1 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Case Report Session

Rhinosinusitis Kronik dengan Polip Nasi

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019

Oleh :

Ririn Syafitri Nasution 1840312417

Ririn Lausarina 1840312420

Preseptor :

dr. Bestari Jaka Budiman, Sp.THT-KL(K), FICS

BAGIAN ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER

RSUP Dr. M. DJAMIL PADANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG

2019

Case Report Session

2 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
RINOSINUSITIS KRONIK DENGAN POLIP NASI
Lausarina R, Nasution RS
PENDAHULUAN
Inflamasi pada mukosa sinus paranasal
dikenal sebagai sinusitis. Pada banyak kasus, proses
ini juga disertai dengan inflamasi mukosa hidung
sehingga sering disebut sebagai rinosinusitis.
Rinosinusitis merupakan penyakit terbanyak
pada sinus paranasal yang menyerang 14% atau
sekitar 31 juta orang dewasa setiap tahunnya. Bahkan
rinosinusitis kronis merupakan salah satu kondisi
kronis terbanyak yang prevalensinya lebih tinggi
disbanding asma, penyakit jantung, diabetes, atau
nyeri kepala. Penyebab utamanya ialah selesma
(common cold) yang merupakan infeksi virus, yang
selanjutnya dapat diikuti oleh infeksi bakteri.Bila
mengenai beberapa sinus disebut multisinusitis. Bila
mengenai semua sinus paranasalis disebut
pansinusitis.1,2
Pada tahun 2007 di Amerika Serikat,
dilaporkan bahwa angka kejadian Rinosinusitis
mencapai 26 juta individu. Di Indonesia sendiri,
data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan
bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada
urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama
atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di
rumah sakit.2Sinusitis pada anak lebih banyak
ditemukan karena anak-anak mengalami infeksi
saluran nafas atas 6 – 8 kali per tahun dan
diperkirakan 5%– 10% infeksi saluran nafas atas
akan menimbulkan sinusitis.3
Faktor predisposisi terjadinya rinosinusitis
yang paling lazim adalah polip nasal yang timbul
pada rinitis alergika, polip dapat memenuhi rongga
hidung dan menyumbat sinus. Gejala utama yang
paling sering dirasakan adalah sumbatan di hidung
yang menetap dan semakin lama semakin berat
keluhannya, hal ini dapat mengakibatkan hiposmia
sampai anosmia.1
Polip nasi merupakan massa edematous
yang lunak berwarna putih atau keabu-abuan yang
terdapat di dalam rongga hidung dan berasal dari
pembengkakan mukosa hidung atau sinus. Etiologi
dan patogenesis dari polip nasi belum diketahui
secara pasti. Patogenesis dan etiologi yang masih
belum ada kesesuaian, maka sangatlah penting untuk
dapat mengenali gejala dan tanda polip nasi untuk
mendapatkan diagnosis dan pengelolaan yang tepat.1,
TINJAUAN PUSTAKA
A. Anatomi Hidung dan Sinus Paranasal
Hidung terdiri dari hidung bagian luar yang
berbentuk piramid dengan bagian-bagiannya dari atas
ke bawah, yaitu pangkal hidung, dorsum nasi, puncak
hidung, ala nasi, kolumela, dan nares anterior. Hidung
luar dibentuk oleh kerangka tulang dan tulang rawan
yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat, dan beberapa
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
otot kecil yang berfungsi melebarkan atau
menyempitkan lubang hidung. kerangka tulang hidung
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019
terdiri dari os. nasal, prosesus frontalis os. maksila,
prosesus nasalis os. frontalis. Sedangkan, kerangka
tulang rawan terdiri dari beberapa pasang tulang
rawan yang terletak di bagian bawah hidung, yaitu
sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang
kartilago nasalis lateralis inferior, dan tepi anterior
kartilago septum.1
Tiap kavum nasi memiliki empat buah dinding,
yaitu dinding medial, lateral, inferior dan superior.
Dinding medial adalah septum nasi yang dibentuk oleh
tulang dan tulang rawan. Septum dilapisi oleh
perikondrium pada bagian tulang rawan dan
periostium pada bagian tulang, sedangkan di luarnya
dilapisi oleh mukosa hidung. Pada dinding lateral
terdapat 4 buah konka, yang terbesar dan letaknya
paling bawah adalah konka inferior, kemudian yang
lebih kecil adalah konka media, superior, dan yang
terkecil dan biasanya rudimenter adalah konka
suprema. Di antara konka-konka dan dinding lateral
hidung, terdapat meatus inferior, meatus media, dan
meatus superior.1
Ada empat pasang sinus paranasal yaitu
sinus maksila, sinus frontal, sinus etmoid dan sinus
sfenoid kanan dan kiri. Sinus paranasal merupakan
hasil pneumatisasi tulang-tulang kepala, sehingga
terbentuk rongga di dalam tulang. Semua sinus
mempunyai muara ke rongga hidung.1
Gambar 1. Anatomi hidung
Beberapa teori yang dikemukakan sebagai
fungsi sinus paranasal antara lain adalah : 4
1. Sebagai pengatur kondisi udara (air conditioning)
Sinus berfungsi sebagai ruang tambahan
untuk memanaskan dan mengatur kelembaban
udara inspirasi. Volume pertukaran udara dalam
ventilasi sinus kurang lebih 1/1000 volume sinus
pada tiap kali bernafas, sehingga dibutuhkan
beberapa jam untuk pertukaran udara total dalam
sinus. Lagipula mukosa sinus tidak mempunyai
3 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
vaskularisasi dan kelenjar yang sebanyak mukosa
hidung.
2. Sebagai penahan suhu (thermal insulators)
Sinus paranasal berfungsi sebagai buffer
(penahan) panas, melindungi orbita dan fosa
serebri dari suhu rongga hidung yang berubah-
ubah.
3. Membantu keseimbangan kepala
Sinus membantu keseimbangan kepala
karena mengurangi berat tulang muka. Akan tetapi
bila udara dalam sinus diganti dengan tulang
hanya akan memberikan pertambahan berat
sebesar 1% dari berat kepala, sehingga teori ini
dianggap tidak bermakna.
4. Membantu resonansi suara
Sinus mungkin berfungsi sebagai rongga
untuk resonansi suara dan mempengaruhi kualitas
suara. Akan tetapi ada yang berpendapat, posisi
sinus dan ostiumnya tidak memungkinkan sinus
