STATUS PASIEN

Identitas Ibu
Nama : Ny. Rn
Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Alamat : jl. Satria no 11
Tanggal masuk:15-11-2019
Jam masuk :16.00 WIB
No. RM :

Keluhan Utama:
Nyeri Perut bagian bawah

Telaah :
Keluhan ini dialami Os sejak 2 hari yang lalu dan memberat 4 jam sebelum masuk Rumah
sakit.. Nyeri dirasakan diseluruh perut bagian bawah, mendadak,dirasakan seperti tertusuk
dan terjadi terus menerus hingga Os masuk RS.
Keluhan nyeri seperti ini belum pernah dirasakan sebelumnya oleh os. Os juga mengeluh
keluar flek-flek darah lewat kemaluannya sejak pagi hari (12 November 2019), sedikit-
sedikit, berwarna kecoklatan, dan keluar terus menerus. Os juga mengeluh merasa sangat
lemas sejak kemarin malam hingga os tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Kepala
dirasakan sedikit pusing dan pandangan kadang-kadang berkunang-kunang. Keluhan mual-
mual ringan tanpa disertai muntah juga dirasakan oleh os sejak awal kehamilannya, keluhan
ini terutama dirasakan di pagi hari. Tidak ada keluhan BAK dan BAB. Riwayat pingsan,
panas badan disangkal oleh os.

Riw Peny Terdahulu : Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Tiroid (-)
Riw Pemakaian Obat : Tidak ada
Riw Alergi : Tidak ada
HPHT : 19-06-2019
TTP : 26-03-2020
ANC : Bidan 1x, USG (-)

1
Riwayat Persalinan : G1 P0 A0

1. Hamil ini

Riwayat Menstruasi:
1.menarche :13 tahun
2.siklus :28 hari (teratur)
3.Lamanya : ± 5 hari

Status Present
Sens : Compos mentis Anemis (+) TB: 158 cm
TD : 90/70 mmHg Sianosis (-) BB: 52 Kg
F. Nadi: 110x/i Ikterik (-)
F. Nafas : 20 x/i Dipsnea (-)
Suhu : 370c Oedema (-)

Status Obstetri dan Ginekologi:

Inspeksi : datar

Palpasi : tinggi fundus uteri (TFU) sulit dievaluasi

Leopold I : tidak teraba

Leopold II: tidak teraba

Leopold III : tidak teraba

Leopold IV : tidak teraba

DJJ :-

Status Ginekologi

Inspeksi : perut tampak datar, tidak ada ballotement

Palpasi : fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri goyang portio (+),
forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks posterior (+), pengeluaran darah (+)
berwarna merah kehitaman.

2
 Inspekulo : tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang:
Hasil Lab:
- Hb : 6,5 g/dl - Proteinuri : (-)
- Ht : 31,8% - KGD sewaktu : 96 mg/dL
- Leukosit : 8,75 103/nl
- Trombosit : 210,2 103/nl

Hasil USG tgl 16 November 2019

- GS intrauterin (-)
- Tanda cairan bebas (+) di cavum abdomen

Diagnosa : Kehanilan Ektopik Terganggu

Rencana : Laparotomi cito
Terapi :
infus RL 28 tetes/menit
Cefotaxim 2 x 1 g
Metronidazole supp 2x1
Tranfusi PRC sampai Hb > 8 ~ 3 kolf

FOLLOW UP

3
 Tanggal Keluhan Vital Sign Terapi
16-11-2019 Nyeri perut (+), Compos mentis Transfusi PRC 1 kolf
Gatal (+) TD: 100/70 mmHg Puasa 6 jam
HR: 84 x/i IVFD ~ anestesi
RR: 20 x/i Cefotaxim 2 x 1g
T: 37,30 c
17-11-2019 Compos mentis IVFD RL + D5% 20 tpm
Nyeri perut (+) TD: 110/80 mmHg dengan ketorolac
HR: 80 x/i Tranfusi PRC 1 kolf
RR: 20 x/i Cefadroxil 2 x 1
T: 36,70 c Asam mefenamat 3x1
Metronidazole 3x1