PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

2019/2020
BUKU PANDUAN PRAKTEK PENDIDIKAN PROFESI NERS

KEPERAWATAN ANAK

PAS FOTO
3X4

NAMA : ..............................................................
NIM : ..............................................................
KELOMPOK : ..............................................................

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
2019/2020

i
 DAFTAR ISI

Halaman

Daftar Isi ......................................................................................................... ii

Visi Misi ......................................................................................................... iii
Pengantar ........................................................................................................ iv
Panduan Profesi Mata Ajar Keperawatan Anak ............................................. 1
Standar Kompetensi ............................................................................... 1
Kompetensi Dasar .................................................................................. 1
Tempat Dan Waktu Pelaksanaan ............................................................ 4
Evaluasi .................................................................................................. 4
Tata Tertib .............................................................................................. 6
Daftar Pustaka ........................................................................................ 7
Lampiran-Lampiran

ii
 VISI MISI PRODI NERS

A. Visi
Menjadi Prodi Profesi Ners yang unggul dalam keperawatan komunitas, inovatif,
berbasis karakter dan berorientasi global tahun 2044
B. Misi
Misi program studi Profesi Ners Institut Teknologi dan Kesehatan Bali:

1. Menyelenggarakan pendidikan Profesi Ners dengan keunggulan keperawatan

komunitas untuk menghasilkan lulusan yang professional dengan berbasis karakter
2. Menyelenggarakan penelitian dalam pengembangan ilmu dan teknologi
keperawatan
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat berdasarkan kebutuhan masyarakat
dan atau hasil penelitian dalam upaya meningkatkan kesejahteraan masyarakat
4. Membangun sistem pengelolaan dan penjaminan mutu Prodi yang akuntabel dan
transparan
5. Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan berkelanjutan di bidang keperawatan

iii
 PENGANTAR

Berdasarkan kurikulum inti Pendidikan Ners di Indonesia tahun 1998 maka setelah program
akademik diselesaikan selama 1,5 tahun diharapkan mahasiswa memperoleh pengalaman belajar klinik
secara komprehensif sehingga memiliki kemampuan profesional dalam bidang keperawatan.
Asuhan keperawatan anak profesional merupakan kegiatan melaksanakan asuhan keperawatan
kepada bayi dan anak baik sehat maupun sakit yang dirawat di rumah sakit baik secara individu
ataupun kelompok berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan, ini berarti asuhan keperawatan
dilaksanakan dengan menggunakan metode penyelesaian masalah secara ilmiah (Scientific Problem
Solving), dengan landasan ilmu dan teknologi keperawatan maju secara tepat guna serta menggunakan
kompetensi profesional yang mencakup keterampilan intelektual, afektif, dan psikomotor yang
dilandasi etika profesi keperawatan.
Pada pelaksanaan program profesi ners keperawatan anak, mahasiswa diharapkan mampu
menerapkan seluruh konsep keperawatan anak yang telah diperoleh selama program akademik.
Program profesi ners keperawatan anak dilaksanakan selama 6 minggu dengan beban studi 3 SKS.
Adapun metode yang digunakan adalah metode PBP (Proses Belajar Praktek) dengan menggunakan
lahan praktek di klinik (RS) yang telah ditentukan.

iv
 PANDUAN PROFESI MATA AJAR KEPERAWATAN ANAK

Mata ajar : Keperawatan Anak

Beban studi : 3 SKS
Pembimbing :
1. Ni Made Sri Rahyanti, Ns., Sp.Kep.An.
2. Ns. Anak Agung Istri Wulan Krisnandari D, S.Kep., M.S.
3. Ns. Gst Kade Adi Widyas Pranata, S.Kep., M.S.
4. Ns. Ni Komang Tri Agustini, S.Kep., M.Kep
5. Ns. IGNM Kusuma Negara, S.Kep., M.N.S
6. Ns. Made Rismawan, S.Kep., M.N.S.
7. Pembimbing klinik

A. Diskripsi Mata Kuliah

Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan
asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan keluarganya, membuat keputusan legal dan
etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada anak.
Praktik profesi keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia (neonatus, bayi,
toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang bertujuan untuk
optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit akut dan sakit yang
mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatrik sosial dan manajemen terpadu balita
sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan di tatanan klinik.

