unit/
profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu bagian/
unit/ profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan yang
ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
3. Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu perangkat instruksi/ langkah- langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Istilah ini digunakan di
Undang-undang No. 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit,
Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
 Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
 Prosedur untuk panduan Kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
 Prosedur untuk melakukan tindakan,
 Prosedur Penatalaksanaan
 Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
 Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat Juknis,
 Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah Algoritma/ Clinical Patway,

namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur,
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah tapsir
maka yang dipergunakan didalam dokumen akreditasi Puskesmas dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer didalam buku panduan ini adalah Standar Prosedur
Operasiona (SPO). Sedangkan pengertian SPO adalah : Suatu perangkat instruksi/
langkah-langkah yang di bakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.
a. Tujuan Penyusunan SPO,
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.
b. Manfaat SPO,
c. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
d. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan

e. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SPO Pemberian informasi, SPO Pemasangan infus, SPO Pemindahan pasien
dari tempat tidur ke kereta dorong,
f. Format SPO.
1) Format SPO dibakukan agar tidak terjadi banyak format yang digunakan, contoh
pada lampiran, dan diberlakukan sesuai dengan akreditasi Puskesmas ini
diberlakukan,
2) Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/ kolom misalnya, nama penyusun SPO, unit yang memeriksa
SPO. Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-
langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun
tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SPO.
Format SPO sebagai berikut :

Logo Judul SPO.
No. Dokumen : Ditetapkan Oleh
SPO No. Revisi : Kepala Puskesmas…
Nama Tanggal Terbit :
Organisasi Halaman : Nama. NIP.
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur/ Langkah-
langkah
6. Unit terkait
 Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap didalam tabel/kotak adalah :nama Puskesmas dan logo,
judul SPO, nomor dokumen, tanggal terbit dan tandatangan Kepala Puskesmas,
sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/ langkah- langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi kotak/ tabel.

g. Petujuk Pengisian SPO
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/ kota, sedangkan nama
organisasi adalah nama Puskesmas,
b. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas, judul SPO, No. dokumen,

No.revisi, Halaman, SPO, tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
kotak heading harus lengkap, untuk halaman-halaman berikutnya kotak
heading dapat hanya memuat: kotak nama Puskesmas, judul SPO,
No.dokumen, No.Revisi dan halaman.
 Kotak Puskesmas diberi nama Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di

Puskesmas yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan huruf. Contoh :
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertma diberi huruf B dn
seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk
SPO tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman kedua: 2/5, halaman
terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan

Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, misalnya : SPO, Prosedur,
prosedur tetap, petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal

diberlakukannya SPO tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas : diberi tandatangan Kepala Puskesmas dan nama

jelasnya.

c. Isi SPO :
1. Pengertian : yang paling awal diisi judul SPO adalah, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar dibuatnya

SPO tersebut. dicantumkan kebijakan yang mendasari SPO tersebut, kemudian
diikuti dengan peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SPO, bisa

berbentuk buku, peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang

menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan prose kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
d. Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Didalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam langkah-
langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan
dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi
menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
 Diagram alir makro/ Makro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.
Bentuk balok :
 Diagram alir mikro/ mikro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:
o Awal kegiatan :
o Akhir kegiatan :
o Keputusan : ?Ya

o Penghubung :
o Dokumen : , Arsip :
e. Tata Cara Pengelolaan SPO
1) Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer agar menetapkan siapa yang

mengelola SPO
2) Pengelola SPO harus mempunyai arsip seluruh SPO Puskesmas/Fasilitas

3) Pengelola SPO agar membuat tata cara penyusunan, penomoran, distribusi,

penarikan, penyimpanan, evaluasi dan revisi SPO
f. Tata Cara Penyusunan SPO
Hal-hal yang perlu diingat :

1) Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2) Bagaimana merencanakan dan mengembangkan SPO
3) Bagaimana SPO dapat dikenali
4) Bagaimana memperkenalkan SPO kepada pelaksana dan unit terkait
5) Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi, dan distribusi ).
6) Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah kegiatan yang

dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau belum, dan bila sudah agar
diidentifikasi apakah SPO masih efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang melakuan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO
tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap

pelaksanaan SPO hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit
kerja dalam penyusunan SPO.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan objek harus
jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan bahasa yang

dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
g. Proses penyusunan SPO
1) SPO disusun dengan menggunakan format sesuai dengan panduan penyusunan

dokumen akreditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer ini.
2) Penyusunan SPO dapat dikelola oleh kelompok upaya Puskesmas dengan

dikoordinir oleh tim mutu Puskesmas dengan mekanisme sebagai berikut :
a) Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun SPO dengan melibatkan unit
terkait.
b) SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja/ upaya disampaikan ke
tim mutu Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer,
c) Fungsi tim mutu Puskesmas didalam penyusunan SPO adalah :
(1) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki terhadap SPO

yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasan
maupun penulisan,
(2) Sebagai koordinator dari SPO yang sudah dibuat oleh masing-masing unit
kerja sehingga tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO antar unit,

(3) Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang akan ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas.
(4) Penyusunan SPO dilakukan dengan mengidentifikasi kebutuhan SPO.

Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, untuk melakukan identifikasi
kebutuhan SPO bisa dilakukan dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang dilakukan di unit tersebut.
Sedangkan untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan dilakukan dengan
mengetahui pola penyakit yang sering ditangani di unit kerja tersebut. Dari
identifikasi kebutuhan SPO maka disuatu unit kerja dapat diketahui berapa
banyak dan macam SPO yang harus dibuat/ disusun. Untuk melakukan
identifikasi kebutuhan SPO dapat pula dilakukan dengan memperhatikan
elemen penilaian pada standar akreditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer, minimal SPO-SPO apa saja yang harus ada. SPO yang
dipersyaratkan di elemen penilaian adalah SOP minimal yang harus ada di
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Sedangkan identifikasi
SPO dengan menggambarkan terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
adalah seluruh SPO secara lengkap yang harus ada di unit kerja tersebut.
(5) Mengingat SPO merupakan flow charting dari proses kegiatan maka
untuk memperoleh pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan SPO
adalah dimulai dengan membuat flow chart dari kegiatan yang
dilaksanakan. Caranya adalah membuat diagram kotak sederhana yang
menggambarkan langkah penting dari seluruh proses.
Setelah dibuatkan diagram kotak maka diuraikan kegiatan di masing-

masing kotak dan dibuat alurnya.
(6) Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas, dan fasilitas
pelayanan kesehatan primer,
(7) Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi, sebagian memerlukan uji
coba.
(8) Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
SPO-SPO tersebut dan bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
h. Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penyusunan SPO
1) Ada komitmen dari Kepala Puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan primer yang
terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan sumber daya lainnya.

2) Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai kemampuan dan kemauan untuk
menyusun SPO, jadi aspek pekerjaan dan aspek psikologis.
3) Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal yang disusun dan disepakati
4) Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan penyusunan SPO.
5) Tata cara penomoran SPO.
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya diatur pada kebijakan pengendalian

dokumen, dengan ketentuan:
a) Semua SPO harus diberi nomor,
b) Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer agar membuat kebijakan

tentang pemberian nomor untuk SPO,
c) Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan

Kesehatan Primer, atau ketentuan penomoran yang khusus untuk SPO (bisa
menggunakan garis miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor
sebaiknya secara sentral.
6) Kode-kode yang dipergunakan untuk pemberian nomor :
a) Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di Puskesmas mempunyai kode

sendiri-sendiri yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai contoh pada
Program Bab VI, dengan VI/ SPO/ KIA.KB, dan lain sebagainya,
b) Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam unit kerja upaya
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.
c) Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka diberi kolom unit terkait/ unit pemakai SPO.
7) Tata Cara Penyimpanan SPO
a) Penyimpanan adalah bagaimana SPO tersebut disimpan.
b) SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah dinomori dan sudah
ditandatangani) agar disimpan di sekretariat Tim Akreditas
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, sesuai dengan kebijakan
yang berlaku di organisasi tersebut tentang tata cara pengarsipan dokumen.
Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.

c) SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit upaya Puskesmas/Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, dimana SPO tersebut dipergunakan. Bila SPO
tersebut tidak berlaku lagi atau tidak dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat Tim
mutu atau bagian Tata Usaha sehingga di unit kerja hanya ada SPO yang
masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha organisasi
dapat memusnahkan fotocopy SPO yang tidak berlaku tersebut, namun untuk
SPO yang asli agar tetap disimpan, dengan lama penyimpanan sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Primer.
d) SPO di unit upaya Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer harus

diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca
oleh pelaksana.
e) Bagi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang sudah

menggunakan e-file maka penyimpanan SPO sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai SPO asli.
 SPO diunit upaya Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer tidak

perlu hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk
SPO penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan hardcopy-nya.
8) Tata Cara Pendistribusian SPO
 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan SPO kepada unit upaya
atau pelaksana yang memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan sebagai
panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini dilakukan oleh tim
mutu atau bagian Tata Usaha Puskesmas dan fasilitas pelayanan kesehatan
primer sesuai kebijakan dalam pengendalian dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir tanda terima.
 Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
 Bagi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer yang sudah

menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa melalui internet dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat
mengetahui batas kewenangan dalam membuka SPO.

9) Evaluasi SPO.
Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi penerapannya dan revisi secara
total/ sebagian SPO tersebut.
a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SPO apakah sudah dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
 Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
(1) Langkah-langkah menyusun daftar tilik
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prsedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
 Lakukan uji-coba,
 Lakukan perbaikan daftar tilik,
 Standarisasi daftar tilik.
Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SPO dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak
(2) Evaluasi isi SPO.
(a) Evaluasi SPO dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3 tahun

sekali, dilakukan oleh masing-masing unit kerja yag dipimpin oleh
koordinator unit kerja/ program.

(b)Hasil evaluasi : SPO masih tetap bisa dipergunakan atau SPO perlu
diperbaiki/ direvisi. Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
(c) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SPO sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan

kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilititas
(d) Pergantian kepala Puskesmas, bila SPO memang masih sesuai/

dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
F. Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
1. Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen yg harus disiapkan Puskesmas/Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer, dan untuk memenuhi instrumen Akreditasi. Jenis dan
macam dokumen mengacu kepada standar dan Kriteria, definisi operasional, serta cara
pembuktian dan telusur dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi Puskesmas/Fasilitas
2. Rekaman adalah: dokumen yang memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Primer untuk peningkatan mutu,
3. Pengendalian dokumen dan rekaman adalah: sistem penomoran dan sistem

penyimpanan dokumen yang dibtuhkan oleh sistem manajemen mutu akreditasi
Puskesmas harus dikendalikan. Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari dokumen dan
dikendalikan, dalam artian harus diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
Pengendalian dokumen disusun SPO dan diatur didalam kebijakan pengendalian
dokumen pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, untuk mendefinikan pengendalian
yang diperlukan:
a. Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum terbit,
b. Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu, dan persetujuan ulang dokumen,
c. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen teridentifikasi,
d. Memastikan bahwa versi yang relevan dari dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
e. Memastikan bahwa dokumen tetap dapat terbaca dan segeradapat teridentifikasi,

f. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar organisasi yang ditetapkan oleh
organisasi yang penting untuk perencanaan dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
g. Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen kadaluwarsa dan untuk menerapkan
identifikasi yang sesuai pada dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari sistem manajemen mutu harus
dikendallikan. Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi untuk
mendefinikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan permusnahan. Catatan/ rekaman harus
dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Untuk memperjelas dokumen areditasi Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer
dilengkapi dengan contoh- contoh dokumen, (didalam lampiran) pedoman dokumen ini,
namun didalam pelaksanaannya diharapkan tidak sama dengan contohnya, untuk
disesuaikan dengan isi langkah pelayanan yang dilakukan di Puskesmas atau Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer.
Pedoman penyusunan dokumen memeberikan contoh cara pembuatan dokumen bukan
memberikan isi didalam dokumen, isi dokumen sesuai dengan langkah- langkah yang
dilakukan didalam organisasi.

BAB IV
PENUTUP
Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSUR
DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas/ Kepala Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, juga perlu staf
yang mampu dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Buku
Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi dan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer adalah,
diharapkan dapat membantu Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, pendamping
akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang terkait dengan akreditasi
Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.

5.5.1-b
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR :UKM/V/SK-MLN/6/16/00800802
TENTANG
PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa pentingnya sistem pengendalian dokumen agar

memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian
untuk diberlakukan pelaksanaannya;
b. bahwa sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen
administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas;
c. bahwa untuk maksud a dan b, perlu ditetapkan suatu keputusan
Kepala Puskesmas Malanu;
Mengingat : 4. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007
tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah
Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah Kabupaten / Kota;
6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2007
tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia No.4741);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 269/
Menkes/ Per / III/ 2008, tentang Rekam Medik;
8. Peraturan Walikota Sorong Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata

Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Sorong;
9. Daftar Relatif Indeks Klasifikasi Kearsipan Pemerintah Daerah
Propinsi Papua Tahun 2004;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU

TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN PUSKESMAS.