berfungsi sebagai resonator yang efektif.
5. Sebagai peredam perubahan tekanan udara
Fungsi ini berjalan bila ada perubahan
tekanan yang besar dan mendadak, misalnya pada
waktu bersin atau membuang ingus.
6. Membantu produksi mukus.
Mukus yang dihasilkan oleh sinus paranasal
memang jumlahnya kecil dibandingkan dengan
mukus dari rongga hidung, namun efektif untuk
membersihkan partikel yang turut masuk dengan
udara inspirasi karena mukus ini keluar dari
meatus medius, tempat yang paling strategis.
B. Rinosinusitis
1. Definisi
Sinus paranasal adalah rongga–rongga di
dalam tulang kepala yang terletak disekita rrongga
hidung dan mempunyai hubungan dengan melalui
muaranya. Inflamasi pada mukosanya dikenal sebagai
sinusitis. Umumnya disertai atau dipicu oleh rhinitis
sehingga sering disebut rinosinusitis. Peradangan
yang melibatkan beberapa sinus disebut multisinusitis,
sedangkan bila mengenai seluruh sinus disebut
pansinusitis.4
Secara klinis rinosinusitis didefinisikan
sebagai inflamasi hidung dan sinus paranasal yang
ditandai dengan adanya dua atau lebih gejala, salah
satunya termasuk hidung tersumbat/ obstruksi/
kongesti atau pilek, nyeri wajah/ rasa tertekan di
wajah, penurunan/ hilangnya penghidu, dan salah satu
dari temuan nasoendoskopi, yaitu polip dan/ atau
sekret mukopurulen dari meatus media, atau edema/
obstruksi mukosa di meatus media, dan/ atau
gambaran komputer tomografi berupa perubahan
mukosa di kompleks osteomeatal dan/atau sinus.5
2. Epidemiologi
Pada tahun 2007 di Amerika Serikat,
dilaporkan bahwa angka kejadian Rinosinusitis
mencapai 26 juta individu. Di Indonesia sendiri,
data dari DEPKES RI tahun 2003 menyebutkan
bahwa penyakit hidung dan sinus berada pada
urutan ke-25 dari 50 pola penyakit peringkat utama
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
atau sekitar 102.817 penderita rawat jalan di
rumah sakit.2Sinusitis pada anak lebih banyak
ditemukan karena anak-anak mengalami infeksi
saluran nafas atas 6 – 8 kali per tahun dan
diperkirakan 5%– 10% infeksi saluran nafas atas
akan menimbulkan sinusitis.3
3. Etiologi
Beberapa
Fakultasfaktor etiologi
Kedokteran dan Andalas.
Universitas predisposisi
2019
antara lain ISPA akibat virus, bermacam rhinitis
terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada wanita
hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti deviasi
septum atau hipertrofi konka, sumbatan kompleks
ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi gigi, kelainan
imunologik, diskinesia silia seperti pada sindrom
kartagener, dan di luar negri adalah penyakit fibrosis
kistik.4
Faktor predisposisi yang paling lazim
adalah polip nasal yang timbul pada rinitis alergika;
polip dapat memenuhi rongga hidung dan menyumbat
sinus. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah
lingkungan berpolusi, udara dingin dan kering serta
kebiasaan merokok. Keadaaan ini lama-lama
menyebabkan perubahan mukosa dan merusak silia.1
4. Patofisiologi
Patofisiologi dari sinusitis dipengaruhi oleh 3
faktor yaitu obstruksi drainase sinus (sinus ostium),
kerusakan pada silia, serta kuantitas dan kualitas
mukosa. Sebagian besar episode sinusitis disebabkan
oleh infeksi virus. Virus tersebut sebagian besar
menginfeksi saluran pernapasan atas seperti
Rhinovirus, Influenza A dan B, Parainfluenza,
Respiratory syncytial virus, Adenovirus dan
Enterovirus. Infeksi virus akan menyebabkan
terjadinya edema pada dinding hidung dan
sinus sehingga menyebabkan terjadinya penyempitan
atau obstruksi pada ostium sinus, dan berpengaruh
pada mekanisme drainase dalam sinus.1
Selain itu inflamasi, polip, tumor, trauma, juga
menyebabkan menurunya patensi ostium sinus. Virus
yang menginfeksi tersebut dapat memproduksi enzim
dan neuraminidase yang mengendurkan mukosa sinus
dan mempercepat difusi virus pada lapisan mukosilia.
Hal ini menyebabkan silia menjadi kurang aktif dan
sekret yang diproduksi sinus menjadi lebih kental,
yang merupakan media yang sangat baik untuk
berkembangnya bakteri pathogen.6
Adanya bakteri dan lapisan mukosilia yang
abnormal meningkatkan kemungkinan terjadinya
reinfeksi atau reinokulasi dari virus. Konsumsi
oksigen oleh bakteri akan menyebabkan keadaan
hipoksia di dalam sinus dan akan memberikan
media yang menguntungkan untuk berkembangnya
bakteri anaerob. Penurunan jumlah oksigen juga akan
mempengaruhi pergerakan silia dan aktivitas leukosit.
Sinusitis kronis dapat disebabkan oleh fungsi lapisan
mukosilia yang tidak adekuat, obstruksi sehingga
drainase sekret terganggu, dan terdapatnya beberapa
bakteri patogen.6
5. Manifestasi Klinis
 Gejala lokal
4 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Gejala lokal yang sering ditemukan
adalah hidung tersumbat, hidung berair, nyeri /
rasa penuh pada wajah, nyeri kepala, gangguan
penciuman hingga anosmia. Selain itu juga akan
ditemukan pilek yang sering kambuh, ingus
kental dan kadang-kadang berbau, serta sering
terdapat ingus di tenggorok (Posterior Nasal
Drip). 4 , 5
 Gejala regional
Gejala regional meliputi nyeri tenggorok,
disfonia, batuk, halitosis, bronkospasm, rasa
penuh / nyeri pada telinga dan nyeri gigi. 4 ,5
 Gejala sistemik
Gejala sistemik berupa kelelahan,
demam, bahkan anoreksia4 ,5
6. Prinsip Diagnostik
a. Anamnesis
Diagnosis rinosinusitis ditegakkan
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang. Berdasarkan anamnesis,
American Academy of Otolaryngology (AAO)
memberikan suatu kriteria diagnosis untuk rinosinusitis
yaitu dengan menegakkan kriteria mayor dan minor.
a. Kriteria mayor meliputi nyeri wajah, rasa
penuh pada wajah, hidung tersumbat, hidung
berair, sekret purulen, hiposmia atau anosmia
dan demam (pada kondisi akut).
b. Kriteria minor meliputi nyeri kepala, demam,
halitosis, kelelahan, nyeri gigi, batuk, nyeri
atau rasa penuh pada telinga.
Diagnosis ditegakkan bila terdapat dua