B. Kompetensi Dasar
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu:
1. melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak dengan
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga ditatanan klinik
Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi : MAS,RDS, Prematur dan
BBLR,penyakit infeksi (Thypoid, sepsis neonatorum, NEC, kejang
demam, Morbili) hiperbilirubinemia, luka bakar)
Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat asfiksia neonatorum,
RDS, ISPA/Pneumonia, Asma, Anemia, tuberculosis, thalassemia, masalah
kelainan jantung bawaan (ToF, PDA, VSD, ASD)
Bayi dan anak dengan masalah keganasan: leukemia, retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, meningoencefalokel, SOL,
osteosarkoma, Tumor Wilm.
Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan kongenital :
Hirschprung, Malformasi anorektal, Hypospadia,Labiopalatoskizis, atresia
esophagus, gastroskizis dan omphalochele, ileus obstruksi, stenosis
pylorus.
Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit :, Diare, DHF, NS, glomerulo nefritis akut dan kronis, GGA dan
GGK
Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/ malnutrisi, Juvenile DM,
Obesitas

1
 Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Autism,
ADHD, retardasi mental
Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik : Meningitis.Enchepalitis,
Hyperbilirubinemia, Kejang, epilepsy, fraktur, apendisitis, hydrocephalus
Bayi dan anak dengan gangguan psiko-sosial
Anak dengan gangguan sistem imun: SLE, HIV/AIDS
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
anak dalam konteks keluarga
6. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
anak Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif pada klien anak dalam konteks keluarga
7. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif pada klien anak
8. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien anak dalam konteks keluarga
9. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarga agar
dapat mengambil keputusan untuk dirinya
10. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko pada klien anak dalam konteks
keluarga
11. Membuat klasifikasi dan tindakan dari kasus yang diperoleh di Puskesmas,dengan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
12. Memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pendekatan Manajemen
Terpadu Balita Sehat di masyarakat
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas
asuhan keperawatan yang diberikan
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

C. Waktu dan Tempat Pelaksanaan

Rotasi/Kelompok Profesi Ners Tahun 2018/2019

Rotasi Rotasi Rotasi Rotasi Rotasi Rumah Nama Pembimbing
I II III IV V Sakit/Puskesmas
1. RSUD WANGAYA 1. Ns. Ni Komang Tri
2. Puskesmas Agustini, S.Kep.,
Denpasar Timur I M.Kep
4 5 1 2 3 2. Puskesmas Dentim I :
Ns. IGNM Kusuma
Negara, S.Kep.,
M.N.S
9 10 6 7 8 1. BRSU TABANAN 1. RS Tabanan: Ni Made
2. Puskesmas Sri Rahyanti, Ns.
Denpasar Timur I Sp.Kep.An
2. Puskesmas Dentim I:
Ns. IGNM Kusuma

2
 Negara, S.Kep.,
M.N.S
1. RSUD 1. RS Klungkung: Ns.
KLUNGKUNG Gst. Kade Adi Widyas
2. Puskesmas Pranata, S.Kep., M.S.
14 15 11 12 13 Denpasar Timur II 2. Puskesmas Dentim II:
Ns. Made
Rismawan, S.Kep.,
M.N.S.
1. RSUD 1. Ns. Anak Agung Istri
SANJIWANI Wulan Krisnandari D,
2. Puskesmas S.Kep., M.S.
Denpasar Timur II 2. Puskesmas Dentim II:
19 20 16 17 18
Ns. Made
Rismawan, S.Kep.,
M.N.S.

