Pelvic Inflammatory Disease (PID)

Lindsey K. Jennings; Diann M. Krywko.

Author Information

Last Update: February 11, 2019 pubmed

Penyakit radang panggul (PID) didefinisikan sebagai peradangan pada saluran genital bagian atas
karena infeksi pada wanita. Penyakit ini menyerang rahim, saluran tuba, dan / atau
indung telur. Ini biasanya infeksi menular, menyebar dari saluran genital bawah.
Mayoritas kasus PID terkait dengan infeksi menular seksual. Diagnosis PID terutama
klinis dan harus dicurigai pada pasien wanita dengan nyeri perut atau panggul
bagian bawah dan kelembutan saluran genital. Selama evaluasi pasien, etiologi nyeri
lainnya termasuk kehamilan ektopik harus dipertimbangkan dan disingkirkan. PID
diobati dengan antibiotik untuk menutupi patogen primer termasuk Neisseria
gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis. Komplikasi jangka pendek termasuk tubo-
ovarium atau abses panggul. Komplikasi jangka panjang termasuk kehamilan
ektopik, infertilitas, dan nyeri panggul kronis. Diagnosis dan perawatan dini
berpotensi mencegah komplikasi. [1] [2] [3]
Pelvic Inflammatory Disease: An Evidence-Based Guideline Irami Araújo-Neto1, Tarciso Bruno
Montenegro Sampaio2, Amália Cinthia Meneses do Rêgo3 and Irami Araújo-Filho4*
2018
Penyakit radang panggul (PID) mengacu pada infeksi akut dari struktur saluran genital atas pada
wanita, yang melibatkan uterus, ovarium dan tuba falopii. Patologi ini sering disertai
dengan keterlibatantetangga organ panggul. Menurut definisi, DIP adalah infeksi
yang didapat masyarakat yang diprakarsai oleh agen yang ditularkan secara seksual,
membedakan infeksi panggul yang disebabkan oleh prosedur medis,kehamilan, dan
proses perut primer lainnya

Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Severe Pelvic Inflammatory Disease and Tuboovarian
Abscess CATHERINE A. CHAPPELL, MD and HAROLD C. WIESENFELD, MD, CM 2012
Penyakit radang panggul (PID) adalah infeksi ascending polymicrobial menyebabkan peradangan
pada genital bagian atas saluran, termasuk endometritis, salpingitis, peritonitis
panggul, dan bisa menyebabkan pembentukan tuboovarian abses (TOA)

Pelvic Inflammatory Disease: An Evidence-Based Guideline

Ptogenesis
Flora vagina wanita termasuk berbagai potensi
bakteri patogen. Di antara ini adalah spesies Staphylococcus,
Streptococcus, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp, Escherichia coli,
Proteus spp.) Dan berbagai anaerob. Dibandingkan dengan
Lactobacillus acidophilus penghasil hidrogen peroksida, ini
organisme hadir dalam jumlah rendah dan fluktuasi hadir karena
beberapa faktor, termasuk perubahan hormon, metode kontrasepsi,
aktivitas dan lainnya belum diketahui [2,3,9].
Perubahan total ekosistem vagina dapat terjadi ketika
Bakteri anaerob lebih mendominasi galur Lactobacilli.
Kondisi ini dikenal sebagai vaginosis bakteri, yang tidak berhubungan
dengan respons inflamasi. Situasi menengah di mana
Lactobacilli dan produsen hidrogen peroksida anaerob hidup berdampingan di Indonesia
jumlah yang kurang lebih sama disebut flora transisi [10].
Saluran endoserviks berfungsi sebagai penghalang pelindung
saluran genital bagian atas, biasanya steril, tubuh dari ekosistem vagina
terjadi secara dinamis [11]. Ketidakseimbangan penghalang ini menyediakan akses
untuk bakteri vagina ke organ genital atas melalui canaliculus
saluran, menginfeksi endometrium, endosalping, korteks ovarium,
peritoneum dan panggul stroma Anda yang mendasarinya. Ini adalah klinis
entitas yang disebut penyakit radang panggul (PID) [12]. Pasien DIP
dapat datang dengan penyakit klinis di setiap titik di sepanjang saluran genital
(endometrium dengan tabung normal, ovarium, dan peritoneum) [1,2].
Lebih dari 75% kasus terjadi dalam tujuh hari menstruasi
waktu di mana kualitas lendir serviks mempromosikan vagina
organisme meningkat [13]. Data epidemiologis menunjukkan bahwa semua seksual
ditransmisikan dan penyebabnya adalah perubahan histologis dan struktural dalam
penghalang endoserviks. Mikroorganisme paling umum dalam hal ini
prosesnya adalah Neisseria gonorrhoeae dan Chlamydia yang patogen
trachomatis

Faktor risiko
Wanita tanpa kehidupan seks aktif tidak memiliki risiko mendapatkan PID
dan wanita monogami lama jarang berkembang. Di sisi lain
Di sisi lain, wanita dengan banyak pasangan berisiko lebih tinggi. Kondisi,
usia, dan ras DIP adalah faktor risiko penting lainnya. Frekuensinya adalah
juga dipengaruhi oleh metode kontrasepsi yang digunakan [15].
Evaluasi pasien untuk faktor risiko dalam kontrak
penyakit menular seksual dan penyakit yang meningkatkan kemungkinan
DIP sangat penting

