ASKEP KEPERAWATAN ANAK

SINDROM NEFROTIK

Disusun Oleh :
1. Citra Nur Setiani (2001007)
2. Rizna Septiana Utami (2001032)
3. Wulan Sari (2001043)
4. Khanitati Zullayka (2001048)

FAKULTAS SAINS DAN KESEHATAN

PRODI DIII KEERAWATAN

UNIVERSITAS ANNUR PURWODADI

 1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

Secara umum pengkajian yang perlu dilakukan pada klien anak dengan

sindrom nefrotik (Donna L. Wong,200 : 550) sebagai berikut :

a. Lakukan pengkajian fisik termasuk pengkajian luasnya edema

b. Dapatkan riwayat kesehatan dengan cermat, terutama yang berhubungan dengan

penambahan berat badan saat ini, disfungsi ginjal.

c. Observasi adanya manifestasi sindrom nefrotik :

1) Penambahan berat badan

2) Edema

3) Wajah sembab :

a) Khususnya di sekitar mata

b) Timbul pada saat bangun pagi

c) Berkurang di siang hari

4) Pembengkakan abdomen (asites)

5) Kesulitan pernafasan (efusi pleura)

6) Pembengkakan labial (scrotal)

7) Edema mukosa usus yang menyebabkan :

a) Diare

b) Anoreksia

c) Absorbsi usus buruk Pucat kulit ekstrim (sering)

9) Peka rangsang

10) Mudah lelah

11) Letargi

2
 12) Tekanan darah normal atau sedikit menurun

13) Kerentanan terhadap infeksi

14) Perubahan urin :

a) Penurunan volume

b) Gelap

c) Berbau buah

d. Bantu dengan prosedur diagnostik dan pengujian, misalnya analisa urine akan

adanya protein, silinder dan sel darah merah; analisa darah untuk protein serum

(total, perbandingan albumin/globulin, kolesterol), jumlah darah merah, natrium

serum.

Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Berupa hal- hal yang dirasakan oleh klien dan menjadi penyebab utama klien

berinisiatif melakukan pemeriksaan, pengobatan hingga masuk Rumah sakit.

Keluhan tersebut dapat berupa bengkaknya tubuh dan juga nyeri.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada neonates antara lain pemberian makan yang buruk, gagal tumbuh

kembang, menangis saat berkemih, dehidrasi, kejang, dan demam. Pada bayi

antara lain semua yang terlihat pada neonates, ditambah dengan ruam popok

yang menetap, urin berbau busuk, dan mengejan saat berkemih. Pada anak-

anak yang lebih besar antara lain nafsu makan yang buruk, muntah rasa haus

berlebihan urgensi, disuria, keletihan, demam, nyeri pinggang, abdomen, atau

panggul.

c. Riwayat Kesehatan dahulu

Riwayat prenatal antara lain usia ibu yang masih muda, usia ibu yang terlalu

tua, dan multiparitas. Riwayat pascanatal antara lain infeksi saluran urine

afebril(tanpa demam) yang berulang, penggunaan kateter yang menetap toilet

3
 training yang belum sempurna, retensi urine, dibetes, konstipasi,

imunokompresi, infeksi streptococcus berulang

d. Riwayat Kesehatan Keluarga

Faktor resiko keluarga antara lain penyakit ginjal congenital atau didapat,

hipertensi, dan masalah-masalah lain yang terkait dengan disfungsi ginjal

Pemeriksaan Fisik

1. Pemeriksaan Head to toe

a. Tanda-tanda vital

 Mengukur tinggi dan berat badan: tanda- tanda retardasi pertumbuhan

 Memantau suhu: Hipertermia

 Mengukur tekanan darah: penurunan tekanan darah ringan atau normal

 Memantau frakuensi pernapasan: anak mungkin terlihat pucat dan

mengalami gawat nafas

b. Inspeksi

 Mengamati tanda-tanda kongesti sirkulasi: sianosis perifer, waktu

pengisian kapiler memanjang, pucat, edema perifer, kulit mengkilat, dan

vena menonjol

 Mengamati adanya distensi abdomen

 Mengamati adanya tanda-tanda awal enselopati uremik, mencakup letargi,

konsentrasi yang buruk, bingung

 Mengamati adanya tanda-tanda anomali kongenital: hipospodia, epispodia,

abnormalitas telinga(telinga dan ginjal terbentuk pada saat yang bersamaan

di dalam uterus), hidung seperti berparuh, dan dagu kecil

c. Palpasi

 Palpasi ginjal untuk adanya nyeri tekan dan pembesaran

 Palpasi kandung kemih untuk adanya distensi

4
  Palpasi untuk mengetahui adanya nyeri pinggang, abdomen, atau panggul.

2. Uji Diasnogtik/Pemeriksaan Laboratorium

 Urinalisis menunjukkan proteinuria yang khas, kast hialin, sedikit sel darah

merah, dan berat jenis urine tinggi.