D. Evaluasi :
Evaluasi dilakukan oleh 2 pembimbing yang terdiri dari:
1. KELULUSAN PERFORMANCE STASE
(sebagai pertimbangan untuk kelulusan dalam stase)
a. Kehadiran : mahasiswa wajib hadir 100%
b. Target tugas individu pada stase Keperawatan Anak:
1) Di Rumah Sakit: 1 Laporan Pendahuluan (LP), 1 Asuhan Keperawatan (Askep), 3
SPSK (termasuk SPSK saat ujian), 3 resume ukom, loogbook
2) Puskesmas: Laporan MTBS, Laporan KPSP, Laporan DDST
3) Tugas refleksi diri departemen anak diambil oleh mahasiswa yang berada di stase
anak pada rotasi IV minggu II

c. Target tugas kelompok:

1) Laporan dan pelaksaan penyuluhan, terapi bermain. Penyuluhan dilaksanakan
di Puskesmas dan Ruang Perinatologi, sedangkan terapi bermain dilaksanakan di
Ruang Rawat Inap Anak.
2) Kasus seminar anak hanya diambil oleh kelompok yang berada di stase anak pada
rotasi III minggu II
d. Ujian dilaksanakan pada minggu III. Adapun tugas yang harus dilaporkan meliputi
Resume ujian dan SPSK.
e. Mahasiswa wajib mengikuti evaluasi praktek profesi keperawatan anak.
f. Pencapaian skill kompetensi minimal 75% dari kompetensi skill yang ditetapkan.
g. Mahasiswa menunjukkan perilaku sebagai seorang calon ners profesional.

2. PENILAIAN
Disamping proses bimbingan, penilaian dilakukan melalui:
a. Pre-Post Conference (Laporan pendahuluan, responsi askep kelolaan, laporan SPSK
keperawatan serta laporan kasus resume)
b. Selama pelaksanaan pre conference mahasiswa harus menyiapkan laporan pendahuluan
praktik klinik (pada setiap kasus yang diambil) yang berisi:
1) Masalah kesehatan klien (diagnosa medis)
2) Gangguan pemenuhan kebutuhan dasar yang dikaitkan dengan patofisiologi, tanda dan
gejala, pemeriksaan diagnostik / pemeriksaan penunjang
3) Pengkajian (data dasar klien)

3
 4) Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien kelolaan beserta tujuan,
intervensi dan rasional
c. Sebelum pelaksanaan post conference mahasiswa wajib mengisi lembar aktivitas sehari-hari
dan pada akhir praktek diserahkan ke koordinator mata ajar.
d. Mahasiswa wajib mengisi lembar kompetensi yang sudah disediakan dan ditandatangani oleh
pembimbing.
e. Pelaksanaan post conference dipandu oleh pembimbing klinik/ pendidikan, yang membahas :
implementasi keperawatan yang telah dilakukan, evaluasi dari tindakan keperawatan, serta
permasalahan-permasalahan yang ditemukan dalam praktek.
f. Evaluasi praktek profesi keperawatan anak dilaksanakan pada minggu ke III. Ketentuan
evaluasi praktek profesi keperawatan anak meliputi:
1) Kehadiran dalam kegiatan profesi 100%.
2) Mahasiswa menyiapkan alat-alat 2 hari sebelum pelaksanaan evaluasi praktek.
3) Undian kasus evaluasi praktek akan dilaksanakan pada hari H pelaksanaan evaluasi
praktek profesi keperawatan anak di ruangan tempat mahasiswa tersebut praktek.
4) Pada saat evaluasi praktek berlangsung, mahasiswa wajib melaksanakan proses
keperawatan mulai dari pengkajian sampai dengan evaluasi. Tindakan keperawatan yang
dilakukan oleh mahasiswa menyesuaikan dengan hasil pengkajian dan diagnosa
keperawatan, serta intervensi keperawatan yang disusun.
5) Format evaluasi praktek disediakan oleh pendidikan (Tim keperawatan Anak).
6) Mahasiswa tidak diperkenankan membawa buku literatur pada saat pelaksanaan evaluasi
praktek.
7) Penguji dalam evaluasi praktek profesi keperawatan anak dilaksanakan oleh pembimbing
pendidikan dan pembimbing ruangan.
8) Syarat lulus evaluasi praktek profesi keperawatan anak minimal B (65).
9) Bagi yang tidak lulus evaluasi praktek diberi kesempatan satu kali untuk mengikuti
evaluasi praktek perbaikan yang dilaksanakan pada hari berikutnya.