Multi partner- Risiko PID meningkat 3,4 kali lipat empat atau
lebih banyak pasangan seks selama enam bulan terakhir, dan 3,2 kali seksual
hubungan dengan pasangan tunggal enam kali atau lebih dalam seminggu [1].
Situasi pasangan -Tentang setengah dari pria dengan gonococcal
atau uretritis klamidia tidak menunjukkan gejala. Memiliki gejala (disuria,
debit uretra) pada pasangan pria meningkatkan risiko
wanita PID [2].
Usia -PID terjadi dalam frekuensi yang lebih tinggi antara 15 dan 25
usia tahun; kejadian pada wanita di atas 35 tahun hanya satu kali saja pada wanita yang lebih muda
[17].
Pratinjau PID -PID sebelum episode berikutnya meningkatkan risiko
dengan faktor 2,3 dalam laporan, dan sekitar satu dari setiap empat
wanita akan menderita kekambuhan dengan PID.
Kontrasepsi penghalang - Kontrasepsi penghalang melindungi
PID. Kondom adalah yang paling efektif, menghindari 50% gonokokal
dan infeksi klamidia spesimen endoserviks penambahan
9-nonoxynol memberi perlindungan lebih dari 25% [2,3].
Kontrasepsi oral - Kontrasepsi oral (OC) memiliki kompleks
interaksi dengan DIP. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa menggunakan CO
hampir dua kali lipat prevalensi infeksi klamidia dan gonokokal
serviks. Namun, penggunaan CO secara tradisional telah dikaitkan
dengan pengurangan 50% dalam risiko PID [18].
Perangkat intrauterin (IUD) dan sterilisasi tuba - Modern
Alat kontrasepsi dikaitkan dengan pengurangan risiko PID. Risikonya
PID pada dasarnya terbatas pada tiga minggu pertama setelah pemasangan
IUD dan tidak biasa. Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa IUD seharusnya
dihapus dari wanita yang didiagnosis dengan PID akut [4,5,19]. Tubal
ligasi dapat melindungi tuba falopia distal dari keterlibatan, tetapi
sindrom klinis PID jika tidak terpengaruh [6]. Lainnya PID
terjadi lebih sering di antara orang Afrika-Amerika. Mungkin lebih
umum di kalangan wanita yang menggunakan shower vagina

Manifestasi klinis
Diagnosis klinis PID tidak tepat. Nyeri perut
perut bagian bawah adalah gejala utama pada wanita dengan PID
karakter rasa sakitnya bisa sangat halus. Munculnya baru-baru ini
dari rasa sakit yang memburuk selama hubungan seksual atau dengan gerakan tiba-tiba bisa
menjadi satu-satunya gejala PID; awal rasa sakit selama atau
tak lama setelah periode itu sangat sugestif. Nyeri perut
biasanya bilateral dan jarang berlangsung lebih dari dua minggu [20-22].
Perdarahan uterus abnormal terjadi pada sepertiga atau lebih
pasien dengan PID. Adanya keputihan uretritis yang baru,
demam dan menggigil dapat terjadi tetapi tidak sensitif atau spesifik untuk
diagnosa. Kehadiran PID lebih kecil kemungkinannya jika ada gejala
terkait dengan usus atau saluran kemih dengan bentuk dominan [4,5].
Meskipun jarang memiliki PID selama kehamilan, infeksi dapat
terjadi dalam 12 minggu pertama kehamilan sebelum munculnya
sumbat lendir dan segel gugur di luar uterus melindungi bakteri
hamil naik [23].
Pada pemeriksaan fisik, hanya 50% pasien dengan PID
demam. Pemeriksaan perut menunjukkan peningkatan rasa sakit
mode difus lebih tinggi di kuadran bawah, yang mungkin atau mungkin tidak
simetris [24].
Pemeriksaan panggul, ditemukannya cairan endoserviks purulen
dan / atau gerakan serviks dan lampiran mendadak dengan peningkatan
sensitivitas menyakitkan pemeriksaan dua tangan sangat sugestif PID. Pemeriksaan rektovaginal
dikombinasikan harus menunjukkan rahim
dan keterikatan sebagai fokus rasa sakit. Diagnosis lain seharusnya
dipertimbangkan jika nyeri uterus dan adneksa tidak menonjol [25].
Peri-hepatitis: Peri-hepatitis (Fitz-Hugh-Curtis Syndrome) sebelumnya
awalnya terkait dengan salpingitis uretritis gonokokal pada tahun 1920 dan
kemudian Chlamydia trachomatis. Ditandai dengan infeksi
kapsul hati dan permukaan peritoneum kuadran kanan atas
sebelumnya, dengan keterlibatan stroma hati minimal. Itu memanifestasikan
sebagai eksudat fibrinosa dan purulen dalam fase akut, yang paling mempengaruhi
wajah hati sebelumnya (bukan parenkim hati)
[2-6, 26].
Gejalanya tiba-tiba timbul rasa sakit hebat di bagian kanan atas
kuadran perut dengan komponen pleuritik, kadang-kadang
disebut di bahu kanan. Tingkat keparahan rasa sakit yang bisa
menutupi diagnosis PID dan kekhawatiran tentang kolesistitis akut.
Transaminase biasanya normal atau hanya sedikit meningkat [27].

Perbedaan diagnosa
Laparoskopi: Laparoskopi memiliki nilai substansial dalam
konfirmasi diagnosis PID tetapi tidak cukup sensitif
dianggap sebagai standar emas diagnosis. Kami merekomendasikan laparoskopi
dalam gambar klinis berikut [2-5,28]:
• Pasien simptomatik dengan kecurigaan tinggi terhadap diagnosa
o pesaing segmen (biasanya radang usus buntu, dll.);
• Wanita dengan penyakit akut, yang tidak merespons
pengobatan rawat jalan ke PID;
• Setiap pasien adalah peningkatan yang jelas setelah sekitar 72 jam
perawatan rumah sakit untuk PID.
Diperlukan untuk mendapatkan persetujuan untuk melakukan laparoskopi di
pasien dengan indikasi untuk prosedur ini. Biopsi endometrium
tidak direkomendasikan dalam kasus ini kecuali prosedurnya merupakan bagian dari a
Protokol.

