KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia Tlp. (0341) 575755,551611 Psw. 250
Fax. (0341) 570038, E-mail: fisip@.ub.ac.idhttp://www.fisip.ub.ac.id FORM 3

FORM PERMOHONAN PERGANTIAN DOSEN

PEMBIMBING PKN

Kepada : Yth. Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi

Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik
Universitas Brawijaya Malang

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RISKI DWI AMALIA
NIM : 145120201111023
Peminatan : PUBLIC RELATIONS
No. HP : 081515119891
Alamat Asal : RT 04 RW 03 Dusun Talun, Desa Gununggangsir, Kecamatan Beji,
Kabupaten Pasuruan.
Judul PKN : Peran Media Internal oleh HUMAS pada Dinas Komunikasi dan Informasi
Provinsi Jawa Timur
Mengajukan pergantian dosen pembimbing yang tersebut di bawah ini:

Nama Dosen Pembimbing TTD

Maya Diah Nirwana, S.Sos., M.Si.
Dengan Alasan : Melanjutkan studi S3 di Taiwan

dengan usulan dosen pembimbing pengganti sebagai berikut**:

Nama Dosen Pengganti : TTD

Dengan pertimbangan :

Demikian permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Malang,
Ketua Jurusan Ilmu Komunikasi, Hormat saya,

Dr. Antoni s.Sos., M.Si. Riski Dwi Amalia

NIP. 197210102005011002 NIM. 145120201111023