Penilaian mahasiswa pada stase Anak menggabungkan 2 komponen utama, yaitu: komponen
proses (70%) dan evaluasi praktek profesi keperawatan anak (30%).
NO Nama Kegiatan Bobot Skor
(a) Rata-rata (b)
Proses
1. Portofolio 10%
2. Pre-Post cenference 10%
3. Penyuluhan/ Terapi Bermain/ Seminar 20%
4. Pencapaian skill kompetensi profesi 10%
5. Bed Side Teaching 10%
6. Sikap 20%*
Evaluasi praktek profesi keperawatan anak
1 Evaluasi Praktek yang meliputi proses 20%
keperawatan (Pengkajian – Evaluasi)
Total 100%**
*) untuk menilai sikap dan perilaku mahasiswa maka dimasukkan komentar dalam
form catatan sikap profesional yang akan diisi oleh preseptor.
)
** Nilai Total adalah jumlah dari nilai proses dan nilai evaluasi praktek profesi
keperawatan anak.

4
 Batas score yang harus tercapai dalam kategori lulus adalah :
Skore Nilai huruf Konversi Bobot
≥80 A 4,0
68 – 79,9 B 3,0
56 – 67,9 C 2,0
45,0 – 55,9 D 1,0
< 45 E 0,0

E. Tata Tertib
Kegiatan program profesi ners untuk keperawatan Anak dilaksanakan di RS Wangaya, RS
Sanjiwani Gianyar, RS Tabanan, RS Klungkung, Puskesmas Denpasar Timur I, Puskesmas
Denpasar Timur II. Tata tertib praktek meliputi :
1. Mahasiswa melaksanakan praktek profesi keperawatan anak selama 3 minggu dalam 1 rotasi.
2. Mahasiswa diharuskan mengikuti jadwal dinas pagi, sore, dan malam.
3. Setiap mahasiswa praktek di Rumah Sakit :
a. Memakai pakaian seragam rapi, bersih dan dilengkapi dengan nama
serta identitas ITEKES Bali, tidak mengenakan perhiasan yang mencolok, kuku pendek,
tidak mengenakan asesoris tangan dan tidak mengenakan pewarna kuku.
b. Alat yang harus dibawa selama praktek : jam detik dan Nursing Kit.
c. Mahasiswa diharuskan memenuhi kehadiran 100%. Jika berhalangan
hadir, diwajibkan melaporkan diri kepada penanggung jawab ruangan dan pembimbing
serta membuat surat keterangan alasan ketidakhadiran yang ditanda tangani oleh
penanggung jawab ruangan dan pembimbing (jika sakit, dapat dilampirkan bukti keterangan
sakit dari dokter pemeriksa atau rumah sakit). Mahasiswa juga harus mengganti
ketidakhadiran selama praktek yang dilakukan selama stase berlangsung (alpha mengganti
2x lipat).
d. Mahasiswa diharuskan mengambil kasus 1 hari sebelum praktek dan
membuat laporan pendahuluan untuk 1 kasus klien kelolaan dengan persetujuan
pembimbing lahan praktek. Laporan pendahuluan ditandatangani oleh pembimbing
akademik dan lahan praktek.
e. Laporan   akhir   dinas   yang   sudah   direvisi   diserahkan   kepada
pembimbing akademik dan klinik rumah sakit/ lapangan paling lambat hari Jumat, pada
minggu berikutnya. Keterlambatan menyerahkan laporan akan dilakukan pengurangan nilai
5 point/ hari keterlambatan.
h. Mahasiswa mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah
diberikan pada status klien dibawah tanggung jawab perawat ruangan yang telah ditunjuk
(Ka. tim)

F. Daftar Pustaka
1. Ball. J.W., & Bindler, R. C. (2003). Pediatric Nursing : Caring for Children. New Jersey :
Prentice Hall
2. Barbara, V.W. et. al. 2000. Nursing Care of the General Pediatric Surgical Patient. Maryland :
Aspen Publication
3. Bowden, V. R., Dickey, S. B., & Greenberg, C. S. (1998). Children and their families:The
continuum of care. Philadelphia: W.B.Saunders Company.
4. Hay, W, et. al. 1997. Current Pediatric Diagnosis and Treatment, Connecticut : Appleton dan
Lange.
5. Hockenberry, M. J & Wilson, D. (2007). Wong’s Nursing Care of Infants and Children”. (8th
edition). Canada: Mosby Company.
6. Hockenberry, Wilson. (2008). Wong’s Essentials of Pediatric Nursing. (8th ed.). St. Louis:
MosbyElseiver