kriteria mayor atau satu kriteria mayor dan dua kriteria
minor selama sekurang-kurangnya 12 minggu.
Kecurigaan sinusitis didapatkan bila ditemukan satu
kriteria mayor atau dua kriteria minor.
Sedangkan berdasarkan The European
Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps
(EPOS) 2007 mendefinisikan rinosinusitis dengan atau
tanpa polip dari munculnya dua atau lebih gejala,
salah satunya harus berupa :5
 Hidung tersumbat / obstruksi / kongesti atau
pilek (sekret hidung anterior/ posterior)
 Nyeri tekan pada wajah
 Penurunan / hilangnya fungsi penciuman
yang dirasakan lebih dari 12 minggu.
Selain itu, pada pemeriksaan THT termasuk
nasoendoskopi ditemukan salah satu dari :
- Polip, dan atau
- Sekret mukopurulen dari meatus
medius, dan/ atau
- Edema/ obstruksi mukosa di meatus
medius.
Sebagai tambahan, pada pemeriksaan
radiologi ditemukan gambaran perubahan mukosa di
kompleks ostiomeatal dan/ atau sinus
Pemeriksaan penunjang yang penting adalah
foto polos atau CT scan. Foto polos posisi Waters, PA
dan lateral, umumnya hanya mampu menilai kondisi
sinus – sinus besar seperti sinus maksila dan frontal.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Kelainan akan terlihat berupa perselubungan, batas
udara dan cairan ( air fluid level ) atau penebalan
mukosa.4
CT Scan sinus merupakan gold standar
diagnosis sinusitis karena mampu menilai anatomi
hidung dan sinus, adanya penyakit dalam hidung dan
sinus secara keseluruhan dan perluasannya. Namun
karena pemeriksaannya mahal,
Fakultas Kedokteran CT Andalas.
Universitas ssan hanya
2019
dikerjakan sebagai penunjang diagnosis sinusitis
kronik yang tidak membaik dengan pengobatan atau
pra operasi saat melakukan operasi sinus. 4
Pemeriksaan mikrobiologik dan tes resistensi
dilakukan dengan mengambil sekret dari meatus
media atau superior, untuk mendapatkan antibiotik
yang tepat guna. Lebih baik lagi bila diambil sekret
yang keluar dari pungsi sinus maksila.4
7. Alur Diagnostik dan Sistem Rujukan
 Rinosinusitis Kronis
8. Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
Penatalaksanaan rinosinusitis kronis adalah
terapi medikamentosa yang maksimal dan tindakan
pembedahan. Terapi medikamentosa bertujuan untuk
mengurangi inflamasi mukosa, meningkatkan drainase
sinus dan mengeradikasi bakteri dan/atau jamur.
Terapi ini meliputi antibiotik spektrum luas atau
berdasarkan kultur dari meatus media, steroid oral
(dimulai dari dosis 60 mg/hari dan tappering off
selama 3 minggu), irigasi salin hipertonik, steroid
semprot nasal, antihistamin oral atau semprot nasal
(bila terdapat kecurigaan alergi), mukolitik dan
desensitisasi aspirin (bila terdapat intoleransi aspirin).
Untuk rinosinusitis kronis dapat diberikan terapi
antibiotik berupa amoksisilin klavulanat, golongan
quinolon (seperti levofloksasin), atau terapi kombinasi
seperti kiln damisin dan trimethoprim
sulfametoksazol. Namun untuk rinosinusitis kronis
yang persisten meskipun telah dilakukan operasi sinus
sebelumnya dapat diberikan terapi irigasi antibiotik
topikal, antibiotik nebulisasi dan intravena. Selain itu,
dapat diberikan steroid topikal dan sistemik serta
antihistamin sistemik.7
b. Pembedahan
Bedah sinus endoscopic fungsional
(BSEF/FESS) merupakan operasi terkini untuk
sinusitis kronik yang memerlukan operasi yang
berfokus pada menghilangkan penyakit mukosal.
5 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Tulang dihilangkan dari sinus ethmoid dan sinus ostia
yang terlibat. Tindakan ini telah menggantikan hampir
semua jenis bedah sinus terdahulu karena
memberikan hasil yang lebih memuaskan dan
tindakan lebih ringan dan tidak radikal.1,6
Indikasi dari BSEF adalah sinusitis kronik
yang tidak membaik setelah terapi adekuat, sinusitis
kronik disertai kista atau kelainan yang irreversibel,
polip ekstensif, adanya komplikasi sinusitis serta
sinusitis jamur.6
Prosedur Caldwel – Luc juga dikenal sebagai
operasi antrum yang radikal dimana prosedur ini
dilakukan untuk perawatan dari sinusitis maksilaris
yang kronis yaitu suatu kondisi dimana terdapat
obstruksi dan inflamasi dari sinus maksilaris. Prosedur
Caldwell – Luc (sinusitomi) digunakan untuk membuat
jalan masuk peroral ke sinus maksilaris melalui fossa
canina.6
Gambar 2 . Gambaran hasil prosedur Caldwell – Luc.
9. Prognosis
Angka kesembuhan rinosinusitis kronis telah
dilaporkan sebesar 75-95% dengan tindakan BSEF
dan sekitar 5-15% kasus membutuhkan BSEF revisi.
Sementara itu, angka kesembuhan dengan tindakan
BSEF revisi dilaporkan berkisar antara 50-70%.7
10. Komplikasi
Komplikasi sinusitis yang melibatkan mata
sering terjadi, terutama pada etmoiditis, sedangkan
infeksi sphenoid jarang. Perluasan infeksi secara
langsung dan sering melalui lamina papirasea atau
melalui vena.5,8
Menurut Klasifikasi Chandler komplikasi
orbital dapat berkembang melalui langkah berikut.4,5
 Selulitisperiorbital (preseptal edema),
 Selulitis orbital,
 Absessubperiosteal,
 Abses orbital atauflegmon, dan
 cavernous sinus thrombosis
Komplikasi orbita khususnya pada anak,
sering muncul tanpa nyeri. Manifestasi orbita seperti
bengkak, eksophtalmus, dan gangguan pergerakan
(ekstraokuler) mata. Selulitis peri orbital atau orbital
bisa terjadi langsung atau perluasan infeksi sinus
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
melalui vascular. Manifestasi awal berupa udem dan
eritem pada medial kelopak mata. Jika perluasan
infeksi dari sinus maxilla dan sinus frontal maka
udem/pembengkakan terjadi pada bawah atau atas
kelopak mata.5
10.1 Periorbital cellulitis
Sellulitis periorbital (inflamasi pada kelopak
mata dan konjungtiva) mengenai
Fakultas Kedokteran jaringan
Universitas anterior
Andalas. 2019
sampai septum orbital dan terlihat pada CT Scan
sebagai “softtissue swelling”. Biasanya terjadi pada
komplikasi rhinosinusitis pada anak dan manifestasi
berupa nyeri orbital, blepharal udem, dan demam
