MAKALAH PRESENTASI KASUS

Acute Decompensated Heart Failure

DISUSUN OLEH:

dr. Anindita Tathya Jati

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP RSUD KOTA

TANGERANG

PERIODE MEI 2018 – MEI 2019

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
BORANG PORTOFOLIO I

Nama Peserta : dr. Anindita Tathya Jati

Nama Wahana : RSUD Kota Tangerang

Topik : Acute decompensated heart failure

Tanggal (kasus) : 4 Desember 2018

Nama Pasien : Ny. M 59 th 11 bl RM : 000489000
Tanggal Presentasi : - Nama Pendamping :
Tempat Presentasi : - dr. Tintin Supriatin
Obyektif Presentasi : -
 Keilmuan  Keterampilan  Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik  Manajemen  Masalah  Istimewa
 Neonatus  Bayi  Anak  Remaja  Dewasa  Lansia  Bumil
 Deskripsi
 Tujuan
Bahan  Tinjauan  Riset  Kasus  Audit
Bahasan Pustaka
Cara Membahas  Diskusi  Presentasi  Email  Pos
: dan
Diskusi

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 BERITA ACARA PRESENTASI KASUS

Dengan ini menyatakan telah menyelesaikan presentasi kasus sebagai salah satu
syarat memenuhi portofolio sesuai dengan Buku Pedoman kegiatan Internship Dokter
Indonesia.
Nama : dr. Anindita Tathya Jati
Status : dokter Internship RSUD Kota Tangerang
Rotas : Rawat Inap
Judul Kasus : Acute Decompensated Heart Failure
Presentasi dihadiri oleh peserta dokter internship (IGD dan Rawat Inap):
1. dr. Gladya Utami
2. dr. Novia Nadhila
3. dr. Riyan Adi Hermawan
4. dr. Sayyid Affan Muadzi
5. dr. Junior Harris
6. dr. Anggi Saputri
7. dr. Lingkan Bimoro
8. dr. Rizka Rachmania
9. dr. Annisa Rizky Maulida
10. dr. Ghaysa Miara Bahar

Demikian surat ini saya lampirkan sebagai bukti telah menyelesaikan tugas saya sebagai
dokter internship. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Mengetahui,
Dokter Pembimbing Internship DPJP Kasus Presentasi
RSUD Kota Tangerang

dr. Tintin Supriatin dr. Yosua Arthur, Sp.JP

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Data Pasien No. Registrasi :
Nama : Ny. M 59 th 11 bln 00048900
Data Utama untuk Bahan Diskusi :
1. Diagnosis/Gambaran Klinis
Diagnosis
Acute Decompensated Heart Failure
Sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak terus menerus. Ortopneu (+) PND (+) DOE
(+). Kemarin kedua kaki bengkak, sekarang sudah tidak bengkak. Mual (+) muntah
(+) nafsu makan menurun. Keringat dingin (+). Tgl 23/11/2018 os dirawat di
RSUD Kota Tangerang dengan ADHF dan konstipasi, dan dirawat selama 5 hari.
Sekarang BAB dan BAK normal. Os minum obat teratur.
2. Riwayat Pengobatan
Candesartan 16 mg 0-0-1
Amlodipin 5 mg 1-0-0
Concor 2.5 mg 1-0-0
Simvastatin 20 mg 0-0-1
Furosemide 40 mg 1-0-0
3. Riwayat Kesehatan/penyakit
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Dibetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Jantung (+) : ADHF
Riwayat Penyakit paru (-)
Riwayat Pengotan OAT (-)
Riwayat Merokok (-)
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada yang memiliki gejala serupa dengan pasien.
5. Riwayat Pekerjaan dan Lingkungan
Saat ini pasien seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal di lingkungan rumah padat
penduduk.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
Daftar Pustaka
1. Crouch MA, DiDomenico RJ, Rodgers Jo E. Applying Consensus Guidelines in the
Management of acute decompensated heart failure. [monograph on the internet].
California : 41st ASHP Midyear Clinical Meeting; 2006 [cited 2011 Apr 10].
Available from www.ashpadvantage.com/website_images/pdf/adhf_scios_06.pdf.

