STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. AW
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.SIMPANG BERNGAM
Tgl. Masuk : 10 Maret 2019
No. RM : 175754

II. ANAMNESIS
1.Keluhanutama
Keluhan utama : Nyeri di bagian bawah perut
Telaah :Pasien datang ke Rumah Sakit DR.R.M Djoelham
dengan keluhan nyeri dibagian bawah perut, hal ini
dialami sejak 2 bulan ini.Nyeri juga dirasakan saat
perut ditekan dan terkadang nyeri dirasakan pada
panggul. Os juga merasakan adanya benjolan di perut
bagian bawah. Benjolan awalnya kecil, tapi lama
kelamaan semakin membesar. Riwayat haid tidak
teratur tiap bulan. Os mengaku jika menstruasi nya
lebih banyak dari biasanya sejak timbulnya benjolan
diperut. Os juga sering merasa kembung dan mual.Os
mengaku merasakan nyeri saat berhubungan.Riwayat
demam disangkal. Os tidak mengalami penurunan berat
badan. Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol
disangkal. Buang air besar normal dan buang air kecil
normal.

15
2. Riwayatperjalananpenyakit
Keluhan ini dirasakan os sejak ±2 bulanyang lalu. Nyeri pada bagian bawah
perut dan os merasakan adanya benjolan.

3. Riwayathaid:
Pasien pertama kali haid pada usia 13 tahun. Siklus haid tidak teratur, lama
haid 7 hari. Banyaknya haid: 5x ganti pembalut tiap hari, sebelum keluhan
muncul os mengaku hanya mengganti 2-3 x pembalut

4. Riwayatperkawinan : Kawin : Sudah

Kawin : 1 kali

5. Riwayatobstetrik : G1P1A0

6. Riwayat KB : Tidak melakukan kontrasepsi

7. RiwayatPenyakitTerdahulu : tidak ada

8. Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

9. Riwayat Perilaku dan Kebiasaan : Os mengaku sering mengkonsumsi

bakso dan mie ayam

III. PEMERIKSAAN JASMANI

1. Pemeriksaan umum
Status Present
1) Keadaan Umum
 Sensorium : Compos Mentis
 Keadaan umum : tampak baik
 Tekanandarah : 120/80 mmHg
 FrekuensiNapas : 24x/menit

16
  FrekuensiNadi : 94x/menit
 Suhu : 37,00 C
 Berat Badan : 64 kg
 Tinggi Badan : 162 cm

Status Lokalisata
1. Kepala
 Mata : konjunctiva anemis (+), sklera ikterik (-)
 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Mulut/gigi : bibir kering (-)
 Leher : Pembesaran kelenjargetah bening (-/-)
2. Thorax
 Inspeksi : Simetris
 Palpasi : Stem fremitus kanandankirisama
 Perkusi : Sonor (+/+)
 Auskultasi : Vesikuler (+/+),suaratambahan (-/-)
3. Abdomen
 Inspeksi : Massa (+), bekasoperasi (-)
 Palpasi : Teraba massa kistik (+), mobile (+), nyeritekan(+)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Peristaltikusus normal
4. Genitalia Ekterna
 Inspeksi :Dalambatas normal
5. Ekstremitas : Edema (-/-)

17
IV. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK
- Inspeksi : tidak ada tanda-tanda peradangan, bekas operasi (-) terlihat
massa menonjol di regio kanan bawah.
- Palpasi : Teraba massa di regio hipogastric hingga iliaka dextra,dapat
digerakkan, nyeri tekan (+), konsistensi kenyal.

Pemeriksaan USG
Terdapat gambaran Cystoma ovarii dengan ukuran 11x11x12cm.