tinggi. Sellulitis periorbital biasanya berespon terhadap
antibiotik oral sesuai organisme sinus, tetapi kalau
tidak diterapi adekuat, dapat meluasmengenai septum
orbital.5
10.2 Orbital cellulitis
Karena perluasan inflamasi ke septum orbital,
terjadi proptosis bersamaan dengan terbatasnya
gerakan okular, ini merupakan indikasi sellulitis orbital.
Tanda selanjutnya adalah udem konjungtiva
(chemosis), “protruding eyeball” (mata menonjol), nyeri
ocular dan akhirnya melunak dan terjadi penurunan
gerakan otot ekstraokular. Komplikasi ini
membutuhkan terapi adekuat dengan antibiotik
intravena.5,8
Kebanyakan anak dengan rhinosinusitis dan
proptosis, ophthalmoplegia, atau penurunan
ketajaman penglihatan mesti di CT Scan sinus dengan
detail orbital untuk membedakan antara abses orbital
dan periorbital (subperiosteal). Kedua kondisi tersebut
menyebabkan proptosis dan terbatasnya pergerakan
okular. Orbital selulitis adalah keadaan darurat yang
mengancam nyawa yang membutuhkan dekompresi
bedah segera. Apabila berdasarkan CT Scan
didapatkan abses atau terjadi progresifitas gejala
orbital setelah pemberian inisial antibiotik IV
merupakan indikasi untuk mengeksplorasi orbital dan
drainase. Pengulangan pemeriksaan ketajaman
penglihatan (visual acuity) harus dilakukan dan terapi
antibiotic IV dikonversi menjadi oral apabila pasien
tidak demam dalam 48 jam serta tanda ophthalmologic
membaik.5,
10.3 Abses Subperiosteal atau orbital
Proses inflamasi menembus penghalang
antara tulang sinus paranasal dan orbita, memisahkan
periosteum orbital dari lamina papyracea dan
meningkatkan tekanan di dalam orbita.7 Gambaran
klinis dari abses subperiosteal adalah udem, eritem,
chemosis dan proptosis kelopak mata dengan
pembatasan motilitas ocular dan sebagai konsekuensi
dari paralisis otot ekstraokuler, terjadi ophthalmoplegia
dan ketajaman penglihatan berkurang.5,8
10.4 Trombosis sinus cavernosus
Ketika pembuluh darah di sekitar sinus
paranasal terkena, penyebaran lebih lanjut dapat
menyebabkan thrombophebitis sinus kavernosa4,9 yang
menyebabkan sepsis dan keterlibatan saraf kranial.
Komplikasi tersebut diperkirakan mencapai 9% dari
komplikasi intrakranial dan merupakan komplikasi
6 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
yang jarang dan biasanya komplikasi dari sinusitis
etmoidalis atau sphenoidal. Gejala utama adalah
“bilateral lid drop” (ptosis), exophthalmos, neuralgia
syaraf oftalmik, sakit kepala retro-okular dengan nyeri
yang mendalam di belakang orbita, ophthalmoplegia
total, dan papilloedema, tanda-tanda iritasi meningeal
berhubungan dengan demam dan pengaruh
kelemahan.5,8
10.5 Komplikasi intrakranial (endokranial)
Termasuk abses epidural, subdural, abses
otak, meningitis (tersering), cerebritis, dan thrombosis
sinus cavernosa.4,9 Gejala klinis semua komplikasi ini
tidak spesifik, demam tinggi, migrain frontal atau retro-
orbital, tanda umum iritasi meningeal dan berbagai
derajat perubahan status mental. Sedangkan abses
intrakranial sering didahului dengan tanda-tanda
peningkatan tekanan intrakranial, iritasi / rangsangan
meningeal dan defisit neurologis fokal. Meskipun
abses intrakranial relatifa simtomatik, afektif halus dan
perubahan perilaku sering terjadi yang menunjukkan
perubahan neurologis perubahan fungsi kesadaran,
ketidak stabilan cara berjalan, dan sakit kepala berat
dan progresif.5
Komplikasi Endokranial yang paling sering
dikaitkan dengan ethmoidal atau frontal rinosinusitis.
Infeksi dapat berlanjut dari yang rongga paranasal ke
struktur endocranial dengan dua cara berbeda :
patogen, mulai dari sinus frontal yang paling umum
atau sinus ethmoid, dapat melewati diploic vena untuk
mencapai otak, cara lain, patogen dapat mencapai
struktur intrakranial dengan mengikis tulang sinus.5
10.6 Komplikasi Tulang
Infeksi sinus juga dapat meluas ke tulang
menjadi osteomielitis dan akhirnya melibatkan otak
dan sistem saraf. Meskipun penyebaran intrakranial
yang paling sering adalah karena sinusitis frontal,
infeksi sinus lainnya juga dapat menyebabkan
komplikasi tersebut.9,10 Komplikasi yang paling umum
adalah osteomielitis dari tulang maksila (biasanya
pada masa bayi) atau tulang frontal.4,5
C. Polip
1. Definisi
Polip nasi adalah massa lunak yang tumbuh
di dalam rongga hidung. Kebanyakan polip berwarna
putih bening atau keabu-abuan, mengkilat, lunak
karena banyak mengandung cairan (polip edematosa).
Polip yang sudah lama dapat berubah menjadi
kekuning-kuningan atau kemerah-merahan, suram
dan lebih kenyal (polip fibrosa).
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019
Gambar 3. Polip Nasi
Polip berasal dari mukosa sinus etmoid,
biasanya multipel dan dapat bilateral. Polip yang
berasal dari sinus maksila sering tunggal dan tumbuh
ke arah belakang, muncul di nasofaring dan disebut
polip koanal.
2. Etiologi
Polip berasal dari pembengkakan lapisan
permukaan mukosa hidung atau sinus, yang kemudian
menonjol dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya
berat. Polip banyak mengandung cairan interseluler
dan sel radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak
mempunyai ujung saraf atau pembuluh darah.1
Polip biasanya ditemukan pada orang
dewasa dan jarang pada anak-anak. Pada anak-anak,
polip mungkin merupakan gejala dari kistik fibrosis.
3. Faktor Resiko
1. Alergi terutama rinitis alergi.
2. Sinusitis kronik.
3. Iritasi.
4. Sumbatan hidung oleh kelainan anatomi seperti
deviasi septum dan hipertrofi konka.
4. Patofisiologi
Pembentukan polip sering diasosiasikan
dengan inflamasi kronik, disfungsi saraf otonom serta
predisposisi genetik. Menurut teori Bernstein, terjadi
perubahan mukosa hidung akibat peradangan atau
aliran udara yang berturbulensi, terutama di daerah
sempit di kompleks osteomeatal. Terjadi prolaps
submukosa yang diikuti oleh reepitelisasi dan