Kesatu : 1. Pengendalian dokumen Puskesmas Malanu dengan sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem
penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik
dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
a. Dokumen/ arsip aktif dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/ masih dipakai didalam kegiatan, dan masih
disimpan di unit- unit pelayanan.
b. Dokumen/ arsip inaktif dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/ sudah tidak dipakai, untuk
dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah
meninggal atau sudah pindah.
c. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah
dinomori, disahkan dan ditanda-tangani namun belum
dibubuhi cap Puskesmas.
d. Kelompok dokumen kelompok jenis- jenis dokumen/
rekaman (contoh kelompok SOP).
Kedua : Semua orang yang terlibat dalam pelaksanaan akreditasi Puskesmas

Malanu wajib mentaati sistem pengendalian dokumen yang telah
ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen ini.
Ketiga : Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai
berikut:
A. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: ADM.
a. Bab I, (ADM/I),
b. Bab II, (ADM/II),
c. Bab III, (ADM / III),
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat kode : UKM
a. Bab IV, (UKM / IV),
b. Bab V, (UKM / V),
c. Bab VI, (UKM / VI),
d. Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan
upaya (contoh upaya KIA= UKM/ KIA, upaya promkes
= UKM/ Promkes, dan lain- lain),
3. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan kode : UKP
a. Bab VII, (UKP / VII),
b. Bab VIII, (UKP / VIII),
c. Bab IX, (UKP / IX),
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP-MLN,
5. Daftar tilik disingkat: Dt-MLN,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA-MLN,
7. Surat Keputusan disingkat: SK-MLN,
8. Kebijakan disingkat: Kb-MLN,
9. Dokumen eksternal disingkat: Dek-MLN,
10. Manual Mutu disingkat MM-MLN.

11. Pedoman Mutu disingkat PM-MLN,
12. Audit Internal disingkat AI-MLN.
B. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan
sekurang- kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal
terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam
klinis/medik dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu
10 tahun, terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun dan pada
setiap resep harus diberi tanda:
a. JKN: untuk resep yang diterima oleh peserta JKN,
b. Gratis: untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah
Daerah Kota Sorong.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing-
masing kelompok pelayanan dan Admen, sedangkan di
Kepala Tata Usaha menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program.
C. Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah
Daerah Kota Sorong
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
pengkodean yang telah ditentukan,
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode
dokumen , Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:
Contoh: UKM/ IV/SK-MLN /6/16/005 (UKM: Kode
pelayanan upaya, IV: Bab IV, SK: Surat Keputusan, 6: bulan
6/ Juni, 16: tahun 2016, 005: nomor urut SK),
Untuk SOP yang punya sub bagian SOP, maka dibagian
akhir nomor urut ditambahkan (.) titik dan nomor urut baru.
5. Penulisan Dokumen Akreditas menggunakan tulisan times
new roman, ukuran : 12, spasi 1,15, ukuran kertas legal.
Keempat : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

Kartini W.O. Polii
NIP. 198210252009092001
Pengendalian Dokumen Puskesmas

No. Revisi :
Halaman : 1/3

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian Pengendalian dokumen merupakan pedoman didalam pengelolaan dokumen

di puskesmas
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk memudahkan didalam
pengelolaan, penyimpanan, dan pencarian untuk diberlakukan
pelaksanaannya
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Malanu Nomor : UKM/V/SK-MLN/6/16/008 tentang
4. Referensi 1. Peraturan Walikota Sorong Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Sorong
2. Daftar Relatif Indeks Klasifikasi Kearsipan Pemerintah Daerah Propinsi
Papua Tahun 2004
5. Prosedur/ 1. Petugas menyiapkan dokumen yang akan diberi nomor kode,
Langkah- 2. Petugas menyiapkan buku nomor kode dokumen,
langkah 3. Petugas memberikan nomor kode pada dokumen sesuai acuan sebagai
berikut:
D. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
1. Administrasi Manajemen dengan kode: ADM.
a) Bab I, (ADM/I),
b) Bab II, (ADM/II),
c) Bab III, (ADM / III),
2. Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat kode : UKM
a) Bab IV, (UKM / IV),
b) Bab V, (UKM / V),
c) Bab VI, (UKM / VI),
d) Apabila dari upaya Puskesmas dengan ditambahkan upaya
(contoh upaya KIA= UKM/ KIA, upaya promkes = UKM/
Promkes, dan lain- lain),
3. Pelayanan Upaya Kesehatan Perorangan kode : UKP
d. Bab VII, (UKP / VII),
e. Bab VIII, (UKP / VIII),
f. Bab IX, (UKP / IX),
4. Standar Operasional Prosedur, disingkat: SOP-MLN,

5. Daftar tilik disingkat: Dt-MLN,
6. Kerangka Acuan disingkat: KA-MLN,
7. Surat Keputusan disingkat: SK-MLN,
8. Kebijakan disingkat: Kb-MLN,
9. Dokumen eksternal disingkat: Dek-MLN,

10. Manual Mutu disingkat MM-MLN.
11. Pedoman Mutu disingkat PM-MLN,
12. Audit Internal disingkat AI-MLN.
E. Penyimpanan Dokumen/ arsip.
1. Dokumen rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang-
kurangnya lima tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu sebagaimana
dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis/medik dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain
harus disimpan jangka waktu 10 tahun, terhitung dari tanggal
dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas
harus dipelihara dan disimpan minimal tiga tahun dan pada setiap
resep harus diberi tanda:
a) JKN: untuk resep yang diterima oleh peserta JKN,
b) Gratis: untuk resep yang diberikan kepada pasien yang
dibebaskan dari pembiayaan retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem
penyimpanan dokumen/ arsip aturan Pemerintah Daerah Kota
Sorong.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing
kelompok pelayanan dan Admen, sedangkan di Kepala Tata
Usaha menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan
dan program.
F. Sistem penomoran:
1. Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah Daerah
Kota Sorong
2. Penomoran kelompok pelayanan dilakukan oleh kelompok
pelayanan masing- masing disesuaikan dengan sistem
3. Penomoran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean,
4. Urutan penomoran meliputi: Kode pelayanan, Kode dokumen ,
Bulan, Tahun dan nomor urut dokumen:
Contoh: UKM/ IV/SK-MLN /6/16/005 (UKM: Kode pelayanan
upaya, IV: Bab IV, SK: Surat Keputusan, 6: bulan 6/ Juni, 16:
tahun 2016, 005: nomor urut SK),
Untuk SOP yang punya sub bagian SOP, maka dibagian akhir
nomor urut ditambahkan (.) titik dan nomor urut baru.
5. Penulisan Dokumen Akreditas menggunakan tulisan times new
roman, ukuran : 12, spasi 1,15, ukuran kertas legal.
4. Petugas memasukkan dokumen dalam file yang sesuai dalam jangka
waktu yang telah diatur di atas,
5. Petugas memasukkan nomor kode dokumen dalam buku nomor kode
dokumen.
6. Dokumen 1. SK,
terkait 2. SOP,
3. Daftar tilik,
4. Kerangka acuan
5. Manual Mutu,

6. Pedoman Mutu,
7. Kebijakan,
8. Dokumen eksternal,
9. Audit internal,
10. Resep
7. Unit terkait 1. Kepala sub bagian tata usaha
2. Penanggung jawab dan pelaksana program,
3. Pananggung jawab dan pelaksana pelayanan.
8. Rekam

Pengendalian Rekaman
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Petugas menetapkan jenis dokumen dan rekaman?
2. Apakah Petugas membuat dokumen dan rekaman?
3. Apakah Petugas memberikan identitas dokumen?
4. Apakah Petugas memberikan penomoran dokumen?
5. Apakah Kepala puskesmas mengesahkan isi dokumen dan
rekaman?
6. Apakah Petugas menerbitkan dan mendistribusikan
dokumen dan rekaman?
7. Apakah Petugas melakukan revisi dokumen dan rekaman
bila diperlukan dengan tata cara?
8. Apakah Petugas menertibkan ulang dokumen dan rekaman?
9. Apakah Petugas melakukan penarikan dan pemusnahan
dokumen dan rekaman?
10. Apakah Petugas melakukan peninjauan ulang dokumen?
11. Apakah Petugas melakukan pengedalian dokumen eksternal?
CR : …………………………%.
Sorong,……………………..
Pelaksana / Auditor
(……………………..)

SURAT PERINTAH
NOMOR. ………………………….
Nama (yang memberikan perintah) : ..................................................

Jabatan : ..................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ...................................................
b. Jabatan : ....................................................
Untuk :
........................................................................................................
..................................................................................................................
........................................................................................................
..................................................................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal …………………..
dr.Kartini W.O Polii

NIP 19821025 200909 2 001

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU
NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
.......................................................................
......................................................................
Menimbang : a. bahwa .............................................................................................

........................................................................................................;
b. bahwa .............................................................................................
........................................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang ............................................................................;

.......................................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah ...................................................................
.......................................................................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SORONG

TENTANG...............................
KESATU : .........................................................................................................;
KEDUA : .........................................................................................................;
KETIGA : .........................................................................................................;

KEEMPAT : ..........................................................................................................
Ditetapkan di ………………
pada tanggal ………………
dr.Kartini W.O Polii

NIP 19821025 200909 2 001

SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR ………………… ..
: ......................................................................................................
......................................................................................................
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
2. Nama : .......................................................
Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk : 1. .......................................................................
2. .......................................................................
3. ......................................................................
Ditetapkan di …………………..
pada tanggal ……………………..
dr.Kartini.W.O Polii
NIP 19821025 200909 2 001

Lembar ke : …………………..
Kode No : ...........................
Nomor : ..........................
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
__________________________________
(S P P D)
1. Pejabat yang memberi perintah Sekretaris Daerah
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan menurut

PP No. 6 Tahun 1997
b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang dipergunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain
Dikeluarkan di : ……………………
pada tanggal :
Dr.Kartini.W.Opolii
NIP. 19821025 200909 2 001

SPPD No. : ..............................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) : ..............................
Pada tanggal : ..............................
Ke : ..............................
Selaku pelaksana Teknis kegiatan
II. Tiba di : ........................................ Berangkat dari : ..........................

Pada tanggal : ......................................... Ke : ..............................
Kepala Pada tanggal : ............................
Kepala
III. Tiba di : ................................ Berangkat dari : ...........................

Pada tanggal : ........................................ Ke : ..............................
Kepala Pada tanggal : ..............................
Kepala
IV. Tiba di : ....................................... Berangkat dari : ...........................

Pada tanggal : ....................................... Ke : ..............................
Kepala Pada tanggal : ..............................
Kepala
V. Tiba kembali di :
Pada tanggal : ........................................................
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Dr.Kartini.W.Opolii
NIP. 19821025 200909 2 001
_____________________________________________________________________
_

VI. CATATAN LAIN-LAIN
______________________________________________________________________
VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi
akibat kesalahan, kealpaannya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Kepada
Nomor : ....................... Yth. ............................................

Sifat : ....................... ...........................................
Lampiran : .......................
Hal : Undangan di -
......................
...................................................................................................................
........................................................................................
Hari : ...............................................
Tanggal : ...............................................
Pukul : ................................................
Tempat : ................................................
Acara : ...............................................
...................................................................................................................
........................................................................................
dr.Kartini.W.Opolii
NIP. 19821025 200909 2 001
Catatan :
1. .................................................
2. .................................................

LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tgl :

No. Agenda :
No. Surat : Sifat :
Tgl. Surat : Sangat segera Segera Rahasia
Perihal :
Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:
........................................... Tanggapan dan Saran

........................................... Proses lebih lanjut
........................................... Koordinasi/konfirmasikan
Dan seterusnya ..........………. ……………………………
……………………………
Catatan
Paraf dan tanggal
Nama pejabat

LAPORAN
TENTANG
.............................................................................
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan,
III. Hasil yang dicapai,
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup.
Dibuat di
pada tanggal
Dr.Kartini W.O Polii

Penata Tingkat I
NIP.19821025 200909 2 001

NOTULEN
Sidang/Rapat : ..............................................................................
Hari/Tanggal : ..............................................................................
Waktu Panggilan : ..............................................................................
Waktu sidang/rapat : ..............................................................................
Acara : 1. ..............................................................................
2. dan seterusnya
3. Penutup.
Pimpinan Sidang/Rapat
Ketua : ..............................................................
Sekretaris : ..............................................................................
Pencatat : ..............................................................................
Peserta sidang/rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
Kegiatan Sidang/Rapat : 1. ..............................................................................

2. dan seterusnya.
1.Kata Pembukaan : ………………………………………………………..

2.Pembahasan : ………………………………………………………...
3.Peraturan : …………………………………………………………
……………………………………………………….