V. LABORATORIUM
Darahlengkap
Hb :*9,9g/dl
Eritrosit :*3,91 juta/ul
Leukosit : 4.95ribu/mm3
Trombosit :302,5ribu/mm3
Hematokrit :*30,8 %
MCV : *78,7fl
MCH : *25,4pg
Eusinofil : *6,24 %
Neutrophile : *42,99 %
Lymphosyte : *41,93 %

Hemostasis
Masa Pendarahan/BT : 2menit
Masa Pembekuan/CT : 8 menit
Kimia klinis
Glukosa AD random : 102 mg/dl

18
VI.DIAGNOSIS BANDING :
- Kista Ovarium
- Kehamilan Ektopik
- Mioma Uteri

VII. DIAGNOSIS :
Kista Ovarium

IX. TERAPI
‐ IVFD RL20 gtt/i
‐ Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
‐ Ketorolac 1 amp/8jam
‐ Tansfusi PRC 1 bag

X. RESUME
Pasien datang ke Rumah Sakit DR. R.M Djoelham dengan keluhan
nyeri dibagian bawah perut, hal inidialami sejak 2 bulanini.Nyeri juga
dirasakan saat perut ditekan dan terkadang nyeri dirasakan pada panggul.
Os juga merasakan adanya benjolan di perut bagian bawah. Benjolan
awalnya kecil, tapi lama kelamaan semakin membesar. Riwayat haid tidak
teratur tiap bulan. Os mengaku jika menstruasi nya lebih banyak dari
biasanya sejak timbulnya benjolan diperut. Kembung (+) mual(+). Nyeri
saat berhubungan(+). Demam (-). BAK (N), BAB (N).
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis,
tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 94x/menit, pernapasan 24x/menit, suhu
37C. Pada kedua mata tampak konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan
ginekologi teraba masa, dapat digerakkan, konsistensi kenyal.
Pada pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan hemoglobin rendah
yaitu 9,9g/dl, eritrosit 3,91 jt/ul, hematokrit 30,8 %, hasil usg didapatkan
gambaran Cystomaovariidengan ukuran 11x11x12 cm berasal dari
ovarium.

19
HASIL LABORATORIUM SETELAH TRANSFUSI

Darah lengkap

Hb : *11,9 g/dl

Eritrosit : 4,74 juta/ul

Hematokrit : 37.1 %

LeukosiT : 4.95 ribu/mm 3

Trombosit : 302,5 ribu/mm 3

MCV : *78,2 fl

MCH : *25,1pg

Basofil : 0,41 %

Eusinofil : *0,09 %

20
 FOLLOW UP

FOLLOW UP Tgl 10 Maret 2019 Tgl 11 Maret 2019 Tgl 12 Maret 2019

KU Baik Baik Baik

Kesadaran CM CM CM

Keluhan - - Nyeriluka OP

Vital Sign TD : 120/80 mmHg TD : 120/80 mmHg TD : 110/80 mmHg

RR :24x/i RR :20x/i RR :22x/i

HR :94x/i HR :80x/i HR :80x/i

T :370 C T : 360 C T : 36,20 C

Terapi - Bed rest Bed rest Bed rest

- IVFD RL 20 gtt/
IVFD RL 20 gtt/ menit IVFD RL 20 gtt/ menit
menit
Inj. Ranitidine 1 Cefotaxime 1 gr/8jam Cefotaxime 1 gr/8jam
amp/12 jam
Gentamicin 80 mg/12jam Gentamicin 80 mg/12jam
Tansfusi PRC 1 bag
Ketorolac 1 amp/8jam Ketorolac 1 amp/8jam

Ranitidine 1amp/12jam Ranitidine1amp/12jam

Transamin 500 mg/8jam
Transamin 500 mg/8jam

21
 KESIMPULAN

- Ny. AW usia 28 tahun dengan diagnose kista ovarium, dan diagnose ini
ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesa didapatkan keluhan nyeri dibagian bawah
perut.Nyeri juga dirasakan saat perut ditekan dan terkadang nyeri
dirasakan pada panggul. Os juga merasakan adanya benjolan di perut
bagian bawah. Benjolan awalnya kecil, tapi lama kelamaan semakin
membesar.
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD :120/80, HR : 82 x/mnt, RR :
22x/m, T : 37,0oC.Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb9,9 g/dl,
dan pada pemeriksaan USG tampak massa ukuran11x11x12cm.
- Penatalaksanaan pada pasie ini adalah diberikan terapi :
‐ IVFD RL 20 gtt/i
‐ Inj. Ranitidine 1 amp/12 jam
‐ Ketorolac 1 amp/8jam
‐ Tansfusi PRC 1 bag

22