 Kadar serum protein yang menurun, terutama kadar albumin.

 Kolestrol serum dapat mencapai 450 – 1500 mg/dl

 Hemoglobin dan hematokrit normal atau meningkat

 Hitung trombosit tinggi (500.000-1.000.000)

 Konsentrasi natrium serum rendah (130-135 mEq/ L)

 Biopsi ginjal dapat dilakukan untukmemberikan informasi status

glomerolus dan jenis sindrom nefrotik, demikian juga respon terhadap

pengobatan dan perjalanan penyakit.

Diagnosa dan Rencana Keperawatan

a) Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan kehilangan protein sekunder terhadap peningkatan

permiabilitas glomerulus.

Tujuan volume cairan tubuh akan seimbang dengan kriteria hasil penurunan

edema, ascites, kadar protein darah meningkat, output urine adekuat 600 –

700 ml/hari, tekanan darah dan nadi dalam batas normal.

Intervensi Rasional
1. Catat intake dan output secara Evaluasi harian keberhasilan terapi
dan dasar penentuan tindakan
akurat
Tekanan darah dan BJ urine dapat
menjadi indikator regimen terapi
2. Kaji dan catat tekanan darah, Estimasi penurunan edema tubuh
pembesaran abdomen, BJ urine
Mencegah edema bertambah berat
3. Timbang berat badan tiap hari
Pembatasan protein bertujuan
dalam skala yang sama
untuk meringankan beban kerja
4. Berikan cairan secara hati-hati hepar dan mencegah bertamabah
rusaknya hemdinamik ginjal.
dan diet rendah garam.

5
5. Diet protein 1-2 gr/kg BB/hari.

b) Perubahan nutrisi ruang dari

kebutuhan berhubungan dengan malnutrisi sekunder terhadap kehilangan

protein dan penurunan napsu makan.

Tujuan kebutuhan nutrisi akan terpenuhi dengan kriteria hasil napsu makan

baik, tidak terjadi hipoprtoeinemia, porsi makan yang dihidangkan

dihabiskan, edema dan ascites tidak ada.

Intervensi Rasional
1. Monitoring asupan nutrisi bagi
tubuh
akurat
2. Gangguan nuirisi dapat terjadi
secara perlahan. Diare sebagai
hipoproteinemia, diare.
reaksi edema intestinal
Mencegah status nutrisi menjadi
3. lebih buruk
dengan diet yang cukup

c) Resiko tinggi infeksi

berhubungan dengan imunitas tubuh yang menurun.

Tujuan tidak terjadi infeksi dengan kriteria hasil tanda-tanda infeksi tidak ada,

tanda vital dalam batas normal, ada perubahan perilaku keluarga dalam

melakukan perawatan.

Intervensi Rasional
1. Meminimalkan masuknya
organisme
terkena infeksi melalui pembatasan
pengunjung.
Mencegah terjadinya infeksi
2.
nosokomial
infeksi Mencegah terjadinya infeksi
nosokomial
3.
Membatasi masuknya bakteri ke
tindakan. dalam tubuh. Deteksi dini adanya
infeksi dapat mencegah sepsis.
4.

6
 aseptik

d) Kecemasan anak berhubungan

dengan lingkungan perawatan yang asing (dampak hospitalisasi).

Tujuan kecemasan anak menurun atau hilang dengan kriteria hasil kooperatif

pada tindakan keperawatan, komunikatif pada perawat, secara verbal

mengatakan tidak takur.

Intervensi Rasional
1. Perasaan adalah nyata dan
membantu pasien untuk tebuka
sehingga dapat menghadapinya.
Memantapkan hubungan,
2.
meningkatan ekspresi perasaan
Dukungan yang terus menerus
3. mengurangi ketakutan atau
kecemasan yang dihadapi.
menunggu
Meminimalkan dampak hospitalisasi
terpisah dari anggota keluarga.

4.
membawakan mainan atau foto
keluarga.

7
 TINJAUAN KASUS

1,Pengkajian

Pengkajian diambil pada tanggal 16 April 2012 di Ruangan Anak RSUD Dr.

Soetomo Surabaya dengan diagnosa medik Nefrotic Syndrome. Anak masuk rumah

sakit tanggal 16 April 2012 dengan nomor register 10153559.

1. Identitas.

Nama : An. Lia

Umur :5

Jenis kelamin : perempuan

Agama : Islam

Nama ayah : Tn. Yakiyah (34 tahun).

Pendidikan : SMP tidak lulus

Pekerjaan : petani

Nama ibu : Ny. Tumini (33 tahun).

Pendidikan : SD tidak lulus

Pekerjaan : petani

Alamat : Desa Karangpilang, Kec. Modo, Lamongan

Agama : Islam

Suku : Jawa

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama.

