STATUS UJIAN

ILMU PENYAKIT MATA

Penguji:

Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Disusun Oleh:

Karina Antoinette Mastitianing

1765050075

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

PERIODE 26 AGUSTUS – 29 SEPTEMBER 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

JAKARTA

2019
 STATUS ILMU PENYAKIT MATA

Nama : Karina Antoinette Mastitianing

NIM : 1765050075

Penguji : Dr. Med. dr. Jannes Fritz Tan, Sp.M

Tanggal Ujian : 24 September 2019

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SM

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 39 tahun

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : JL. Syeba, RT 003/RW006, Larat, Kecamatan Tanimbar

Utara, Kabupaten Maluku Tenggara Barat, Maluku

Status : Menikah

Agama : Kristen Protestan

Suku : Maluku

Pendidikan Terakhir : SMA

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 16 September 2019 secara autoanamnesis.

Keluhan utama : Mata kiri terasa mengganjal

Keluhan tambahan : Timbul selaput pada mata kiri

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 2

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli mata RSU UKI dengan keluhan mata kiri terasa
mengganjal sejak ± 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan rasa mengganjal pada mata
kiri terasa seperti kelilipan saat berkedip. Pasien juga melihat bahwa di mata kirinya
tampak selaput berwarna merah pucat kecoklatan pada sudut bagian dalam mata kiri
yang timbul sejak 5 tahun yang lalu tetapi tidak mengganggu. Namun pasien merasa
lama-kelamaan selaput ini meluas hingga ke bagian tengah mata dan menyebabkan
adanya rasa mengganjal dan tidak nyaman di mata kiri yang semakin bertambah bila
pasien melirik ke arah kanan. Pasien belum pernah menggunakan obat maupun
memeriksakan keadaanya ke dokter. Terkadang mata kiri terasa gatal. Riwayat trauma
pada mata kiri disangkal, mata merah disangkal, pengelihatan buram disangkal, rasa
sakit pada mata disangkal, mata berair disangkal, dan sekret disangkal.

Riwayat Penyakit Terdahulu

Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat

penggunaan kacamata disangkal. Riwayat operasi mata disangkal. Riwayat hipertensi,
diabetes melitus, dan alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Pasien memiliki riwayat sering terpapar sinar matahari, angin dan debu
terutama saat sedang bekerja. Pasien sehari-hari pergi menggunakan motor untuk
bekerja dan jarang memakai helm ataupun kacamata.

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 3

III. STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Penyakit atau gejala klinis yang berhubungan dengan keluhan disangkal.

IV. STATUS MATA

1. Pemeriksaan Umum

Pemeriksaan Umum OD OS
Keadaan sekitar mata Tenang Tenang
Keadaan mata Tenang Tampak suatu jaringan di
umumnya konjungtiva bulbi sisi nasal
Kedudukan bola mata Simetris Simetris
Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah
Tekanan bola mata Normal (palpasi) Normal (palpasi)

2. Pemeriksaan Sistematik

OD OS
Acies Visus 6/6 6/6

Koreksi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Lapang pandang Luas Luas

Supersilia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan penyebaran

penyebaran baik merata baik merata
Silia Pertumbuhan dan Pertumbuhan dan penyebaran
penyebaran baik merata, baik merata, mengarah keluar
mengarah keluar

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 4

 Palpebra superior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
kulit, Ptosis (-), Ektropion kulit, Ptosis (-), Ektropion (-),
(-), Entropion (-), Entropion (-), Hiperemis (-),
Hiperemis (-), Edema (-), Edema (-), Tumor (-), Nyeri
Tumor (-), Nyeri tekan (-) tekan (-)
Palpebra inferior Warna sesuai dengan warna Warna sesuai dengan warna
kulit, Ektropion (-), kulit, Ektropion (-),
Entropion (-), Hiperemis (- Entropion (-), Hiperemis (-),
), Edema (-), Tumor (-), Edema (-), Tumor (-), Nyeri
Nyeri tekan (-) tekan (-)