2. Lindenfeld J. Evaluation and Management of Patients with Acute Decompensated

Heart Failure. Journal of Cardiac Failure [serial on the internet]. 2010 Jun [cited 2011
Apr 10]; 16 (6): [about 23 p]. Available from
http://www.heartfailureguideline.org/_assets/document/2010_heart_failure_guideline
_sec_12.pdf.
3. Dickstein K, Cohen SA, Filippatos G, McMurray JJV, Ponikowski P, Atar D et al.
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2008. European Journal of Heart Failure [serial on the internet]. 2008 Aug [cited 2011
Apr 11]. Available from http://eurjhf.oxfordjournals.org/content/10/10/933.full.pdf
#page= 1&view=FitH.
4. McBride BF, White M. Acute Decompensated Heart Failure: Pathophysiology.
Journal of Medicine [serial on the internet]. 2010 [cited 2011 Apr 10]. Available
from http://www.medscape.com/viewarticle/459179_3
5. Hollander JE. Current Diagnosis of Patients With Acute Decompensated Heart
Failure. [monograph on the internet]. Philadelphia : Departement of Emergency
Medicine University of Pennsylvania; 2001 [cited 2011 Apr 10]. Available from
www.emcreg.org.
6. Tallaj JA, Bourge RC. The Management of Acute Decompensated Heart Failure.
[monograph on the internet]. Birmingham : University of Alabama; 2003 [cited 2011
Apr 10]. Available from http://www.fac.org.ar/tcvc/llave/c038/bourge.PDF.
Hasil Pembelajaran :
1. Diagnosis Acute Decompensated Heart Failure
2. Etiologi Acute Decompensated Heart Failure
3. Komplikasi Acute Decompensated Heart Failure
4. Tatalaksana pada pasien dengan Acute Decompensated Heart Failure
5. Informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien dan perubahan gaya hidup

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
1. Subjektif Sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak terus menerus. Ortopneu (+)
PND (+) DOE (+). Kemarin kedua kaki bengkak, sekarang sudah tidak
bengkak. Mual (+) muntah (+) nafsu makan menurun. Keringat dingin
(+). Tgl 23/11/2018 os dirawat di RSUD Kota Tangerang dengan
ADHF dan konstipasi, dan dirawat selama 5 hari. Sekarang BAB dan
BAK normal. Os minum obat teratur.
2. Objektif  KU tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 HR 70x/menit
 RR 28x/menit
 T 36.5’c
 Spo2 : 88 % memakai NRM menjadi 99%
 Mata : konjungtiva anemi -/- sklera ikterik -/-

 Leher : JVP 3 + 0 cm
 Jantung : S1S2 reguler, murmur(+) gallop (-)
 Paru : vesikuler (+/+), rhonki +/+ halus, wheezing -/-
 Abdomen : supel, BU (+) normal, nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, oedem tungkai +/+
 Laboratorium :
Tanggal 03/12/2018
Hb 11.7 g/dL
HT 36 %
Leukosit 10000 /uL
Trombosit 307.000/uL
Eritrosit 4.16 jt
Hitung jenis :
Basofil 0 %
Eosinophil 2 %
Neutrophil segmen 74 %
Limfosit 17 %
Monosit 7 %

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 Kimia Klinik
Natrium 141 mmol/L
Kalium 4.8 mmol/L
Klorida (Cl) 104 mmol/L
Kalium Ion (Ca++) 1.24 mmol/L

Ureum 57 mg/dL
Kreatinin 2.0 mg/dL
Glukosa Sewaktu 168 mg/dL

Ro thorak

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 A : Acute Decompensated Heart Failure
P:
O2 10 lpm menggunakan NRM
Vemplon
Inj. Ranitidine 1 amp
Inj. Ondansentron 8 mg 1 amp
Inj. Lasix 1 amp
Pasang DC – urin 100 ml post laix
Lanjut Lasix drip 2 mg/jam
Terapi rutin lain lanjut
Balance cairan
3. 1.1. DEFINISI
Gagal jantung merupakan gejala – gejala dimana pasien
memenuhi ciri berikut: gejala – gejala gagal jantung, nafas
pendek yang khas selama istirahat atau saat melakukan aktifitas,
dan atau kelelahan; tanda – tanda retensi cairanseperti kongestif
pulmonal atau pembengkakan tungkai.1
Selain itu gagal jantung dapat didefinisikan sebagai suatu
sindroma klinis dimana pasien memiliki beberapa gambaran
antara lain gejala khas gagal jantung (sesak napas saat aktifitas
fisik atau saat istirahat, kelelahan, keletihan, pembengkakan pada
tungkai) dan tanda khas gagal jantung (takikardia, takipnea,
pulmonary rales, efusi pleura, peningkatan jugular venous
pressure, edema perifer, hepatomegali) dan temuan objektif pada
abnormalitas struktur dan fungsi jantung saatistirahat
(kardiomegali, bunyi jantung ketiga, cardiac murmur ,
abnormalitas pada elektrokardiogram, peningkatan konsentrasi
natriuretic peptide).3