Mengeluh muka dan badan bengkak, perut tambah besar, kencing jarang dan

sedikit.

b. Riwayat penyakit dahulu.

 Agustus 2001, klien mengalami bengkak pada muka, kaki dan perut tambah

besar. Oleh keluarga diperiksakan ke dokter di Lamongan dan dapat pil hijau

3 X ½ selama satu minggu. Setelah bengkak turun, pasien tidak kontrol lagi.

c. Riwayat penyakit sekarang.

Tanggal 16 April 2002 pagi, pasien tidak mau makan karena sakit perut,

tegang, muka tangan dan kaki mulai bengkak. Sesak, klien dibawa ke dokter

dan kemudian dirujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

d. Riwayat kehamilan dan persalinan.

Antenatal : saat hamil ibu pernah sakit jantung/paru-paru. Dan minum obat

dari dokter di rumah sakit, Kontrol kehamilan di bidan satu bulan sekali

secara teratur.

Natal : klien lahir dibantu dukun (bidan tidak ada). Berat 3 kg, usia kehamilan

9 bulan, lahir spontan, langsung menangis.

Neonatal : warna kulit merah, pucat, kejang dan lumpuh tidak ada, menangis

kuat.

e. Imunisasi

BCG 1 kali, DPT 3 kali, polio 3 kali, campak 1 kali dan TT satu kali.

f. Riwayat tumbuh kembang

Berat badan 16 kg, panjang badan 102 cm, perkembangan fisik dan mental

meliputi dapat menghitung jari 1 – 10, menyebut warna merah, hijau, kuning

dan biru, menurut ibu klien kalau sehat anak bermain dengan teman

seusianya.

g. Status nutrisi

Status gii 16/18 X 100 % = 88,9 %.

2
 Sejak sakit tahun 2001, klien tidak makan ikan laut dan telur. Dari dokter

dianjurkan juga tidak makan asinan dan makanan snack yang mengandung

banyak penyedap rasa. Tetapi anak tidak mau karena kesukaan seperti mie

remes, chiki dan snack lainnya. Klien akan mengamuk jika tidak diberikan.

Dua hari sebelum MRS minum air putih bisa sampai 1 liter/hari, tidak mau

minum susu dan makan, mual dan sakit perut.

3. Pengkajian per sistem.

a. Sistem pernapasan.

RR 40 X/menit (takipnea), ronki positif dan whezeeng negatif, terpasang

oksigen nasal 2 L/menit.

b. Sistem kardiovaskuler.

Nadi 148 x/menit, reguler, Tekanan darah 90/60 mmHg, berbaring, tangan

kanan, suara jantung S1S2 tunggal di midklafikula 5 sinestra.

c. Sistem persarafan

Kesadaran komposmentis, rewel, gelisah, reaksi pupil baik.

d. Sistem Perkemihan

Menurut ibunya sejak pagi klien jarang kencing walaupun minumnya tetap,

kalau kencing klien ngompol, blass kosong.

e. Sistem pencernaan.

Abdomen tegang, kembung, bising usus normal suara lemah. Klien tidak mau

makan karena sakit, nyeri abdomen, saat diraba dan diperkusi klien menangis

dan menjerit. Vena abdomen menonjol, ascites, BAB positif, mencret sedikit-

sedikit, berlendir, minum air putih + 300 cc.

3
 f. Sistem muskuloskeletal.

Kekuatan otot 5 – 5 pada ekstremitas atas dan 3 – 3 ekstremitas bawah.

g. Sistem integumen.

Edem ekstremitas atas dan bawah, akral hangat, suhu/aksila 392 0C, muka

sembab, nampak pucat.

h. Sistem reproduksi

Dalam batas normal.

i. Sistem endokrin

Tidak ada riwayat alergi.

4. Respon keluarga.

Kelaurga atau ibu cemas akan keadaan anaknya karena biaya sudah banyak yang

dikeluarkan tetapi klien tidak sembuh. Terlebih saat ini biaya menipis dan

keluarga sudah mengurus JPS. Keluarga berharap klien cepat sembuh agar cepat

pulang.

5. Pemeriksaan penunjang.

Tanggal 16-4-2002

Laboratorium : WBC 8,2 K/uL ; Hb 13,1 g/dl ; Hct 38 % ; albumin 0,87

gr % (3,6-5 gr %), BUN 16 mg % (5-10 mg %) dan creatinin serum

0,51 mg % (0,75-1,25 mg %), kalium 3,0 meq/L, natrium 128 meq/L,

kalsium 6,29 meq/L, kolesterol 373 mg/dl.

Urine lengkap : pH 5,0 ; leukosit negatif ; nitrogen negatif, protein 75

mg/dl (positif) ; eritrosit 25/uL (positif)

Radiologi : foto thoraks : cor besar dan bentuk normal, pulmo tidak

tampak infiltrat, kedua sinus phrenicol costalis tajam, dengan

kesimpulan tidak tampak tanda lung edema.