pembentukan kelenjar baru. Juga terjadi peningkatan
penyerapan natrium oleh permukaan sel epitel yang
berakibat retensi air sehingga terbentuk polip.1
Teori lain mengatakan karena
ketidakseimbangan saraf vasomotor terjadi
peningkatan permeabilitas kapiler dan gangguan
regulasi vascular yang mengakibatkan dilepasnya
sitokin-sitokin dari sel mast, yang akan menyebabkan
edema dan lama-kelamaan menjadi polip.1
Bila proses terus berlanjut, mukosa yang
sembab makin membesar menjadi polip dan kemudian
akan turun ke rongga hidung dengan membentuk
tangkai.1
5. Manifestasi Klinis
7 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Gejala utama dari polip nasi adalah
sumbatan hidung yang menetap dengan derajat yang
bervariasi tergantung dengan lokasi dan ukuran polip.
Umumnya, penderita juga mengeluh rinore cair dan
post nasal drip. Anosmia atau hiposmia dengan
gangguan pengecapan juga merupakan gejala polip
nasi. Rinoskopi anterior dan posterior dapat
menunjukkan massa polipoid yang berwarna keabuan
pucat yang dapt berjumlah satu atau multipel dan
paling sering muncul dari meatus media dan prolaps
ke kavum nasi.11
Polip nasi hampir selalu ditemukan bilateral
dan jika ditemukan unilateral diperlukan pemeriksaan
histopatologi untuk menyingkirkan kemungkinan
keganasan. Polip nasi tidak sensitif terhadap sentuhan
dan jarang berdarah.12
Pembagian polip nasi menurut Mackay dan
Lund (1997), yaitu:
• Stadium 0: Tidak ada polip, atau polip masih
beradadalam sinus
• Stadium 1 : Polip masih terbatas di meatus media
• Stadium 2 : Polip sudah keluar dari meatus media,
tampak di rongga hidung tapi belum memenuhi rongga
hidung
• Stadium 3: Polip yang masif
6. Prinsip Diagnostik
a. Anamnesis
Keluhan utama penderita polip nasi dalah
hidung rasa tersumbat dari yang ringan sampai
berat, rinore mulai yang jernih sampai purulen,
hiposmia atau anosmia. Mungkin disertai bersin-
bersin, rasa nyeri pada hidung disertai rasa sakit
kepala di daerah frontal. Bila disertai infeksi
sekunder mungkin didapati post nasal drip dan
rinore purulen. Gejala sekunder yang dapat timbul
ialah bernafas melalui mulut, suara sengau,
halitosis, gangguan tidur dan penurunan kualitas
hidup.
Dapat menyebabkan gejala pada saluran
napas bawah, berupa batuk kronik dan mengi,
terutama pada penderita polip dengan asma.
Selain itu, harus ditanyakan riwayat rhinitis alergi,
asma, intoleransi terhadap aspirin dan alergi obat
lainnya serta alergi makanan.1,13
b. Pemerisaan Fisik
Polip nasi yang masif dapat menyebabkan
deformitas hidung sehingga hidung tampak mekar
karena pelebaran batang hidung. Pada
pemeriksaan rinoskopi anterior terlihat sebagai
massa yang berwarna pucat yang berasal dari
meatus medius dan mudah digerakkan.1,13
c. Pemeriksaan Penunjang
Polip stadium 1 dan 2 kadang-kadang tidak
terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi
tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi.
Pada kasus polip koanal juga sering dapat dilihat
tangkai polip yang berasal dari ostium asesorius
sinus maksila.1,13
Foto polos sinus paranasal (posisi Waters,
AP, Cadwell dan lateral) dapat memperlihatkan
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
penebalan mukosa dan adanya batas udara-
cairan di dalam sinus, tetapi kurang bermanfaat
pada kasus polip. Pemeriksaan tomografi
computer (TK, CT Scan) sangat bermanfaat untuk
melihat dengan jelas keadaan di hidung dan sinus
paranasal apakah ada proses radang, kelainan
anatomi, polip atau sumbatan pada kompleks
1,13
osteomeatal.
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019
7. Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan kasus polip
nasi ialah menghilangkan keluhan-keluhan, mencegah
komplikasi dan mencegah rekurensi polip. Pemberian
kortikosteroid untuk menghilangkan polip nasi disebut
juga polipektomi medikamentosa. Dapat diberikan
topical atau sistemik. Polip tipe eosinofilik memberikan
respons yang lebih baik terhadap pengobatan
kortikosteroid intranasal dibandingkan polip tipe
neutrofilik.1,14
Untuk polip edematosa, dapat diberikan
pengobatan kortikosteroid:
 Oral, misalnya prednison 50 mg/hari atau
deksametason selama 10 hari, kemudian dosis
diturunkan perlahan-lahan (tappering off).
 Suntikan intrapolip, misalnya triamsinolon asetonid
atau prednisolon 0,5 cc, tiap 5-7 hari sekali, sampai
polipnya hilang.
 Obat semprot hidung yang mengandung
kortikosteroid, merupakan obat untuk rinitis alergi,
sering digunakan bersama atau sebagai lanjutan
pengobatn kortikosteroid per oral. Efek sistemik
obat ini sangat kecil, sehingga lebih aman.
Kasus polip yang tidak membaik dengan
terapi medikamentosa atau polip yang sangat masih
dipertimbangkan untuk terapi bedah. Dapat dilakukan
ekstraksi polip (polipektomi) menggunakan senar polip
atau cunam dengan analgesi local, etmoidektomi
intranasal atau etmoidektomi ekstranasal untuk polip
etmoid, operasi Caldwell-Luc untuk sinus maksila.
Yang terbaik ialah bila tersedia fasilitas endoskop
maka dapat dilakukan tindakan BSEF (Bedah Sinus
Endoskopi Fungsional) atau FESS.1,11,14
8. Prognosis
Polip hidung sering relaps, oleh karena itu
pengobatannya juga perlu ditujukan terhadap
etiologinya, misalnya alergi. Terapi yang paling ideal
pada rinitis alergi adalah menghindari kontak dengan
alergen penyebab dan eliminasi.
Secara medikamentosa, dapat diberikan
antihistamin dengan atau tanpadekongestan yang
berbentuk tetes hidung yang bisa mengandung
kortikosteroid atau tidak. Alergi inhalan dengan gejala
yang berat dan sudah berlangsung lama dapat
dilakukan imunoterapi dengan cara desensitisasi dan
hiposensitisasi, yang menjadi pilihan apabila
pengobatan cara lain tidak memberikan hasil yang
memuaskan.14
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
Nama : Ny. G
8 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Jenis Kelamin : Perempuan  Pasien adalah seorang ibu rumah