Kriteria diagnostik: Indeks kecurigaan untuk klinis

diagnosis PID perlu ditingkatkan, terutama pada wanita remaja,
bahkan saat itu menyangkal pencapaian aktivitas seksual. Pendekatan
menganjurkan untuk diagnosis PID yang beragam [1].
Serangkaian kriteria klinis minimum telah direkomendasikan oleh
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) untuk para empiris
pengobatan PID, termasuk nyeri pada palpasi serviks atau uterus atau
sensitivitas lampiran di hadapan sakit perut atau panggul,
selama pemeriksaan fisik. Kriteria tambahan berikut
juga dapat digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis klinis PID [1-4]:
• Suhu oral> 101 ° F (38,3 ° C>);
• Keputihan servikal mucopurulen atau vagina abnormal;
• Adanya jumlah sel darah putih yang melimpah
(leukosit) pada mikroskop saline dari sekresi vagina;
• Tingkat sedimentasi eritrosit yang meningkat;
• • Protein C-reaktif Tinggi;
• • Pasien dengan nyeri panggul atau salah satu dari klinis berikut ini
Temuan saat ini dianggap sebagai kasus "dikonfirmasi":
• Salpingitis akut akut atau kronis atau endometritis pada
evaluasi histologis biopsi;
• Menunjukkan integrasi N. gonorrhoeae atau C. trachomatis
di saluran genital;
• Laparoskopi diagnostik atau laparotomi untuk PID;
• Isolasi bakteri patogen dari spesimen bakteri
dari saluran genital atas;
• Cairan purulen radang panggul tanpa sumber lain;
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) telah diterbitkan
pedoman untuk diagnosis "definitif" dari pasien dengan gejala PID.
Di hadapan satu atau lebih dari tiga kriteria berikut adalah
diperlukan untuk diagnosis:
• Bukti histologis endometritis pada biopsi;
• A adalah teknik gambar, memperlihatkan cairan tebal / saluran rahim
dengan atau tanpa cairan panggul bebas atau kompleks tubo-ovarium
dikompromikan;
• Kelainan laparoskopi konsisten dengan PID (eritema,
edema, perlekatan tuba; eksudat purulen atau cairan purulen
dalam Douglas bag Fund; fimbrias freak);
Tinggal
• Tahap 1 - Endometritis dan salpingitis akut tanpa
peritonitis;
• Stadium 2 - Salpingitis dengan peritonitis;
• Stadium 3 - Salpingitis akut dengan oklusi tuba atau
penurunan nilai
• tabung-ovarium. Abses total;
• Tahap 4 - Abses tabung-ovarium yang rusak. Sekresi bernanah
di dalam rongga.
PID akut sulit untuk didiagnosis karena keragaman sinyal dan
gejala. Keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan mungkin berkontribusi
ke sekuel dari saluran reproduksi bagian atas. Semaraknya
gejala pada PID tidak selalu diamati.
Dalam banyak kasus, gejalanya buruk, dengan hanya ringan
perdarahan yang terjadi diterjemahkan menjadi endometritis awal, akhirnya
terkait dengan gejala servisitis
atau uretritis. Dalam kasus seperti itu, skrining untuk klamidia sangat penting
diagnosa. Data epidemiologi sangat penting dan seharusnya
diamati selama anamnesis dan pemeriksaan fisik [1,29]

Perbedaan diagnosa
Selain PID, diagnosis banding perut bagian bawah
rasa sakit pada seorang wanita muda mencakup kondisi berikut [3,4,30]:
• Saluran cerna: usus buntu, kolesistitis, konstipasi,
gastroenteritis, penyakit radang usus, berlubang
tukak lambung, pankreatitis akut, Meckel divertikulitis,
tumor usus buntu; obstruksi usus, flensa;
• Urologi: sistitis, pielonefritis, lithiasis ginjal, distal
lithiasis ureter, uretritis;
• Kebidanan / ginekologi: dismenore, kehamilan ektopik,
infeksi atau penolakan alat kontrasepsi, kehamilan
komplikasi, kista ovarium, torsi ovarium, tumor ovarium,
endometriosis.
Tes diagnostik: Tes diagnostik non-invasif untuk PID termasuk
studi laboratorium umum mencari tanda-tanda peradangan, dan
kultur tes mikroskopis dan pencitraan sekresi serviks atau vagina
tes [25-28].
Kami merekomendasikan tes laboratorium berikut:
• Tes kehamilan;
• Pemeriksaan mikroskopis dari keputihan dalam larutan salin;
• Hitung darah lengkap;
• Tes amplifikasi asam nukleat untuk C. trachomatis dan N.
gonorrhoeae;
• Tes urine;
• Protein C-reaktif (opsional);
• tes HIV;
• Antigen permukaan dan antibodi permukaan Hepatitis B;
• Tes untuk sifilis.
Radiologi
Temuan USG studi tidak meyakinkan diamati pada pasien
dengan PID, jadi, kami merekomendasikan pendekatan transvaginal alih-alih
transabdominal [15-18].
Tabung uterus yang diisi dengan cairan yang diobservasi dengan ultrasound berguna
untuk mendukung diagnosis klinis dan radiologis PID. Namun,
tidak adanya amandemen tidak mengurangi kemungkinan PID
dan tidak boleh digunakan sebagai alasan untuk menunda perawatan. Cadangan
uang untuk pasien dengan penyakit akut dengan DIP dalam abses panggul
adalah salah satu hipotesis yang harus dikonfirmasi [4-8,31].
Alat diagnostik yang paling spesifik termasuk biopsi endometrium
dengan bukti histopatologis endometritis, USG transvaginal atau
MRI magnetic resonance imaging menunjukkan tabung-ovarium atau doppler
sugestif kompleks infeksi kelainan infeksi dan konsisten
dengan PID. Laparoskopi, meskipun dianggap sebagai standar emas
untuk diagnosis PID, belum banyak digunakan, karena tingginya
biaya dan morbiditas terkait. Fakta lain yang perlu dipertimbangkan adalah bahwa,
pada tahap awal, ketika proses inflamasi terbatas
untuk lumen tuba, penglihatan laparoskopi dapat menghasilkan false-negative
diagnosa