1.2. ETIOLOGI
Ada beberapa keadaan yang mempengaruhi fungsi jantung.

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 Penyebab yang paling umum adalah kerusakan fungsional jantung
dimana terjadi kerusakan atau hilangnya otot jantung, iskemik
akut dan kronik, peningkatan tahanan vaskuler dengan hipertensi,
atau berkembangnya takiaritmia seperti atrial fibrilasi (AF).
Penyakit jantung koroner yang merupakan penyebab penyakit
miokard, menjadi penyebab gagal jantung pada 70% dari pasien
gagal jantung. Penyakit katup sekitar 10% dan kardiomiopati
sebanyak 10%.3
Kardiomiopati merupakan gangguan pada miokard dimana otot
jantung secara struktur dan fungsionalnya menjadi
abnormal [dengan ketiadaan penyakit jantung koroner,
hipertensi, penyakit katup, atau penyakit jantung kongenital
lainnya] yang berperan terjadinya abormalitas miokard.3

Tabel 1. Penyebab umum gagal jantung oleh karena penyakit

otot jantung (penyakit miokardial)3
Penyakit jantung Banyak manifestasi
coroner
Hipertensi Sering dikaitkan dengan hipertrofi
ventrikel kanan dan fraks injeksi
Kardiomiopati Faktor genetic dan non – genetic
(termasuk yang didapat seperti
myocarditis)
Hypertrophic (HCM), dilated
(DCM), restrictive (RCM),
arrhythmogenic right ventricular
(ARVC), yang tidak
terklasifikasikan
Obat – obatan β - Blocker, calcium antagonists,
antiarrhythmics, cytotoxic agent
Toksin Alkohol, cocaine, trace elements
(mercury, cobalt, arsenik)
Endokrin Diabetes
mellitus, hypo/hyperthyroidism,
Cushing syndrome, adrenal
insufficiency, excessive growth
BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG
PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 hormone, phaeochromocytoma
Nutrisional Defisiensi thiamine, selenium,
carnitine. Obesitas, kaheksia
Infiltrative Sarcoidosis, amyloidosis,
haemochromatosis, penyakit
jaringan ikat
Lainnya Penyakit Chagas, infeksi HIV,
peripartum cardiomyopathy, gagal
ginjal tahap akhir

1.3. PATOFISIOLOGI
Ketidakmampuan dan kegagalan jantung memompa darah
secara langsung menciptakan suatu keadaan hipovolemik relatif
yang lebih dikenal dengan arterial underfilling. Selain itu respon
terhadap faktor – faktor neurohormonal (seperti sistem saraf
simpatis, renin – angiotensin – aldosterone system, arginine
vasopressin dan endotelin – 1) menjadi teraktivasi untuk
mempertahankan euvolemia yang menyebabkan retensi cairan,
vasokonstriksi, atau keduanya. Pada pasien tanpa gagal jantung,
respon ini untuk mengakhiri volume cairan yang telah
dipertahakan.4
Aktivasi neurohormonal juga menstimulasi aktivasi sitokin
proinflamasi dan mediator – mediator apoptosis miosit. Elevasi
neurohormonal dan imunomodulator yang diamati pada pasien
dengan ADHF yang dikaitkan dengan perburukan gejala gagal
jantung dan perburukan prognosis pasien (Gambar 1).4

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 Gambar 1. Dampak dari mediator secara patofisiologi pada
hemodinamik pada pasien dengan gagal jantung. PCWP =
pulmonary capillary wedge pressure; SNS = sympathetic
nervous system; SVR = systemic vascular resistance.4

