MORNING

REPORT
21 DESEMBER 2017
INFORMASI PERSONAL
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PENGANTAR
 Nama : Tn. R  Nama : Tn A
 Usia : 35 tahun  Usia : 57 TH
 Jenis kelamin : Laki-laki  Jenis kelamin : Laki - laki
 Alamat :  Alamat :
Ngasinan,Kemanglimus Ngasinan,Kemanglimus,Borobudur,
Borobudur,Magelang Magelang
 Agama : Islam  Agama : Islam
 Pekerjaan : Tidak bekerja  Pekerjaan : Swasta
 Pendidikan : SMP  Hubungan : Anak kandung
 Pernikahan : Belum menikah
 Suku bangsa : Jawa
 Bahasa : Daerah Jawa
 Tanggal MRS : 21 – Desember
2017
ANAMNESIS
Dilakukan alloanamnesis dan autoanamnesis pada
tangal 21 desember 2017 di Instalasi Gawat Darurat
RSJS Magelang.
ALLOANAMNESIS

Pasien dibawa oleh keluarganya

karena tidak bisa tidur, bingung, Hal ini terjadi karena pasien putus
guling – guling dihalaman dan obat.
meminta bapaknya untuk
membunuh nya dengan pacul

Sebelumnya pasien sudah pernah

mengalami gejala sepertii ini
(bingung, tidak tidur, marah –
marah dan menghantam adiknya)
sekitar ±1 bulan yang lalu sebelum
gejala yang sekarang.
ALLOANAMNESIS
 Tidak bisa tidur
 Bicara sendiri
 Mengancam/mencoba
bunuh diri ( meminta
ayahnya untuk dibunuh
dengan pacul
Autoanamnesis
Deskripsi umum
 Sikap dan tingkah laku : Pasien tampak kooperatif.

 Pakaian dan kerapihan : Cukup rapi, berpakaian,

rawat diri buruk

 Perhatian dengan pemeriksa : Mudah ditarik dan
mudah dicantum
AUTOANAMNESIS
 Pasien mengaku mendengar suara-suara aneh yang
mengajaknya untuk jalan - jalan
 Pasien meyakini bahwa pikirannya ditarik keluar
sehingga pikirannya kosong
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riw. Penyakit Psikiatri
Pasien pernah di rawat di RSJ Soerojo magelang
karena mengalami gejala seperti ini dan mondok 12 kali.
 Riw. Penyakit Fisik

Opname karena penyakit fisik (-), trauma kepala (-),

kejang (-), penurunan kesadaran (-)
 Riw.Pengobatan

Minum obat teratur

 Riw. Napza, alcohol (-)

 Merokok (+) 2 bungkus sehari

Genogram

Keterangan:
Perempuan
Laki-laki
Penderita gangguan jiwa
Meninggal
Tinggal satu atap
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
 Riw. Penyakit psikiatri (-)
 Riw. Penyakit fisik

DM(-), Hypertensi (-), Asma (-)

 Napza, alkohol (-)
 RIWAYAT KEHIDUPAN PERSONAL
 Prenatal dan Perinatal
• Pasien lahir tahun 1982
• Anak ke 2 dari 3 bersaudara
• Kehamilan dikehendaki, tidak ada
permasalahan saat hamil maupun
melahirkan
• Hamil cukup bulan
• Persalinan dibantu oleh dukun bayi
• Ibu nya meninggal pada saat pasien
usia 3 tahun
 Masa kanak awal (0-3 tahun)
• Pasien mengalami tumbuh kembang
yang normal, tidak ada
keterlambatan sensorik maupun
motorik
• Imunisasi lengkap
 Masa kanak pertengahan (3- 11
tahun)
 Pasien dapat mengikuti proses
belajar dengan baik, tidak ada
masalah di sekolah, dan
mempunyai teman.
 Masa kanak akhir (11-18 tahun)
 Pasien mempunyai teman, tidak
ada maslah dengan guru maupun
teman, dan dapat mengikuti
pelajaran di sekolah dengan baik.
Pasien juga pernah juara umum
dikelasnya
Dewasa
 Agama
Pasien mengerjakan sholat 5 waktu.
 Pekerjaan

