Pemicu :

Nyonya A umur 40 tahun PSAO, yang bekerja sebagai petani datang ke Puskesmas
dengan keluhan keluar darah dari kemaluan setiap kali berhubungan yang sudah dialami 1
bulan belakangan ini. Sebelumnya, juga mengalami keputihan yang berbau dari kemaluan
kurang lebih 6 bulan belakangan ini. Nyonya A menikah pada usia 16 tahun dan melahirkan
anak pertama 2 tahun kemudian. Pada pemeriksaan, didapati TD 120/80 mmHg, nadi
70x/menit, temperatur 36,5oC. Pada pemeriksaan fisik, semuanya dalam batas normal. Pada
pemeriksaan genitalia, dengan spekulum tampak massa eksofitik berukuran 3 cm pada portio
dan mudah berdarah kalau disentuh. Apa yang dialami oleh Nyonya A diatas? Apa tindakan
untuk diagnosa penyakit yang dialami Nyonya A?

More Info :

Pada pemeriksaan dalam tidak didapati massa tumor diparametrium dan didinding panggul,
tumor terbatas pada portio uteri.

Unfamiliar Terms :

- Tidak ada

Masalah :

1. OS mengeluhkan keluar darah dari kemaluan setiap kali berhubungan yang sudah
dialami 1 bulan belakangan ini.
2. OS juga mengalami keputihan yang berbau dari kemaluan kurang lebih 6 bulan
belakangan ini.
Analisis Masalah :

Infeksi MO, Higienitas , , Keganasan Trauma pasca senggama

Imunodefisiensi

Leukorea patologis Riwayat pernikahan dini

(Virus HPV)

Proliferasi sel serviks

Massa diserviks yang rapuh

Perdarahan pasca senggama

Learning Issue :
1. Anatomi dan Histologi Serviks
2. Diagnosa Banding Perdarahan Pasca Senggama.
3. Definisi , Epidemiologi, dan Etiologi.
4. Patofisiologi Ca Serviks.
5. Faktor Resiko dan Pencegahan.
6. Anamnesis dan Pemeriksaan Penunjang.
7. Klasifikasi Stadium Ca Serviks.

8. Penatalaksanaan dan Edukasi.

9. Prognosis dan SKDI.

Pembahasan Learning Issue :
1. Anatomi dan Histologi Serviks
a. Anatomi

Serviks uteri atau biasa disebut serviks terdapat di setengah hingga sepertiga
bawah uterus, berbentuk silindris, dan menghubungkan uterus dengan vagina melalui
kanal endoservikal. Panjang serviks uteri kira-kira 2,5 3 cm dan memiliki diameter
2 - 2,5 cm. Pada bagian anterior serviks berbatasan dengan kantung kemih.
Bagian - bagian serviks :
a. Endoserviks : sering disebut juga sebagai kanal endoserviks.
b. Ektoserviks (eksoserviks) : bagian vaginal serviks.
c. Os Eksternal : pembukaan kanal endoserviks ke ektoserviks.
d. Forniks : refleksi dinding vaginal yang mengelilingi ektoserviks.
e. Os Internal : bagian batas atas kanal.

Pada serviks terdapat zona trasformasi ( transformation zone ), yaitu: area

terjadinya perubahan fisiologis sel-sel skuamos dan kolumnar epitel serviks. Terdapat
2 ligamen yang menyokong serviks, yaitu ligamen kardinal dan uterosakral. Ligamen
kardinal adalah jaringan fibromuskular yang keluar dari segmen bawah uterus dan
serviks ke dinding pelvis lateral dan menyokong serviks. Ligamen uterosakral adalah
jaringan ikat yang mengelilingi serviks dan vagina dan memanjang hingga vertebra.
Serviks memiliki sistem limfatik melalui rute parametrial, kardinal dan uterosakral.
 b. Histologi Serviks

Serviks adalah bagian inferior uterus yang struktur histologinya berbeda dari
bagian lain uterus.
Struktur histologi serviks terdiri dari:
a. Endoserviks : Epitel selapis silindris penghasil mukus.
b. Serabut otot polos polos hanya sedikit dan lebih banyak jaringan ikat padat (85%).
c. Ektoserviks : Bagian luar serviks yang menonjol ke arah vagina dan
memiliki lapisan basal, tengah, dan permukaan. Ektoserviks
dilapisi oleh sel epitel skuamos nonkeratin.

