 Bed Side Teaching 

ENITA HARIANTI
G1A217101

PEMBIMBING

dr. Evi Supriadi,

Sp.JP(K), FIHA
FKIK UNIVERSITAS JAMBI
Profesi Dokter
STATUS PASIEN
 Nama : Ny.M

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Bangsa : Indonesia

Suku : Melayu

Agama : Islam

Alamat : RT.11 Kel.

Tahtulyaman

Pekerjaan : IRT

MRS : 25 Juli 2109

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
 Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis tgl 31Juli 2019
Keluhan Utama
Sesak napas sejak ± 1 jam SMRS.

• Sesak napas ± 1 jam SMRS yang semakin lama semakin

memberat
• Sesak muncul pada saat pasien selesai mandi dan kembali dari
kamar mandi yang jaraknya 5m
• Sesak tidak berkurang dengan istirahat, namun bertambah jika
pasien bergerak.
• Disertai, jantung berdebar, keringat dingin, badan lemas, dan
batuk.
• Batuk lama disangkal, keringat dingin pada malam hari
disangkal, demam lama disangkal. Nyeri dada disangkal, Mual
dan muntah disangkal.

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis tgl 31Juli 2019
Sesak yang hilang timbul sejak 2 bulan SMRS

• Pasien pernah sesak 2 bulan SMRS

• Sesak muncul saat beraktifitas sedang seperti naik tangga,
namun pasien tidak menghiraukannya dan hanya beristirahat
dan keluhan membaik
• Di malam hari pasien sering terbangun tiba-tiba karena sesak
napas
• Sesak napas juga muncul saat pasien berbaring sehingga
harus menggunakan 3 bantal saat tidur
• Sesak tidak dipangaruhi cuaca dan debu

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat penyakit sekarang
Autoanamnesis tgl 31Juli 2019
Sesak sejak 2 bulan SMRS

• 2 tahun yang lalu pasien pernah dirawat di RSUD dengan

keluhan yang sama
• Pasien dirawat selama 7 hari
• Pasien dikatakan mengalami pembengkakan jantung
• Pasien tidak ingat terapi yang pernah diberikan. Setelah rawat
inap, pasien tidak pernah kontrol ulang.

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat perjalanan penyakit

2 bulan SMRS 1 jam SMRS MRS 3 hari

25 Juli 2019 setelah MRS

• Sesak muncul saat • sesak dirasa semakin

beraktifitas sedang, lama semakin memberat • Dirawat di bangsal
membaik saat • Sesak tidak membaik
• keluhan sesak
beristirahat dengan istirahat
• Sering terbangun di • disertai dengan keluhan masih ada, namun
malam hari karena jantung berdebar, sudah berkurang
sesak keringat dingin, badan
• Lebih nyaman tidur lemas, dan batuk.
dengan 2 bantal

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat penyakit dahulu

• Riwayat mengalami keluhan yang sama sebelumnya (+)

 pasien pernah dirawat pertama kali dengan keluhan yang sama di akhir tahun 2017,
dikatakan mengalami pembengkakan jantung. Pasien tidak ingat terapi yang pernah
diberikan. Setelah rawat inap, pasien tidak pernah kontrol ulang.

• Riwayat tekanan darah tinggi (-)

• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat kolesterol tinggi (-
• Riwayat penyakit jantung (-)
• Riwayat asma (-)

Riwayat penyakit keluarga

• Keluhan serupa di keluarga (-)
• Riwayat tekanan darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat penyakit jantung (-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga, namun pasien sering berjalan jauh dan
berkeliling untuk berjualan kue. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok.