6. Pengobatan/therapi.

Lasiks 3 X 18 mg
4
 Diit TKTPRL

Transfusi plasma 200 cc, prelasiks 1 ampul

Analisa data
Data Etiologi Masalah
Subyektif : Kelainan-kelainan glomerulus Kelebihan
- me volume cairan
tubuh
nurut ibu klien ;pernah
Albuminuria
mengalami sakit yang
sama bulan Agustus 2001
Hipoalbuminemia
- sej
ak 16 April 2002 pagi
Tekanan onkotik koloid plasma
muka, tangan dan kaki menurun
mulai bengkak.
Obyekif : Volume plasma meningkat
- ede
Retensi natrium renal meningkat
ma ekstremitas atas dan
bawah, muka sembab,
Edema
ascites,venaabdomen
menonjol, albumin 0,87 Kelebihan volume cairan
g/dl, protein urine 75
mg/dl (positif) dan roncii
pada paru kiri dan kanan.
Subyektif : Hipoalbuminemia Perubahan nutrisi
- me kurang dari
kebutuhan tubuh
nurut ibu 2 haris SMRS
Sisntesa pritein hepar meningkat
klien tidak mau makan,
mual dan mengeluh perut
Hiperlipidemia
sakit
Obyektif :
Malnutrisi
- stat
us gizi 88,9% (gizi
kurang), edema, ascites,
albumin 0,87 g/dl, klien
hanya mau makan
satusendok makan.

5
Subyektif : Penyakti autoimun Resiko tinggi
- ibu infeksi
mengatakan klien pernah
Kelainan glomerulus
menderita sakit yang
sama pada bulan agustus
Imunitas menurun
2001
Obyektif :
Infeksi meningkat
- na
di 148 X/menit, suhu 392
0
C, WBC 8,2 X 109/L,
akral hangat, dilakukan
venflow, status gizi
kurang dan edema
Subyektif : Hipoalbuminemia Resiko tinggi
- ibu kerusakan
Edema integritas kulit
mengatakan bengkak
sejak pagi
Tekanan, robekan, friksi,
Obyektif :
maserasi
- ke
kuatan otot 5-5
Kerusakan integritas kulit
ekstremitas atas, 3-3
ekstremitas bawah dan
klien tirah baring

Subyektif : Albuminuria Nyero (akut)

- me
ngatakan perut bertambah
Hipoalbuminemia
besar, tidak mau makan
karean perut sakit,
Akumulasi cairan dalam rongga
tegang. abdomen
Obyektif :
- ke
ascites
mbung, tegang,
meteorismus, bising usus
normal lemah,
ascites,vvena abdomen
menonjol,
Syubyektif : Hospitalisasi Kecemasan anak
- ibu

6
 mengatakan pasien rewel,
Tindakan invasif Pisah dengan
tidak mau dibaringkan
orang tua
Obyektif :
- me
nangis saat didekati
Rewel, berontak
perawat, jika dibaringkan
klien berontak.

Diagnosa

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipoalbuminemia.

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam rongga abdomen

3.Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubugan dengan malnutrisi

sekunder dari katabolisme protein

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun

5. Kecemasan anak berhubungan dengan dampak hospitalisasi

6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

Perencanaan dan Rasional

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan hipoalbuminemia.

Tujuan kelebihan volume cairan dapat teratsi setelah 3 hari perawatan dengan

kriteria edema, ascites, ronki tidak ada, sembab hilang, peningkatan albumin dan

tanda vital dalam batas normal

Intervensi Rasional
1. Timbang berat badan Mengawasi status cairan yang baik.
Peningkatan berat badan lebih dari 0,5
setiap haridengan alat yang
kg/hari diduga ada retensi cairan
sama Perlu waktu menentukan fungsi ginjal.
Kebutuhan penggantian cairan dan
penurunan resiko kelebihan cairan.
2. Catat pemasukan dan
Takikardi dan hipertermi dapat terjadi
pengeluaran carian karena kegagalan ginjal untuk
mengeluarkana urine.
Edem dapat bertambah terutama pada
3. Monitor nadi dan tekanan
jaringan yang tergantung. Edema
darah periorbita menunjukkan adanya
perpindahan cairan.
Dapat menunjukkan adanya perpindahan
4. Observasi adanya
cairan, akumulasi toksin, ketidak

7
 perubahan edema seimbangan elektrolit.
Melebarkan lumen tubular, mengurangi
hiperkalemia dan meningkatkan volume
urine adekuat.
5. Observasi tingkat
kesadaran, bunyi paru dan
jantung
6. Kolaboratif : diuretik

2. Nyeri (akut) berhubungan dengan akumulasi cairan dalam rongga abdomen

Tujuan nyeri (akut) teratasi setelah 3 hari perawatan dengan kriteria secara verbal

dan non verbal nyeri berkurang atau hilang, skala 0 – 3, nadi dan tekanana darah

dalam batas normal, ascites menurun atau hilang.