Pertemuan epitel silindris endoserviks dengan epitel skuamos eksoserviks

disebut taut skuamokolumnar (squamocolumnar junction, SCJ). Epitel serviks
mengalami beberapa perubahan selama perkembangannya sejak lahir hingga usia
lanjut. Sehingga, letak taut skuamokolumnar ini juga berbeda pada perkembangannya.
Area tempat bertumbuhnya kembali epitel skuamos atau tempat antara letak taut saat
lahir dan dewasa muda disebut zona transformasi.
 2. Diagnosa Banding Perdarahan Pasca Senggama

No Diagnosa Definisi Etiologi/ Faktor Manifestasi Klinis

Banding Risiko
1. Ca. Cervix Kanker yang HPV 16, 18, 31, Perdarahan
terjadi di daerah 33, 35, 39, 45, 51, pervaginam setelah
serviks, dapat 52, 56, 58, 68 koitus.
terjadi pada HMCV Discharge berupa
epitel (paling Chlamydia keputihan, encer, dan
sering) maupun EBV berbau amis, bersifat
kelenjar yang Koitus usia dini purulen.
ada pada Multipartus Nyeri abdomen
serviks. bawah, region gluteal,
atau sakrokoksigeal.
2. Ca. Kanker yang Penggunaan Perdarahan abnormal
Endometrium berasal dari estrogen jangka pervaginam.
endometrium panjang. Sekresi abnormal
dengan penanda Asupan berlebih vagina.
tumor CA125. protein hewani, Nyeri tegang
protein, dan hidrat abdomen bawah,
arang. nyeri tungkai bawah.
3. Ca. Ovarium Keganasan pada Pengaruh Perut kembung, tidak
selepitel (85- reproduksi. nyaman, karena massa
90%) ovarium. Pengaruh ahaid. pelvis.
Efek hormone Tanpa nyeri perut dan
estrogen pasca menjadi nyeri jika
menopause. tumor mengalami
Faktor diet. torsi atau rupture.
Faktor genetik Perdarahan
(20%). pervaginam irregular.
4. Nabothian Kista penuh Pertumbuhan Biasanya tidak
Cyst lender pada berlebihan epitel sel menimbulkan gejala
permukaan gepeng yang hingga diketahui dengan
serviks uterus. menyumbat orifisium pemeriksaan inspekulo.
kelenjar endoserviks
di zona transformasi.

5. Vaginitis Radang vagina, Infeksi Leukorea, terdiri dari

keadaan ini kandidiasis. cairan yang kadang
ditandai dengan Infeksi bercampur lendir, dan
nyeri dan trikomonas. menjadi mukopurulen,
discharge yang Defisiensi disertai rasa gatal dan
purulen. estrogen. terbakar.
6. Vagino Gangguan pada Faktor-faktor yang Sekret yang berbau,
sisbakterial flora saluran mengubah lingkungan encer, putih sampai abu-
vagina yang asam normal di vagina abu, dan melekat ke
menyebabkan menjadi keadaan basa dinding vagina dan
keluarnya secret dan pertumbuhan introitus. Tidak terjadi
berbau, putih berlebihan peradangan.
abu-abu, dan Gardnerella vaginalis
encer. atau Mobiluncus atau
Mycoplasma hominis

7. Benda Asing Suatu massa Benda-benda yang Infeksi, leukorea yang

atau partikel dimasukkan ke dalam berbau, iritasi dengan
bahan yang vagina atau uretra. perlukaan, perdarahan.
tidak normal
berada pada
tempatnya
ditemukan.

8. Servisitis Peradangan Luka kecil atau besar Serviks merah,

serviks uteri pada serviks karena membengkak dan
partus atau abortus mengeluarkan cairan
menyebabkan mukopurulen.
masuknya bakteri.