Epidemiologi dan Faktor Risiko

Insiden PID berkorelasi dengan
kejadian penyakit menular seksual,
yang meningkat pada 1970-an dan memuncak
pada tahun 1982 dengan perkiraan 1 juta kasus
dan prevalensi pengobatan PID 14,2%
di antara wanita usia reproduksi di
Amerika Serikat. 3,4 Namun, umumnya
insiden dan prevalensi PID sulit untuk dinilai karena kurangnya persyaratan pelaporan untuk PID,
tingginya angka
PID subklinis, peningkatan angka manajemen rawat jalan, dan ketidakakuratan dalam
diagnosa.
Beberapa faktor risiko untuk pengembangan PID telah diidentifikasi, sementara
yang lain tetap kontroversial. PID sangat
terkait dengan usia yang lebih muda dari coitarche,
banyak pasangan seksual, tidak menggunakan kontrasepsi penghalang, dan infeksi dengan
klamidia atau gonore.5 Dalkon
Shield, alat kontrasepsi (IUD) itu
tidak lagi tersedia, peningkatan risiko pengguna
PID oleh efek sumbu string multifilamen yang memungkinkan mikroba naik ke saluran genital atas
dari
vagina.6 IUD modern tampaknya tidak
meningkatkan risiko pengembangan PID
di luar risiko yang terkait dengan penyisipan
perangkat.7,8 Studi kasus-dikendalikan
telah menunjukkan hubungan antara douching vagina dan PID. 9-11 Dihipotesiskan
mekanisme untuk hubungan ini telah memasukkan mikroba vagina ke dalam saluran genital bagian
atas oleh
kekuatan cairan douche atau pergeseran
flora mikrobiologi pelindung.
Tidak jelas mengapa beberapa wanita dengan PID
mengembangkan TOA, sedangkan mayoritas
wanita tidak. Formasi TOA mungkin
terkait dengan infeksi PID sebelumnya, keterlambatan dalam
pengobatan, atau faktor virulensi dari
patogen.12 Di antara pasien yang dirawat di rumah sakit dengan PID sekitar sepertiga miliki
TOA.12 Peningkatan prevalensi
TOA di antara wanita dirawat di rumah sakit untuk PID
mungkin terkait dengan peningkatan frekuensi
dan penerimaan pengobatan rawat jalan
PID, sehingga mengarah ke rawat inap di
hanya kasus PID yang parah dan yang mengalami
TOA.13 Faktor risiko untuk TOA adalah
mirip dengan PID, termasuk banyak
pasangan seks, usia antara 15 dan 25 tahun,
dan riwayat PID sebelumnya. Wanita dengan
infeksi virus human immunodeficiency
mungkin lebih mungkin mengembangkan TOA dibandingkan dengan wanita yang negatif untuk
manusia
virus imunodefisiensi
Pathogenesis, Diagnosis, and Management of Severe Pelvic Inflammatory Disease and
Tuboovarian Abscess
Patogenesis
PID disebabkan oleh infeksi ascending
organisme saluran genital bawah dari
vagina atau leher rahim ke saluran atas,
termasuk rahim, saluran tuba, dan
rongga peritoneum. Hingga 75% kasus
terjadi selama fase folikuler
siklus menstruasi.16 Demikian pula, lingkungan estrogen yang tinggi bersama dengan kehadirannya
ectopy serviks ditemukan pada masa remaja
memfasilitasi keterikatan Chlamydia
trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae,
yang dapat berkontribusi pada tingkat yang lebih tinggi
PID di kalangan wanita muda.17
TOA juga disebabkan oleh naik
infeksi pada tuba falopi menyebabkan
kerusakan endotel dan edema
infundibulum mengakibatkan penyumbatan tuba.
Ovarium mungkin terlibat dengan invasi organisme melalui
situs ovulasi. Akhirnya perpisahan
antara ovarium dan tuba fallopi adalah
kalah. Nekrosis di dalam massa yang kompleks ini
dapat menyebabkan 1 atau lebih rongga abses
dan lingkungan pertumbuhan anaerob.12
TOA juga dapat terbentuk dari sebaran lokal
infeksi yang terkait dengan tidak terkontrol
penyakit radang usus, usus buntu, atau operasi adneksa. Penting untuk dicatat bahwa TOA, tidak
seperti yang lain
jenis abses, terjadi antar organ
daripada terkurung di dalam organ. Itu kepatuhan struktur panggul yang berdekatan,
seperti omentum dan usus, mungkin
melayani mekanisme pertahanan tuan rumah untuk mengandung
proses inflamasi di dalam panggul. Ini bisa menjadi alasan beberapa orang
wanita dengan TOA tidak sakit keras
dengan peningkatan jumlah sel darah putih atau demam.

Etiologi Mikrobiologis
Organisme yang terkait dengan infeksi saluran genital bagian atas telah diidentifikasi
menggunakan biopsi endometrium, culdocentesis,
dan laparoskopi. PID telah ditentukan bersifat polimikroba, karena banyak bakteri berbeda
telah diisolasi dari saluran genital bagian atas
pada wanita dengan PID.18 Bakteri ini bisa
secara artifisial dibagi menjadi 2 kategori:
patogen yang ditularkan secara seksual dan lebih rendah
flora saluran genital. Menular seksual
infeksi, seperti N. gonorrhoeae, Chlamydia trichomatis, dan Mycoplasma genitalium, semuanya telah
diidentifikasi dari
serviks, endometrium, dan tuba falopii
dari wanita dengan sapingitis akut yang didiagnosis dengan laporoskopi.19–21 Namun, endogen,
terkait bakteri vaginosis
organisme saluran genital bawah, seperti
Spesies Prevotella, Peptostreptococci sp.,
Gardnerella vaginalis, Escherichia coli,
Haemophilus influenza, dan streptokokus aerobik ditemukan dalam persentase yang tinggi
Kasus PID.
2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease

Etiologi dan penularan

• Penyakit radang panggul (PRP) biasanya terjadi
infeksi naik dari penyebab endoserviks
endometritis, salpingitis, parametritis, ooforitis,
abses tuboovarian dan / atau peritonitis panggul.
• Neisseria gonorrhoeae dan Chlamydia trachomatis
telah diidentifikasi sebagai agen penyebab, 1
Mycoplasma genitalium kemungkinan merupakan penyebab2 dan anaerob juga terlibat.
Mikroorganisme dari
flora vagina termasuk streptokokus, stafilokokus,
Escherichia coli dan Haemophilus influenzae dapat
terkait dengan peradangan saluran genital atas.
Infeksi campuran sering terjadi.
• Kepentingan relatif dari patogen yang berbeda bervariasi
antara berbagai negara dan wilayah di Eropa.

