BAB IIh

LAPORAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Edward Junior

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tanggal Lahir : 01-Agustus-2011

Usia : 8 Tahun. 1 Bulan. 7 Hari

Alamat : Jl Bayangkara

Tanggal Masuk : 07 September 2019

Jam Masuk : 11.50 WIB

IDENTITAS ORANG TUA

Ibu : Rosna Wati

Umur : 35 Tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat orang tua : Jl Bayangkara

2.2 ANAMNESIS

Keluhan utama : Demam

Telah :Os datang ke IGD RSUD DR. RM

Djoelham dengan keluhan demam sudah 7 hari,
meningkat setiap malam hari dengan suhu 38, Os
disertai batuk berdahak selama 3 hari, nafsu makan
berkurang, mual (+), muntah (-), lidah kotor (+),
bibir kering (+).

7
 Riwayat penyakit terdahulu : Diare

Riwayat penyakit keluarga : Tidak Ada

Riwayat Alergi : Tidak Ada

Riwayat Persalinan

Tempat kelahiran : RS. Bidadari

Penolong persalinan : Dokter Obgyn

Cara persalinan : Partus Pervaginam

Usia kehamilan : 30 minggu

Berat badan lahir : 3,1 kg

Panjang badan lahir : 50 cm

Nilai APGAR scor : Tidak diketahui

Kelainan bawaan :-

Kesan : Riwayat persalinan cukup baik

Riwayat Tumbuh Kembang

0-3 bulan : Mengangkat kepala

3-6 bulan : Tengkurap, bolak-balik, berguling, merayap

6-9 bulan : Merangkak, duduk tanpa dibantu

9-12 bulan : Berdiri sendiri tanpa dibantu

12-18 bulan : Berjalan, Bicara

18-24 Bulan : Makan Sendiri, Mengontrol BAK/BAB

>2 Tahun : Meloncat, Memanjat, Menggambar

Kesan : Riwayat tumbuh kembang sesuai usia

8
Riwayat makanan

0-6 bulan : ASI + Susu Formula

7-8 bulan : ASI + Susu Formula + MPASI (makanan saring)

9-12 bulan : ASI + Susu Formula + MPASI (makanan lunak)

Kesan : OS mendapat asupan ASI dan MPASI yang cukup

Riwayat Imunisasi

BCG : Usia 2 bulan

Polio : Usia 0 dan 2 bulan

Hepatitis B : Usia 0 dan 1 bulan

DPT : Usia 2 Bulan

Campak : Usia 2 bulan

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
a. Kesadaran : Compos mentis
b. Kesan sakit : Tampak sakit sedang
c. Tanda vital :
 HR : 86 x/i
 RR : 24 x/i
 T : 38,7 C
d. BB : 26 kg
e. TB :125 cm

2. Status Generalisata
a. Kepala : Normocephali
b. Wajah : Simetris kanan = kiri
c. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
d. Telinga : Serumen (-/-)
e. Hidung : Sekret (-/-), cuping hidung (-/-)
f. Mulut : Lidah kotor (+), Mukosa Bibir kering (+)
g. Leher : Kelenjer getah bening (-/-)
h. Thorak : Inspeksi : Simetris fusiformis (+)
Palapasi : Stem fermitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru

9
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
i. Abdomen : Inspeksi : Simetris/ datar
Palapasi : Nyeri tekan daerah epigastrik +
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Suara peristaltik 

j. Ekstermitas : Superior : Akral dingin (-/-), edema (-/-), kulit

kering (-/-)
Inferior : Akral dingin (-/-), edema (-/-), kulit
kering (-/-)
k. Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
l. Px. neurologis : kaku kuduk (-), kernign sign (-), brudzinsky (-)

3. Pemeriksaan penunjang : hasil laboratorium tanggal 08 September 2019

Darah lengkap Hasil Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 12,3 10,8-15,6
Eritrosit 5,33 4,10-5,10
Hematokrit 37,5 33,0-45,0
Leukosit 2,06 4,5-13,5
Trombosit 210,2 181-521
Indeks eritrosit
MCV 70,3 69-93
MCH 23,1 22,0-34,0
MCHC 32,8 32,0-36,0
RDW-CV 12,1 11-15
MPV 6,7 6,5-9,5
Hitung leukosit
Basofil 0,49 0-1
Neutrofil 58,41 25,00-60,00
Limfosit 36,54 25,00-50,00
Eosinofil 0,16 1-5
Monosit 4,40 1,00-6,00
Imunoserologi
Tubex Salmonella Typhoid IgM Skor 8 (Positif )
Kesan : Leukosit ↓, eosinofil ↓

2.4 Status Gizi

-BB/U :26 / 26 x 100 % = 100 %
-TB/U :125 / 127 x 100 % = 98,4 %
-BB/TB :26 / 26 x 100 % = 100 %

Interpretasi Status Gizi

10
 -BB/U : 80-120 % : Gizi Baik
60-80 % : Gizi Kurang
<60 % : Gizi Buruk

-TB/U : 90-110 % : Tinggi Baik

70-90 % : Tinggi Buruk
<70 % : Tinggi Sangat Kurang

-BB/TB : >90-110 % : Gizi Baik

70-90 % : Gizi Kurang
<70 % : Gizi Buruk
>110-120% : Gizi Lebih
>120 % : Obesitas

2.5 DIAGNOSIS BANDING

1. Demam Tifoid
2. Demam Dengue
3. DHF

2.6 DIAGNOSIS KERJA

Demam Tifoid

2.7 TATALAKSANA
1. IVFD RL 65 gtt/i mikro )
2. Inj Ceftriaxone 650 mg/12 jam
3. Inj Novalgin 360 mg/8 jam
4. Inj Ranitidin 17 mg/8 jam
5. Ambroxol syr 3 x 1cth
6. Curcuma syr 2 x 1cth

2.8 FOLLOW UP

Tanggal KU/ Vital Sign Keluhan

07 – 09 - 2019 HR : 86 x/i 1. Demam (+)
RR : 24 x/i, 2. Mencret (+)
T : 38,7 C
08 - 09 - 2019 HR : 94 x/i 1. Demam (-)
RR : 24 x/i 2. Pusing (+)
T : 37,4 C 3. Lemas (+)

11
09 - 09- 2019 HR : 100 x/i -
RR : 24 x/i
T : 36,5 C

12