Usia : 61 tahun tangga
Alamat : Pariaman
Suku Bangsa : Minangkabau Pemeriksaan Fisik

Keluhan Utama : Status Generalisata

Hidung terasa semakin tersumbat sejak 1 bulan Keadaan Umum : sakit sedang
sebelum masuk rumah sakit. Kesadaran : composmentis
Fakultas Kedokteran cooperatif
Universitas Andalas. 2019
Tekanan darah :-
Riwayat Penyakit Sekarang : Frekuensi nadi : 75x/menit
 Hidung dirasakan semakin tersumbat Suhu : Afebris
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah Pernapasan : 19x/menit
sakit. Keluhan sudah dirasakan sejak 2 Sianosis : Tidak ada
tahun ini pada kedua hidung. Edema : Tidak ada
 Hidung terasa tersumbat terutama Anemis : Tidak ada
bagian kiri. Ikterus : Tidak ada
 Penurunan penciuman ada, sejak 1
bulan yang lalu. Pemeriksaan Sistemik
 Pipi terasa penuh ada, nyeri pada wajah Kepala : Normocepal
tidak ada Mata
 Sekret pada hidung tidak ada  Konjungtiva: Tidak anemis, tidak ada
 Riwayat ingus berbau ada injeksi konjungtiva, tidak ada kemosis
 Riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali konjungtiva
ketika dingin atau terpapar debu tidak  Sklera: tidak ikterik
ada Thoraks :-
 Riwayat hidung berdarah tidak ada Abdomen : -
 Sakit kepala ada, dirasakan hilang timbul Ekstremitas : akral hangat, udem (-)
 Pusing berputar tidak ada
 Batuk pilek berulang ada
Status Lokalis THT-KL
 Demam tidak ada
Telinga
 Riwayat taruma tidak ada, riwayat
Pemeriks Kelainan Dextra Sinistra
terpapar alergen tidak ada
aan
 Riwayat mendengkur dan terbangun
malam hari akibat sesak tidak ada Daun Kelainan - -
 Suara sengau tidak ada Telinga Kongenital
 Nyeri menelan tidak ada Trauma - -
 Gangguan pendengaran tidak ada Radang - -
 Riwayat gangguan penglihatan tidak ada Kelainan Metabolik - -
 Riwayat bengkak di leher tidak ada Nyeri Tarik - -
 Riwayat pemakaian obat semprot hidung Nyeri Tekan - -
tidak ada Tragus
Liang dan Cukup Lapang Iya Iya
 Telinga terasa penuh, berdenging tidak
Dinding Sempit - -
ada
Telinga Hiperemis - -
Edema - -
Riwayat Penyakit Dahulu :
Massa - -
 Riwayat polip hidung waktu anak-anak Sekret/Ser Bau - -
tidak ada umen Warna Kuning Kuning
 Riwayat hipertensi tidak ada Jumlah Sedikit Sedikit
 Riwayat diabetes melitus tidak ada Jenis

Riwayat Penyakit Keluarga : Membran Timpani

 Tidak ada keluarga yang memiliki
keluhan serupa dengan pasien Utuh Warna Putih Putih
 Riwayat keluarga dengan alergi atau Refleks Cahaya (+), (+), arah
asma tidak ada arah jam 7
 Riwayat keluarga yang menderita jam 5
keganasan tidak ada Bulging - -