Penata Tingkat I
NIP.19821025 200909 2 001

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................
Waktu : ......................................................................
Tempat : ......................................................................
Acara : .....................................................................
JABATAN/ TANDA
NO. NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Penata Tingkat I
NIP.19821025 200909 2 001

5.5.1-c
Pengendalian Dokumen Eksternal Dan Pelaksanaan
Pengendalian
No. Revisi :
Halaman : 1/2
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Pengendalian dokumen Puskesmas adalah: sistem pengelolaan

dokumen/ surat menyurat, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan
yang merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen
akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen aktif adalah: Dokument frekuensi pemakaian masih tinggi
atau masih dipakai didalam kegiatan, masih disimpan diunit-unit
pelayanan
4. Dokumen inaktif adalah: Dokumen yg frekuensi pemakaian sudah
rendah atau sudah tidak dipakai, untuk dokument rekap medik
apabila pasien yg sudah mati atau meninggal
5. Master dokumen adalah: dokumen akreditasi yang telah lengkap/
telah dinomori, disyahkan dan ditanda-tangani namun belum
dibubuhi cap Puskesmas.
2. Tujuan Menertibkan dan mengendalikan dokumen eksternal di Puskesmas
Malanu
4. Referensi a. Peraturan Walikota Sorong Nomor 19 Tahun 2010 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Sorong
b. Daftar Relatif Indeks Klasifikasi Kearsipan Pemerintah Daerah
Propinsi Papua Tahun 2004
5. Prosedur/ 1. Petugas Administrasi memberikan nomor Pengkodean pada dokumen,

Langkah- sesuai acuan sebagai berikut.
langkah a). Administrasi Manajemen dengan kode: Adm.,
b). Pelayanan Medik Dasar dengan kode : Ymd,
c). Pelayanan Program KIA.KB. dengan kode: KKb,
d). Pelayanan Program Promosi Kesehatan (Promkes) dengan kode:
PK,
e). Pelayanan Program Gizi dengan kode: Gz,
f). Pelayanan Program P2P dengan kode: P2P,
g). Pelayanan Program Kesehatan Lingkungan (Kesling) dengan
kode:KL.
h). Prosedur pelayanan/ kerja disingkat: PPK,

2.Petugas administrasi melakukan Penyimpanan dokumen / arsip
dengann baik
1) Penyimmpanan dokumen atau arsip perkantoran sesuai dengan
sistem penyimpanan dokumen/arsip aturan pemerintah Kota
Sorong
2) Penyimpanan dokument akreditasi disimpan masing-masing
kelompok pelayanan atau program sedangkan diadminitrasi dan
manejemen atau admen menyimpan master dokumen semua
pelayanan dan program Sistem penomoran:
a) Surat masuk dan keluar sesuai dengan aturan Pemerintah
Kota Sorong
3. Petugas Administrasi Melakukan Penomoran kelompok pelayanan
yang dilakukan oleh masing- masing yang disesuaikan dengan sistem
2. Dokumen Pelaksana Program Puskesmas Malanu
terkait
3. Unit terkait 1.Kepala sub bagian tata usaha

2.Penanggung jawab dan pelaksana program,
3.Pananggung jawab dan pelaksana pelayanan.
4. Rekam

Pengendalian Dokumen Eksternal Dan Pelaksanaan
Pengendalian
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Tidak
berlaku
1. Apakah petugas Administrasi memberikan nomor
Pengkodean pada dokumen?
2. Apakah petugas Administrasi melakukan Penyimpanan
dokumen / arsip dengann baik?
3. Apakah petugas Administrasi Melakukan Penomoran
kelompok pelayanan yang dilakukan oleh masing- masing
yang disesuaikan dengan sistem pengkodean yang telah
ditentukan?
CR : ………………………%.
Sorong,
Pelaksana Auditor
(................................)

5.5.1-d
Penyimpanan Dan Pengendalian Arsip Perencanaan Dan
Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyarakat
No. Revisi :
Halaman : 1/1
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Kearsipan adalah segala hal yang berhubungan dengan penyimpanan

dokumen kegiatan
2. Arsip Perencana program adalah segala hal yang berhubungan dengan
dokumen perencanaan program kegiatan.
3. Arsip penyelenggara program adalah segala hal yang berhubungan
dengan dokumen penyelenggaraan program kegiatan.
2. Tujuan Agar penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan
penyelenggaraan program dapat terakomodasi dengan baik
4. Referensi Amsyah, Zulkifli.1989. Manajemen Kearsipan, PT . Gramedia, Jakarta
5. Prosedur/ 1. Petugas administrasi meminta pelaksana untuk menyiapkan dan
Langkah- menyusun dokumen kegiatan.
langkah 2. Petugas Administrasi Mencatat penomeran dokumen kegiatan
3. Petugas Administrasi Menyiapkan Data dalam file masing – masing
program kegiatan.
6. Dokumen Rencana kerja tiap – tiap program hasil kegiatan.
terkait
7. Unit terkait Seluruh Pemegang Program kegiatan di Puskesmas Malanu
8. Rekam

Penyimpanan Dan Pengendalian Arsip Perencanaan Dan
Penyelenggara Upaya Kesehatan Masyrakat
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Tidak
berlaku
1. Apakah petugas administrasi meminta pelaksana untuk
menyiapkan dan menyusun dokumen kegiatan ?
2. Apakah petugas Administrasi Mencatat penomeran
dokumen kegiatan ?
3. Apakah petugas Administrasi Menyiapkan Data dalam

file masing – masing program kegiatan ?
CR : …………………………%.
Sorong....................
Pelaksana / Auditor
(……………………..)

BUKTI PENYIMPANAN DAN PENGENDALIAN
ARSIP PERENCANAAN DAN PENYELENGGARAAN PROGRAM
No Nama Nama Pengarang Penerbit Ket

Buku/Dokumen/Arsip
1. Pedoman Nasional Dr.H.M.Subuh,MPPM Kementrian RI 2012 Edisi
Pencegahan Penularan Dr.Gita Maya Koemara Kedua
HIV dari ibu ke anak S,MHA
(PPIA)
2. Pedoman Pelayanan Dr. Ina Hernawati, MPH Kementrian RI 2012 Edisi
Antenatal Terpadu Kedua
3. Pedoman Nasional Prof,dr.Tjanda Yoga Kementrian Kesehatan
PenangananInfeksi Aditama Republik Indonesia 2011
Menular Seksual 2011
4. Pedoman Mikroskopis TB Akiko Fujiki Tuberculosis,Case-Finding
and Chemotherapy oleh
K.Toman,Jenewe :
WHO,1979
5. Pedoman Penatalkasanaan Noroyono Wibowo World Health
Infeksi Menular Seksual Andrijono Organization.Guidelines
2011 for the Management of
sexually transmitted
infections.Geneva,2003
6. Pedoman Acuan M.Farid Aziz Female cancer Programme
PencegahanKanker Santoso Cornain Jakarta-FKUI
Serviks
7. Pedoman Pelaksanaan Gita Maya Koemara Departemen Kesehatan
Pencegahan Penularan Hiv Sakti,MHA RI,Direktrorak bina
Dan sifilis Dari ibu ke Pelayanan Medik,
anak bagi tenaga kesehatan Keputusan Menteri
Kesehatan
RI.No.241/Menkes
/SK/IV/2006. Standar
pelayanan labotarium
kesehatan pemeriksaan hiv
dan infeksi oportinus.

Jakarta : Departemen
Kesehatan RI,2006
Pedoman Nasional Dr.H.M.Subuh.MPPM Kementrian kesehatan
8. Tatalaksan Klinis Infeksi republik Indonesia
Hiv dan direktorat jenderal
TerapiAntiretroviral pada pengendalian penyakit dan
orang dewasa penyehatan lingkungan
2011
9. Pedoman Nasional Prof.dr.Tjandra Yoga Kementrian kesehatan RI
Penanganan infeksi Aditama Direktorat Jenderal
menular seksual 2011 Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan
2011
10. Pemeriksaan Labotarium Prof.Dr.dr.Retno Perhimpunan Mikologi
infeksi Oportunistik pada Wahyuningsih kedokteran Indonesia dan
pasien terinfeksi HIV dan Prof.Dr.Kusmarinah Chai
AIDS bramono SpKK (K),PhD
11. Penuntun Labotarium Ganda Soebrata Kementrian kesehatan RI

Klinik
12. Penyelenggara Imunisasi Nafsiah Mboi Kementrian Kesehatan
Republik Indonesia tahun
2014
13. Petunujuk Teknis Dr. Andi Muhadir, MPH Kementrian Kesehatan RI
Surveilans Campak 2012
14. Peningkatan Kapasitas Kementrian kesehatan
petugas wakil supervisor Republik Indonesia Jakarta
(Wasor) Imunisasi 2013
15. Pedoman pelayanan Direktorat Jendral Bina Kementrian Kesehatan RI,
kesehatan lanjut usia Upaya Kesehatab Dasar Tahun 2012
dipuskesmas
16. - Pedoman teknis Kementrian kesehatan Kementrian kesehatan
penyelenggara 2013 2013
pebgendalian penyakit
tidak menular dipuskesmas
- Pedoman surveilans
penyakit tidak menular

- Kerangka Acuan
Posbindu PTM
- SOP Posbindu PTM
17. - Kerangka Acuan
pelayanan kesehatan
dilembaga masyarakat
- Kerangka Acuan upaya
pelayaanan kesehatan
dilembaga masyarakat
- SOP Upaya pelayanan
kesehatan dilembaga
masyarakat
18. - Pedoman klinis Prolanis
DM Tipe 2,
- Pedoman Klinis Prolanis
HT,bpjs kesehatan
-SOP Prolanis
Mengetahui
Kepala Puskesmas
Kartini.W.O.Polii
NIP. 198210252009092001

5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan terhadap
peraturan, kerangka acuan, prosedur dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya
Puskesmas.

5.5.2-a
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR:UKM/V/SK-MLN/6/16/011
TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT PUSKESMAS

Menimbang a. bahwa guna meningkatkan kualitas pelayanan diperlukan,

Monitoring Pelaksanaan Dan Pengelolaan Program Upaya
Kesehatan Masyarakat Puskesmas yang bertujuan Meningkatkan
Derajat Kesehatan Masyarakat;
bahwa berdasarkan pertimbangan dimksud huruf a, agar
b. pelaksanaannya dapat berdayagun dan. Perlu menetapkan
keputusan Kepala Puskesmas Malanu;
Mengingat 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan pemerintah Nomor 8 Tahun 2008 tentang Tahapan,
Tata cara Penyusunan, Pengendalian, dan Evalauasi
Pelakasnaaan Rencana pembangunan Daerah;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2006 tentang Tata cara
Pengendalian dan Evalauasi Pelakasnaaan Rencana
pembangunan;
4. Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
63/KEP/MPAN/2003 tentang Pedoman Umum Penyelengaraan
Pelayanan Publik;
5. Pedoman Manajemen Puskesmas Sebagai Tindak Lanjut
Keputusan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan Daerah
6. Puskesmas Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG

MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKEMAS.
Kesatu Kepala Puskesmas melakukan Monitoring pada Penanggung

jawab upaya kesehatan Masyarakat dilakukan Satu kali dalam
sebulan.

Kedua Bukti pelaksanaan Monitoring yang digunakan sebagai pedoman
dalam mengevaluasi hasil kegiatan yang sudah dilaksanakan
Ketiga kepada masyarakat.
Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila

di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, akan
dilakukan perbaikan sebagiman mestinya.
Tanggal : 16 Jun 2016
Kartini W.O. Polii

No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian Monintoring adalah upaya pementauan secara berkala terhadap pengelolaan

dan pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas apakah sudah
sesuai dengan peraturan, pedoman, Kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
2. Tujuan Prosedur ini bertujuan untuk membantu dan memastikan kegiatan upaya
kesehatan masyarakat dapat dijalankan dengan baik sesuai apakah sudah
sesuai dengan peraturan, pedoman, Kerangka acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelaksanaan kegiatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Malanu Nomor: UKM/V/SOP-MLN /6/16/014
Tentang Monitoring, Jadwal Dan Pelaksanaan monitoring.
4. Referensi Peraturan Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2014 tentang sistem informasi
Kesehatan
5. Prosedur / 1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
Langkah- mengkaji perubahan kebijakan pemerintah dan kebutuhan masyarakat
langkah terhadap program kesehatan.
2. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat
melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan upaya kesehatan masyrakat
setiap satu kali dalam sebulan.
monitor kesesuaian pelaksanaan program, waktu kegiatan, sasaran
kegiatan.
bersama dengan kepala puskesmas menganalisi hasil monitoring
pelaksanaan kegiatan dan perubahan kebijakan pemerintah dan atau
kebutuhan masyarakat.
5. Kepala Puskesmas menetapkan pelaksanaan kegiatan selanjutnya,
apakah ada perubahan kegiatan atau tidak
6. Dokumen Lintas Upaya KPuskesmas dan Lintas sektor
terkait
7. Unit Terkait 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

2. Pelaksanaan Program
9. Rekam
historis

DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No. Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat mengkaji perubahan kebijakan
pemerintah dan kebutuhan masyarakat terhadap program
kesehatan.
kesehatan masyarakat melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan upaya kesehatan masyrakat setiap satu kali
dalam sebulan.
kesehatan masyarakat monitor kesesuaian pelaksanaan
program, waktu kegiatan, sasaran kegiatan.
kesehatan masyarakat bersama dengan kepala puskesmas
menganalisi hasil monitoring pelaksanaan kegiatan dan
perubahan kebijakan pemerintah dan atau kebutuhan
masyarakat.
5. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan pelaksanaan
kegiatan selanjutnya, apakah ada perubahan kegiatan atau
tidak
CR : …………………%.
Sorong,…………..
Auditor / Pelaksana
(...............................)

