BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. A
Usia : 11 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Adimulyo
No RM :865xxx
Tanggal masuk : 25 Juni 2020
Tanggal periksa : 25 Juni 2020
Berat Badan : 24 kg
Tinggi Badan : 120 cm
B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Muntah dan mencret
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah lebih dari 5 kali
sehari sejak semalam. Setiap pasien makan dan minum selalu
dimuntahkan. Pasien juga mengeluhkan sudah mencret 5 kali
sehari. Selain itu, pasien juga mengeluhkan demam dan pusing.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa :
disangkal Riwayat perdarahan saat
hamil : disangkal
Riwayat hipertensi : tidak diketahui
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat asma :disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa :
disangkal Riwayat perdarahan saat hamil
: disangkal Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat diabetes mellitus : disangkal
Riwayat penyakit ginjal : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat asma : disangkal
Riwayat alergi obat/ makanan : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal di bersama kedua orang tuanya. Pasien sedang
menjalani

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum :Pasien tampak sakit sedang

2. Kesadaran :Compos mentis
3. Nadi :100 x/menit, reguler, isi cukup
4. Nafas :24 x/menit
5. Suhu : 37,8oC (aksila)
6. Tekanan Darah :-
7. Kesan gizi baik
8. Kepala : mesocephal
9. Mata :deformitas (-), ptosis (-), eksoftalmus (-),
pupil isokor, refleks pupil langsung (+ /+ ), refleks pupil tidak
langsung (+/+), konjungtiva anemis (-/-). sklera ikterik (-/-).
10. Hidung :deformitas (-), sekret (-), deviasi septum
nasal (-), pernafasan cuping hidung (-)
11. Mulut : lidah basah, tidak hiperemis.
12. Telinga : deformitas (-), serumen (-/-)
13. Leher : Trakea di tengah. JVP 5-2 cmH2O, KGB
leher tidak teraba
14. KGB : KGB supraklavikula tidak teraba
KGB intraklavikula tidak teraba
KGB axila tidak teraba
KGB inguinal tidak diperiksa
15. Kulit : kecoklatan.
16. Toraks :Bentuk normochest, simetris,
pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), pernafasan
abdominothorakal, sela iga melebar (-)
17. Jantung :
a) Inspeksi : Ictus kordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus kordis tidak kuat angkat,
c) Perkusi :
- Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
- Batas jantung kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dekstra
- Batas jantung kiri atas: SIC II linea sternalis sinistra
- Batas jantung kiri bawah: SIC IV ± 2 cm ke lateral linea
medioklavicularis sinistra
d) Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising sistolik (-)Pulmo : Simetris statis-dinamis, spider nevi
(-), retraksi iga (-), sikatriks (-), massa (-). Bunyi napas vesikuler,
rhonki basah halus basal paru (-/-), wheezing (-/-)
18. Abdomen : Simetris, supel, bising usus (+) normal,
19. Alat Genitalia : dalam batas normal
20. Anus : dalam batas normal
21. Ekstremitas atas : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis
-/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-), turgor baik.
 22. Ekstremitas bawah : Edema (-/-), akral dingin (-/-), sianosis
-/-, clubbing finger -/-, atrofi otot (-/-), turgor baik.

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1.1 Hasil Pemeriksaan Laboratorium di PKU Sruweng (28/6/2020)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 11.6 13.2-17.3 mg/dL
Leukosit darah 6.310 3.800-10.600 /mm3
Trombosit darah 412.000 150.000-440.000 /mm3
Hematokrit 36 40-52 %
Eritrosit darah 4.26 jt 4.4 jt-5.9 jt /mm3
Kimia
Glukosa Darah 106 70-120 mg/dl
Sewaktu

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

1 Faeces -
1. 2 Warna faeces Coklat
3 Konsistensi Lembek
4 Lendir Negatif
5 Darah Negatif
6 Leukosit 2-4/LPB
7 Eritrosit 1-2/LPB
8 Bakteri Positif 1/LPK
9 Telur cacing Negatif Negatif
10 Amoeba Negatif Negatif
11 Lemak Positif Negatif
12 Sisa makanan Negatif Negatif
Tabel 1.2 Hasil Pemeriksaan Feses Rutin
E. RESUME
Seorang pasien datang dengan keluhan menret 5 kali dan muntah 5
kali sehari. Dari hasil pemeriksaan fisik, didapatkan bising usus
meningkat dan turgor kulit menurun. Dari pemeriksaan darah,
didapatkan hasil yang masuk dalam batas normal. Tetapi, dari
pemeriksaan feces rutin, didapatkan bakteri dan leukosit.

F. DIAGNOSIS
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang.

G. TERAPI
IVFD asering 16 tpm
Inj ondansentron 2 x 2 mg
PO parasetamol 3 x ½ tab
PO zinc syr 1x1 sdm
PO Lbio 2 x 1 sach

H. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
 I. FOLLOW UP

Hari/
S O A P
Tanggal
26/06/20 Muntah Kesadaran: CM GEADS
IVFD asering 16 tpm
06.00 dan diare TD: -
berkurang HR: 80x/menit Inj ondansentron 2 x 2 mg
RR: 20x/menit PO parasetamol 3 x ½ tab
Suhu : 37,4 oC PO zinc syr 1x1 sdm
(aksila)
Mata: anemis (-/-) PO Lbio 2 x 1 sach
ikterik (-/-)
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
regular, bising (-)
Pulmo: SD
vesikuler, ST (-/-)
Abdomen: BU (+)
supel,
Ekstremitas:
Edema (-/-), akral
dingin (-/-)

26/6/20 Muntah Kesadaran: CM GEADS

L Bio 2x1 sach
16.00 dan diare TD: -
berkurang HR: 80x/menit Zinc 1x1 cth
RR: 20x/menit BLPL
Suhu : 37,4 oC
(aksila)
Mata: anemis (-/-)
ikterik (-/-)
Thorax:
Cor : S1, S2 (+)
 regular, bising (-)
Pulmo: SD
vesikuler, ST (-/-)
Abdomen: BU (+)
supel,
Ekstremitas:
Edema (-/-), akral
dingin (-/-)

BAB II
ANALISIS KASUS

Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala. Nyeri kepala dirasakan di

seluruh kepala terutama bagian tengkuk. Dari hasil pemeriksaan fisik
didapatkan adanya tekanan darah tinggi. Selain itu, dari pemeriksaan
laboratorium didapatkan hasilnya normal. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik
dan penunjang, pasien didiagnosa dengan cephalgia dan hipertensi.
Tatalaksana pada pasien yaitu injeksi ketorolac. Ketorolac merupakan
obat anti-inflamasi non steroid (OAINS) yang berguna untuk mengurangi nyeri.
Selain itu pasien juga diberikan amlodipine. Amlodipin yang merupakan
antihipertensi golongan antagonis kalsium digunakan untuk menurunkan
tekanan darah pasien. Antasida disini berfungsi untuk menetralkan asam
lambung. Hal ini untuk mengurangi efek samping dari OAINS yang bisa
menyebabkan overproduksi asam lambung.
 Laporan Kasus
SEORANG PRIA 84 TAHUN DENGAN CEFALGIA DAN HIPERTENSI

Disusun oleh:
dr. Kevin Deva Candra Negara
 Pembimbing :
dr. Nufa Muslikhah
dr. Hartika Dwi M

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
RS PKU MUHAMMADIYAH SRUWENG
KEBUMEN
2020