Sejumlah faktor dikaitkan dengan PID:

• Faktor yang terkait dengan perilaku seksual
usia muda
banyak mitra
mitra baru baru-baru ini (dalam tiga bulan sebelumnya)
riwayat infeksi menular seksual masa lalu
(IMS) pada pasien atau pasangannya
• instrumentasi uterus / gangguan pada
penghalang serviks
• terminasi kehamilan
• penyisipan alat kontrasepsi dalam enam masa lalu
minggu
• histerosalpingografi
• histeroskopi
• sonografi infus saline
• fertilisasi in vitro

Gambaran klinis
Gejala
PID dapat bergejala atau asimtomatik. Bahkan ketika
gejala dan tanda klinis yang ada sekarang kurang sensitif
dan spesifisitas (nilai prediktif positif dari suatu klinis
diagnosis adalah 65-90% dibandingkan dengan laparoskopi
diagnosis) .1,4,4

Gejala-gejala berikut menunjukkan diagnosis PID1, 3,4:

• nyeri perut bagian bawah - biasanya bilateral
• dispareunia yang dalam - khususnya saat onset baru-baru ini
• perdarahan abnormal - perdarahan intermenstrual, perdarahan postcoital, dan menoragia dapat
terjadi sekunder akibat servisitis dan endometritis terkait.
• keputihan yang abnormal atau serviks - sebagai akibatnya
terkait servisitis, endometritis atau bakteri
vaginosis

Tanda fisik
Tanda-tanda berikut dikaitkan dengan PID:
• nyeri perut bagian bawah
• kelembutan adneksa pada vagina bimanual
pemeriksaan
• nyeri tekan serviks pada vagina bimanual
pemeriksaan
• demam (> 38 C)
PID harus dipertimbangkan pada pasien dengan tanda dan / atau gejala klinis yang diuraikan di atas.

Perbedaan diagnosa
Diagnosis banding nyeri perut bagian bawah pada a
wanita muda termasuk:
• kehamilan ektopik
• radang usus buntu akut
• endometriosis
• sindrom iritasi usus
• komplikasi kista ovarium, mis. Ruptur,
torsi
• nyeri fungsional (nyeri karena asal fisik tidak diketahui)
Komplikasi
• Abses tuboovarian dan peritonitis panggul
menjelaskan komplikasi utama. Akut lebih rendah
sakit perut dan demam biasanya hadir.
• Nyeri kuadran kanan atas yang terkait dengan perihepatitis (sindrom Fitz-Hugh-Curtis) dapat
terjadi dan
mungkin merupakan gejala dominan.
• Pada kehamilan, PID jarang terjadi tetapi telah dikaitkan dengan peningkatan ibu dan janin
morbiditas, oleh karena itu terapi parenteral disarankan
meskipun tidak ada rejimen berbasis bukti yang disarankan yang terbukti aman dalam situasi ini. Ada
tidak cukup data dari uji klinis untuk merekomendasikan a
rejimen khusus untuk wanita hamil dengan PID dan
terapi empiris dengan agen yang efektif terhadap gonore, Chlamydia dan infeksi anaerob harus
dipertimbangkan dengan mempertimbangkan antibiotik lokal
pola sensitivitas (mis. mis. ceftriaxone 2 g sekali
setiap hari plus i.v. eritromisin 50 mg / kg sekali sehari,
dengan penambahan metronidazole diberikan secara oral
[500 mg dua kali sehari], per rektum [1 g tiga kali
setiap hari] atau i.v. [500 mg tiga kali sehari])
(Bukti level III, B)
• Perempuan dengan HIV mungkin memiliki gejala yang lebih parah
terkait dengan PID tetapi berespons baik terhadap antibiotik
terapi, meskipun rejimen parenteral mungkin
diperlukan.5–8
• Tidak ada bukti keunggulan dari salah satu dari
rejimen yang direkomendasikan di atas yang lain.
Karena itu, pasien diketahui alergi terhadap salah satunya
rejimen yang direkomendasikan harus diobati dengan
sebuah alternatif.
• Pada wanita dengan alat kontrasepsi intrauterin
(IUD) in situ, pertimbangkan melepas IUD sejak a
uji coba terkontrol acak tunggal menunjukkan bahwa ini
mungkin terkait dengan perbaikan gejala dan tanda jangka pendek yang lebih baik.9 Namun,
tinjauan sistematis berikutnya menyimpulkan bahwa ada
sedikit perbedaan dalam hasil untuk wanita dengan PID ringan sampai sedang yang
mempertahankan IUD mereka di tempat
selama perawatan.

Diagnosa
• Tes untuk gonore, Chlamydia dan M. genitalium pada saluran genital bawah direkomendasikan
sejak itu
hasil positif mendukung diagnosis PID.
Namun, tidak adanya infeksi dari endoserviks atau uretra tidak mengecualikan PID. 1-4
• Tidak adanya sel nanah vagina endoserviks atau vagina
nilai prediktif negatif yang baik (95%) untuk diagnosis PID tetapi keberadaannya tidak spesifik (buruk
nilai prediksi positif - 17%) 11
• Protein ESR atau C-reaktif tinggi mendukung
diagnosis 12 tetapi tidak spesifik dan sering normal dalam hal ini
PID ringan / sedang.
• Peningkatan jumlah sel darah putih dapat terjadi pada wanita
dengan PID tetapi biasanya normal dalam kasus-kasus ringan.
• Laparoskopi dapat sangat mendukung diagnosis
PID tetapi tidak dibenarkan secara rutin berdasarkan
terkait morbiditas, biaya dan potensi kesulitan dalam mengidentifikasi radang intra-tuba ringan atau
endometritis.1,3,4,13
• Pemindaian ultrasound mungkin berguna untuk mengkonfirmasi a
abses panggul saat dilakukan computed tomography (CT) atau
magnetic resonance imaging (MRI) dapat membantu mengesampingkan
penyebab peritonitis lainnya. Namun, pemindaian ultrasound rutin tidak dianjurkan untuk semua
wanita
dengan dugaan PID.
• Biopsi endometrium juga dapat membantu ketika ada
adalah kesulitan diagnostik tetapi tidak ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan
rutinnya.
• Tes kehamilan harus dilakukan untuk membantu
tidak termasuk kehamilan ektopik.