Intervensi Rasional
1. Observasi lingkar abdomen Penambahan lingkar abdomen dapaat
memberikan gambaran penambahan
setiap hari
akumulasi cairan.
Perubahan dalam intensitas tidak umum
2. Observasi nyeri (perubahan/ tetapi dapat menunjukkan adanya
komplikasi
penambahan), kualitas, lama
Penurunan bising usus dapat
3. Kaji bising usus memperberat keluhan nyeri dan indikasi
adanya ileus
Nyeri yang hebat dapat meningkatkan
4. Observasi nadi dan tensi
nadi dan tensi
Meningkatkan pengeluaran urine yang
5. Kolaboratif : diuretik adekuat.

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubugan dengan malnutrisi

sekunder dari katabolisme protein
Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan klien setelah mendapat perawatan 3 hari

dengan kriteria edema berkurang atau hilang, albumin dalam batass normal,

status gizi baik dna mual tidak ada, porsi makan dihabiskan.

Intervensi Rasional
1. Berikan diet rendah garam Mencegah retensi natrium berlebihan dan
rusaknya hepar dan hemodinamik ginjal
dan batasi pemberiana protein 1-
Sebagai reaksi adanya edema intstinal.
2 gr/kg BB/hari Monitoring asupan nutrisi bagi tubuh
2. Kaji adanya anoreksia,
Memantau fungi peristaltik usus.

8
 muntah, diare
3. Catat intake dan output
makanan secara adekuat.
4. Observasi lingkar perut,
bising usus

4. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan imunitas yang menurun

Tujuan setelah mendapat perawatan selama 1 minggu tidak terjadi infeksi dengan

kriteria tidak ada tanda-tanda infeksi, tanda vital dalam batas normal, tidak terjadi

phlebitis.

Intervensi Rasional
1. Cuci tangan sebelum dan Mengurangi resiko terjadi infeksi
nosokomial
sesudah perawatan
2. Lakukan tindakan invasif Mengurangi resiko terjadi infeksi
nosokomial
dengan teknik aseptik
3. Batasi pengunjung dan Meminimalkan kemungkinan terjadi
infeksi antar pasien dan dari luar
tempatkan klien pada ruang non
Nadi dan suhu yang meningkat indikator
infeksi adanya infeksi
Venflon merupaka port de entri kuman
4. Observasi tanda vital : nadi
pathogen
dan suhu tidap 3 jam
5. Observasi tempat
pemasangan venflon.

5. Kecemasan anak berhubungan dengan dampak hospitalisasi

Tujuan setelah mendapat perawatan 3 hari kecemasan anak berkurang atau hilang

dengan kriteria secara verbal mengatakana tidak takur, tidak menangis saat

didekati, kooperatif terhadap tindakan keperawatan dan mau diajak komunikasi.

Intervensi Rasional
1. Perkenalkan diri kepada Membina hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga.
klen dan keluarga
Menciptakan hubungan kerjasama
2. Libatkan keluarga dalam Memberikan rasa nyaman kepada klien
perawatan klien
Agar anak kooperatif pada setiap
3. Anjurkan agar orang tindakan keperawatan
Merupakan pedoman dalam menentukan
9
 terdekat klien menjaganya. perlu tidaknya perbaikan intervensi.
4. Jelaskan kepada anak setiap
tindakan yang akan dilakukan
5. Observasi adanya
perubahan perilaku pada respon
hospitalisasi

6. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan edema.

Tujuan setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu kerusakan integritas kulit

tidak terjadi dengan kriteria edema berkurang atau hilang, kulit merah, tidak

terjadi lecet dan dekubitus.

Intervensi Rasional
1. Pertahankan sprei dalam Kelembaban yang berlebihan
menimbulkan rusaknya integritas kulit
keadaan kering, bersih dan rapih.
Deteksi dini adanya kerusakan integritas
2. Observasi lokasi yang kulit
mengalami penekanan dalam
jangka waktu yang lama Urine bersifat asama dapat mengiritasi
kulit jika kontak dalam jangka waktu
3. anjurkan kepada ibu untuk
yang lama
setiap kali ngompol kain Deteksi kemungkinan bertambah
paarahnya integritas kulit.
pengalas diganti
4. Observasi edema

4.4 Implementasi dan Evaluasi

Tanggal 17 April 2002
1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi Evaluasi
07.15 Mengukur berat badan : 16 kg Pukuil 14.00
Mengobservasi edem : tungkai kanan S : ibu mengatakan bengkak
dan kiri edema, ascites dan edema pada belum menurun
kelopak mata O : edema periorbital, tungkai
07.30 Produksi urine 24 jam 150 cc, kuning kanan dan kiri serta ascites,
8.10 pekat tanda vital N 115 X/mnt, T
Memberikan injeksi lasiks 18 mg/iv 115/75 mmHg, RR 35 X/mnt,
Ngompol 25 cc ada balans cairan, ronki pada
Tanda vital : N 100X/mnt, T 110/60 kedua paru.
mmHg, RR 36 X/mnt A : masalah belum teratasi

