FORMULIR PENGUSULAN OBAT BARU

Bersama ini kami ajukan data tentang obat baru, untuk dibahas dan dipertimbangkan oleh Tim Farmasi dan
Terapi (TFT) RSUD Pesawaran, agar dapat dicantumkan pada Formularium RSUD Pesawaran.
Atas perhatian yang diberikan, diucapkan terima kasih.
A. Data Obat :
No Nama Obat, Bentuk dan Komposisi Principal Harga
. Kekuatan Sediaan

B. Keterangan Lain :
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
Pertimbangan Komite Farmasi dan Terapi RSUD Pesawaran :
1. Pertimbangan manfaat :
………………………………………………………………………………………………………
2. Pertimbangan risiko :
………………………………………………………………………………………………………
3. Pertimbangan biaya :
………………………………………………………………………………………………………

Keputusan Komite Farmasi dan Terapi RSUD Pesawaran :

1. ……….. Disetujui
2. ………..Tidak Disetujui

Mengetahui, Gedong Tataan,

Ketua Tim Farmasi dan Terapi Pengusul

……………………………… ………………………………..