PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PETERNAKAN DAN PERIKANAN

Jl. A Yani 118 Telp / Fax Nomer (0292) 421079 Purwodadi

SURAT KETERANGAN KESEHATAN HEWAN

Nomor SKKH :
Yang bertanda tangan dibawah ini Bambang Yulianto dokter hewan yang berwenang di wilayah Kabupaten
Grobogan menerangkan bahwa Pada hari ini :.tanggal... bulanTahun 20
Telah memeriksa hewan dibawah ini :
Jenis
No Jenis Hewan Bangsa Jumlah Umur Tanda Keterangan
kelamin
1
2
3
4
5
Menerangkan bahwa hewan tersebut diatas, sehat atau saat pemeriksaan tidak menunjukan tanda
klinis penyakit hewan menular

Keterangan
Nama Pemilik :
Nomor ID Pemilik :
Telepon Pemilik :
Alamat :
Jenis Alat Angkut :
Daerah Asal :
Daerah Tujuan :
Setelah sampai di daerah tujuan segera melaporkan dinas yang membidangi fungsi peternakan dan
kesehatan hewan
Keterangan :
Nama Penerima :
Alamat :
:
Telepon :

Grobogan,
Dokter hewan berwenang

drh. Bambang Yulianto,MM.

NIP. 19800730 200604 1
Tembusan yth:
1. Yang Bersangkutan
2. Dinas yang membidangi fungsi peternakan dan kesehatan hewan
3. Arsip