10
 08.30 Ibu mengatakan kalau bengkaknya P : intervensi no 1 – 6 masih
11.15 belum berkurang diteruskan.
Minum 50 cc
11.45 Ngompol 50 cc
14.00 Tanda vital : N 115 X/mnt, T 115/75
mmHg, RR 35 X/mnt
Minum 25 cc
Bunyi napas ronki
Minum 50 cc
Balans cairan + 25 cc

2. Diagnosa keperawatan 2.
Jam Implementasi
11.50 Mengobservasi bising usus :
meningkat, asvites, linkgarp erut 57 cm
Klien menangis terus kesakitan pada
perut, P : saatmakan, dipegang, Q :
nyeri sekali saat dipegang, R : seluruh
daerah pereut, S : skala 8-9, T : terus
menerus
13.10 Tanda vital : N 100X/mnt, T 100/60
mmHg, RR 36 X/mnt
13.30 Kolaboratif : sementara puasa, pasang
NGT untuk dekompresi, pasang lingkar
abdomen
Foto thoraks : kesimpulan ileus
paralitik
Hasil lab : kalium 3,7 (3,8 – 5,5).
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : ibu menanyakan mengapa
perut bertambah sakit
O : bising usus 40 x/mnt,
distensi, meteorismus, vena
abdomen menonjol, tanda
vital N 120 X/mnt, T 110/70
mmHg, RR 40 X/mnt, klien
masih menangis terus
A : masalah belum teratasi
P : intervensi no 1 – 4 masih
diteruskan, mrmasang NGT,
lingkar perut dan pasien
dipuasakan.

3. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi Evaluasi
08.30 Klien muntah, mengatakan tidak mau Pukuil 14.00
makan, perut terasa sakit, ascites dan S : ibu mengatakan sakit perut
11.00 meteorismus. dan tidak mau makan
Hasil lab : kalium 3,7 (3,8-5,5) ; O : bising usus meningkat,
natirum 128 (136-144), kalsium 6,66 puasa, infus D5 ½ S 1150
12.10 (8,1-10,4) cc/24 jam, NGT ada keluar
13.10 Memasang infus D5 ½ saline 1150 cairan hijau kecoklatan 25 cc.
cc/24 jam A : masalah belum teratasi
BAB mencret 3 kali, sedikit-sedikit P : intervensi no 2 –4 masih
arnaa kehijauan diteruskan.
Klien dipuasakan, pasang NGT : keluar
cairan warna hijau kecoklatan 25 cc,
bising usus meningkat, lingkar perut 57
cm.

4. Diagnosa keperawatan 4.
11
 Jam Implementasi
08.00 Memperkenalkan diri kepada pasien
,emnanyakan kondisinya hari ini, klien
masih menangis, ibu mengatakan
semalam menangis terus, rewel dan
08.30 tidak mau tidur.
Saat disuntik klien berontak,
mengatakan tidak mau, menanyakan
12.00 kepada ibu siapa lagi yang terdekat
dengan klien (menurut ibu bude-nya).
Melibatkan ibu untuk memasang
termometer : pasien tenang
Menjelaskan kepada ibu agar selalu ada
yang menunggu klien agar ia tidak
bertambah takut
Tanggal 18 April 2002
1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi
08.25 BAK 24 jam 250 cc
Memberikan injeksi lasiks 18 mg/iv
Tanda vital : N 120X/mnt, T 100/60
mmHg, RR 32 X/mnt.
Mengobservasi : ronki pada kedua
paru, oksigen nasal 2 L/menit, edem
palpebra, kedua tungkai, ada ascitees,
bising usus 37 x/menit, meteorismus,
11.15 lingkar perut 55 cm dan vena abdomen
11.45 menonjol.
Foto BOF ulang
13.30 Mengukur tanda vital : N 110 X/mnt, T
115/75 mmHg, RR 35 X/mnt
Jumlah urine 100 cc, input 250 cc,
balans : : kelebihan 150 cc
2. Diagnosa keperawatan 2.
Jam Implementasi
08.00 Ibu mengatakan anak sudah tidak
terlalu sakit pada pe perutnya, saat
dipegang perutnya anak lebih tenang
dari hari kemarin, skala 7-8
Lingkar perut 55 cm, masih ascites,
meteorismus, bising usus 37 x/menit,
cairan keluar dari NGT warna
kehijauan (25 cc/24 jam), flastus ada.
12
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : pasein mengatakan tidak
mau pada saat akandisuntik
O : sering menangis, rewel dan
berontak
A : masalah kecemasan anank
belum teratasi
P : intervensi no 2, 4 dan 5
diteruskan.
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : ---
O : BB 15,5 kg, edema
palpebra, tungkai kanan dan
kiri serta ascites, lingkar
perut 55 cm, hasil BOF
kesimpulan meteorismus
A : masalah kelebiahn volume
cairan belum teratasi
P : intervensi no 1 – 6 masih
diteruskan.
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : anak kadang masih
mengeluh sakit jika perut
agak ditekan
O : skala 7 – 8, bising usus 37
x/mnt, meteorismus, tanda
vital N 110 X/mnt, T 115/75
mmHg
A : masalah belum teratasi

3. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi
10.15 Infus D5 ½ saline 1500 cc/24 jam,
dicoba minum sedikit-sedikit, NGT
ditutup, tidak mual.
Menjelaskan kepada ibu bahwa anak
boleh dicoba minum sedikit-sedikit,
bila muntah dihentikan
12.30 Ibu mengatakan tadi pagi klienmencret
dua kali warna hijau kecoklatan, ada
flastus.
Mengobservasi bising usus 37 x/menit,
lingkar perut 55 cm.
4. Diagnosa keperawatan 4.
Jam Implementasi
09.4 Anak rewel, minta jalan-jalan, Pukuil 14.00
5 menjelaskan kepada ibu agar anak S : ibu mengatakan anak minta
digendong sebentar, mungkin anak
rewel karena bosan harus berbaring
terus O : saat akan diperiksa anak
Saat didekati perawaat anak tidak
11.0 lagi berontak.
0 Keluarga berkunjung, ada yang
membawakan boneka : anak mulai
11.3 bermaian dengan bonekanya. A : masalah kecemasan anak mulai
0 Saat akan dilakukan pengukuran
suhu dan tekanan darah klien P : intervensi no 2, 4 dan 5
mengatakan tidak mau dan
menangis
Tanggal 19 April 2002
1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi
08.30 BAK 24 jam 500 cc
Tanda vital : N 110X/mnt, T 100/60
mmHg, RR 24 X/mnt.
Mengobservasi : ronki tidak ada, edema
pada palpebra, kedua tungkai, kedua
lengan dan ada ascitees, lingkar perut
09.00 53 cm dan BB 15,5 kg.
10.15 Memberikan injeksi lasix 18 mg/iv
Melaksanakan advis dokter infus
12.15 aminofusin 200 cc/hari, D5 ½ saline
1200 cc/24jam.
Mengukur tanda vital : N 105 X/mnt, T
110/70 mmHg, RR 25 X/mnt, ibu
mengatakan anak mulai membaik dan
ingn cepat pulang, menjelaskan kepada
13
P : intervensi diteruskan,
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan sudah
memberi minum 5 sendok
O : bising usus dan flastus ada,
mencret dua kali, masih
minum sedikit – sedikit, infus
D5 ½ S 1500 cc/24 jam,.
A : masalah nutrisi kurang
belum teratasi
P : intervensi diteruskan.
Evaluasi
jalan-jalan dan kalau tidak
dituruti akan mengamuk
menangis dan tidak mau, mulai
bermain dengan bonekanya, saat
didekati perawat anak tidak
berontak
teratasi sebagian
diteruskan. Tingkatkan
kunjungan dan komunikasi pada
klien
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan anak mulai
tampak membaik
O : edema palpebra, lengan dan
ascites, lingkar perut 53 cm,
BB 15,5 kg, tidak ada ronki,
tanda vital N 105 x/mnt, T
100/70 mmHG, RR 25
X/menit
A : masalah kelebihan volume
cairan teratasi sebagian
P : intervensi diteruskan.
 13.30 ibu bahwa perawatan klien dengan
kasus seperti ini memerlukan
kesabaran, sehingga perawatan dapat
diberikan secara tuntas.
Balans cairan kelebihan 75 cc

2. Diagnosa keperawatan 2.
Jam Implementasi
09.00 Ibu mengungkapkan keluhan sakit
perut anaknya sudah berkurang
Mengobservasi : Lingkar perut 53 cm,
masih ascites, bising usus 35 x/menit,
meteorismus, saat dipalpasi anak tidak
menunjukan wajah kesakitan, skala 1 –
3.
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : ibu mengungkapkan keluhan
sakit perut pada anaknya
sudah berkurang
O : bising usus 35 x/mnt,
meteorismus, dan masih
ascites
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan,

3. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi Evaluasi
08.45 Iibu mengatakan pagi ini anak BAB Pukuil 14.00
mencret 1 kali dan tidak muntah, tidak S : ibu mengatakan pagi ini
09.10 mual. BAB 1 x mencret, itdak
Mengobservasi bising usus 35 x/menit, muntah
lingkar perut 53 cm, masih ascites, O : bising usus dan flastus ada,
12.30 infus aminofusin 200 cc/hari dan D5 ½ BB 15,5 kg, lingkar perut 53
saline 1200 cc/hari cm, infus jalan lancar.
Tidak ada muntah A : masalah nutrisi kurang
belum teratasi
P : intervensi diteruskan.