JADWAL DAN PELAKSANAAN MONITORING UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS MALANU TAHUN 2016
NO KEGIATAN SASARAN RINCIAN PELAKSANA Tempat Pelaksanaan Pelaksanaan Waktu

1. Posyandu Ibu hamil, bayi, balita Mengamati dan melihat pelaksanaan kegiatan Posyandu Saida A Miwit 2/11/2016
posyandu
2. TK Anak pra sekolah, Mengamati dan melihat pelaksanaan kegiatan TK Saida A Miwit 16/11/2016
orang tua anak pra TK
sekolah
3. Posbindu Peserta Posbindu Mengamati dan melihat pelaksanaan kegiatan Posbindu Saida A Miwit 15/11/2016
Posbindu
4. Poslansia Peserta Poslansia Mengamati dan melihat pelaksanaan kegiatan Poslansia Saida A Miwit 2/11/2016
Poslansia
Mengetahui : Sorong, 29 Oktober 2016


Nip.19821025 200909 2001 Nip. 19690825 199103 2011

HASIL EVALUASI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING
NO KEGIATAN PELAKSANAAN HASIL

1. Posyandu Saida A Miwit - Kunjung ibu hamil ke posyandu kurang
- Kunjung peserta KB kurang
2. TK Saida A Miwit - Anak yang tidak masuk sekolah
3. Posbindu Saida A Miwit - Kunjungan Pos Bindu kurang
3. Poslansia Saida A Miwit - Kunjung peserta lansia kurang

` Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat

Nip. 19690825 199103 2011

HASIL EVALUASI KEBIJAKAN DAN PROSEDUR MONITORING
NO KEBIJAKAN/ HASIL ANALISIS PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH

PROSEDUR PELAKSANAAN
2. Pencapai target KIA 66 % Tidak mencapai - Kunjungan bumil Ke posyandu kurang Banyak ibu yang kerja sebagai
KIA -KB target bumil yang bekerja sehingga tidak sempat pegawai dan suwasta
ke posyandu
- Tempat tinggal bumil dengan posyandu
terjangkau
2. Pencapaian 98 % Tidak mencapai Belum semua masuk sekolah ( sakit atau malas) Kurangnya istirahat
jaringan SD target
3. Pencapaian K4 65.3 % Tidak mencapai - Kunjungan bumil Ke posyandu kurang bumi Banyak ibu yang kerja sebagai
Target yang bekerja sehingga tidak sempat ke pegawai dan suwasta
posyandu
terjangkau
3. Pencapaian 55.7 Tidak mencapai - Bumil memilih melahirkan di rumah sakit Kurangnya informasi
Bumil nifas target - Tempat bulin dengan puskesmas jauh
4. Pencapaian 66.8 % Tidak mencapai - Masyarakat tidak menyadari pentingnya Kuarangnya paengatahuan tantang
Bayi target kesehatan bayi kesehatan
- Masyarakat tidak menyadari pentingnya
melakukan penimbangan tiap bulan
- Perubahan jadwal posyandu
5 Pencapaian 66 % Tidak mencapai - Masyarakat tidak menyadari pentingnya Kuarangnya paengatahuan tantang
Balita target kesehatan bayi kesehatan

- Masyarakat tidak menyadari pentingnya
melakukan penimbangan tiap bulan
6 Pencapaian 46,5 % Tidak Mencapai - Belum semua tercatat Kurang pengatahuan

target KB Target - Kunjungan peserta KB kurang
Aktif - Kurangnya pemahaman masyarakat tentang
KB
7 Pencapaian K1 67,4 % Tidak Mencapai - Kunjungan bumil ke posyandu kurang bumil Kurang Pengatahuan
Target yang bekerja sehingga tidak sempat ke
posyandu
terjangkau
- Bumil memiliki pemeriksaan ke dokter
kandungan atau bidan swasta
8 Pencapaian 52 % Tidak Mencapai - Ibu hamil lebih memilih melahirkan di Kurangnya informasi
Persalianan Target rumah sakit atau bidan swasta
9 Pencapaian 52 % Tidak Mencapai - Keamanaan kurang terjamin Tidak ada keamanan

fasilitas Target - Layanan persalinan puskesmas 24 jam tidak
keamanan berjalan dengan maksimal
10 Pencapaian 43 % Tidak Mencapai - Bumil memilih Melahirkan di rumah sakit - Kerja sama dengan bidan swasta
neonates Target - Tempat tinggal bulin dengan petugas kurang
puskesmas jauh - Kerja sama dengan rumah sakit
swasta
- Kerja kurang sama dengan dokter
praktek
11 Pencapaian 38,7 % Tidak Mencapai - Laporan belum tercatat dengan baik - Perbaiki sistem pencatatan
kompolkasi Target - Bidan belum memahami kriteria dalam pelaporan
kebidanan menentukan komplikasi kebidanan

- Dilakukan bimbingan terhadap
bidan
12 Pencapaian 51.3 % Tidak Mencapai - Laporan belum tercatat dengan baik - Perbaiki sistem pencatatan
neonates Target - Neonatus dengan komplikasi lebih banyak pelaporan
ditangani di rumah sakit dan dokter praktek - Kerja sama dengan pihak rumah
sakit dan dokter praktek
13 Pencapaian 56,8 % Tidak Mencapai - Kunjungan peserta posbindu kurang Kurang pengatahuan
Posbindu Target
` Kepala Puskesmas Malanu
dr. Kartini W.O Polii

Nip.19821025 200909 2 00

5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM
Puskesmas yang dilaksanakan oleh Penanggung jawab.

5.5.3-a
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : UKM / V / SK-MLN / 6 / 16/ 012
TENTANG
EVALUASI KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa Puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk menunjang

Oprasenal Dinas dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat
di lingkungan Pemerintah kota sorong yang mempunyai fungsi
pelayanan kesehatan strata pertama, pemberdayaan masyarakat di
bidang kesehatan dan penggerak pembangunan berwawsan
kesehatan;
b. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud
puskesmas mempunyai rincian tugas baik melaksanakan upaya
kesehatan perorangan maupun kesehatan dimasyarakat;
c. bahwa untuk maksud tersebut dianggap perlu penetapam uraian
tugas Pokok dan Wewenang yang ditetepkan dengan Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Malanu;
Mengingat : 1. Undang – undang Nomor 36 Tahun 2019 tentang Kesehatan;

2. Undang – undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah;
3. Peratauran Pemerintah Nomor 65 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penyusunan dan penerapan Standar Pelayanan Minimal
4. Peratuaran Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang pembagian
urusan Pemerintah Antara Pemerintah, Pemerintah Daerah
Provinsi dan Pemerintah Daerah Kabupataen/Kota;
5. Peratuaran Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2017 tentang
Teknis Penyususnan dan penerapan Standar Pelayanan Minimal
6. Peratuaran Menteri Kesehatan Dalam Negeri Nomor 79 Tahun
2007 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar
Pelayanan Minimal
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741 Tahun 2008 tentang
Standar Pelayanan Miminmal Bidang Kesehatan Di Kota
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
128/Menkes/SK/II/2004 Tentang Kebijakan Dasar Pusat

MEMUTUSKAN

EVALUASI KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS MALANU.
Kesatu Melakukan evaluasi kinerja upaya kesehatan masyarakat satu tahun

satu kali guna melihat kinerja Puskesmas Malanu
Kedua Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetepkan dan apabila di

kemudian hari terdapat penetapan, maka akan di adakan pembetulan
sebagaiman mestinya
Kartini W.O. Polii

Evaluasi Kinerja
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian Evaluasi kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat adalah kegiatan

mengevaluasi pelaksanaan kegiatan masing- masing program yang
meliputi waktu pelaksanaan kegiatan, sasaran program, dan cakupan
program.
2. Tujuan Sebagai acuan pelaksanaan evaluasi kinerja upaya kesehatan masyarakat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor : UKM/V/SK-MLN/6/16/2016 Tentang
Evaluasi Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat.
4. Referensi 1. Peratuaran Pemerintah RI Nomor 46 Tahun 2104 tentang Sistem
Informasi Kesehatan
2. Manajemen Kepegawaian Negara, edisi revisi,LAN RI, 2003
5. Prosedur / 1. Kepala Puskesmas menerimahkan Penanggung jawab upaya
Langkah- kesehatan masyarakat untuk melaporkan data cakupan kegiatan
langkah program
2. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat memerintah
pelaksana program untuk melapor data cakupan kegiatan program
3. Pelaksana program melaporkan data cakupan kegiatan program dan
mengidentifikasi hambataan dan permasalahan kegiatan
4. Pelaksana program membuat rencana tindak lanjut
5. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat pemeriksaan dan
memberikan umpan balik terhadap laporan pelaksanaan program
6. Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat mrikan laporan
memberikan laporan evaluasi pelaksana program Kepala Puskesmas
7. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat serta pelaksana program merencanakan pemecahan
maslah program
8. Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat serta pelaksana program merencanakan tindak lanjut hasil
dari pemecahan masalah
6. Dokumen 1. Laporan hasil evaluasi kinerja
terkait 2. Laporan hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Laporan rencana pemecahan masalah
7. Unit Terkait 1. Penanggung Jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Lintas Upaya Terkait

10. Rekam
historis

Evaluasi Kinerja
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Kepala Puskesmas menerimahkan Penanggung
jawab upaya kesehatan masyarakat untuk melaporkan data
cakupan kegiatan program?
memerintah pelaksana program untuk melapor data cakupan
kegiatan program?
3. Apakah Pelaksana program melaporkan data cakupan
kegiatan program dan mengidentifikasi hambataan dan
permasalahan kegiatan?
4. Apakah Pelaksana program membuat rencana tindak lanjut?
pemeriksaan dan memberikan umpan balik terhadap laporan
pelaksanaan program?
mrikan laporan memberikan laporan evaluasi pelaksana
program Kepala Puskesmas?
7. Apakah Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab
upaya kesehatan masyarakat serta pelaksana program
merencanakan pemecahan maslah program?
upaya kesehatan masyarakat serta pelaksana program
merencanakan tindak lanjut hasil dari pemecahan masalah?
CR : …………………………%.
Sorong, …………..
Auditor / Pelaksana
(...............................)

HASIL EVALUASI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS MALANU DI TAHUN 2016
EVALUASI PERMASALAHAN RTL (Rencana Tindak

NO JENIS KEGIATAN TARGET CAPAIAN
Lanjut)
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESSENSIAL DAN PENGEMBANGAN
A
1 Pelayanan Promosi Kesehatan
a. Cakupan penjaringan Kesehatan 100 % 98 % 2% Belum semua masuk sekolah Kerja sama dengan pihak
Siswa SD dan Setingkat (sakit atau malas) sekolah dalam menentukan
jadwal sweeping
a. Tempat- tempat umum ( TTU) 80 % 40 % Tidak Mencapai Tempat – tempat umum belum Penyuluhan
yang memenuhi syarat kesehatan. Target menyadari standar syarat
kesehatan
2 Pelayanan KIA- KB Bersifat Upaya 66 % 46 % Tidak Mencapai - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
Kesehatan Masyarakat Target posyandu kurang bumil - Kerja sama dengan bidan
yang bekerja sehingga tidak swasta
sempat ke posyandu - Kerja sama dengan rumah
- Tempat tinggal bumil sakit swasta
dengan posyandu - Kerja sama dengan dokter
terjangkau praktek
- Bumil memiliki
pemeriksaan ke dokter
kandungan atau bidan
swasta
a. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 95 % 65,3 % Tidak Mencapai - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
K4 Target posyandu kurang bumil - Kerja sama dengan bidan
sempat ke posyandu

- Tempat tinggal bumil - Kerja sama dengan rumah
dengan posyandu sakit swasta
terjangkau - Kerja sama dengan dokter
- Bumil memiliki praktek
swasta.
b. Cakupan Kunjungan Nifas 90 % 55,7 % Tidak Mencapai - Bumil memilih melahirkan - Sweeping
Target di rumah sakit - Kerja sama dengan bidan
- Tempat tinggal bulin swasta
dengan puskesmas jauh - Kerja sama dengan rumah
sakit swasta
- Kerja sama dengan dokter
praktek
c. Cakupan Kunjungan Bayi 100% 66,8 % Tidak Mencapai - Masyarakat tidak - Penyuluhan tentang
Target menyadari pentingnya kesehatan bayi dan
kesehatan bayi pentingnya melakukan
- Masyarakat tidak penimbangan tiapbulan
menyadari pentingnya - Pemberitahuan apabila ada
melakukan penimbangan perubahan jadwal
tiap bulan posyandu
d. Cakupan Pelayanan Balita 90 % 66 % Tidak Mencapai - Masyarakat tidak - Penyuluhan tentang
Target menyadari pentingnya kesehatan bayi dan
kesehatan bayi pentingnya melakukan
melakukan penimbangan perubahan jadwal
tiap bulan posyandu

e. Cakupan peserta KB Aktif 80 % 46,5 % Tidak Mencapai - Belum semua tercatat - Perbaiki sistem pelaporan
Target - Kunjungan peserta KB - Penyuluhan tentang
kurang pentingnya KB
- Kurangnya pemahaman - Kerja sama dengan
masyarakat tentang KB program IMS
f. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 89 % 67,4 % Tidak Mencapai - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
K1 Target posyandu kurang bumil - Kerja sama dengan bidan
terjangkau praktek
- Bumil memiliki
swasta
g. Cakupan Pertolongan Persalinan 90 % 52 % Tidak Mencapai - Ibu hamil lebih memilih - Sweeping
Oleh Tenaga Kesehatan yang Target melahirkan di rumah sakit - penggambilan data dari
memiliki Kompetensi Kebidanan atau bidan swasta RS / BPS
h. Cakupan Persalinan Pada Fasilitas 77 % 52 % Tidak Mencapai - Keamanaan kurang - Kerja sama dengan lintas
Pelayanan Kesehatan Target terjamin sektor pihak kepolisian
- Layanan persalinan terkait keamanan
puskesmas 24 jam tidak
berjalan dengan maksimal
i. Cakupan Kunjungan Neonatus 77 % 43 % Tidak Mencapai - Bumil memilih Melahirkan - Sweeping
Target di rumah sakit - Kerja sama dengan bidan
- Tempat tinggal bulin swasta
dengan petugas puskesmas - Kerja sama dengan rumah
jauh sakit swasta

praktek
j. Cakupan Komplikasi Kebidanan 80 % 38,7 % Tidak Mencapai - Laporan belum tercatat - Perbaiki sistem pencatatan
Yang Di tangani Target dengan baik pelaporan
- Bidan belum memahami - Dilakukan bimbingan
kriteria dalam menentukan terhadap bidan
komplikasi kebidanan
k. Cakupan Neonatus Dengan 95 % 51.3 % Tidak Mencapai - Laporan belum tercatat - Perbaiki sistem pencatatan
Komplikasi yang Ditangani Target dengan baik pelaporan
- Neonatus dengan - Kerja sama dengan pihak
komplikasi lebih banyak rumah sakit dan dokter
ditangani di rumah sakit praktek
dan dokter praktek
4 Pelayanan Posbindu PTM 100 % 56,8 % Tidak Mencapai - Kunjungan peserta - Penyuluhan tentang PTM
Target posbindu kurang
Mengetahui : Sorong, 10 - November - 2016