3. Definisi , Etiologi, dan Epidemiologi

a. Pengertian Carsinoma Serviks

Kanker serviks merupakan keganasan yang berasal dari serviks. Serviks
merupakan sepertiga bagian bawah uterus, berbentuk silindris, menonjol, dan
berhubungan dengan vagina melalui ostium uteri eksternum.

b. Epidemiologi
Pada tahun 2010 estimasi jumlah insiden kanker serviks adalah 454.000
kasus1. Data ini didapatkan dari registrasi kanker berdasarkan populasi, registrasi
data vital, dan data otopsi verbal dari 187 negara dari tahun 1980 sampai 2010. Per
tahun insiden dari kanker serviks meningkat 3.1% dari 378.000 kasus pada tahun
1980. Ditemukan sekitar 200.000 kematian terkait kanker serviks, dan 46.000
diantaranya adalah wanita usia 15-49 tahun yang hidup di negara sedang
berkembang2.
 Berdasarkan GLOBOCAN 2012 kanker serviks menduduki urutan ke-7 secara
global dalam segi angka kejadian (urutan ke urutan ke-6 di negara kurang
berkembang) dan urutan ke-8 sebagai penyebab kematian (menyumbangkan 3,2%
mortalitas, sama dengan angka mortalitas akibat leukemia). Kanker serviks
menduduki urutan tertinggi di negara berkembang, dan urutan ke 10 pada negara
maju atau urutan ke 5 secara global. Di Indonesia kanker serviks menduduki urutan
kedua dari 10 kanker terbanyak berdasar data dari Patologi Anatomi tahun 2010
dengan insidens sebesar 12,7%. Menurut perkiraan Departemen Kesehatan RI saat
ini, jumlah wanita penderita baru kanker serviks berkisar 90-100 kasus per 100.000
penduduk dan setiap tahun terjadi 40 ribu kasus kanker serviks.
Kejadian kanker serviks akan sangat mempengaruhi hidup dari penderitanya
dan keluarganya serta juga akan sangat mempengaruhi sektor pembiayaan
kesehatan oleh pemerintah. Oleh sebab itu peningkatan upaya penanganan kanker
serviks, terutama dalam bidang pencegahan dan deteksi dini sangat diperlukan oleh
setiap pihak yang terlibat.

c. Etiologi
Penyebab kanker serviks diketahui adalah virus HPV (Human Papilloma
Virus) sub tipe onkogenik, terutama sub tipe 16 dan 18.

4. Patofisiologi Ca Serviks

5. Faktor Resiko dan Pencegahan

a. Faktor Risiko
1. Faktor Usia
2. Virus HPV
3. Kurangnya sistem kekebalan tubuh
4. Paparan HPV
5. Terinfeksi penyakit lainnya
6. Terinfeksi penyakit seksual
7. Faktor reproduksi dan hormon
8. Riwayat kanker sebelumnya
 b. Pencegahan Kanker Serviks
1. Pencegahan primer : Vaksin HPV
2. Pencegahan sekunder : Pap Smear
3. Pencegahan tersier : Colposcopy dan biopsy
4. Perbaikan higiene per-orangan termasuk pencegahan dan pengobatan dini
terhadap vaginitis dan servisitis, sirkumsisi pada laki-laki di masa bayi, mencuci
penis sebelum koitus dan kebiasaan menggunakan kondom.
5. Menghindari hubungan seksual pada usia sangat muda dan membatasi jumlah
mitra seksual.
6. Skrining berkala secara teratur untuk semua wanita terutama wanita yang
pernah melahirkan dengan social-ekonomi rendah dan mereka yang mempunyai
banyak mitral seksual.
7. Pengobatan dini untuk lesi-lesi serviks yang dicurigai.

6. Anamnesis dan Pemeriksaan Penunjang

A. Anamnesis
1. Tanda dan Gejala :
a. Tanda Dini Tidak Spesifik :
1. Adanya sekret vagina agak banyak.
2. Kadang-kadang keluar bercak perdarahan.
b. Tanda Klasik :
1. Perdarahan bercak yang berulang.
2. Perdarahan bercak setelah koitus.
3. Perdarahan bercak saat membersihkan vagina.
c. Semakin Tumbuhnya Penyakit :
1. Perdarahan semakin lebih sering dan berlangsung lebih lama.
2. Sekret berbau terutama dengan nekrosis lanjut.
d. Stadium Lanjut :
1. Tumor telah menyebar ke luar serviks.
2. Melibatkan jaringan di rongga serviks.
3. Nyeri menjalar ke pinggul atau kaki.
4. Nyeri BAK dan BAB.
5. Oedema tungkai bawah.
 6. Uremia.
B. Pemeriksaan Penunjang
a. Pap Smear :
- Pendeteksi awal sel kanker yang tidak memberikan keluhan.
- Dimulai setelah koitus sampai usia 65 tahun.
- Diperiksa setiap setahun sekali jika pada pemeriksaan pap smear 3 kali
berturut-turut normal dapat periksa 2-3 tahun sekali.

