Perdarahan Post Partum

Nanda Bagus Pratiktio, dr

PPDS Obstetri Ginekologi FK UNAIR

 Trias keterlambatan Terlambat merujuk
dalam penanganan
HPP  Mortalitas Terlambat mencapai tempat
maternal rujukan

“too little done & too late“ Terlambat mendapat

pertolongan yang adekuat di
tempat rujukan

PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016

DEFENISI
Hipervolemia pd wanita hamil  Volume darah meningkat 30-60%
(500 sd 2000 mL)

Perdarahan >500 ml Post Partum

pervaginam atau
Perdarahan >1000 ml Post Seksio
Sesarea

Minor (500-1000 ml) atau

mayor (>1000 ml)

- HPP Primer (Primary Post Partum Haemorrhage)

 < 24 jam Post partum
- HPP Sekunder (Secondary Post Partum Haemorrhage)
 > 24 jam Post Partum  Sisa Plasenta, endometritis

Williams Obstetric, 2014; PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016

 ESTIMASI JUMLAH PERDARAHAN

Williams Obstetric, 2014; Uptodate : Postpartum hemorrhage (PPH), 2020

Etiologi Perdarahan Postpartum
Tonus - Atoni uterus
Tissue/jaringan - Sisa jaringan/bekuan darah
Trauma - Laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - Koagulopati
 FAKTOR RESIKO DAN PREDISPOSISI

PNPK POGI, 2016; Williams Obstetric, 2014; Uptodate : Postpartum hemorrhage (PPH), 2020
Faktor risiko HPP - Antepartum Faktor resiko HPP - Intrapartum
• Riwayat HAP sebelumnya atau • Persalinan operatif – s.c atau pervaginam
plasenta manual dengan alat
• Solusio plasenta, terutama jika tidak • Persalinan lama
Faktor resiko HPP - Postpartum
terdeteksi • Persalinan cepat
• Laserasi atau episiotomi
• Kematian fetus intrauterine • induksi atau augmentasi
• retensi plasenta/plasenta abnormal
• plasenta previa • Korioamnionitis
• Ruptura uteri • Distosia bahu
• Hipertensi dalam kehamilan dengan
• Inversi uteri • Versi podalik internal dan ekstraksi bayi
proteinuria
• Koagulopati yang
• Regangan berlebihan pada uterus (mis.
kembar
didapat yang
(mis. DIC) kedua
• Koagulopati yang didapat (mis. HELLP,
gemelli, polihidramnion)
DIC)
• Kelainan perdarahan sebelum
kehamilan (mis. ITP)
PNPK POGI, 2016; Williams Obstetric, 2014; Uptodate : Postpartum hemorrhage (PPH), 2020, PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI 2016
 PENCEGAHAN
1. Waspada
2. Manajemen aktif kala tiga
1. Oxytocin profilaksis :10 U IM, 20
U/L N/S IV tetesan cepat
3. Penjepitan dan Pemotongan tali
pusat dini
4. Penegangan tali pusat terkendali
dengan penekanan suprapubik arah
berlawanan

Williams Obstetric, 2014; PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016

 MANAGEMEN RISIKO HPP
Manajemen aktif kala III
dilakukan pada setiap
perempuan dan berikan Persalinan dengan alat
oksitosin IM (uterotonika pilihan
pada persalinan pervaginam)
Menilai faktor risiko
antepartum dan
Episiotomi Manajemen aktif kala III intrapartum

Manajemen aktif Kala III dgn Risiko

counterpressure suprapubic korioamnionitis Persalinan
(Dorsocranial) sebelum dan saat pervaginam setelah
PTT, hindari traksi tali pusat yang Jika temperatur >38,5 C, seksio sesarea
tidak semestinya pertimbangkan pemeriksaan (VBAC)
darah lengkap dan kultur darah
serta kebutuhan cairan IV dan
antibiotik IV
PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016
 Rekomendasi Observasi Pascapersalinan
Persalinan Normal Risiko Rendah
2 Jam Pertama Pascapersalinan
Temperatur – dalam 1 jam pertama
Temperatur tiap ½ jam
Nadi, respirasi, tekanan darah –1x
Penilaian fundus/ lokia tiap ¼ – ½ jam
Nyeri – penilaian awal, review jika
perlu
Output Urin – dalam 2 jam pertama
Jika ada indikasi: lanjutkan monitor
nadi, respirasi dan tekanan darah
PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016
Risiko Intrapartum PPS Perempuan
Risiko Tinggi 1 Jam Pertama
Pascapersalinan
Temperatur tiap ½ jam
Nadi, respirasi, tekanan darah tiap ¼
jam atau sesuai indikasi
Penilaian fundus/ lokia tiap ¼ - ½ jam
Nyeri – penilaian awal, review jika
perlu
Output Urin – dalam 2 jam pertama
Setelah jam pertama: lanjutkan sesuai
indikasi
klinis
Diagnosis – Apakah telah
terjadi HPP?
• Pertimbangkan faktor risiko
• Observasi perdarahan pervaginam
• Nilai perdarahan dari vagina