Nip.19821025 200909 2001 Nip. 19690825 199103 2011

HASIL EVALUASI TERHADAP KEBIJAKAN DAN PROSEDUR EVALUASI UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS MALANU TAHUN 2016
NO KEBIJAKAN/PROSEDUR HASIL ANALISIS PERMASALAHAN PENYEBAB MASALAH

PELAKSANAAN
3. Pencapai target KIA -KB KIA 66 % Tidak mencapai target - Kunjungan bumil Ke posyandu Banyak ibu yang kerja
kurang bumil yang bekerja sebagai pegawai dan suwasta
sehingga tidak sempat ke posyandu
- Tempat tinggal bumil dengan
posyandu terjangkau
2. Pencapaian jaringan SD 98 % Tidak mencapai target Belum semua masuk sekolah ( sakit Kurangnya istirahat
atau malas)
3. Pencapaian K4 65.3 % Tidak mencapai - Kunjungan bumil Ke posyandu Banyak ibu yang kerja
kurang bumi yang bekerja sehingga sebagai pegawai dan suwasta
tidak sempat ke posyandu
posyandu terjangkau
3. Pencapaian Bumil nifas 55.7 Tidak mencapai target - Bumil memilih melahirkan di Kurangnya informasi
rumah sakit
- Tempat bulin dengan puskesmas
jauh
4. Pencapaian Bayi 66.8 % Tidak mencapai target - Masyarakat tidak menyadari Kuarangnya paengatahuan
pentingnya kesehatan bayi tantang kesehatan
- Masyarakat tidak menyadari
pentingnya melakukan
penimbangan tiap bulan

5 Pencapaian Balita 66 % Tidak mencapai target - Masyarakat tidak menyadari Kuarangnya paengatahuan
pentingnya kesehatan bayi tantang kesehatan
6 Pencapaian target KB Aktif 46,5 % Tidak Mencapai - Belum semua tercatat Kurang pengatahuan
Target - Kunjungan peserta KB kurang
- Kurangnya pemahaman
masyarakat tentang KB
7 Pencapaian K1 67,4 % Tidak Mencapai - Kunjungan bumil ke posyandu Kurang Pengatahuan

Target kurang bumil yang bekerja
sehingga tidak sempat ke posyandu
posyandu terjangkau
- Bumil memiliki pemeriksaan ke
dokter kandungan atau bidan
swasta
8 Pencapaian Persalianan 52 % Tidak Mencapai - Ibu hamil lebih memilih Kurangnya informasi
Target melahirkan di rumah sakit atau
bidan swasta
9 Pencapaian fasilitas 52 % Tidak Mencapai - Keamanaan kurang terjamin Tidak ada keamanan
keamanan Target - Layanan persalinan puskesmas 24
jam tidak berjalan dengan
maksimal
10 Pencapaian neonates 43 % Tidak Mencapai - Bumil memilih Melahirkan di - Kerja sama dengan bidan
Target rumah sakit swasta kurang

- Tempat tinggal bulin dengan - Kerja sama dengan rumah
petugas puskesmas jauh sakit swasta
- Kerja kurang sama dengan
dokter praktek
11 Pencapaian kompolkasi 38,7 % Tidak Mencapai - Laporan belum tercatat dengan - Perbaiki sistem pencatatan
kebidanan Target baik pelaporan
- Bidan belum memahami kriteria - Dilakukan bimbingan
dalam menentukan komplikasi terhadap bidan
kebidanan
12 Pencapaian neonates 51.3 % Tidak Mencapai - Laporan belum tercatat dengan - Perbaiki sistem pencatatan
Target baik pelaporan
- Neonatus dengan komplikasi lebih - Kerja sama dengan pihak
banyak ditangani di rumah sakit rumah sakit dan dokter
dan dokter praktek praktek
13 Pencapaian Posbindu 56,8 % Tidak Mencapai - Kunjungan peserta posbindu Kurang pengatahuan
Target kurang
Mengetahui : Sorong, 10 November 2016
dr. Kartini. W. O. Polii Saida. A. Miwit, SKM

Nip.19821025 200909 2001 Nip. 19690825 199103 2011

5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
terhadap UKM Puskesmas secara periodik

5.6.1-a
Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program Kegiatan

No. Revisi :
Halaman : 1/2
Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian Monitoring adalah upaya pemantauan secara berkala terhadap proses

pelaksanaan program kegiatan upaya kesehatan ma acuan, rencana
masyarakat puskesmas apakah sudah sesuai dengan kerangka acuan,
rencan kegiatan, sasaran dan target kegiatan
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pelaksanaan monitoring pengelolaan dan
pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Malanu Nomor: UKM/V/SOP-MLN /2016
Tentang pengelolaan dan pelaksanaan upaya kesehatan masyarakat
4. Refrensi Undang – undang RI Nomor 36 Tahun2014 tentang Sistem Informasi
Kesehatan
5. Prosedur 1. Kepala Puskesms dan Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat mencermati rencana pelaksanan kegiatan dari masing -
masing pelaksanaan program
2. Kepala Puskesms dan Penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat monitoring proses pelaksanaan kegiatan apakah sudah
sesuai dengan kerangka acuan, rencana kegiatan, sasaran dan target
kegiatan
masyarakat menganalisis hasil monitoring
masyarakat merencana tindak lanjut hasil monitoring
6. DokumenTerkait Laporan hasil kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
7. Unit Terkait 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
8. Rekam Historis
Tgl mulai di
NO. Yang dirubah Isi perubahan
Perubahan berlakukan

DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Kegiatan Tidak
No Ya Tidak
berlaku
1. Apakah Kepala Puskesms dan Penanggung jawab upaya
kesehatan masyarakat mencermati rencana pelaksanan
kegiatan dari masing - masing pelaksanaan program
kesehatan masyarakat monitoring proses pelaksanaan
kegiatan apakah sudah sesuai dengan kerangka acuan,
rencana kegiatan, sasaran dan target kegiatan
kesehatan masyarakat menganalisis hasil monitoring

kesehatan masyarakat merencana tindak lanjut hasil
monitoring
CR : …………………………%.
Sorong, ……………..
Auditor / Pelaksana
(...............................)

5.6.1-b
HASIL MONITORING RENCANA TINDAK LANJUT HASIL KAJIAN PENCAPAIAN KINERJA

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS MALANU TAHUN 2016
EVALUASI PERMASALAHAN RTL (Rencana Tindak

NO JENIS KEGIATAN TARGET CAPAIAN
Lanjut)
A
b. Cakupan penjaringan Kesehatan 100 % 98 % 2% Belum semua masuk sekolah Kerja sama dengan pihak
jadwal sweeping
b. Tempat- tempat umum ( TTU) 80 % 40 % Tidak Tempat – tempat umum belum Penyuluhan
yang memenuhi syarat kesehatan. Mencapai menyadari standar syarat
Target kesehatan
2 Pelayanan KIA- KB Bersifat Upaya 66 % 46 % Tidak - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
Kesehatan Masyarakat Mencapai posyandu kurang bumil yang - Kerja sama dengan bidan
Target bekerja sehingga tidak swasta
- Tempat tinggal bumil dengan sakit swasta
posyandu terjangkau - Kerja sama dengan dokter
- Bumil memiliki pemeriksaan praktek
ke dokter kandungan atau
bidan swasta
l. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 95 % 65,3 % Tidak - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
K4 Mencapai posyandu kurang bumil yang - Kerja sama dengan bidan
sakit swasta

- Tempat tinggal bumil dengan - Kerja sama dengan dokter
posyandu terjangkau praktek
- Bumil memiliki pemeriksaan
bidan swasta.
m. Cakupan Kunjungan Nifas 90 % 55,7 % Tidak - Bumil memilih melahirkan di - Sweeping
Mencapai rumah sakit - Kerja sama dengan bidan
Target - Tempat tinggal bulin dengan swasta
puskesmas jauh - Kerja sama dengan rumah
sakit swasta
praktek
n. Cakupan Kunjungan Bayi 100% 66,8 % Tidak - Masyarakat tidak menyadari - Penyuluhan tentang
Mencapai pentingnya kesehatan bayi kesehatan bayi dan
Target - Masyarakat tidak menyadari pentingnya melakukan
pentingnya melakukan penimbangan tiapbulan
penimbangan tiap bulan - Pemberitahuan apabila ada
- Perubahan jadwal posyandu perubahan jadwal
posyandu
o. Cakupan Pelayanan Balita 90 % 66 % Tidak - Masyarakat tidak menyadari - Penyuluhan tentang

Mencapai pentingnya kesehatan bayi kesehatan bayi dan
Target - Masyarakat tidak menyadari pentingnya melakukan
pentingnya melakukan penimbangan tiapbulan
penimbangan tiap bulan - Pemberitahuan apabila ada
- Perubahan jadwal posyandu perubahan jadwal
posyandu
p. Cakupan peserta KB Aktif 80 % 46,5 % Tidak - Belum semua tercatat - Perbaiki sistem pelaporan
Mencapai - Kunjungan peserta KB - Penyuluhan tentang
Target kurang pentingnya KB

- Kurangnya pemahaman - Kerja sama dengan
masyarakat tentang KB program IMS
q. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 89 % 67,4 % Tidak - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
K1 Mencapai posyandu kurang bumil yang - Kerja sama dengan bidan
- Tempat tinggal bumil dengan sakit swasta
posyandu terjangkau - Kerja sama dengan dokter
- Bumil memiliki pemeriksaan praktek
bidan swasta
r. Cakupan Pertolongan Persalinan 90 % 52 % Tidak - Ibu hamil lebih memilih - Sweeping
Oleh Tenaga Kesehatan yang Mencapai melahirkan di rumah sakit - penggambilan data dari
memiliki Kompetensi Kebidanan Target atau bidan swasta RS / BPS
s. Cakupan Persalinan Pada Fasilitas 77 % 52 % Tidak - Keamanaan kurang terjamin - Kerja sama dengan lintas
Pelayanan Kesehatan Mencapai - Layanan persalinan sektor pihak kepolisian
Target puskesmas 24 jam tidak terkait keamanan
t. Cakupan Kunjungan Neonatus 77 % 43 % Tidak - Bumil memilih Melahirkan - Sweeping
Mencapai di rumah sakit - Kerja sama dengan bidan
Target - Tempat tinggal bulin dengan swasta
petugas puskesmas jauh - Kerja sama dengan rumah
sakit swasta
praktek
u. Cakupan Komplikasi Kebidanan 80 % 38,7 % Tidak - Laporan belum tercatat - Perbaiki sistem pencatatan
Yang Di tangani Mencapai dengan baik pelaporan
Target - Bidan belum memahami - Dilakukan bimbingan

v. Cakupan Neonatus Dengan 95 % 51.3 % Tidak - Laporan belum tercatat - Perbaiki sistem pencatatan
Komplikasi yang Ditangani Mencapai dengan baik pelaporan
Target - Neonatus dengan komplikasi - Kerja sama dengan pihak
lebih banyak ditangani di rumah sakit dan dokter
rumah sakit dan dokter praktek
praktek
4 Pelayanan Posbindu PTM 100 % 56,8 % Tidak - Kunjungan peserta posbindu - Penyuluhan tentang PTM
Mencapai kurang
Target
Sorong,

Nip. 19690825 199103 2011

5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam mengelola dan
melaksanakan UKM Puskesmas, dan memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai
dengan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas.