Riwayat Kebiasaan, Sosial, Ekonomi: Retraksi - -

9 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Lurus/Devi lurus
Atrofi - - asi
Permukaa
Perforasi Jumlah perforasi MT tidak ada n
Jenis perforasi Warna - -
Kuadran Spina - -
Pinggir Krista - -
Mastoid Tanda Radang - - Abses -
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.- 2019
Fistel - - Perforasi - -
Sikatrik - -
Nyeri Tekan - - Massa Lokasi Diantara KI Diantara KI
Nyeri Ketok - - dengan dengan
Tes Garpu Rinne septum septum
Tala
Weber Bentuk Bulat Bulat
Schawabach Tidak ada tuli
Ukuran 0,2x0,1cm 0,5x0,5cm
Kesimpulan Permukaa Licin Licin
n
Audiometri Tidak dilakukan Warna Putih Putih
Timpanom Tidak dilakukan mengkilap mengkilap
etri Konsistens Lunak Lunak
i
Hidung Mudah Iya Iya
Pemeri Kelainan Dextra Sinistra Digoyang
ksaan Pengaruh
Hidung Deformitas - - Vasokonstr
Luar Kelainan - - iksi
Kongenital
Trauma - - Rinoskopi Posterior
Radang/M - - Koana Cukup
assa Lapang/No
Sinus Deformitas - - rmal Sulit dinilai
Parana Nyeri + + Sempit
sal Tekan Massa
Nyeri - - Mukosa Warna Sulit dinilai Sulit
Ketok - dinilai-
Edema - -
Rinoskopi Anterior Jaringan
Vestibu Vibrise Sedikit Sedikit Granulasi
lum Radang Tidak ada Tidak ada Konka Warna
Kavum Normal/Cu Tampak Tampak Inferior Permukaa
Sulit dinilai
Nasi kup polip polip n
Lapang Sempit sempit Edema
Sempit Adenoi Ada/tidak
- -
Lapang d
Sekret Lokasi Muara Tertutup Sulit dinilai- Sulit
Jenis Tidak ada Tuba Sekret - dinilai-
Tidak ada
Jumlah Eustac Edema -
Bau hius Mukosa
Konka Ukuran Massa Lokasi - -
Inferior Warna Ukuran - -
Sulit dinilai Sulit dinilai Bentuk - -
Permukaa Permukaa
n n
Edema Post Ada/Tidak Sulit dinilai Sulit dinilai
Konka Ukuran Sulit dinilai Sulit dinilai Nasal Jenis
Media Warna Drip

Permukaa Oral Cavity dan Orofaring (tidak diperiksa)

n Pemeriksaa Kelainan Dextra Sinistra
Edema n
Septum Cukup Cukup lurus Cukup Trismus - -
10 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Uvula - Sinus Massa - -