Pathogenesis of pelvic inflammatory disease

Konsep patogenesis kami saat ini

penyakit radang panggul (PID) adalah sintesis informasi dari banyak sumber. Itu
bagian utama secara tidak langsung berasal dari pengamatan epidemiologis, klinis, dan
laboratorium,
serta dari deduksi dengan analogi dari
temuan dalam sistem eksperimental. Fakta yang terdokumentasi langka, terpisah-pisah, dan dalam
sebagian kontradiktif.
PID didefinisikan sebagai "sindrom klinis akut yang terkait dengan penyebaran ascending
mikroorganisme (tidak terkait dengan kehamilan atau
operasi) dari vagina atau leher rahim ke
endometrium, saluran tuba, dan / atau struktur yang berdekatan ". ' Definisi itu luas
dan termasuk banyak peradangan
kondisi organ panggul wanita. Ini
Ulasan akan berfokus pada infeksi struktur anatomi prognostik yang paling penting - tuba fallopi;
yaitu akut
salpingitis. Mikroorganisme etiologi pada salpingitis akut
Spesies bakteri diisolasi dari Fallopian
tabung dalam kasus salpingitis terbagi menjadi dua utama
kategori; penyakit menular seksual;
STD) organisme, dan spesies asli untuk
saluran genital bawah (organisme endogen). STD-organisme dan Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis didokumentasikan sebagai
penyebab salpingitis akut.2 Pada anak muda
perempuan, hingga 60% kasus terkait
dengan infeksi genital dengan satu atau keduanya
dua organisme ini. '
Peran etiologis yang dapat ditularkan secara seksual
mikoplasma-yaitu. M hominis dan M genitalium-juga telah dibahas. Dalam studi
dari tahun 1970 - an, M hominis diisolasi "di
budaya murni "dari tuba Fallopii
wanita dengan salpingitis.4 Studi serologis
dan percobaan hewan telah mendukung a
peran hipotetis dari kedua M hominis56 dan M
genitalium.7 Namun, penelitian selanjutnya belum
menegaskan bahwa M hominis dapat menyebabkan akut
salpingitis dengan sendirinya.2 Studi tentang M genitalium
telah menemui kesulitan karena lama
istilah yang diperlukan untuk isolasi organisme. Studi terbaru89 tidak mendukung
peran penting untuk spesies mikoplasma ini di
etiologi infeksi urogenital. Menggunakan
prosedur amplifikasi genom dapat mengklarifikasi peran-jika ada-dari genitalium M akut
salpingitis.
Pada wanita dewasa, N gonorrhoeae dan C trachomatis menyebabkan servisitis dan / atau
uretritis.1'0 "
Servicitis biasanya sembuh sendiri
servisitis klamidia dapat berlangsung selama berbulan-bulan '2 ".
Pada salpingitis terkait STD, servisitis
disebabkan oleh organisme STD yang sesuai
selalu ada.
Koinfeksi dengan Ngonorrhoeae dan C trachomatis adalah umum. Secara eksperimental, infeksi
simultan dengan Ngonorrhoeae meningkatkan
replikasi C trachomatis di serviks
epitel sebanyak 80 hingga 115 kali lipat.'4 Ini menunjukkan
bahwa endositosis diprakarsai oleh satu organisme (N
gonorrhoeae) memfasilitasi menelan sedetik
organisme (C trachomatis). Masih harus begitu
ditentukan jika mikroorganisme selain N
gonorrhoeae (mis. orang-orang dari bacterial vaginosis'5)
dapat memperoleh respons serupa.

"Endogen" organisme pada wanita dengan

PID akut, banyak fakultatif dan anaerob
spesies bakteri telah diisolasi sendiri, atau
bersama dengan STD-organisme-dari abses
bahan dan / atau cairan cul-de sac.2 16 Ini memberi
naik ke konsep "PID polimikroba". '6
Konsep ini didasarkan pada analisis
materi yang paling sering diperoleh dengan culdocentesis
atau dari kultur endometrium transcervical.
Dari spesimen intra-panggul yang diperoleh secara transabdomin selama laparoskopi, biasanya tidak
lebih dari satu spesies bakteri dapat dipulihkan (W0lner-Hanssen et al, tidak dipublikasikan).
Distribusi spesies dalam "polymicrobial"
isolat cul-de-sac2 16 menunjukkan kemiripan yang mencolok dengan organisme vagina biasanya
ditemukan pada bacterial vaginosis (BV). '5 Kemungkinan kontaminasi dengan BV-organisme di
Spesimen kuldosentesis yang diperoleh secara transvaginal membuat sulit dibedakan
pertumbuhan dan kontaminasi sejati. Temuan terbaru menunjukkan bahwa vaginosis bakteri per se
mungkin memainkan peran dalam patogenesis PID
(vide infra).
Dalam kasus anekdotal, virus (yaitu Cocksackie
B5, ECHO 6, dan HSV-2) telah diisolasi
dari saluran genital atas pada wanita dengan
salpingitis.2 Namun, tidak ada penelitian sistematis
telah dipresentasikan tentang peran virus dalam
PID.
Terlepas dari pemulihan banyak mikroba
spesies dari saluran genital atas dalam kasus
PID, survei penelitian yang diterbitkan mengungkapkan itu
tidak ada mikro-organisme sama sekali yang ditemukan
dari tuba Fallopii dalam 20-30% dari
kasus yang dipelajari. Penyebaran organisme ke saluran genital bagian atas
Penyebaran Canalicular Secara umum disepakati, bahwa penyebaran organisme etiologi dari
lebih rendah ke saluran genital atas adalah kanalikuli,
yaitu, melalui rongga endometrium ke dalam
Saluran tuba. Ini didukung oleh pengamatan berikut: N gonorrhoeae dan C trachomatis telah
ditunjukkan oleh kultur dan teknik deteksi antigen di lapisan epitel
serviks, endometrium, dan Fallopian
tabung, 2 317-19
Gangguan pada rute penyebaran kanalikuli
dengan reseksi comual tuba Fallopii
tampaknya mencegah salpingitis.20 Salpingitis akut jarang terjadi pada wanita yang disterilkan, 21
Salpingitis dimulai sebagai
infeksi mukosa dan bukan serosa.2
Pada umumnya, faktor-faktor yang menyebabkan atau mencegah naiknya mikroorganisme adalah
Tidak dikenal. Beberapa pengamatan menunjukkan itu
transportasi mikroorganisme yang terputus-putus
melalui saluran genital wanita mungkin
Sebuah
fenomena fisiologis.
Beberapa studi'822
telah mendokumentasikan keberadaan spesies
flora normal vagina di endometrium
dan rongga panggul wanita tanpa tanda-tanda
infeksi yang berkelanjutan. Nasib ini
organisme intrapelvic tergantung pada mereka
viabilitas, angka, patogenisitas, dan juga
tentang mekanisme pertahanan lokal. Eksperimental
pengamatan pada kelinci percobaan juga menunjukkan hal itu
mikro-organisme dapat diangkut melalui
saluran genital tanpa menyebabkan infeksi.2