5.6..2-a


2. Doa
8. Doa
9. Penutup
Saida.A miwit, Skm
Pencatat Notulen
2. Doa Dibawahkan oleh inda ratih
a. Sambutan dari penanggung jawab upaya kesehatan
3. Sambutan
masyarakat
Doa Feni Ekawati

Penutup

Esensial,
Saida A. Miwit Skm

Nip. 19690825 199103 2011

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Undangan
di –
Sorong
Dengan hormat
Waktu : 12.00 WIT

Nip. 19821025 200909 2 001

PUSKESMAS MALANU

1 29 Juli 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Costantina Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya
upaya kesehatan masyarakat hematang Kesehatan Masyarakat
2 29 Agustus 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Feni Ekawati Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya
upaya kesehatan masyarakat Kesehatan Masyarakat
3 29 September 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Siti Qomqriah Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya
4 29 Oktober 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Lisa Marini Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya
5 29 November 2016 Pertemuan pelaksanaa pembinaan Irawati Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya

Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2001 NIP. 19690825 199103 2011

1 29-11-2016 Posyandu Diskusi Saida. A Miwit Pembinaan di ikuti oleh koordinor

dan pelaksana posyandu.
Mengetahui,

NIP. 198210 25200909 2001 NIP. 19790214 200605 2001

Mengetahui,

Nip. 19821025 200909 2001

5.6.2-b
HASIL KAJIAN PENCAPAIAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
NO JENIS KEGIATAN TARGET CAPAIAN ANALISIS PERMASALAHAN RTL (Rencana Tindak Lanjut)
A
a. Cakupan penjaringan Kesehatan 100 % 98 % 2% Belum semua masuk sekolah Kerja sama dengan pihak
jadwal sweeping
b. Tempat- tempat umum ( TTU) 80 % 40 % Tidak Tempat – tempat umum belum Penyuluhan
yang memenuhi syarat kesehatan. Mencapai menyadari standar syarat
Target kesehatan
2 Pelayanan KIA- KB Bersifat Upaya 66 % 46 % Tidak - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
Kesehatan Masyarakat Mencapai posyandu kurang bumil - Kerja sama dengan bidan
Target yang bekerja sehingga tidak swasta
terjangkau praktek
- Bumil memiliki
swasta
a. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 95 % 65,3 % Tidak - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
K4 Mencapai posyandu kurang bumil - Kerja sama dengan bidan
sakit swasta

- Tempat tinggal bumil - Kerja sama dengan dokter
dengan posyandu praktek
terjangkau
- Bumil memiliki
swasta.
b. Cakupan Kunjungan Nifas 90 % 55,7 % Tidak - Bumil memilih melahirkan - Sweeping
Target - Tempat tinggal bulin swasta
dengan puskesmas jauh - Kerja sama dengan rumah
sakit swasta
praktek
c. Cakupan Kunjungan Bayi 100% 66,8 % Tidak - Masyarakat tidak - Penyuluhan tentang
Mencapai menyadari pentingnya kesehatan bayi dan
Target kesehatan bayi pentingnya melakukan
melakukan penimbangan perubahan jadwal posyandu
tiap bulan
d. Cakupan Pelayanan Balita 90 % 66 % Tidak - Masyarakat tidak - Penyuluhan tentang
Mencapai menyadari pentingnya kesehatan bayi dan
Target kesehatan bayi pentingnya melakukan
melakukan penimbangan perubahan jadwal posyandu
tiap bulan

e. Cakupan peserta KB Aktif 80 % 46,5 % Tidak - Belum semua tercatat - Perbaiki sistem pelaporan
Mencapai - Kunjungan peserta KB - Penyuluhan tentang
Target kurang pentingnya KB
- Kurangnya pemahaman - Kerja sama dengan program
masyarakat tentang KB IMS
f. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil 89 % 67,4 % Tidak - Kunjungan bumil ke - Sweeping ibu hamil
K1 Mencapai posyandu kurang bumil - Kerja sama dengan bidan
terjangkau praktek
- Bumil memiliki
swasta
g. Cakupan Pertolongan Persalinan 90 % 52 % Tidak - Ibu hamil lebih memilih - Sweeping
Oleh Tenaga Kesehatan yang Mencapai melahirkan di rumah sakit - penggambilan data dari RS
memiliki Kompetensi Kebidanan Target atau bidan swasta / BPS
h. Cakupan Persalinan Pada 77 % 52 % Tidak - Keamanaan kurang - Kerja sama dengan lintas
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Mencapai terjamin sektor pihak kepolisian
Target - Layanan persalinan terkait keamanan
puskesmas 24 jam tidak
i. Cakupan Kunjungan Neonatus 77 % 43 % Tidak - Bumil memilih Melahirkan - Sweeping
Target - Tempat tinggal bulin swasta
dengan petugas puskesmas - Kerja sama dengan rumah
jauh sakit swasta

praktek
j. Cakupan Komplikasi Kebidanan 80 % 38,7 % Tidak - Laporan belum tercatat - Perbaiki sistem pencatatan
Yang Di tangani Mencapai dengan baik pelaporan
Target - Bidan belum memahami - Dilakukan bimbingan
k. Cakupan Neonatus Dengan 95 % 51.3 % Tidak - Laporan belum tercatat - Perbaiki sistem pencatatan
Komplikasi yang Ditangani Mencapai dengan baik pelaporan
Target - Neonatus dengan - Kerja sama dengan pihak
komplikasi lebih banyak rumah sakit dan dokter
ditangani di rumah sakit praktek
dan dokter praktek
4 Pelayanan Posbindu PTM 100 % 56,8 % Tidak - Kunjungan peserta - Penyuluhan tentang PTM
Mencapai posbindu kurang
Target
Kepala Puskesmas Malanu Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial

NIP.19821025 200909 2001 NIP. 19690825 199103 2011

5.6.2-c
Rencana Tindak Lanjut Hasil Kajian Pencapaian Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat
Rencana Kegiatan Penanggung

No Hasil Kajian Waktu Tempat Ket
Tindak Lanjut Jawab
1 (Cakupan penjaringan Kesehatan Kerja sama dengan pihak
Siswa SD dan Setingkat) sekolah dalam menentukan Bulan September Sekolah Pelaksana Kegiatan
Belum semua masuk sekolah (sakit jadwal sweeping
atau malas)
2 (Tempat- tempat umum ( TTU) yang
Direncanakan tahun
memenuhi syarat kesehatan.) Di masyarakat Pelaksana Kesling
Penyuluhan
Tempat – tempat umum belum 2017
menyadari standar syarat kesehatan
3 (Pelayanan KIA- KB Bersifat - Sweeping ibu hamil
Upaya Kesehatan Masyarakat) - Kerja sama dengan bidan
- Kunjungan bumil ke posyandu swasta
Oktober – november
kurang bumil yang bekerja - Kerja sama dengan rumah
sehingga tidak sempat ke sakit swasta 2016 dan direncanakan Diwilayah kerja
posyandu - Kerja sama dengan dokter Pelaksana KIA-KB
selanjutnya di tahun puskesmas malanu
- Tempat tinggal bumil dengan praktek
posyandu terjangkau 2017
swasta
a. (Cakupan Kunjungan Ibu Hamil - Kunjungan bumil ke
Oktober – november Diwilayah kerja
K4) posyandu kurang bumil Pelaksana KIA-KB
- Kunjungan bumil ke posyandu yang bekerja sehingga tidak 2016 dan direncanakan puskesmas malanu
kurang bumil yang bekerja sempat ke posyandu

sehingga tidak sempat ke - Tempat tinggal bumil selanjutnya di tahun
posyandu dengan posyandu terjangkau
2017
- Tempat tinggal bumil dengan - Bumil memiliki
posyandu terjangkau pemeriksaan ke dokter
- Bumil memiliki pemeriksaan ke kandungan atau bidan
dokter kandungan atau bidan swasta.
swasta
b. (Cakupan Kunjungan Nifas) - Sweeping
- Bumil memilih melahirkan di - Kerja sama dengan bidan Oktober – november
rumah sakit swasta 2016 dan direncanakan Diwilayah kerja
- Tempat tinggal bulin dengan - Kerja sama dengan rumah Pelaksana KIA-KB
puskesmas jauh sakit swasta selanjutnya di tahun puskesmas malanu
- Kerja sama dengan dokter 2017
praktek
c. (Cakupan Kunjungan Bayi) - Penyuluhan tentang Direncanakan

- Masyarakat tidak menyadari kesehatan bayi dan
dilakukan ditahun 2017
pentingnya kesehatan bayi pentingnya melakukan Diwilayah kerja
- Masyarakat tidak menyadari penimbangan tiapbulan Pelaksana Promkes
puskesmas malanu
pentingnya melakukan - Pemberitahuan apabila ada
penimbangan tiap bulan perubahan jadwal posyandu
d. (Cakupan Pelayanan Balita) - Penyuluhan tentang
kesehatan bayi dan Oktober – november
pentingnya melakukan 2016 dan direncanakan Diwilayah kerja
pentingnya kesehatan bayi
penimbangan tiapbulan Pelaksana Promkes
- Masyarakat tidak menyadari selanjutnya ditahun puskesmas malanu
- Pemberitahuan apabila ada
perubahan jadwal posyandu 2017
e. (Cakupan peserta KB Aktif) - Perbaiki sistem pelaporan Bulan desember 2016 Diwilayah kerja
- Belum semua tercatat - Penyuluhan tentang Pelaksana KIA-KB
dan direncanakan puskesmas malanu
- Kunjungan peserta KB kurang pentingnya KB

- Kurangnya pemahaman - Kerja sama dengan program selanjutnya ditahun
masyarakat tentang KB IMS
2017
f. (Cakupan Kunjungan Ibu Hamil - Sweeping ibu hamil
K1) - Kerja sama dengan bidan
- Kunjungan bumil ke posyandu swasta
Oktober – november
kurang bumil yang bekerja - Kerja sama dengan rumah
sehingga tidak sempat ke sakit swasta 2016 dan direncanakan Diwilayah kerja
posyandu - Kerja sama dengan dokter Pelaksana KIA-KB
selanjutnya ditahun puskesmas malanu
- Tempat tinggal bumil dengan praktek
posyandu terjangkau 2017
swasta
g. (Cakupan Pertolongan Persalinan - - Sweeping
- penggambilan data dari RS /
- Oleh Tenaga Kesehatan yang Oktober – november
BPS
memiliki Kompetensi Kebidanan) 2016 dan direncanakan Diwilayah kerja
Pelaksana KIA-KB
- Ibu hamil lebih memilih selanjutnya ditahun puskesmas malanu
melahirkan di rumah sakit atau 2017
bidan swasta
11 h. (Cakupan Persalinan Pada Fasilitas - Kerja sama dengan lintas Oktober – november
Pelayanan Kesehatan) sektor pihak kepolisian
2016 dan direncanakan Diwilayah kerja
- Keamanaan kurang terjamin terkait keamanan Pelaksana KIA-KB
- Layanan persalinan puskesmas 24 selanjutnya ditahun puskesmas malanu
jam tidak berjalan dengan
2017
maksimal
12 i. (Cakupan Kunjungan Neonatus) - Sweeping Oktober – november Diwilayah kerja
- Bumil memilih Melahirkan di - Kerja sama dengan bidan Pelaksana KIA-KB
2016 dan direncanakan puskesmas malanu
rumah sakit swasta

- Tempat tinggal bulin dengan - Kerja sama dengan rumah selanjutnya ditahun
petugas puskesmas jauh sakit swasta
2017
praktek
13 j. (Cakupan Komplikasi Kebidanan - Perbaiki sistem pencatatan

Yang Di tangani) pelaporan
- Laporan belum tercatat dengan - Dilakukan bimbingan Di puskesmas PJ UKM dan
baik terhadap bidan Setiap bulan
malanu Pelaksana KIA-KB
- Bidan belum memahami kriteria
dalam menentukan komplikasi
kebidanan
12 k. (Cakupan Neonatus Dengan - Perbaiki sistem pencatatan Oktober – november
Komplikasi yang Ditangani) pelaporan
2016 dan direncanakan
- Laporan belum tercatat dengan - Kerja sama dengan pihak Diwilayah kerja
baik rumah sakit dan dokter selanjutnya ditahun Pelaksana KIA-KB
puskesmas malanu
- Neonatus dengan komplikasi lebih praktek
2017
banyak ditangani di rumah sakit
dan dokter praktek
13 l. (Pelayanan Posbindu PTM) - Penyuluhan tentang PTM Direncanakan ditahun Diwilayah kerja
Pelaksana Promkes
Kunjungan peserta posbindu kurang 2017 puskesmas malanu
Kepala Puskesmas Malanu Penanggung jawab Upaya Kesehatan

Masyarakat Esensial

NIP.19821025 200909 2001 NIP. 19690825 199103 2011


2. Doa
4. Penyampaian hasil capaian kegiatan yang akan
disampaikan pada masing-masing program
8. Doa
9. Penutup
Saida.A miwit, Skm
Pencatat Notulen
2. Doa a. Sambutan dari penanggung jawab upaya kesehatan
masyarakat
3. Sambutan
Doa Feni Ekawati

Penutup

Esensial,
Saida A. Miwit Skm

Nip. 19690825 199103 2011

Lampiran : 1 Lembar
Perihal : Undangan
di –
Sorong
Dengan hormat
Waktu : 12.00 WIT

Nip. 19821025 200909 2 001

PUSKESMAS MALANU

1 29 Juli 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Costantina Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya
upaya kesehatan masyarakat hematang Kesehatan Masyarakat
2 29 Agustus 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Feni Ekawati Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya
3 29 September 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Siti Qomqriah Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya
4 29 Oktober 2016 Pertemuan pelaksanaan pembinaan Lisa Marini Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya
5 29 November 2016 Pertemuan pelaksanaa pembinaan Irawati Saida A. Miwit Koordinator dan Pelaksanaan Upaya

Mengetahui,

NIP. 19821025 200909 2001 NIP. 19690825 199103 2011

1 29-11-2016 Posyandu Diskusi Saida. A Miwit Pembinaan di ikuti oleh koordinor

dan pelaksana posyandu.
Mengetahui,

NIP. 198210 25200909 2001 NIP. 19790214 200605 2001

Mengetahui,

Nip. 19821025 200909 2001

5.6.2-e Sorong, 09 November 2016
Kepada
Nomor : Yth.
Sifat :
Lampiran :
Dengan hormat
Bersama ini kami mengundang bpk/ ibu untuk mengikuti kegiatan pertemuan penilaian
kinerja Puskesmas Malanu. Yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Kamis

