KUISIONER PENYAKIT DM

TINGKAT PENGETAHUAN
Petunjuk Pengisian: Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek list (√)
pada kolom yang tersedia. Keterangan : SS = Sangat setuju S = Setuju TS = Tidak setuju STS =
Sangat Tidak Setuju

No Pernyataan STS TS S SS

1 Diet Diabetes Mellitus tipe 2 adalah diet yang diperuntukkan

penderita

2 Makanan bagi penderita Diabetes yaitu makanan yang

mempunyai nilai gizi yang seimbang

3 Makanan bagi penderita Diabetes Mellitus harus rendah

gula..

4 Makanan berlemak tinggi harus dihindari oleh  penderita

Diabetes

5 Makanan seperti nasi, mie, kentang, roti harus saya kurangi.

6 Tujuan diet Diabetes Mellitus tipe 2 yaitu agar kadar gula

darah terkontrol

7 Makanan yang mempunyai nilai gizi seimbang sangat

mempengaruhi kadar gula darah

8 Makanan yang manis dapat menyebabkan kadar gula darah

9 Prinsip penanganan Diabetes mellitus yaitu mempertahankan

kadar gula darah dalam batas normal

10 Metode pembagian diet Diabetes berdasarkan kebutuhan

kalori penderita Diabetes

11 Penderita Diabetes yang sedang hamil harus tetap

menjalankan program diet

12 Dalam merencanakan diet Diabetes harus memperhatikan

makanan yang cocok untuk  penderita Diabetes

13 Sebelum menjalankan diet kadar gula darah saya sulit

dikontrol

14 Setelah menjalankan diet kadar gula darah saya dapat

 dikontrol

Apakah keluarga mengetahui penyakit DM

Berikan tanda centang ( ) pada kolom yang tersedia sesuai dengan apa yang anda lakukan sehari-
hari terkait perawatan diabetes : Tidak ada jawaban yang salah

1. Kapan anda memeriksakan gula darah?

 Setiap 2 minggu sekali Setiap 1 bulan sekali Setiap 2 bulan sekali Tidak pernah

2. Makanan dan minuman apa saja yang biasa anda konsumsi? (Boleh pilih lebih dari 1)
Makanan: Minuman:
Nasi Air putih Kentang Teh manis Abon Teh tawar Daging Kopi Ikan Susu kedelai
Dendeng Sirup Makanan yang diawetkan dalam kaleng Madu (misalnya: sarden) Susu
kental manis Makanan yang digoreng Minuman botol Biskuit Minuman bersoda Roti
manis Es krim Sayur Buah seperti apel, jeruk, mangga Buah yang dikalengkan Mentega
Roti dari gandum Tahu, Tempe Telor Selai Kacang
3. Apa jenis gula yang anda konsumsi setiap hari?
Gula pasir Gula aren Gula jagung Gula kelapa Lainnya,
4. sebutkan Berapa banyak anda mengkonsumsi gula dalam sehari?
Tidak mengonsumsi gula 1-3 sendok teh Lebih dari 3 sendok teh
5. Berapa banyak anda memasak beras untuk anda konsumsi sendiri setiap harinya?
< ¾ gelas belimbing ¾ sampai 2 ½ gelas belimbing 3 gelas belimbing > 3 gelas
belimbing
6. sebutkan Berapa gelas anda minum air putih setiap hari?...
gelas belimbing (minum air putih ideal: BB x 40 ml, 1 gelas belimbing: 200 ml)
7. Berapa kali anda berolahraga dalam satu minggu?
  Tidak pernah 1 kali 2 kali Lebih dari 3 kali Setiap hari
8. Kapan anda berolahraga?
Sebelum sarapan Setelah sarapan Sebelum tidur Kapan saja jika ada waktu luang
9. Kapan anda didiagnosa terkena DM?
10. Apakah ada keluarga anda yang terkena DM?
Ada, siapa. Tidak ada Tidak tahu
11. Apakah anda mempunyai keluahan selama 6 bulan terakhir?
Tidak ada Ada, yaitu Mudah lapar Sering kencing Mudah haus Kesemutan Lainnya,
12. Kapan keluhan tersebut muncul?
Sewaktu-waktu Waktu ada masalah Istirahat Sehabis bekerja Saat bekerja