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis GCS: E4M6V5
Posisi : Berbaring
Kulit : Sawo matang, pigmentasi (-),
efloresensi (-), turgor normal
Sianosis : (-)
Dyspnoe : (+)
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Suhu : 36,5˚C
Respirasi : 20 x/menit
Tipe pernapasan : Thorakoabdominal
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 96 x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan fisis
Kepala Muka
• Normocephali • Simetris
• Rambut hitam sedikit • Ekspresi tampak sakit sedang
beruban, pendek, tidak
mudah dicabut Mata
• Kelopak mata edema (-/-)
• Konjungtiva anemis (-/-)
• Sklera ikterik (-/-)
Telinga, hidung, tenggorokan • Pupil bulat, isokor
dbn • Refleks cahaya (+/+)
Leher Jantung
• JVP 5+2 cmH20 • Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
• Pembesaran tiroid dan • Palpasi: ictus cordis lateral ICS V linea
KGB leher (-) axilaris anterior sinistra
Paru • Perkusi:
• Inspeksi: bentuk normal, simetris Batas Atas: ICS II Linea midclavicular sinistra
• Palpasi: nyeri tekan (-), fremitus Batas Kiri: ICS VI linea axilaris anterior sinistra
taktil normal ka=ki Batas Kanan: ICS V Linea parasternal dextra
• Perkusi: sonor • Auskultasi: BJ I dan II reguler, murmur (-),
• Auskultasi: vesikuler (+/+), rhonki gallop (-)
(+/+), wheezing (-/-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan fisis
Abdomen
• Inspeksi: datar, sikatriks (-),
massa (-), venektasi (-)
• Auskultasi: BU (+) normal
• Palpasi: supel, nyeri tekan (-), Ekstremitas superior
undulasi (-), hepatojugular • Deformitas: (-)
reflex (-) • Pergerakan: dbn
• Perkusi: timpani, shifting • Edema: (-/-)
dullness (-) • Sianosis: (-/-)

Ekstremitas inferior
• Deformitas: (-)
• Pergerakan: dbn Genital
• Edema: (-/-) tidak diperiksa
• Sianosis: (-/-)

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium
WBC : 7.77 x 109/L
Na : 142,91 mmol/l
RBC : 3.86 x 1012/L As. urat : 9,0 g/dl
K : 3,99 mmol/l
HGB : 10.3 g/dl Cl : 109,52 mmol/l
Ureum : 35 mg/dl
HCT : 35.6% Ca : 1,12 mmol/l Kreatinin : 10,9 mg/dl
PLT : 206 x 109/L Kolesterol : 188 mg/dl
Darah rutin Elektrolit trigliserida : 78 mg/dl
25/07/2019 25/07/2019 HDL : 68 mg/dl
LDL: 105 mg/dl

GDS : 179 mg/dl

Kimia darah
Gula darah 25/07/2019
25/07/2019

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 EKG

Irama : Sinus takikardi

Axis : Deviasi ke kiri
Frekuensi : 140 x/menit
Regularitas : Reguler
Gel P : 0,04 s
Kompleks QRS: 0,12 s, LV strain di
V6, Q patologis di V1-V4
Segmen ST : ST elevasi V2-V3
Gelombang T: Normal
Kesan : Sinus takikardi, LVH OMI
anteroseptal DD atrial fibrilasi,
sinus aritmia

Tanggal: 25 Juli 2019

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 EKG

Irama : Sinus rhythm

Axis : Deviasi ke kiri
Frekuensi : 100 x/menit
Regularitas : reguler
Gel P : 0,04 s
Kompleks QRS: 0,12 s, Q patologis di V1-V4,
LV strain di V5-V6
Segmen ST : Isoelektrik
Gelombang T: Normal
Kesan : Sinus rhythm, LVH OMI anteroseptal

Tanggal: 31 Juli 2019

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang

 Rontgen thorax

CTR > 50%

Aorta kalsifikasi. Mediastinum superior tidak
melebar
Trakea ditengah. Mediastinum superior tidak
melebar.
Infiltrat disertai multiple bronchiectasis
Kedua sinus kostofrenikus tumpul

Kesan: kardiomegali dengan aorta kalsifikasi

Infiltrat di kedua paru disertai multipel
bronchiectasis DD/TB paru
Kedua sinus costofrenikus tumpul DD/pleuritis, efusi
pleura

Tanggal: 25 Juli 2019

Identifikasi Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan anjuran
Diagnosis kerja • Echocardiography
CHF NYHA III
Prognosis
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad fungisonam: dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam
Terapi
Non-Farmakologis
Tirah baring untuk membatasi kerja
jantung
O2 Nasal Kanul 5 l/i
Diet Restriksi Garam
Kateter urin
Farmakologis
IVFD RL 500 cc/24 jam
Inj. Furosemid 2 amp (Extra) ->
3 mg/jam
PO Spironolacton tab 1 x 25 mg
PO Clorpidogrel 1 x 80 mg
PO Aspilet 1 x 2,5 mg
PO Candesartan 1 x 8 mg
PO Alprazolam 1 x 0,5 mg
TERIMA KASIH