NIP. 198210252 00909 2001

NOTULEN
Sidang/Rapat : Pertemuan Penilaian Kinerja
Hari/ Tanggal : 10 November 2016
Acara
1. Pembukaan
3. Presentasi Penilaian Kinerja dari bulan Januari – oktober 2016 oleh
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
4. Penutup
Pimpinan Rapat
Sekretaris : Ka. TU

a. Pembukaan oleh Moderator
b. Sambutan Kepala Puskesmas
i. Saat ini kita bekerja sudah berbeda dengan kinerja yang dulu, dulu kita bekerja
hanya melaksanakan saja tanpa ada target kinerja, saat ini kita bekerja harus
berdasarkan indikator yang telah ditetapkan oleh walikota.
ii. Kepada penanggung jawab harap memperhatikan kinerja para koordinatornya.
c. Presentasi dan analisa terlampir
d. Penutup
Acara ditutup dengan doa oleh meylani syahril


Penata Tingkat I
NIP.19821025 200909 2 001

Hari : Kamis
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
2 Ariani Wally, SKM
9 Supartun., Am.Keb
17 Dence S. Bless
18 Kaci olla, AMG
20 Suriani, AMK
21 dr. Ideham Said
29 I Made Suardjo


NIP. 19821025 200909 2 001

BUKTI PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA
Di tetapkan di: Sorong

dr. kartini W.O.Polii

NIP. 198210252 00909 2 001

5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan pertemuan
penilaian kinerja secara periodik

5.6.3.1-a
HASIL PENILAIAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT TAHUN 2016
NO JENIS KEGIATAN TARGET CAPAIAN ANALISIS PERMASALAHAN

A
a. Cakupan penjaringan Kesehatan Siswa SD dan 100 % 98 % 2% Belum semua masuk sekolah (sakit
Setingkat atau malas)
b. UKS dan UKGS 100 % - - Kedepan untuk dijalankan kegiatan
c. PHBS Rumah Tangga dan Institusi 50 % - - Kedepan untuk dijalankan kegiatan
d. Posyandu Punama dan Mandiri 30 % - - Kedepan untuk dijalankan kegiatan
e. Cakupan Desa Siaga Aktif 100 % - - Kedepan untuk dijalankan kegiatan
f. Penyuluhan 98 Kali 98 Kali Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
2 Pelayanan Kesehatan Lingkungan 100 % 100 % Mencapai Target Tidak Ada Permaslahan
a. Penemuan penderita pneumonia Balita 100 % 100 Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
b. Acute flacid paralysis ( AFP) per 100.000 penduduk 100 % 0% Kedepan untuk dijalankan kegiatan
< 15 Tahun
c. Penemuan Penderita Diare 100 % 100 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
d. Cakupan Desa/ Kelurahanmengelami KLB yang 100 % 0% 0% Kedepan untuk dijalankan kegiatan
dilakukan penyelidikan epidemiologi < 24 jam.

e. Penduduk yang memiliki akses terhadap air minum 67 % 0% 67 % Kedepan untuk dijalankan kegiatan
berkualitas
f. Keluarga menghuni rumah yang memenuhi syarat 75 % 0% 75 % Kedepan untuk dijalankan kegiatan
kesehatan
g. Keluarga menggunakan air bersih 85 % 0% 85 % Kedepan untuk dijalankan kegiatan
h. Tempat- tempat umum ( TTU) yang memenuhi 80 % 40 % Tidak Mencapai Target Penyuluhan
syarat kesehatan.
3 Pelayanan KIA- KB Bersifat Upaya Kesehatan 66 % 46 % Tidak Mencapai Target - Kunjungan bumil ke posyandu
Masyarakat kurang bumil yang bekerja
sehingga tidak sempat ke
posyandu
posyandu terjangkau
dokter kandungan atau bidaN
swasta
a. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 95 % 65,3 % Tidak Mencapai Target - Kunjungan bumil ke posyandu
kurang bumil yang bekerja
posyandu
posyandu terjangkau
swasta.
b. Cakupan Kunjungan Nifas 90 % 55,7 % Tidak Mencapai Target - Bumil memilih melahirkan di
rumah sakit

- Tempat tinggal bulin dengan
puskesmas jauh
c. Cakupan Kunjungan Bayi 100% 66,8 % Tidak Mencapai Target - Masyarakat tidak menyadari
d. Cakupan Pelayanan Balita 90 % 66 % Tidak Mencapai Target - Masyarakat tidak menyadari

e. Cakupan peserta KB Aktif 80 % 46,5 % Tidak Mencapai Target - Belum semua tercatat
- Kunjungan peserta KB kurang
- Kurangnya pemahaman
masyarakat tentang KB
f. Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K1 89 % 67,4 % Tidak Mencapai Target - Kunjungan bumil ke posyandu
kurang bumil yang bekerja
posyandu
posyandu terjangkau
swasta

g. Cakupan Pertolongan Persalinan Oleh Tenaga 90 % 52 % Tidak Mencapai Target Ibu hamil lebih memilih melahirkan
Kesehatan yang memiliki Kopetensi Kebidanan di rumah sakit atau bidan swasta
h. Cakupan Persalinan Pada Fasilitas Pelayanan 77 % 52 % Tidak Mencapai Target - Keamanaan kurang terjamin
Kesehatan - Layanan persalinan puskesmas
24 jam tidak berjalan dengan
maksimal
i. Cakupan Kunjungan Neonatus 77 % 43 % Tidak Mencapai Target - Bumil memilih Melahirkan di

rumah sakit
- Tempat tinggal bulin dengan
petugas puskesmas jauh
j. Cakupan Bumil KEK 100 % 100 % -
k. Cakupan Pendampingan P4K 51 % 67,4 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
l. Cakupan Vitamin A Ibu Nifas 79 % 100 % Tidak Ada Permasalahan
m. Cakupan Komplikasi Kebidanan Yang Di tangani 80 % 38,7 % Tidak Mencapai Target - Laporan belum tercatat dengan
baik
- Bidan belum memahami kriteria
dalam menentukan komplikasi
kebidanan
n. Cakupan Neonatus Dengan Komplikasi yang 95 % 51.3 % Tidak Mencapai Target - Laporan belum tercatat dengan
Ditangani baik
- Neonatus dengan komplikasi
lebih banyak ditangani di rumah
sakit dan dokter praktek
o. Ibu Hamil Yang Mendapatkan tablet tambah darah 80 % 100 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
(Fe 3)

4 Pelayanan P2P
a. Cakupan Desa/ Kelurahan Universal child 100 % 103 Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
Imunization
( UCI)
b. Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif 37% 37 Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
c. Kusta 100 % 100 Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
d. Cakupan API ‹1 0,9 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
e. Cakupan pengendalian Filariasis 65% 75 % Mencapai Target Tidak ada Permasalahan
f. Cakupan Pelayanan IMS 100 100 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
g. Cakupan Pelayanan HIV/ AIDS 100 100 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
h. Cakupan Pelayanan IVA 100 100 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
5 Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Mobile VCT 100 100 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
6 Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia

a. Pembinaan Kelompok Usia Lanjut Sesuai Standart 70 % 78 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
b. Pemantauan Kesehatan Pada Anggota Kelompok 100 100 Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
Usia Lanjutmyang di Bina Sesuai Standart

7 Pelayanan Posbindu 100 % 56,8 % Tidak Mencapai Target Kunjungan peserta posbindu
kurang
8 Prolanis 50 % 68,4 Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan
9 Pelayanan Kesehatan Jiwa 100 % 100 Mencapai Target Tidak Ada Permaslahan
10 Pelayanan Pengobatan Lapas 80 % 82 % Mencapai Target Tidak Ada Permasalahan

Nip.19821025 200909 2001 Nip. 19690825 199103 2011

5.6.3.2-b
Pertemuan Penilaian Kinerja
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Pertemuan penilaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat adalah suatu

pertemuan yang bertujuan untuk menunjukkan akuntabilitas dalam
pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat dan
melakukan perbaikan jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target
yang diharapkan
2. Pertemuan penilaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan
bersamaan dengan acara rapat atau minilokakarya
3. Penilaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan oleh Kepala
Puskesmas bersama penanggung jawab dan pelaksana Upaya Kesehatan
Masyarakat
4. Pertemuan penilaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat dilakukan
paling sedikit dua kali setahun
2. Tujuan 1. Agar Upaya Kesehatan Masyarakat bisa berjalan sesuai dengan yang
diharapkan
2. Sebagai panduan dalam melakukan pertemuan penilaian kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat.
Evaluasi Kinerja
4. Referensi Panduan Minilok Tahun 2016
5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menentukan waktu
Langkah - untuk mengadakan Pertemuan,
langkah 2. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menentukan tempat
pertemuan,
3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mempersiapkan hasil
kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat,
laporan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat untuk dikaji atau dinilai
pada forum,
5. Kepala Puskesmas bersama penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat melakukan penilaian terhadap pencapaian kinerja Upaya
Kesehatan Masyarakat,
6. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mendapatkan hasil
penilaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat,

7. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat melanjutkan
pelaksanaan Upaya jika hasil penilaian kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat baik,
8. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat melakukan perbaikan,
jika hasil penilaian kinerja tidak mencapai target yang diharapkan,
9. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menindaklanjuti hasil
penilaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat,
10. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mendokumentasikan
semua kegiatan,
11. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat melaporkan hasil
tindak lanjut kepada Kepala Puskesmas.
6. Dokumen 1. Laporan Hasil Kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat
Terkait 2. Rencana Tindak lanjut
3. Laporan Hasil Tindak lanjut
7. Unit Terkait Penanggung jawab Program dan Pelaksana Program
8. Rekam
Historis Tgl mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Perubahan diberlakukan

Pertemuan Penilaian Kinerja
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Tidak
Berlaku
menentukan waktu untuk mengadakan Pertemuan?
Masyarakat menentukan tempat Pertemuan?
Masyarakat mempersiapkan hasil kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat ?
Masyarakat menyampaikan laporan kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat untuk dikaji atau dinilai ?
Upaya Kesehatan Masyarakat melakukan Penilaian
terhadap Pencapaian Kinerja Upaya Kesehatan
Masyarakat ?
Masyarakat mendapatkan hasil penilaian ?
Masyarakat melanjutkan pelaksanaan Upaya jika hasil
penilaian kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat baik ?
Masyarakat melakukan perbaikan jika hasil penilaian
kinerja tidak mencapai target yang diharapkan ?
Masyarakat menindak lanjuti hasil penilaian kinerja
Upaya Kesehatan Masyarakat ?
Masyarakat mendokumentasikan semua kegiatan ?
Masyarakat melaporkan hasil tindak lanjut ke Kepala
Puskesmas ?
CR = ………………………...
Sorong,
Pelaksana / Auditor
-----------------------------

KERANGKA ACUAN
TENTANG
PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

PUSKESMAS MALANU
I. PENDAHULUAN
Secara umum Puskesmas dapat diartikan sebagai satu satuan organisasi yang
diberikan kewenangan kemandirian oleh Dinas Kesehatan untuk melaksanakan
tugas-tugas operasional pembangunan di wilayah kerja/kecamatan. Ada tiga fungsi
yang dijalankan Puskesmas yaitu, 1) Menggerakkan pembangunan berwawasan
kesehatan, 2) Memberdayakan masyarakat dan keluarga, 3) Memberikan pelayanan
kesehatan tingkat pertama. Puskesmas Malanu adalah salah satu puskesmas dari
dinas kesehatan Kota Sorong yang bertanggung jawab menyelenggarakan
pembangunan kesehatan di sebagian wilayah kerja Puskesmas Malanu. Dalam upaya
meningkatkan derajad kesehatan di wilayah kerja, perlu tenaga kesehatan yang
profesional dan mampu melaksanakan kegiatan dengan sebaik – baiknya.
II. Latar Belakang

Salah satu fungsi Puskesmas adalah sebagai pusat pemberdayaan masyarakat.
Dalam menjalankan fungsi tersebut, Puskesmas berupaya agar perorangan terutama
pemuka masyarakat, keluarga dan masyarakat memiliki kesadaran, kemauan dan
kemampuan melayani diri sendiri dan masyarakat untuk hidup sehat, berperan aktif
dalam memperjuangkan kepentingan kesehatan termasuk pembiayaan serta ikut
menetapkan, menyelenggarakan dan memantau pelaksanaan program kesehatan.
Agar fungsi tersebut dapat berjalan dengan optimal maka diperlukan petugas yang
handal dan mampu melaksanakan tugas dengan baik. Oleh karena itu maka
diperlukan penilaian terhadap kinerja petugas Puskesmas.
III. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus

Tujuan Umum dari kegiatan ini adalah untuk meningkatkan kinerja pegawai.
Tujuan Khusus
1. Memperbaiki pengelolaan pelaksanaan kegiatan
2. Meningkatkan capaian kinerja petugas
3. Meningkatkan cakupan kegiatan
IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan

Kegiatan Pokok:
Melakukan pertemuan antara Kepala Puskesmas, penanggung jawab Upaya
Kesehatan Masyarakat, dan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat.
1. Pertemuan
2. Menilai kinerja pelaksanaan kegiatan

Untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan, maka langkah berikutnya adalah :

1. Mencermati rencana pelaksanaan kegiatan
2. Mencermati pelaksanaan kegiatan
3. Membandingkan antara perencanaan kegiatan dengan pelakasaan kegiatan
4. Menilai kesenjangan antara perencanaan dan pelaksanaan
5. Menindak lanjuti hasil penilaian
VI. Sasaran
Pelaksana program

Kegiatan dilakukan dua kali dalam satu tahun dan untuk memperlancar
kegiatan yang akan dilakukan maka dibuat matrik kegiatan sebagai berikut:
2016
No Kegiatan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 Mencermati x x
rencana
pelaksanaan
kegiatan
2 Mencermati x x
pelaksanaan
kegiatan
3 Membanding x x
kan
perencanaan
dan
pelaksanaan
kegiatan
4 Menilai x x
kesenjangan
antara
perencanaan
dan
pelaksanaan
5 Menindaklan x x
juti hasil
penilaian
VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan

Evaluasi pelaksanaan kegiatan pertemuan penilaian kinerja ini dilakukan oleh
Kepala Puskesmas.
IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Masing-masing pelaksana program, mengumpulkan data pencapaian dengan
memperhitungkan cakupan, kemudian melakukan perhitungan/analisis data
kemudian memasukan ke dalam form penilaian kinerja. Kepala Puskesmas, Kepala
Sub. Bag
Tata Usaha dan Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat melakukan
penilai kinerja dengan mengevaluasi laporan pelaksana program dan menyusun
rencana tindak lanjut (RTL). Laporan hasil penilaian kinerja kemudian dilaporkan
kepada Kepala Dinas Kesehatan.