Aktifitas Neurohormonal pada ADHF

Pada pasien dengan gagal jantung, aktivasi sistem saraf
simpatik mencegah terjadinya arterial underfilling yang
meningkatkan cardiac output sampai toleransi berkembang
dengan dua mekanisme. Pertama, myocardial 1 –
receptor terpisah dari second messenger protein, yang
mengurangi jumlah cyclic adenosine 5¸-monophosphate
(cAMP) yang dibentuk untuk sejumlah interaksi reseptor
ligan tertentu. Kedua, mekanisme dephosphorylation
menginternalisasi 1-reseptor dalam vesikula sitoplasma di
miosit tersebut. Bahkan dengan latar belakang tingkat
toleransi., peningkatan marker akut pada katekolamin
diamati di antara pasien dengan ADHF masih mengangkat
cAMP miokard, meningkatkan konsentrasi kalsium
intraseluler dan tingkat metabolisme anaerobik. Hal ini

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 dapat meningkatkan risiko tachyarrhythmias ventrikel dan
kematian sel terprogram. Selain itu, overdrive simbol-
menyedihkan menyebabkan ditingkatkan 1-reseptor
rangsangan tidak mengakibatkan toleransi dan
meningkatkan derajat vasokonstriksi sistemik,
meningkatkan stres dinding miokard. Selanjutnya,
peningkatan vasokonstriksi sistemik mengurangi tingkat
filtrasi glomerulus, sehingga memberikan kontribusi bagi
aktivasi sistem renin angiotensin aldosterone.4

1.4. MANIFESTASI KLINIK

Gejala utama ADHF antara lain sesak napas, konngesti,
dan kelelahan yang sering tidak spesifik untuk gagal jantung
dan sirkulasi. Gejala – gejala ini juga dapat disebabkan pleh
kondisi lain yang mirip dengan gejala gagal jantung,
komplikasi yang diidentifikasikan pada pasien dengan gejala
ini. variasi bentuk penyakit pulmonal termasuk pneumonia,
penyakit paru reaktif dan emboli pulmonal, mungkin sangat
sulit untuk dibedakan secara klinis dengan gagal jantung.2

Tabel 2. Manifestasi Klinis yang umum pada gagal

jantung 3
Gambaran Klinis Gejala Tanda
yang Dominan
Edema perifer/ Sesak napas, Edema Perifer,
kongesti kelelahan, peningkatan vena
Anoreksia jugularis, edema
pulmonal,
hepatomegaly,
asites, overload
cairan (kongesti),
kaheksia
Edema pulmonal Sesak napas Crackles atau
yang berat saat rales pada paru-
istirahat paru bagian atas,

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 efusi, Takikardia,
takipnea
Syok Konfusi, Perfusi perifer
kardiogenik (low kelemahan, yang buruk,
output syndrome) dingin pada Systolic Blood
perifer Pressure (SBP) <
90mmHg, anuria
atau oliguria
Tekanan darah Sesak napas Biasanya terjadi
tinggi (gagal peningkatan
jantung tekanan darah,
hipertensif) hipertrofi ventrikel
kiri
Gagal jantung Sesak napas, Bukti disfungsi
kanan kelelahan ventrikel kanan,
peningkatan JVP,
edema perifer,
hepatomegaly,
kongesti usus.

Menurut The Consensus Guideline in The Management

of Acute Decompensated Heart Failure tahun 2006,
manifestasi klinis acute decompensated heart failure antara
lain tertera dalam tabel berikut.1

Tabel 3. Gejala dan Tanda Acute Decompensated Heart

Failure1
Volume Overload
- Dispneu saat melakukan kegiatan
- Orthopnea
- Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
- Ronchi
- Cepat kenyang
- Mual dan muntah
- Hepatosplenomegali, hepatomegali, atau splenomegali
- Distensi vena jugular
- Reflex hepatojugular
- Asites
- Edema perifer

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 Hipoperfusi
- Kelelahan
- Perubahan status mental
- Penyempitan tekanan nadi
- Hipotensi
- Ekstremitas dingin
- Perburukan fungsi ginjal

