LaporanKasusPBL

Pembimbingdr.DwiAstutiCandrakirana,SpKK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU

DOKTER MUDA
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS

: Putri Pratiwi

NIM

: 0808113104

: Ny. M
: 69 tahun
: Perempuan
: Petani
: Kampar
: Menikah

PENDIDIKAN : SMP
AGAMA
: Islam
SUKU
: Minang
NO RM RSAA : 883104
TANGGAL
: 21/01/14

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA : Luka borok yang semakin membesar di punggung kaki kanan sejak
5 bulan yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 5 bulan yang lalu timbul luka borok di punggung kaki kanan. Awalnya punggung
kaki luka tergores kawat. Pasien tidak merasakan nyeri saat terluka, luka dibiarkan dan
terus bergesekan dengan sepatu boot pasien saat bekerja. Luka kecil tersebut lama
kelamaan makin besar menjadi borok kira-kira sebesar uang logam. Luka berbentuk
bulat, tepinya menebal berwarna putih kekuningan, dasarnya daging dengan sedikit
nanah, tidak nyeri, tidak berbau. Kulit di sekitar borok sedikit kehitaman.
Kaki pasien terasa sering kesemutan, kebas, tidak terasa saat ditapakkan.
Borok tidak nyeri saat suhu dingin atau pada malam hari maupun saat kaki ditinggikan.
Bagian ujung-ujung jari kaki kanan tidak pucat dan tidak dingin.
Tidak ada terlihat pembuluh darah yang melebar dan memanjang berkelok-kelok pada
tungkai bawah seperti cacing bila pasien berdiri.
Pasien belum pernah berobat.
Pasien kemudian berobat ke RSUD Arifin Achmad dan dirawat di bagian penyakit
dalam.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Riwayat diabetes melitus sejak 3 tahun yang lalu, berobat tidak teratur
Tidak ada riwayat hipertensi, varises.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Ibu pasien menderita diabetes melitus.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
TD
Nadi
RR

: Tampak sakit ringan

: Komposmentis
: 120/80 mmHg
: 100x/menit
: 24x/menit

Suhu
Keadaan gizi
BB
TB
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: 36,9oC
: normoweight (IMT 21,56)
: 58 kg
: 164 cm
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

STATUS DERMATOLOGIS
( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran )
Lokasi
: dorsum pedis dextra
Efloresensi : ulkus soliter, berbentuk lonjong, dengan ukuran 3 x 4 x 0,5 cm, pinggir
ireguler dan hiperkeratotik, dasar ulkus jaringan granulasi, jaringan
nekrotik (+), pus (-), bau(-), kulit di sekitar ulkus hiperpigmentasi.
Penyebaran : Regional

PEMERIKSAAN SARAF TEPI : TAK

TES SENSIBILITAS KULIT (Raba-Nyeri-Suhu) : Sensasi raba, nyeri, dan suhu kedua
kaki berkurang.
KELAINAN SELAPUT / MUKOSA
: TAK
KELAINAN KUKU
: TAK
KELAINAN RAMBUT
: TAK
KELAINAN KELENJER LYMFE
:Tidak ada pembesaran KGB
PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin : Hb 12,2 gr/dl Leuko: 11.000/ul
Dift..
- Khusus : GDP 300 mg%
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan

Eri: 2,4 x 103/ul

PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH : tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : ditemukan kokus gram positif
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan

LED.................

PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan
PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : (-)
PEMERIKSAAN ANJURAN : Pemeriksaan venografi
Pemeriksaan kultur dan sensitivitas
RESUME :
Pasien M, , 69 tahun, dirawat di Bagian Penyakit Dalam RSUD AA dengan keluhan luka
borok di punggung kaki kanan sejak 5 bulan yang lalu
Dari anamnesis didapatkan: muncul luka borok di punggung kaki kanan bagian sejak 5
bulan yang lalu. Awalnya punggung kaki luka tergores kawat. Pasien tidak merasakan
nyeri saat terluka, luka dibiarkan dan terus bergesekan dengan sepatu boot pasien saat
bekerja. Luka kecil tersebut lama kelamaan makin besar menjadi borok kira-kira sebesar
uang logam. Luka berbentuk bulat, tepinya menebal berwarna putih kekuningan,
dasarnya daging dengan sedikit nanah, tidak nyeri, tidak berbau. Kulit di sekitar borok
sedikit kehitaman. Kaki pasien terasa sering kesemutan, kebas, tidak terasa saat
ditapakkan. Riwayat diabetes melitus tidak terkontrol sejak 3 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan dermatologis didapatkan: pada dorsum pedis dextra terdapat ulkus
soliter, berbentuk lonjong, dengan ukuran 3 x 4 x 0,5 cm, pinggir ireguler dan
hiperkeratotik, dasar ulkus jaringan granulasi, jaringan nekrotik (+), pus (-), bau(-), kulit
di sekitar ulkus hiperpigmentasi.
Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan GDP 300 mg%
DIAGNOSIS BANDING :
Ulkus sikatriks et regio dorsum pedis dextra.
Ulkus neurotrofik et regio dorsum pedis dextra.
Ulkus arteriosum et regio dorsum pedis dextra.
DIAGNOSIS : ulkus sikatriks et regio dorsum pedis dextra.
TERAPI
UMUM
:
Obati penyakit yang mendasari yaitu diabetes melitus.
Mengurangi tekanan pada dorsum pedis.
Menggunakan alas kaki yang pas dan nyaman untuk mencegah
munculnya ulkus yang baru.
Konsul ke Bagian Penyakit Dalam.
Konsul ke Bagian Penyakit Bedah.

KHUSUS
:
SISTEMIK

: Ciprofloksasin 2 x 500 mg/hari

LOKAL

: Kompres luka dengan larutan Kalium permanganas

1:5000 3xsehari

TINDAKAN : -

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM
: Dubia ad malam
QUO AD VITAM
: Bonam
QUO AD KOSMETIKUM : Malam
dr. Putri Pratiwi
05/XI/2013
Jl. Diponegoro III No. 18 B
0852 6378 2220
Pekanbaru, 21/1/2014

R/ Ciprofloksasin kaps 500 mg No. XV

S 2 dd kaps I

R/ Kalium Permanganas 5 gr No. I

S ue (1:5000 kompres)

Pro. Ny.M
Umur: 69 tahun