Kepada
Nomor : Yth.
Sifat :
Lampiran :
Dengan hormat
Bersama ini kami mengundang bpk/ ibu untuk mengikuti kegiatan pertemuan penilaian
kinerja Puskesmas Malanu. Yang akan dilaksanakan pada:
Hari : Kamis

NIP. 198210252 00909 2001

NOTULEN
Sidang/Rapat : Pertemuan Penilaian Kinerja
Hari/ Tanggal : 10 November 2016
Acara
1. Pembukaan
3. Presentasi Penilaian Kinerja dari bulan Januari – oktober 2016 oleh
penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
4. Penutup
Pimpinan Rapat
Sekretaris : Ka. TU

a. Pembukaan oleh Moderator
b. Sambutan Kepala Puskesmas
i. Saat ini kita bekerja sudah berbeda dengan kinerja yang dulu, dulu kita bekerja
hanya melaksanakan saja tanpa ada target kinerja, saat ini kita bekerja harus
berdasarkan indikator yang telah ditetapkan oleh walikota.
ii. Kepada penanggung jawab harap memperhatikan kinerja para koordinatornya.
c. Presentasi dan analisa terlampir
d. Penutup
Acara ditutup dengan doa oleh meylani syahril


Penata Tingkat I
NIP.19821025 200909 2 001

Hari : Kamis
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
2 Ariani Wally, SKM
9 Supartun., Am.Keb
17 Dence S. Bless
18 Kaci olla, AMG
20 Suriani, AMK
21 dr. Ideham Said
29 I Made Suardjo


NIP. 19821025 200909 2 001

BUKTI PERTEMUAN PENILAIAN KINERJA
Di tetapkan di: Sorong

dr. kartini W.O.Polii

NIP. 198210252 00909 2 001

5.6.3.3-c
TINDAK LANJUT TERHADAP PENILAIAN KINERJA
No Tanggal Nama Jabatan Hasil Penilaian Kinerja Tindak Lanjut Keterangan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Malanu Penanggungjawab Upaya

NIP. 19821025 200909 2 001 NIP. 19690825 199103 2011

5.7. Hak dan kewajiban sasaran
5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta semua
pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.

5.7.1.1-a
SURAT KEPUTUSAN
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa untuk mendukung kelancaran pelayanan kepada sasaran

Upaya Kesehatan Masyarakat, pimpinan puskesmas dan petugas
harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban sasaran
Upaya Kesehatan Masyarakat;
b. bahwa untuk mendukung kelancaran pelayanan kepada sasaran
Upaya Kesehatan Masyarakat, sasaran Upaya Kesehatan
Masyarakat perlu mendapatkan sosialisasi tentang hak dan
kewajiban sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat;
Mengingat : 1. Undang - Undang Dasar 1945 yang telah diamandemen, pasal

28;
2. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang - Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Puskesmas;
MEMUTUSKAN

HAK DAN KEWAJIBAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT
Kesatu : Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat

Hak sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat yaitu :
1. Mengenal petugas yang memberikan pelayanan.
2. Mendapatkan pelayanan dengan baik sesuai dengan harapan
sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat.
3. Memperoleh informasi tentang kesehatan dengan benar,
lengkap dan tepat.
4. Memperoleh jadwal pelayanan.
5. Mendapatkan rujukan bila sasaran Upaya Kesehatan
Masyarakat memerlukan penanganan lebih lanjut.
Kedua : Kewajiban sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Mentaati serta mematuhi peraturan yang berlaku di
Puskesmas Malanu.

2. Saling menghargai dan memperhatikan kepentingan sesama
sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat.
3. Memberikan informasi yang benar berkaitan dengan penyakit
atau masalahnya kepada petugas bila diperlukan.
4. Mentaati petunjuk/nasehat petugas pemberi pelayanan.
5. Menyediakan tempat pelayanan.
6. Mengajak atau mengingatkan masyarakat untuk datang ke
tempat pelayanan posyandu.
Ketiga : Menerapkan SOP Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran Upaya

Kesehatan Masyarakat.
Keempat : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam surat
keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Kartini W.O. Polii

5.7.1.2-b
Sosialisasi Hak Dan Kewajiban Sasaran
No. Revisi :
Halaman : 1/2

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
1. Pengertian 1. Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat adalah
suatu upaya memasyarakatan tentang hak (sesuatu yang diterima) dan
kewajiban (sesuatu yang seharusnya dilakukan) kepada sasaran, pelaksana,
lintas program dan lintas sektor terkait
2. Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat
dilakukan melalui pertemuan - pertemuan dengan sasaran upaya, forum
minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum yang
lain
3. Sosialisasi hak dan kewajiban sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat
dilaksanakan oleh Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat
2. Tujuan 1. Sebagai pertimbangan dalam pengelolaan dan pelaksanaan program Upaya
Kesehatan Masyarakat, sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat
sesuai dengan tujuan puskesmas
2. Sebagai pedoman dalam pelaksanaan sosialisasi hak dan kewajiban sasaran
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Nomor: UKM/V/SK-MLN/6/16/013 tentang Hak dan
Kewajiban Sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat
5. Prosedur/ 1. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyiapkan bahan/materi
Langkah - yang akan disampaikan dalam pertemuan - pertemuan dengan sasaran upaya,
langkah (forum minilokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan, maupun forum
yang lain),
2. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mengikuti pertemuan-
pertemuan dengan sasaran upaya, (forum minilokakarya, pertemuan
koordinasi di kecamatan, maupun forum yang lain),
3. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyampaikan maksud
dan tujuan kepada peserta pertemuan/forum,
4. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menyampaikan hak dan
kewajiban sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat,
5. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat memberikan kesempatan
kepada peserta untuk bertanya,
6. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat menjawab pertanyaan dari
peserta,

7. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat memberikan kesempatan
kepada peserta menyampaikan pendapat atau masukan,
8. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan peserta
mendiskusikan apa yang disampaikan oleh peserta,
9. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat merangkum hasil diskusi,
10. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat membacakan hasil diskusi
(kesimpulan),
11. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat mendokumentasikan
semua kegiatan.
6. Dokumen
Terkait Daftar hak dan kewajiban sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat
7. Unit Terkait Penanggung jawab Program dan Pelaksana Program

8. Rekam
Historis Tgl. Mulai
No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Perubahan Diberlakukan

Sosialisasi Hak Dan Kewajiban Sasaran
DAFTAR No. Revisi :
Halaman : 1/1

Malanu NIP. 19821025 200909 2 001
Tidak
Berlaku
menyiapkan bahan/materi yang akan disampaikan dalam
pertemuan - pertemuan dengan sasaran upaya ?
mengikuti pertemuan-pertemuan dengan sasaran upaya ?
menyampaikan menyampaikan maksud dan tujuan kepada
peserta pertemuan/forum ?
menyampaikan hak dan kewajiban sasaran upaya Kesehatan
Masyarakat ?
memberikan kesempatan kepada peserta untuk bertanya ?
menjawab pertanyaan dari peserta ?
7. Apakah Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan
Masyarakat memberikan kesempatan kepada peserta
menyampaikan pendapat atau masukan ?
8. Apakah Penanggung jawab Upaya Kesehatan Masyarakat dan
peserta mendiskusikan apa yang disampaikan oleh peserta ?
merangkum hasil diskusi ?
membacakan hasil diskusi (kesimpulan) ?
mendokumentasikan semua kegiatan ?
CR = ………………………...
Sorong,
Pelaksana / Auditor
-----------------------------

5.7.2. Ada aturan yang jelas yang mengatur perilaku Penanggung jawab UKM Puskesmas
dan Pelaksana dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan.

5.7.2.1-a
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR : UKM/V/SK- MLN/6/16/014
TENTANG
ATURAN TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN
MASYARAKAT PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mengoptimalkan proses pengelolaan dan

pelaksanaan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat, maka perlu
disusun aturan yang mengatur perilaku penanggung jawab dan
pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat sesuai dengan tata nilai,
visi, misi, dan tujuan puskesmas;
b. bahwa dengan adanya ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a diharapkan penanggung jawab dan pelaksana Upaya
Kesehatan Masyarakat Puskesmas Malanu dapat memberikan
pelayanan kepada sasaran Upaya Kesehatan Masyarakat yang
optimal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Malanu tentang aturan, tata nilai, budaya
dalam pelaksanaan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
Malanu;
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Tahun
2009 Nomor 112;
2. Undang – Undang Republik Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144;
3. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional;
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
Puskesmas;
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 Tahun Komisi
Akreditasi FKTP;

MEMUTUSKAN

ATURAN, TATA NILAI BUDAYA DALAM
PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS
Kesatu : Aturan, tata nilai dan budaya dalam pelaksanaan Upaya
Kesehatan Masyarakat sebagaimana tercantum pada lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Penanggung jawab dan pelaksana masing-masing upaya
Kesehatan Masyarakat berkomitmen untuk memberikan
pelayanan kepada sasaran sesuai aturan tata nilai dan budaya
yang berlaku di Puskesmas Malanu.
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
Kartini W.O. Polii

Lampiran Keputusan Kepala Puskesmas Malanu
ATURAN TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT PUSKESMAS MALANU
Aturan tata nilai, budaya di Puskesmas Malanu Kota Sorong :
A. Tata Nilai Puskesmas Malanu :

a. Profesional :
Memiliki kompetensi dan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
yang terbaik.
b. Ramah :
Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan
sekerja.
B. Visi Puskesmas Malanu: Memberikan pelayanan kesehatan yang optimal di wilayah

kerja Puskesmas Malanu.
C. Misi Puskesmas Malanu :

1. Meningkatkan pengetahuan tentang kesehatan kepada masyarakat secara
perorangan, maupun kelompok agar tercapai derajat kesehatan yang lebih baik.
2. Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata dan terjangkau kepada
masyarakat.
3. Mendorong pemberdayaan masyarakat dalam rangka mencapai kemandirian hidup
yang sehat.
4. Mengembangkan pelayanan kesehatan demi terwujudnya kepuasan pasien.
D. Tujuan Puskesmas Malanu : Memberikan layanan yang optimal berorientasi pada

kesehatan dasar pasien.

5.7.2.4
TINDAK LANJUT KETIDAKSESUAIAN PELAKSANAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
TERHADAP ATURAN, TATA NILAI DAN BUDAYA
No Tanggal Kegiatan Pelaksana Analisa kegiatan terhadap Aturan, Tindak lanjut Keterangan
Tata nilai dan Budaya

Akreditasi PKM Malanu BAB V PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Akreditasi PKM Malanu BAB V PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2182

DAFTAR ISI ....................................................................................................................... 2183

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2183

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2184

5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM Puskesmas

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2185

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB UPAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menjamin kepastian penyelenggaraan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2186

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2187

Kedua : Persyaratan kompetensi yang dimaksud dicantum Kesatu

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2188

PERSYARATAN KOMPETENSI KEPALA PUSKESMAS, PENANGGUNG

A. Persyaratan Kompetensi Kepala Puskesmas

No Jabatan Pendidikan dan Diklat Teknis dan Ketrampilan

B. Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab, Koordinator, dan Pelaksana Program Upaya

No Jabatan Pendidikan dan Diklat Teknis dan Pelatihan Ketrampilan

3 Koord. Minimal D3 Diklat teknis fungsional 1) Komputer

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2189

C. Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab, Koordinator, dan Pelaksana Upaya

No Jabatan Pendidikan dan Diklat Teknis dan Ketrampilan

D. Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab, Koordinator, dan Pelaksana Upaya Kesehatan

No Jabatan Pendidikan dan Diklat Teknis dan Pelatihan Ketrampilan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2190

8 Koord. Minimal D3 1) Diklat teknis patologi 1) Pengambilan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2191

No Jabatan Pendidikan dan Diklat Teknis dan Pelatihan Ketrampilan

Kartini W.O. Polii

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2192

PENANGGUNG JAWAB UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; (

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU

Kesatu : Bahwa nama-nama yang terlampir dalam lampiran surat

Ketiga : Penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat menjabarkan

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2193

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2194

NAMA-NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

NO NAMA NIP/NRPTT JABATAN

Kartini W.O. Polii

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2195

PENETAPAN PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS MALANU,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran pelaksanaan

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS MALANU TENTANG

Kedua : Penanggung jawab program menyusun rencana kegiatan tahunan,

Ketiga : Penanggung jawab program menjabarkan perintah atasan yang

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2196

Kartini W.O. Polii

Dokumen Akreditasi Puskesmas Malanu_BAB V_Tahun 2016………………………………………………2197

NAMA-NAMA PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

NO NAMA NIP / NRPTT JABATAN

Kartini W.O. Polii