Hasil pemeriksaan pap smear adalah sebagai berikut:

a. Normal.

b. Displasia ringan (perubahan dini yang belum bersifat ganas).

c. Displasia berat (perubahan lanjut yang belum bersifat ganas).

d. Karsinoma insitu(kanker terbatas pada lapisan serviks paling luar).

e. Kanker invasif (kanker telah menyebar ke lapisan serviks yang lebih dalam

atau ke organ tubuh lainnya).

b. Pemeriksaan DNA HPV :

- Bersamaan dengan skrining Pap Smear untuk wanita >30 tahun.
- Jika hasil positif pada wanita usia tua, maka memiliki risiko Ca Serviks.
c. Biopsi :
- Jika pada pemeriksaan panggul tampak suatu pertumbuhan atau luka pada
serviks, atau jika hasil pemeriksaan pap smear menunjukkan suatu
abnormalitas atau kanker .
- Teknik yang biasa dilakukan adalah punch biopsy yang tidak memerlukan
anestesi dan teknik cone biopsy yang menggunakan anestesi.
- Hasil biopsi akan memperjelas apakah yang terjadi itu kanker invasif atau
hanya tumor saja.
d. Kolposkopi (pemeriksaan dengan lensa pembesar):
- Melihat daerah yang terkena proses metaplasia.
- Kurang efisien dibandingkan dengan pap smear, karena kolposkopi
memerlukan keterampilan dan kemampuan kolposkopis dalam mengetes
darah yang abnormal.
 e. Tes Schiller :
- Serviks diolesi dengan larutan yodium.
Hasil:
a. Pada serviks normal : akan membentuk bayangan
yang terjadi pada sel epitel
serviks karena adanya glikogen.
b. Serviks yang mengandung kanker : akan menunjukkan warna yang
tidak berubah karena tidak ada
glikogen.
f. Radiologi :
g. Pelvik limphangiografi: menunjukkan adanya gangguan pada saluran pelvik
atau peroartik limfe.
h. Pemeriksaan intravena urografi (kanker serviks tahap lanjut): menunjukkan
adanya obstruksi pada ureter terminal.

Pemeriksaan radiologi direkomendasikan untuk mengevaluasi kandung kemih

dan rektum:

Sitoskopi

Pielogram intravena (IVP), enema barium, dan sigmoidoskopi.

Magnetic Resonance Imaging (MRI).

Scan CT abdomen /pelvis digunakan: menilai penyebaran lokal dari tumor dan
/atau terkenanya nodus limpa regional.

7. Klasifikasi Stadium Ca Serviks :

Klasifikasi Stadium menurut FIGO :

0 Karsinoma in situ (karsinoma preinvasif).

I Karsinoma serviks terbatas di uterus (ekstensi ke korpus uterus dapat

diabaikan).

IA Karsinoma invasif didiagnosis hanya dengan mikroskop. Semua lesi yang

terlihat secara makroskopik, meskipun invasi hanya superfisial, dimasukkan
ke dalam stadium IB.
IA1 Invasi stroma tidak lebih dari 3,0 mm kedalamannya dan 7,0 mm atau kurang
pada ukuran secara horizontal.

IA2 Invasi stroma lebih dari 3,0 mm dan tidak lebih dari 5,0mm dengan
penyebaran horizontal 7,0 mm atau kurang.

IB Lesi terlihat secara klinik dan terbatas di serviks atau secara mikroskopik lesi
lebih besar dari IA2.

IB1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0 cm atau
kurang.

IB2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih dari 4,0
cm.

II Invasi tumor keluar dari uterus tetapi tidak sampai ke dinding panggul atau
mencapai 1/3 bawah vagina.

IIA Tanpa invasi ke parametrium.

IIA1 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar 4,0 cm atau
kurang.

IIA2 Lesi terlihat secara klinik berukuran dengan diameter terbesar lebih dari 4,0
cm.

IIB Tumor dengan invasi ke parametrium.

III Tumor meluas ke dinding panggul/ atau mencapai 1/3 bawah vagina dan/atau
menimbulkan hidronefrosis atau afungsi ginjal.

IIIA Tumor mengenai 1/3 bawah vagina tetapi tidak mencapai dinding panggul.

IIIB Tumor meluas sampai ke dinding panggul dan / atau menimbulkan

hidronefrosis atau afungsi ginjal.

