FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinis
5. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
6. Penatalaksanaan Medis

B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
a. Prioritas Masalah
b. Rencana Perawatan
 Tujuan dan Kriteria Evaluasi
 Intervensi
 Rasional Tindakan
4. Implementasi (pengertian)
5. Evaluasi (sesuaikan dengan permasalahan yang muncul)

C. WOC (mulai etiologi - proses - manifestasi klinis - masalah keperawatan dan komplikasi)
D. Daftar Pustaka
Lampiran 2

FORMAT LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1.Data Umum

DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM : Nama Ibu :
Nama : Usia Ibu :
Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan Ibu :
Usia : 10 th Pendidikan Ibu :
Jenis Kelamin :P Nama Ayah :
Alamat : Usia Ayah :
Tanggal Masuk RS : Pekerjaan Ayah :
Tanggal Pengkajian : jam: Pendidikan Ayah :
Diagnosa Medis : Alamat :
Suku :
Agama :
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Nama Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket

(Inisial) Laki-laki Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Keluhan Utama saat pengkajian

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................

8
 c. Riwayat Penyakit Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

d. Riwayat Sebelumnya

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm, LK.................cm
LLA...............cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
 Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza

Riwayat Penyakit Keluarga

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................

Genogram

4. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : ( ) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam ( ) Terbuka

Gangguan body image : ( ) Tidak ( ) Ya,

Jelaskan

Cita-cita anak (sesuaikan dengan usia anak):

Efek hospitalisasi (sesuaikan dengan usia anak) : Perasaan :

 Harapan :

Takut :

Kecemasan :

Lainnya :…………………

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya

:

Kegiatan beribadah :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………..

Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL

Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan
:

Anak tinggal bersama : ( )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan

Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( ) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa daerah, jelaskan :

Hambatan dalam bahasa : ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan :

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :

( ) Paham,
( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)

Hubungan dengan keluarga : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
Suasana ruang perawatan : ( ) Tenang ( ) Bising

Penerangan ; ( ) Terang ( ) Redup

 o
Suhu lingkungan : C

Bermain dan rekreasi : ( ) Tidak Perlu, ( ) Perlu : jelaskan

:

TERAPI PADA PASIEN :

5. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
ANTROPOMETRI
Berat Badan:
Panjang Badan/Tinggi Badan:
Lingkar Lengan Atas:
Lingkar Kepala:

KEPALA
Bentuk : ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung ( ) Datar
Caputsuksedenum : ( ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain :

MATA : Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) anemis Sklera : ( )Normal ( ) Ikterus

Reflek cahaya : ( ) positif ( ) negatif
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor, diameter : mm
Sekret : ( ) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain

TELINGA : Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak

Serumen : ( ) Ya ( ) Tidak
Darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan _

Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya ( ) Tidak

Sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab ( ) Kering

Stomatitis : ( ) tidak ( ) Ya
Sianosis : ( ) tidak ( ) Ya
 Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan _

LEHER : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :

Pembesaran kelenjer tiroid : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Kaku kuduk : ( ) tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : ( ) Tidak ( )Ya, jelaskan

Irama Nafas : ( ) Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : ( ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan

Vokal premitus : ( ) sama ( ) tidak sama

Batuk : ( ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( ) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah /

Tampak Ictus Cordis : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya :

Suara Jantung : S1, jelaskan
S2, Jelaskan
S3, jelaskan

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : ( ) datar ( ) tidak datar lingkar perut : cm
ikut gerak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Stoma:

Jelaskan:

Kelainan pada abdomen : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Auskultasi : Bising Usus : x/menit

Perkusi : ( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

Distensi : ( ) Tidak ( ) Ya
Massa : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan
Asites : ( ) tidak ( ) ya

Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba,

jelaskan

Hepar : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan

EKSTREMITAS : Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( ) Aktif ( ) Pasif ,

Kekuatan Otot :
 Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

Edema : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan :

Capillary refill time :

KULIT : Warna : ( ) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : ( ) Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan :

Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

Scar BCG : ( ) ada ( ) tidak

Rumfflet test : ( ) positif ( ) negatif
Petekie : ( ) tidak ( ) ya
Ekimosis : ( ) tidak ( ) ya
Vesikel : ( ) tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : ( ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan

Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan

Keluhan pada Pernafasan

Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( )Ya, jelaskan

PEnggunaan alat bantu nafas:

- memakaiO2 lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan

Jumlah /hari
Frekuensi : /hari

Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml

Minum
Jenis minuman :
Jumlah /hari
Kesulitan saat minum ( ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume / ml

Cara Pemberian:........................................................................................

Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : cc/jam
Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan

BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )
Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan
Frekuensi : / hari
Keluhan saat BAB : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan

Penggunaan alat bantu untuk BAB : ( ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan

Keluhan Istirahat Tidur

Lama tidur jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( ) Ya , jelaskan

Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya

Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan

Lain-lain

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

6. Pengkajian Nyeri

Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala :

Lokasi Nyeri :

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus

Lama Nyeri :

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke :

Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :

Faktor pemicu/yang memperberat :

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

SKALA NYERI

SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)

Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, kaki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah 0

Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1

Kaku, kejang 2
C (Menangis) Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
C (Consolability Rileks 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan dan 1
bujukan
Sulit dibujuk 2
Total Skor

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
 7. Pengkajian resiko tekan

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh
Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor

Kategori :
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan

 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

8. Pengkajian resiko jatuh
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian
risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko
tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna
kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total
B. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN sesuai Prioritas

D. PERENCANAAN
Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Jam Kep Kriteria Hasil

B. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan

C. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

D. CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Lampiran 4: Panduan Laporan Resume

RESUME EVALUASI PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Tanggal : .................................

A. Identitas Pasien
Nama : ....................................... No RM : .................................
Umur : ....................................... Tanggal : .................................
MRS/kunjungan
Jenis : ....................................... Dx Medis : .................................
Kelamin
Alamat : .......................................

B. Data Fokus
DS.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................................................................................
DO............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................

C. Diagnosa Keperawatan Utama

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
......................................................................................................
D. Rencana Tindakan (Tujuan dan Intervensi)
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................

E. Implementasi
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
F. Evaluasi
S O A P
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ .................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ............................... ............................... ..............................
Lampiran 5 : Panduan Resume Kasus

RESUME KASUS
Tanggal : .................................

1. Penulisan pengkajian resume kasus :

(Data pengkajian di tulis dalam bentuk narasi dengan maksimal jumlah kata
sebanyak 150 kata. Komponen yang ditulis pada pengkajian: identitas, usia, ruang
rawat, data hasil wawancara, data hasil pemeriksaan fisik, data penunjang dan
terapi.)
Contoh penulisan pengkajian :
Seorang balita usia 3 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan diare sejak 1 hari yang
lalu. Ibu mengatakan anaknya masih mau minum dan tidak ada muntah. Anak tampak
gelisah, mata cekung, cubitan di perut kembali lambat. Pemeriksaan fisik didapatkan data
suhu 37,10C, frekuensi nafas 36x/menit.

2. Diagnosa keperawatan prioritas utama pada kasus di atas :……………

3. Intervensi dari diagnose keperewatan pada kasus di atas :……………

4. Implementasi dan evalusi dari intervensi kasus di atas:…………………

............................. , ..................................
Mahasiswa,

( ...............................)
LAMPIRAN 6

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Orientasi
a. Salam Terapiutik
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..……………
….…………………………………………………………..………………
……….…………………………………………………..…………………
…………….…………………………………………...……………………
……………………………………………………………………………
b. Evaluasi/Validasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................
 c. Kontrak
1) Topik
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2) Tempat
……………………………………………………………………………
………………………………………
3) Waktu
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. Kerja (Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai

Ceklist terlampir)

3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….……
…..…………………………………………………………………….……
……..………………………………………………………………….…
b. Evaluasi Obyektif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Rencana Tindak Lanjut
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Kontrak Yang Akan Datang
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..……
…..…………………………………………………………………….……
………..……………………………………………………………….…
e. Topik
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....