PERHITUNGAN DENDA PELAYANAN (DENDA RAWATAN INAP) PERHITUNGAN DENDA PELAYANAN (DENDA RAWATAN INAP)

TGL HITUNG DENDA : / /2020 TGL HITUNG DENDA : / /2020

NOKA PASIEN : ……………………………. NOKA PASIEN : …………………………….

1. Jumlah Bulan Tertunggak : 1. Jumlah Bulan Tertunggak :

2. Kode Diagnosa : 2. Kode Diagnosa :
3. Nama Diagnosa : 3. Nama Diagnosa :
4. Jumlah Tarif INA-CBG’s : 4. Jumlah Tarif INA-CBG’s :
5. Perhitungan Denda = (2,5% x Tarif INA-CBG’s x Jml Bulan 5. Perhitungan Denda = (2,5% x Tarif INA-CBG’s x Jml Bulan
tertunggak) tertunggak)
= (2,5% x .............................. x ........................... = (2,5% x .............................. x ...........................
NILAI DENDA = Rp. ..................................... NILAI DENDA = Rp. .....................................

Pasien/Keluarga Pasien Petugas Rumah Sakit Pasien/Keluarga Pasien Petugas Rumah Sakit

(........................................) (........................................) (........................................) (........................................)

Catatan : Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari Catatan : Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari
kerja sejak masuk Rumah Sakit. kerja sejak masuk Rumah Sakit.

PERHITUNGAN DENDA PELAYANAN (DENDA RAWATAN INAP) PERHITUNGAN DENDA PELAYANAN (DENDA RAWATAN INAP)
TGL HITUNG DENDA : / /2020 TGL HITUNG DENDA : / /2020
NOKA PASIEN : ……………………………. NOKA PASIEN : …………………………….

1. Jumlah Bulan Tertunggak : 1. Jumlah Bulan Tertunggak :

2. Kode Diagnosa : 2. Kode Diagnosa :
3. Nama Diagnosa : 3. Nama Diagnosa :
4. Jumlah Tarif INA-CBG’s : 4. Jumlah Tarif INA-CBG’s :
5. Perhitungan Denda = (2,5% x Tarif INA-CBG’s x Jml Bulan 5. Perhitungan Denda = (2,5% x Tarif INA-CBG’s x Jml Bulan
tertunggak) tertunggak)
= (2,5% x .............................. x ........................... = (2,5% x .............................. x ...........................
NILAI DENDA = Rp. ..................................... NILAI DENDA = Rp. .....................................

Pasien/Keluarga Pasien Petugas Rumah Sakit Pasien/Keluarga Pasien Petugas Rumah Sakit

(........................................) (........................................) (........................................) (........................................)

Catatan : Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari Catatan : Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari
kerja sejak masuk Rumah Sakit. kerja sejak masuk Rumah Sakit.

PERHITUNGAN DENDA PELAYANAN (DENDA RAWATAN INAP) PERHITUNGAN DENDA PELAYANAN (DENDA RAWATAN INAP)
TGL HITUNG DENDA : / /2020 TGL HITUNG DENDA : / /2020
NOKA PASIEN : ……………………………. NOKA PASIEN : …………………………….

1. Jumlah Bulan Tertunggak : 1. Jumlah Bulan Tertunggak :

2. Kode Diagnosa : 2. Kode Diagnosa :
3. Nama Diagnosa : 3. Nama Diagnosa :
4. Jumlah Tarif INA-CBG’s : 4. Jumlah Tarif INA-CBG’s :
5. Perhitungan Denda = (2,5% x Tarif INA-CBG’s x Jml Bulan 5. Perhitungan Denda = (2,5% x Tarif INA-CBG’s x Jml Bulan
tertunggak) tertunggak)
= (2,5% x .............................. x ........................... = (2,5% x .............................. x ...........................
NILAI DENDA = Rp. ..................................... NILAI DENDA = Rp. .....................................

Pasien/Keluarga Pasien Petugas Rumah Sakit Pasien/Keluarga Pasien Petugas Rumah Sakit

(........................................) (........................................) (........................................) (........................................)

Catatan : Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari Catatan : Pembayaran dilakukan selambat-lambatnya 3x24 jam hari
kerja sejak masuk Rumah Sakit. kerja sejak masuk Rumah Sakit.