Konjungtiva tarsalis Licin, Hiperemis (-), Licin, Hiperemis (-),

superior/inferior Sikatriks (-), Papil (-), Sikatriks (-), Papil (-), Tumor
Tumor (-), Pembesaran (-), Pembesaran folikel (-)
folikel (-)
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-), Injeksi konjungtiva (-),
Injeksi silier (-), Jaringan Injeksi silier (-), Jaringan
fibrovaskular (-) fibrovaskular (+) berbentuk
segitiga ke arah kornea
melewati limbus ± 3 mm,
pada konjungtiva bulbi
bagian nasal
Konjungtiva forniks Licin, Hiperemis (-), Licin, Hiperemis (-), Sikatriks
Sikatriks (-), Papil (-), (-), Papil (-), Tumor (-),
Tumor (-), Pembesaran Pembesaran folikel (-)
folikel (-)
Kornea
§ Kejernihan Jernih Jernih
§ Ulkus - -
§ Sikatriks - -
§ Infiltrat - -
§ Neovaskularisasi - -
§ Uji Sensibilitas Normal Normal
§ Lain-lain Arkus senilis (-) Arkus senilis (-)
Jaringan fibrovaskular (+) ± 3
mm dari limbus kornea sisi
nasal, namun belum menutupi
pupil
Sklera Warna putih Warna putih
Sikatriks (-) Sikatriks (-)

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 5

 COA Dalam, Jernih, Hipopion (- Dalam, Jernih, Hipopion (-),
), Hifema (-) Hifema (-)
Iris Warna cokelat, Radier, Warna cokelat, Radier,
Sinekia (-) Sinekia (-)
Pupil Bulat, diameter 3 mm, Bulat, diameter 3 mm,
RCL (+), RCTL (+) RCL (+), RCTL (+)

Lensa Jernih Jernih

Tes bayangan negatif Tes bayangan negatif

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 6

V. RESUME

Pasien seorang perempuan usia 39 tahun datang ke poli mata RSU UKI dengan
keluhan mata kiri terasa mengganjal sejak ± 6 bulan yang lalu. Pasien mengatakan rasa
mengganjal pada mata kiri terasa seperti kelilipan saat berkedip. Pasien juga melihat
bahwa di mata kirinya tampak selaput berwarna merah pucat kecoklatan pada sudut
bagian dalam mata kiri yang timbul sejak 5 tahun yang lalu tetapi tidak mengganggu.
Namun pasien merasa lama-kelamaan selaput ini meluas hingga ke bagian tengah mata
dan menyebabkan adanya rasa mengganjal dan tidak nyaman di mata kiri yang semakin
bertambah bila pasien melirik ke arah kanan. Terkadang mata kiri terasa gatal. Pasien
memiliki riwayat sering terpapar sinar matahari, angin dan debu terutama saat sedang
bekerja.

STATUS GENERALIS

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

STATUS MATA

Dari pemeriksaan oftalmologis, pada mata kanan dan kiri didapatkan:

OD OS
Keadaan mata Tenang Tampak suatu jaringan di
umumnya konjungtiva bulbi sisi nasal
Acies Visus 6/6 6/6
Konjungtiva bulbi Injeksi konjungtiva (-), Injeksi konjungtiva (-),
Injeksi silier (-), Jaringan Injeksi silier (-), Jaringan
fibrovaskular (-) fibrovaskular (+) berbentuk
segitiga ke arah kornea
melewati limbus ± 3 mm
tetapi belum melewati pupil,
pada konjungtiva bulbi
bagian nasal

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 7

 Kornea
§ Kejernihan Jernih Jernih
§ Ulkus - -
§ Sikatriks - -
§ Infiltrat - -
§ Neovaskularisasi - -
§ Uji Sensibilitas Normal Normal
§ Lain-lain Arkus senilis (-) Arkus senilis (-)
Jaringan fibrovaskular (+) ± 3
mm dari limbus kornea sisi
nasal, namun belum menutupi
pupil

VI. DIAGNOSA KLINIK

Pterigium grade 3 OS

VII. DIAGNOSA BANDING

§ Pseudopterigium OS
§ Pinguekula OS

VIII. PENGOBATAN DAN TINDAKAN

§ Rujuk ke spesialis mata untuk tindakan bedah eksisi

§ Medikamentosa: Artificial tears
§ Non medikamentosa:
a. Menggunakan kacamata hitam apabila bepergian pada siang hari untuk
mencegah paparan sinar UV langsung dan mencegah mata terpajan debu dan
asap kendaraan.
b. Hindari menggosok mata

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 8

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN

Slit lamp

X. PROGNOSIS

OD OS
Ad Vitam Ad Bonam Ad Bonam
Ad Sanationum Ad Bonam Dubia ad Bonam
Ad Functionum Ad Bonam Dubia ad Bonam

XI. KOMPLIKASI

§ Gangguan penglihatan
§ Gangguan pergerakan bola mata
§ Luka konjungtiva dan kornea

STATUS UJIAN I.P. MATA Page 9