Tidak bekerja
 Perkawinan

Belum menikah
 Pendidikan

 Pendidikan terakhir pasien adalah SMP

 Kehidupan sekarang
 Hubungan pasien dengan keluarga baik, tidak pernah ada masalah
yang membuat pasien terganggu.
 Hukum
 Tidak pernah terlibat dalam masalah hukum pidana
 Militer
Belum pernah mengikuti pend. Militer
PEMERIKSAAN FISIK
 KU : baik, composmentis
 GCS : E4M6V5
 TD : 135/91 mmHg
 HR : 104x/menit
 RR : 22 x/menit
 T : 36,5 ˚C
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
 Deskripsi umum
 Sikap dan tingkah laku : kooperatif, normoaktif
 Tanda jenis kelamin : Laki-laki, sesuai umur
 Pakaian dan kerapihan : Rapi, berpakaian, rawat diri
baik
 Perhatian dengan pemeriksa : Mudah ditarik dan mudah

dicantum
 Hubungan jiwa : Mudah
 Afek
 Keserasian : appropriate
 Derajat : Tumpul
 Konsistensi : Stabil
 Mood
 Sedih
 Pikiran;
 Bentuk pikir : Non realistik
 Isi pikir : Thought withdrawal
 Proses pikir
 Produktifitas : Asosiasi longgar,berpikir lambat
 Kontinuitas : Remming
 Hendaya bahasa : koheren
 Persepsi
 Halusinasi : halusinasi auditorik +, halusinasi visual +
 Ilusi :-
 Orientasi W/T/O/S
 Baik/baik/baik/baik
 Tilik diri
 Penyangkalan dirinya sakit (Tilikan derajat 1)
 RESUME
ANAMNESIS STATUS MENTAL
• Perilaku : Normoaktif
• Mood : sedih
• Afek : tumpul
Tidak bisa tidur • Halusinasi : auditorik, visual
Bicara sendiri • Orientasi :baik
Mengancam/mencoba bunuh diri ( • Tilik diri : penyangkalan dirinya sakit (
meminta ayahnya untuk dibunuh derajat 1)
dengan pacul
 SYNDROM
Halusinasi
auditorik

Perubahan konsisten,
bermakna dalam mutu
keseluruhan dari perilaku
pribadi: tampak bingung
mencoba bunuh diri SKIZOFRENIA
(meminta bapaknya untuk Halusinasi visual
membunuh dengan pacul),
berbicara sendiri, tidak
mampu merawat diri,

Gejala negatif
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
 F20.3 Skizofrenia tak terinci
 F20.0 Skizofrenia paranoid
 F20.4 Depresi pasca skizofrenia
Multiaxial diagnosis
 Axis I : F20.3 Skizofrenia tak terinci
 Axis II : Belum dapat didiagnosis
 Axis III : Belum dapat didiagnosis
 Axis IV : Belum dapat didiagnosis
 Axis V : GAF 20-11
TATALAKSANA
 Terapi awal IGD :
 Inj. Lodomer 5 mg 1 Amp IM
 Inj. Diazepam 10 mg 1 Amp IM

 Rawat Inap  karena ADL pasien yang buruk dan

kondisi pasien yang bisa membahayakan diri
sendiri.
 Terapi maintenance :
 Trifluoperazine
2x5mg
 Trihexyphenidyl 2x 2mg
 Clozapine 1x25 mg
PROGNOSIS
Dubia ad malam
 Karena pasien merupakan pasien usia muda serta
riwayat penyakit skizofrenia yang sudah kronik,
mencoba bunuh diri (gantung diri, kepala
dibenturkan ke tembok), orientasi buruk,
perawatan diri buruk.