Hubungan heteroseksual Salpingitis akut adalah

jarang di biarawati selibat24 dan beberapa penyelidik
pada PID telah menekankan non-virginity dari
pasiennya.225 wanita monogami yang
sering melakukan hubungan seksual
Sebuah
risiko PID lebih besar daripada mereka yang memilikinya
hubungan seksual lebih jarang.26 Oleh karena itu, faktor yang berhubungan dengan koitus mungkin
terlibat dalam patogenesis PID.
Pada wanita sehat,
pengangkutan pasif dari
spermatozoa serta masalah partikulat
dan pewarna dari vagina / leher rahim ke atas
rongga panggul telah ditunjukkan secara postcoitally dan pada saat ovulasi.27 29
Bakteriospermia tidak jarang, dan
kepatuhan bakteri terhadap spermatozoa miliki
telah didokumentasikan secara eksperimental.293 'Spermatozoa dengan mikro-organisme yang
melekat adalah
mampu bermigrasi melalui sekresi serviks. "Dalam dua kasus, spermatozoa dengan
terlampir
C trachomatis diidentifikasi dalam cairan culde-sac wanita dengan salpingitis. '2 In
bereksperimen dengan delapan kera ekor babi
terinfeksi di serviks dengan
C trachomatis, lima
di antaranya dikawinkan pada saat ovulasi, peran signifikan spermatozoa dalam patogenesis
salpingitis tidak dapat dibuktikan. "
Namun, setelah inokulasi langsung
C trachomatis di saluran telur 4-6 bulan kemudian dan
diikuti oleh histerektomi, jumlah
sel-sel plasma di bagian ampullary
oviduk cenderung lebih tinggi pada hewan
terpapar spermatozoa daripada di kontrol.
Ini menunjukkan
sensasi tuba yang disebabkan oleh
sejumlah kecil antigen klamidia di Indonesia
dikawinkan, tetapi tidak pada hewan yang tidak dikawinkan. Penggunaan kondom dapat melindungi
para wanita
dari infeksi serviks yang disebabkan oleh mikroorganisme dalam ejakulasi (misalnya gonokokus dan
klamidia.26 Jika penyebaran
patogen oleh spermatozoa adalah penting dalam patogenesis salpingitis, penggunaan
kondom juga harus melindungi wanita yang terinfeksi.
Sebaliknya, pada wanita sudah terinfeksi
dengan
C trachomatis atau
N gonorrhoeae, kondom
penggunaan tidak melindungi dari PID.26 Jelas,
peran-jika ada-spermatozoa dalam
patogenesis salpingitis akut harus diklarifikasi lebih lanjut.
Pengaruh hormon steroid seksual STD yang berhubungan dengan salpingitis akut lebih sering dimulai
selama atau tidak lama setelah
pendarahan menstruasi
dari pada fase luteal.25
"Dalam berovulasi
wanita, gonore didiagnosis lebih sering
di folikel daripada di fase luteal
siklus menstruasi.?5 Sejumlah studi kasus kontrol miliki
menunjukkan bahwa pengguna kontrasepsi oral kombinasi (OC) lebih sering daripada bukan
pengguna
budaya positif untuk
C trachomatis dari
cervix.3'-9 In
sebuah studi kasus-kontrol dari wanita yang dipilih secara acak menghadiri klinik STD, a
asosiasi yang sesuai ditemukan, dan
kekuatan asosiasi ini adalah yang tertinggi
di antara wanita yang menggunakan kontrasepsi oral dengan estrogen rendah
isi atau dengan levonorgestrel.40
Logis
kesimpulan dari ini adalah bahwa penggunaan
kontrasepsi hormonal juga harus meningkat
risiko salpingitis akut yang berhubungan dengan klamidia. Sebaliknya, terinfeksi klamidia
wanita yang menggunakan kontrasepsi oral kombinasi lebih jarang
non-pengguna mengalami salpingitis akut; 4 'dan jika
mereka lakukan, reaksi peradangan dari
Saluran tuba cenderung kurang kuat daripada di
bukan pengguna.42 Akibatnya, prognosis kesuburan setelah PID pada pengguna pil lebih banyak
menguntungkan daripada di non-pengguna.4 Pengamatan di atas telah menimbulkan pertanyaan
apakah akuisisi dan pendakian
servisitis terkait STD dapat dimodifikasi oleh pengaruh hormonal.
Serviks dipertimbangkan
penghalang
pendakian mikroorganisme2. Fungsi dari
kelenjar endoserviks berada di bawah hormon
mempengaruhi. Selama folikel (estrogen
mendominasi) fase, lendir serviks adalah
berlimpah dan berair. Molekul glikoproteinnya diatur dalam barisan paralel yang
memungkinkan penetrasi spermatozoa.44 Selama fase luteal (didominasi progesteron), kadar air
dari
sekresi serviks rendah dan glikoprotein
Molekul disusun dalam jaringan interlacing, 44 membuatnya tidak dapat ditembus oleh
spermatozoa. Dengan analogi, kemungkinan penyebaran
mikroorganisme (serviks) ke dalam rongga endometrium mungkin lebih tinggi melalui folikular
daripada melalui lendir fase luteal.
In vitro, 17-beta-estradiol meningkatkan
kepatuhan dan pertumbuhan
C trachomatis di
Sebuah
dosis tergantung cara dalam sel endometrium manusia, 45 sel HeLa, 46 dan sel McCoy
Sebaliknya, penambahan kombinasi
etinilestradiol dan progestin kontrasepsi
untuk budaya sel endometrium manusia lakukan
tidak memiliki efek pada replikasi C trachomatis. "In vitro, progesteron
menekan pertumbuhan N. gonorrhoeae.49
Dalam percobaan hewan, administrasi
estradiol untuk kelinci percobaan yang diovariektomi
mengakibatkan perpanjangan infeksi klamidia genital dan mempromosikan penyebarannya ke
saluran genital atas.50 Pemberian mestranol / norethynodrel pada marmut ditingkatkan
perjalanan infeksi genital eksperimental
dengan agen konjungtivitis inklusi kelinci percobaan (GPIC), dan infeksi meninggi
terlihat pada yang diobati dengan hormon tetapi tidak pada
hewan yang tidak diobati.51 Sebaliknya, pemberian progesteron sendiri untuk marmut
secara eksperimental terinfeksi dengan GPIC dicegah
endometritis akut.5 '
Dalam serangkaian sepuluh wanita bebas memilih di
risiko PID tinggi dan menggunakan kontrasepsi dengan
suntikan jangka panjang dari medroksi-progesteron asetat, salpingitis akut tidak terlihat
selama 2-3 tahun follow-up (Westr6m,
batalkanubub.). Wanita menggunakan alat kontrasepsi intrauterin medikasi levonorgestrel
(ICUD) memiliki tingkat penghentian terkait PID 36 bulan kumulatif sebesar 05 sebagai
dibandingkan dengan 2-0 pada wanita yang menggunakan ICUD yang menggunakan tembaga (p
<0013) .53
Efek protektif yang tampak dari progestin terhadap infeksi yang meningkat telah
dijelaskan antara lain oleh serviks tipe luteal
lendir serta oleh yang tidak aktif rendah
endometrium diinduksi oleh hormon.
Namun, pengamatan itu menggunakan OC untuk
batas tertentu melindungi terhadap PID pada wanita
terinfeksi C trachomatis tetapi tidak pada mereka
dengan gonorrhoea4 'membantah efek penghalang serviks yang dipostulasikan seperti itu atau tidak.