IVA Tumor menginvasi mukosa kandung kemih atau rektum dan/atau meluas
keluar panggul kecil (true pelvis).

IVB Metastasis jauh (termasuk penyebaran pada peritoneal, keterlibatan dari

kelenjar getah bening supraklavikula, mediastinal, atau para aorta, paru, hati,
atau tulang).
8. Penatalaksanaan dan Edukasi
a. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Pada karsinoma insitu, seluruh kanker dapat diangkat melalui loop
electrosurgical excition procedure (LEEP) atau disebut dengan konisasi. Pada
pengobatan ini pasien masih bisa memiliki anak. Dianjurkan kepada pasien untuk
menjalani pemeriksaan ulang dan papsmear setiap 3 bulan selama 1 tahun pertama
dan selanjutnya setiap 6 bulan. Jika pasien berencana untuk tidak hamil lagi,
disarankan untuk menjalani histerektomi. Pembedahan ini bersifat kuratif maupun
paliatif.
Kuratif merupakan tindakan yang langsung menghilangkan penyebabnya.
Paliatif merupakan tindakan untuk memperbaiki keadaan pasien. Histerektomi adalah
suatu tindakan pembedahan yang bertujuan untuk mengangkat uterus dan serviks
(total maupun subtotal). Dianjutkan pada stadium IA-IIA.
2. Radioterapi
Radioterapi bertujuan merusak sel tumor pada serviks serta mematikan
paramentrial dan nodus limfa pada pelviks. Dianjurkan pada stadium IIB, III, dan IV.
Radioterapi bersifat kuratif atau paliatif.
Kuratif bertujuan mematikan sel kanker serta sel yang telah menjalar ke
sekitarnya. Dianjurkan pada stadium I-IIIB. Paliatif diberikan bila sel kanker sudah
keluar ke rongga panggul. Dianjurkan pada stadium IVA.
Penyinaran dilakukan sebanyak 5 hari per minggu selama 5-6 minggu (radiasi
eksternal). Radius internal dimasukkan ke dalam serviks berupa kapsul dibiarkan
selama 1-3 hari (pasien dirawat inap). Diulang selama 1-2 minggu.
3. Kemoterapi
Obat kemoterapi digunakan untuk membunuh sel kanker dan menghambat
perkembangannya. Contoh obat yang digunakan antara lain CAP (Cyclophomide
Andrem yaitu platimin, PVB (Platamin Veble Bleomycin).
 b. Edukasi

Topik edukasi kepada pasien

Edukasi Informasi dan anjuran saat edukasi

Edukasi jumah nutrisi, jenis dan cara pemberian nutrisi sesuai
dengan kebutuhan.
Edukasi untuk memiliki BB ideal dan menerapkan pola
makan yang sehat, tinggi buah, sayur, dan biji-bijian, serta
1. Nutrisi rendah lemak, daging merah, dan alkohol; dan
direkomendasikan untuk terus melakukan
aktivitas fisik sesuai kemampuan secara teratur dan
menghindari gaya hidup sedenter.

Kemungkinan fraktur patologis sehingga pada pasien yang

berisiko diedukasi untuk berhati-hati saat aktivitas atau
2. Metastasis mobilisasi.
pada Tulang
Mobilisasi menggunakan alat fiksasi eksternal dan/atau
dengan alat bantu jalan dengan pembebanan bertahap.

9. Prognosis dan SKDI

a. Prognosis

Stadium 0

100 % penderita dalam stadium ini akan sembuh.

Stadium 1

Kanker serviks stadium I sering dibagi menjadi IA dan IB. Dari semua
wanita yang terdiagnosis pada stadium IA memiliki 5-years survival rate
sebesar 95%. Untuk stadium IB 5-years survival rate sebesar 70 sampai 90%.

Stadium 2

Kanker serviks stadium 2 dibagi menjadi 2, 2A dan 2B. Dari semua

wanita yang terdiagnosis pada stadium 2A memiliki 5-years survival rate
sebesar 70-90%. Untuk stadium 2B 5-years survival rate sebesar 60 sampai
65%.
 Stadium 3

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 30-50%.

Stadium 4

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 20-30%.

Stadium 5

Pada stadium ini 5-years survival rate-nya sebesar 5-10%.

b. SKDI

SKDI kanker serviks yaitu 2: mendiagnosis dan merujuk.

Dimana lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik terhadap penyakit

tersebut dan menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari
rujukan.