1.5. DIAGNOSIS
Pasien dengan gagal jantung umumnya datang di
instalasi gawat darurat dengan manifestasi klinis volume
overload atau hipoperfusi atau keduanya (tabel 4). Pasien
yang datang dengan keluhan volume overload relatif mudah
untuk didiadnosis. Mereka umunya memiliki tanda dan
gejala kongesti paru ( dispneu saat melakukan kegiatan,
Orthopnea, Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND), dan
Ronchi). Sedangkan manifestasi cepat kenyang, mual dan
muntah merupakan akibat dari edema traktus
gastrointestinal (GI). Kongesti pada hepar dan spleen atau
keduanya menyebabkan Hepatosplenomegali, hepatomegali,
atau splenomegaly. Pasien juga menunjukan adanya
peningkatan tekanan vena jugular dengan atau tanpa
peningkatan reflex hepatojugular. Asites dan edema perifer
juga muncul akibat akumulasi cairan pada kavitas
peritoneum dan perifer.1.5
Gagal jantung dengan hipoperfusi sulit untuk
didiagonosis karena kebanyakan gejala dan tanda tidak
spesifik (tabel 4). Hipotensi dan perburukan fungsi ginjal
merupakan tolok ukur objektif terhadap hipoperfusi.1
Kesulitan mendiagnosis gagal jantung berdasarkan
gejala dan tanda memicu berkembangnya usaha untuk
mengidentifikasikan biomarker terhadap penyakit ini.
Pemeriksaan dengan katerisasi jantung kanan dengan

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 menggunakan Swan Ganz Catheter yang merupakan gold
standart untuk pengukuran tekanan intrakardiak dan cardiac
output, sayangnya katerisasi jantung merupkan prosedur
invasif yang mungkin menimbulkan komlokasi nantinya.
Namun pemeriksaan biomarker terhadap gagal jantung
seperti B – Type Natriuretic Peptide (BNP), yaitu suatu
neurohormonal yang dilepaskan dari ventrikel jantung
(miokardium) sebagai respon terhadap overload cairan dan
peningkatan ketegangan dinding (misalnya perenggangan),
merupakan penunjang dignostik untuk ADHF dan
merupakan prediksi terhadap keparahan dan mortalitas yang
dikaitkan dengan gagal jantung. Jantung selain berfungsi
sebagai pompa juga berfungsi sebagai organ endokrin yang
berfunsi bersama dengan sistem fisiologi lainnya untuk
mengatur volume cairan. Miokardium dalam hal ini
menghasilkan natriuretic peptide, salah satunya B – Type
Natriuretic Peptide , suatu hormone diuretik, natriuretic dan
bekerja menrelaksasi otot polos vascular.1.2.5.6
Pengukuran level B – Type Natriuretic Peptide (BNP)
memiliki kaitan terhadap kondisi klinis tertentu antara lain
yaitu :

Tabel 4. Kegunaan klinis terhadap level BNP serum6

Serum BNP < 100
- Normal atau gagal jantung terkompensasi baik
Serum BNP 100 – 200
- Gagal jantung terkompensasi baik
- Normal (Usia lanjut, Wanita, Pengunaan Beta
Blocker)
- Cor pulmonal (gagal jantung kanan)
- Hipertensi, disfungsi diastolic
- Penyakit jantung iskemik
Serum BNP 200 – 400
- Gagal jantung dekompensasi ringan sedang
- Gagal jantung kronik terkompensasi

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 Serum BNP > 400
- Gagal jantung kongetif yang berat (hipervolemia)

1.6. PENATALAKSANAAN
Terapi untuk pasien acute decompensated heart failure
tidak berubah secara signifikan selama 30 tahun. Algoritma
terhadap acute decompensated heart failure yang digunakan
untuk mengevaluasi diagnostik dan prognostik pasien
dengan ADHF antara lain yaitu :

Gambar 2. Algoritma untuk stabilisasi awal pada acute

decompensated heart failure di instalasi gawat darurat.7
BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG
PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
 Gambar 3. Algoritma penatalaksanaan pada Acute
decompensated heart failure. ADHF, acute decompensated heart
failure; AJR, abdominal jugular reflex; BiPAP, bi-level positive airway
pressure; BNP, B-type natriuretic peptide; CI, cardiac index; CPAP,
continuous positive airway pressure; DOE, dyspnea on exertion; HJR,
hepatojugular reflex; JVD, jugular venous distention; PCWP,
pulmonary capillary wedge pressure; PND, paroxysmal nocturnal
dyspnea; SBP, systolic blood pressure; SCr, serum creatinine; SOB,
shortness of breath; SVR, systemic vascular resistance.7

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati
BP Blood pressure; D5W Dextrose 5% in water; ECG
Electrocardiogram; IV Intravenous; SBP Systolic blood pressure
Gambar 4. Pilihan pengobatan pasien dengan acute decompensated
heart failure7

BORANG INTERNSHIP RSUD KOTA TANGERANG

PERIODE Mei 2018 – Mei 2019
dr. Anindita Tathya Jati