Menstruasi Gejala dan tanda STD terkait salpingitis akut sering mulai selama
atau tidak lama setelah pendarahan menstruasi.2534
Secara hipotesis, penghalang lendir serviks
mungkin tidak efektif selama menstruasi,
meninggalkan rute terbuka ke endometrium
rongga.
Selama menstruasi, perdarahan retrograde
ke dalam saluran Fallopi dan rongga panggul
umum.54 Aliran darah menstruasi retrograde
akan memudahkan penyebaran endometrium
organisme ke dalam tuba Fallopii. 23455
Selain itu, darah menstruasi itu sendiri mengandung senyawa yang mendukung mikroorganisme
(seperti zat besi).
Seperti yang ditunjukkan di atas, hormon yang berhubungan dengan siklus
pengaruh mungkin juga menjelaskan seringnya
pengembangan salpingitis tepat setelah menstruasi. Periode pasca-menstruasi siklus
didominasi oleh estrogen, dan estrogen menstimulasi infeksi klamidia dalam sel endometrium
manusia secara in vitro45 dan juga eksperimental
infeksi GPIC genital pada marmut.50
Vaginosis bakteri dan faktor iatrogenik. Di
PID non-gonokokal / non-klamidia, besar
jumlah anaerob dan fakultatif yang berbeda
Spesies telah ditemukan dari spesimen panggul. Isolat termasuk antara lain streptococcus spp.,
Escherichia coli, bacteroides spp.,
peptokokus, Haemophilus influenzae, dan
mycoplasmas.23 Meskipun ini bakteri spesies kadang - kadang dapat diisolasi dari
sekresi vagina wanita sehat, gangguan ekologis pada vagina yang terlihat pada bacterial vaginosis
(BV) menyebabkan signifikan
peningkatan numerik yang berpotensi patogen
spesies. "'Oleh karena itu wanita dengan BV mungkin
pada peningkatan risiko PID. Ini telah didokumentasikan untuk wanita yang melakukan douche, 56
dan di
perempuan yang mengalami aborsi legal.57
Wanita yang sering melakukan hubungan seksual dan wanita yang menggunakan IUCD lebih banyak
sering memiliki vaginosis bakteri daripada kontrol yang sebanding. '558 Keduanya sering melakukan
hubungan intim
dan penggunaan IUCD telah terlibat sebagai faktor risiko untuk PID.'6 Bahkan, asosiasi
antara sering melakukan hubungan intim dan PID
hanya terbukti pada wanita dengan vaginosis bakteri (W0lner-Hanssen et al, tidak dipublikasikan).
Jadi, tampaknya mikroorganisme terlibat
di vaginosis bakteri mungkin naik ke
saluran genital bagian atas dan menyebabkan PID jika "dibantu" oleh "co-factor" yang disebutkan di
atas.
Penggunaan alat kontrasepsi dalam kandungan
(ICUD) Peran IUCD dalam penyebaran
infeksi pada saluran genital wanita adalah satu
dari topik paling kontroversial dalam kedokteran kontemporer. Pada pertengahan 1980-an
setidaknya 25
penelitian telah melaporkan peningkatan risiko PID
di antara pengguna IUCD dibandingkan dengan
bukan pengguna; mulai dari dua kali lipat hingga tujuh kali lipat
(lihat ref 59). Namun, analisis ulang baru-baru ini
menunjukkan bahwa risiko ini terlalu tinggi.5960
Ketika kelompok kontrol mengecualikan wanita
menggunakan metode yang melindungi wanita dari PID,
risiko relatif pada wanita pengguna IUCD menurun
di bawah 2.0. Risiko lebih rendah untuk progesteron
IUCD yang diobati daripada untuk alat tembaga atau nonmedikasi.5 'Risiko PID jelas
meningkat selama bulan pertama setelah pemasangan; setelah itu turun menjadi tidak berarti
level.59 Lebih penting daripada pengaruh
Penggunaan IUCD per se mungkin adalah fakta bahwa
IUCD dipasarkan untuk digunakan pada usia muda
wanita yang mempresentasikan faktor risiko PID (lainnya)
di tengah-tengah epidemi gonore dan klamidia di seluruh dunia.