SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat tanggal lahir :
Alamat :
Dengan persetujuan orang tua/ wali saya, menyatakan bahwa :
1. Bersedia mengikuti kegiatan praktek keperawatan di RSJ Provinsi Bali
2. Mematuhi peraturan yang berlaku di RSJ Provinsi Bali dan menerapkan protokol
kesehatan selama menjalani praktek keperawatan.
3. Menerima risiko yang mungkin timbul selama praktek di RSJ Provinsi Bali yang
berhubungan dengan pandemi COVID-19 dan tidak menuntut pihak RSJ Provinsi Bali
terkait risiko yang mungkin timbul yang berhubungan dengan pandemi COVID-19.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran,tanpa ada
paksaan/tekanan dari pihak manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui : ………, ………………2021

Orang tua/ Wali Yang membuat pernyataan
Materai

() (Nama mahasiswa)
NIM