INGAT
• Perkiraan kehilangan darah
• Manipulasi lanjutan dapat
memperbesar kehilangan darah
• Kehilangan darah dapat
ditoleransi pada saat tertentu

Denial

Williams Obstetric, 2014; Uptodate : Postpartum hemorrhage (PPH), 2020

Diagnosis – Apakah
penyebabnya?
• Lakukan pemeriksaan fundus
• Inspeksi traktus genital bawah
• Eksplorasi uterus
• Sisa plasenta
• Ruptura uteri •A = Airway
• Inversi uteri
• Lakukan pemeriksaan koagulasi •B = Breathing
•C = Circulation
 Prinsip “HAEMOSTASIS”, 06 Shift to theatre
– exclude
retained
Apply products and
08 compression trauma/
sutures – B-
Lynch/
04 Massage
bimanual
compression
modified  the uterus
Tamponade Operative
balloon/
Procedure 03 Establish Aetiology,
Ensure Availability of
Transamin
uterine Blood, Ecbolics 1000 mg
packing (Oxytocin, Ergometrin
07 02 or Syntometrine bolus
IV/ IM
Ergometrin  0,2 mg
(secara perlahan), dosis
Assess (vital
parameter, Misoprostol lanjutan 0,2 mg setelah 15
blood loss) and per rektal menit  dapat diulang
01 Resuscitate
Oxytocin
800 -1000ug. setiap 2-4 jam bila masih
diperlukan  Maks 1 mg
Ask for infusion/
atau 5 dosis per hari
HELP prostaglandins
– IV/ per rectal/
IM/intramyome Oxitosin 40 unit dalam 500 cc
05 trial normal salin 125cc/jam  40
tpm (Makro)
PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016
 TATALAKSANA - ABC ’s TATALAKSANA - NILAI FUNDUS
• Bicara dan observasi pasien • Simultan dengan ABC
• Jalur IV besar (No.16 gauge) • Atonia merupakan penyebab utama
• Kristaloid - jumlah BANYAK! Perdarahan Post partum
• Hitung Darah lengkap (DPL) • Jika lembek  masase bimanual
• Golongan darah dan Cross-matched • Singkirkan inversio uteri
• Minta PERTOLONGAN! • Mungkin terdapat trauma traktus bagian
bawah
• Evakuasi bekuan darah dari vagina dan
servik
• Membutuhkan eksplorasi manual pada
saat ini

TATALAKSANA - OXYTOCIN
• 5 units IV bolus
• 20 units per L N/S IV tetesan cepat
• 10 unit intramyometrial diberikan
transabdominal

Williams Obstetric, 2014; PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016

TATALAKSANA - EKSPLORASI MANUAL
• Jika dengan kompresi bimanual dan oksitosin
respon tidak ada lanjutkan dengan eksplorasi
• Eksplorasi manual akan:
• Singkirkan adanya inversio uteri
• Palpasi luka servik
• Evakuasi sisa plasenta atau bekuan darah dari
uterus
• Singkirkan adanya ruptura uteri atau dehisens
Tatalaksana - Uterotonika
Tambahan
1. Ergotamine  hati-hati pada
hipertensi
• 0.25 mg IM or 0.125 mg IV
• Dosis maksimum 1.25 mg
2. Cytotec (misoprostol)  hati-hati
Hipertermia dan pasien asma
• 400 mg pr or po
• 800-1000 mg per rektal
KONDOM
KATETER
 TATALAKSANA LANJUTAN

Tatalaksana - Perdarahan dengan Tatalaksana - Perdarahan Uterus

kontraksi Uterus baik (keras) Berlanjut
• Eksplorasi traktus genitalia bawah • Kemungkinan koagulopati - INR,
• Dibutuhkan analgesia yang sesuai PTT, waktu pembekuan, fibrinogen
• Eksposur yang baik dan lampu • Bila koagulopati abnormal: koreksi
• Perbaikan surgikal yang tepat dengan faktor pembekuan, platelets
• Dapat di tampon sementara dengan • Bila koagulasi normal: Siapkan
balon Foley atau kasa) Kamar Operasi, singkirkan ruptura
uteri, mungkin perlu reparasi,
pertimbangkan ligasi uteri/
hipogastrik , histerektomi

Williams Obstetric, 2014; PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016

Williams Obstetric, 2014; PNPK Perdarahan Pasca Salin POGI, 2016
Transamin
1000 mg

PNPK Perdarahan pasca salin POGI, 2016

Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan KEMENKES, 2013
TATALAKSANA ABC
PASTIKAN bahwa anda siap untuk melakukan
resusitasi!!!!
Pertimbangkan akan perlunya Foley catheter, CVP,
arterial line, dll
Pertimbangkan perlunya bantuan orang yang lebih ahli

Panic
Panic
Hysterectomy
Pitocin
Prostaglandins
Happiness
THANK YOU
DISKUSI DAN PEMBAHASAN KASUS