Piriformis Sekret
Palatum
Mole + Arkus - Valekulae Massa - -
Faring Sekret/Sej
Dinding Warna Tidak Tidak enisnya
Faring hiperemi hiperemis Warna
s EdemaKedokteran Universitas Andalas. 2019
Fakultas
Permuka Licin Licin Massa
an
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Tidak Tidak Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
hiperemi hiperemis Inspeksi
s 1) Lokasi : Tidak ada
Permuka Licin Licin pembesaran KGB
an 2) Bentuk : Tidak ada
Muara Tidak Tidak pembesaran KGB
kripti melebar melebar 3) Soliter / Multiple : Tidak ada
Detritus - - pembesaran KGB
Eksudat - -
Peritonsil Warna Tidak Tidak Palpasi
hiperemi hiperemis 1) Bentuk : Tidak ada
s pembesaran KGB
Edema - - 2) Ukuran : Tidak ada
Abses - - pembesaran KGB
Perlengk - - 3) Konsistensi : Tidak ada
etan pembesaran KGB
Tumor Lokasi 4) Mobilitas : Tidak ada
Bentuk pembesaran KGB
Ukuran
Tidak ada
Permuka Diagnosis Utama :
an Rinosinusitis kronik dengan polip nasal bilateral
Konsiste
nsi Diagnosis Tambahan :-
Gigi Karies/ra Ada Ada
diks Pemeriksaan Anjuran :
Kesan  Xray sinus paranasal : pada pasien tidak
Lidah Warna Merah Merah dilakukan
muda muda  CT Scan Sinus paranasal
Bentuk Tidak Tidak ada
ada kelainan Terapi :
kelainan  Cetriaxone 2x1 g
Deviasi - -  Ciprofloxacin 2x1
Massa - -
 Polipektomi
Laringoskopi Indirek (tidak diperiksa)
Prognosis :
Pemeriksa Kelainan Dextra Sinistra
- Quo ad vitam : Bonam
an
- Quo ad sanam : Dubia ad Bonam
Epiglotis Bentuk - -
-
Warna
DISKUSI
Edema
Pasien adalah seorang perempuan berusia
Pinggir
61 tahun yang datang dengan keluhan utama hidung
Rata/Tidak
Aritenoid Warna - - terasa semakin tersumbat sejak 1 bulan sebelum
Edema masuk rumah sakit. Keluhan tersebut disertai dengan
Massa gangguan penciuman, adanya rasa penuh pada
Gerakan wajah. Adanya sumbatan hidung dan sekret dengan
Plika Warna - - atau tanpa adanya nyeri atau sensasi penuh atau
Vokalis Pinggir gangguan penciuman merupakan poin diagnosis dari
Medial rinosinusitis.5 Pada pasien ini memenuhi 2 dari kriteria
Massa menurut buku european position paper on
rhinosinusitis and nasal polip 2017 gejalanya meliput
11
hidung tersumbat, dan penurunan penghidu. inusitis
adalah suatu keadaan inflamasi hidung. Umumnya
penyakit ini disertai atau dipicu oleh rinitis sehingga
sering disebut Rinosinusitis.1
Beberapa faktor predisposisi terjadinya
sinusitis antara lain ISPA akibat virus, bermacam
rinitis terutama rinitis alergi, rinitis hormonal pada
wanita hamil, polip hidung, kelainan anatomi seperti
deviasi septum atau hipertrofi konka, sumbatan
kompleks ostio-meatal (KOM), infeksi tonsil, infeksi
gigi, kelainan imunologik, diskinesia silia seperti pada
sindrom Kartagener.1,4,15 Pada pasien ini didapatkan
beberapa faktor predisposisi, antara lain polip hidung,
riwayat batuk pilek berulang yang dicurigai ISPA.
Riwayat ISPA digali dari anamnesis berupa adanya
riwayat batuk pilek berulang. Sedangkan polip nasal
ditemukan pada pemeriksaan fisik rinoskopi anterior
dengan temuan adanya massa bulat yang lunak dan
mudah digerakkan berwarna putih mengkilap pada
kedua kavum nasi.
Pasien adalah perempuan berumur 61 tahun.
Polip nasi dapat mengenai semua ras dan
frekuensinya meningkat sesuai dengan bertambahnya
usia. Polip nasi biasanya terjadi pada rentang usia 30
tahun sampai 60 tahun.12
Pada pasien ditemukan riwayat batuk pilek
berulang. Selain berkaitan dengan mekanisme
terjadinya rinosinusitis akibat iritasi mukosa secara
kronis, keadaan tersebut juga dapat mendasari
terjadinya polip hidung. Peranan infeksi pada
pembentukan polip hidung belum diketahui dengan
pasti tetapi ada keragu-raguan bahwa infeksi dalam
hidung atau sinus paranasal seringkali ditemukan
bersamaan dengan adanya polip. Polip hidung
biasanya dapat terbentuk sebagai akibat reaksi
hipersensitif atau reaksi alergi pada mukosa hidung.
Polip berasal dari pembengkakan lapisan permukaan
mukosa hidung atau sinus, yang kemudian menonjol
dan turun ke dalam rongga hidung oleh gaya berat.
Polip banyak mengandung cairan interseluler dan sel
radang (neutrofil dan eosinofil) dan tidak mempunyai
ujung saraf atau pembuluh darah.1 Hal ini yang
membuat massa yang tampak pada kavum nasi
pasien tersebut berkonsistensi lunak dan mudah
digoyang.
Pada pasien dilakukan pemeriksaan CT
scan. Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat kelaina
n pada sinus maupun kompleks ostiomeatal. Selain itu,
pemeriksaan ini juga berguna untuk melihat polip yan
g terdapat pada hidung pasien.
Pada pasien akan direncanakan terapi bedah
yakni polipektomi.15 Polipektomi bertujuan untuk meng
angkat polip yang merupakan penyebab dari sumbata
n pada sinus.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi EA, Iskandar N, Bashirudin J,
Restuti RD (ed). Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher.
Jakarta : Badan Penerbit Fakultas
Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2012 : 96-
100.
2. Lund. Chapter 24: Acute and Chronic Nasal
Disorders. Dalam: Snow, editor. Ballenger’s
Manual of Otorhinolaryngology Head and
Neck Surgery. London, BC Decker Inc. 2003.
3. Arivalagan, Privina. The Picture Of Chronic
Rinosinusitis in RSUPUniversitas
Fakultas Kedokteran Haji Adam Malik
Andalas. 2019in
Year 2011. E – Jurnal FK-USU.2013: 1(1).
4. Mangunkusumo E, Soetjipto D. Sinusitis.
Dalam Soepardi EA, et al, editor .Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Kepaladan Leher, Ed 6. Jakarta, Balai
Penerbit FK UI. 2007: 150-3.
5. Fokkens WJ, Valerie JL, Joachim M, Claus B,
Isam A, Fuad B, et al. European Position
Paper On Rhinosinusitis And Nasal Polyps
2007. Rhinology 2007.
6. Adams GL, Boies LR, Higler PH. Hidung dan
sinus paranasalis. Buku ajar penyakit tht.
Edisi keenam. Jakarta : Penerbit Buku
Kedokteran EGC.1994 : 173-240.
7. Budiman BJ, Rosalinda R. Bedah Sinus
Endoskopi Fungsional Revisi pada
Rinosinusitis Kronis. Diakses dari:
http://tht.fk.unand.ac.id/makalah/83-bedah-
sinus-endoskopi-fungsional-revisi-pada-
rinosinusitis-kronis.html.pada tanggal 10
September 2015.
8. Grevers G. Chapter 1: Anatomy, Physiology,
and Immunology of Nose, Paranasal Sinuses,
and Face. Dalam: Probst R, Grevers G, et al,
editor. Basic Otorhinolaryngology: A Step-By-
Step Learning Guide. Germany :Appl,
Wemding; 2006. 4-7.
9. Budiman BJ, Mulyanis. Rinosinusitis Akut
pada Anak dengan Komplikasi Abses
Periorbita. Diakses dari:
http://tht.fk.unand.ac.id/makalah/89-
rinosinusitis-akut-pada-anak-dengan-
komplikasi-abses-periorbita.html. pada
tanggal 10 September 2015
10. Chow AW, Benninger MS, Brook I, Brozek
JL, Goldstein EJC, Hicks LA, et al. IDSA
Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial
Rhinosinusitis in Children and Adults. Clinical
Infectious Diseases 2012.
11. Ballenger, John Jacob. Diseaes of The Nose
Throat Ear Head and Neck. Lea & Febiger
14th edition. Philadelphia. 1991.
12. Newton, JR. Ah-See, KW. A Review of nasal
polyposis. Therapeutics and Clinical Risk
Management 2008: 4(2) 507–512.
13. Drake Lee AB. Nasal Polyps. In: Scott
Brown’s Otolaryngology, Rhinology. 5th Ed
Vol 4 (Kerr A, Mackay IS, Bull TR ests)
Butterworths. London, 1987: 142-53
14. Darusman, Kianti Raisa. Referat: Polip Nasi.
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti.
2002.
12 Dokter Muda THT-KL Periode Jan-Feb 2019
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

15. Van Der Baan. Epidemiology and natural

history dalam Nasal Polyposis. Copenhagen:
Munksgaard, 1997:13-15.

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas. 2019