4. Diagnosa keperawatan 4.
Jam Implementasi
09.0 Anak tampak tenang, jiak ditanaya
0 dapat mengatakan yan dan tidak,
saat akan diberikan injeksi dan
dikatakan kalau suntikan lewat
slang, klien tidak mengatakan takut
dan tidak berontak. Klien bermain
dengan boneka.
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : ---
O : anak menjawab saat ditanaya,
mulai kooperatif dengan tindakan
keperawatan, tampak bermain
dengan bonekanya
A : masalah kecemasan anak teratasi
P : intervensi dihentikan

Tanggal 20 April 2002 (Sabtu)

Catatan dari status
S : tidak ada nyeri peut, muntah dan BAB juga tidak ada, BAK dan flastus
positif.
O : kompos mentis, edem periorbital kiri dan kanan, edem tungkai menurun,
lengan, tidak ada ronki dan whezeeng, BB 16 kg, masih ascites, bising
usus postif dan normal, distensi menurun, masih meteorismus, tidak ada
nyeri tekan.
14
 Terapi : infus D 5 % 50 cc/hari, Cefotaxim 3 X 1 gram iv, lasix 3 X 18 mg iv,
diet TKTPRG 1200 cc + 32 gram protein, diet sonde tiap 2 jam 20 cc,
susu tiap 1 jam 10 cc.

Tanggal 21 April 2002 (Minggu)

Catatan dari status
S : BAB positif, tidak ada nyeri peut, muntah, tidak rewel dan flastus positif.
O : edem periorbital kiri dan kanan, edem tungkai menurun, lengan, tidak ada
ronki dan whezeeng, BB 15 kg, masih ascites, bising usus postif dan
normal, N 109 x/mwnit, T 105/70 mmHg, RR 27 X/menit, abdomen
supel.
Terapi : infus habis lepas, Cefotaxim 3 X 1 gram iv, lasix 3 X 16 mg iv, kalk 3
X 1 (po), prednison 3-2-2 (po), diet sonde 1250 kkal + 30 gram protein
tiap 2 jam 20 cc, susu tiap 1 jam 20 cc.

Tanggal 22 April 2002

1. Diagnosa keperawatan 1.
Jam Implementasi Evaluasi
08.45 BAK 24 jam 550 cc, BB 15 kg. Pukuil 14.00
Mengobservasi : ronki tidak ada, edema S : ---
pada palpebra, lingkar perut 50 cm dan O : edema periorbita, asicites
supel. menurun, supel, lingkar perut
Menjelaskan kepada ibu minum per 50 cm, balans cairan (-) 50
09.15 oral susu # X 200 cc, air putih cc, hasil lab : urine ginjal
maksimal 1 L/hari. mikroskopis albumin (=) 4,
Memberikan injeksi Lasix 16 mg iv urin e profil : protein 150
11.50 Mengukur tanda vital : N 100 X/mnt, T mg/dl (++), pH 8,0 dan Sg
115/70 mmHg, RR 22 X/mnt 1,010
12.30 Mengukur tanda vital : N 110 X/mnt, T A : masalah kelebihan volume
110/75 mmHg, RR 22 X/mnt cairan teratasi sebagian
Bak 250 CC P : intervensi 1 – 6 diteruskan.
Balans cairan
Cm = 250 CC
Ck = 300 cc selisih 50 cc

2. Diagnosa keperawatan 3.
Jam Implementasi
08.40 Perut supel, flastus positif, bising usus
27 x/menit, BAB 1 kali agak lembek,
Klien makan bubur kasar/nasi lunak
habis 1 porsi
Terapi : diet nasi lunak 1300 kkal, 32
12.30 gram protein, bubur kasar 3 x/hari, susu
3 X 200 cc
Klien makan nasi, lauk dan sayur habis
1 porsi, ibu mengatakan sejak kecil
tidak begitu suka dengan susu sehingga
saat ini sulit minum susu. Ibu juga
mengatakan klien makan sudah habis 1
porsi, tidak ada muntah dan menceret.
Evaluasi
Pukuil 14.00
S : ibu mengatakan kien tidak
muntah, mencret dan setiap
kali makan selalu habis
O : bising usus 20 x/mnt, flastus
positif, ascites menurun,
perut supel, hasil lab. Total
protein 5,4 g% (6,20-8) ;
albumin 3,2 gr% (3,6-5) dan
globulin 2,2 gr% (2,6-3)
A : masalah nutrisi teratasi
sebagian
P : intervensi 1 – 4 diteruskan

15
16
17