5
 JADWAL KEGIATAN PRAKTEK PROFESI TAHAP I
DEPARTEMEN ANAK
16 SEPTEMBER – 29 DESEMBER 2019

RSUD WANGAYA dan PUSKESMAS DENPASAR TIMUR I

Waktu /Kelompok Ruangan Pembimbing Akademik
Rotasi I Rotasi II Rotasi III Rotasi IV Rotasi V
(16 Sep - 6 (7 Okt - 27 (28 - 17 Nov (18 Nov - 8 (9 -29 Des
Okt 2019) Okt 2019) 2019) Des 2019) 2019)
1. Rumah Sakit 1. RS Wangaya: Ns. Ni
Wangaya: Kep Komang Tri
Anak Agustini, S.Kep.,
2. (R. Rawat inap
M.Kep
Anak (Kasuari),
4 5 1 2 3 Perinatologi) 2. Puskesmas Dentim
3. Puskesmas I : Ns. IGNM
Dentim I Kusuma Negara,
S.Kep., M.N.S
3. Pembimbing
Ruangan
BRSU TABANAN dan PUSKESMAS DENPASAR TIMUR I
Waktu /Kelompok Ruangan Pembimbing Akademik
1. RS Tabannan: (R. 1. RS Tabanan: Ni
Rawat inap Anak Made Sri Rahyanti,
(Anggrek), Ns. Sp.Kep.An
Perinatologi) 2. Puskesmas Dentim I:
9 10 6 7 8
2. Puskesmas Ns. IGNM Kusuma
Dentim I Negara, S.Kep.,
M.N.S gan
3. Pembimbing Ruangan
RSUD KLUNGKUNG dan PUSKESMAS DENPASAR TIMUR II
Waktu /Kelompok Ruangan Pembimbing Akademik
1. RS Klungkung: 1. RS Klungkung: Ns.
R. Rawat inap Gst. Kade Adi Widyas
Anak (Durian), Pranata, S.Kep., M.S.
Perinatologi 2. Puskesmas Dentim
14 15 11 12 13 2. Puskesmas II: Ns. Made
Dentim II Rismawan, S.Kep.,
M.N.S.
3. Pembimbing
ruangan
RSUD SANJIWANI dan PUSKESMAS DENPASAR TIMUR II
Waktu /Kelompok Ruangan Pembimbing Akademik
1. RS Sanjiwani: R. 1. RS Sajiwani: Ns.
Rawat inap Anak Anak Agung Istri
(Abimanyu), Wulan Krisnandari D,
perinatologi) S.Kep., M.S.
2. Puskesmas 2. Puskesmas Dentim
19 20 16 17 18 Dentim II II: Ns. Made
Rismawan, S.Kep.,
M.N.S.
3. Pembimbing
ruangan
Lampiran 1

FORMAT  LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN KASUS
1. Pengertian
2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinis
5. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik
6. Penatalaksanaan Medis

B. TINJAUAN ASKEP
1. Pengkajian
a. Data Subjektif
b. Data Objektif
2. Diagnosa Keperawatan
3. Perencanaan
a. Prioritas Masalah
b. Rencana Perawatan
 Tujuan dan Kriteria Evaluasi
 Intervensi
 Rasional Tindakan
4. Implementasi (pengertian)
5. Evaluasi (sesuaikan dengan permasalahan yang muncul)

C. WOC (mulai etiologi - proses - manifestasi klinis - masalah keperawatan dan komplikasi)
D. Daftar Pustaka
Lampiran 2

FORMAT LAPORAN KASUS ANAK (PROSES KEPERAWATAN)

A. PENGKAJIAN
1.Data Umum

DATA PASIEN DATA ORANG TUA

Nomor RM : Nama Ibu :
Nama : Usia Ibu :
Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan Ibu :
Jenis Kelamin : L/P Pendidikan Ibu :
Alamat : Nama Ayah :
Tanggal Masuk RS : Usia Ayah :
Tanggal Pengkajian : jam: Pekerjaan Ayah :
Diagnosa Medis : Pendidikan Ayah :
Alamat :
Suku :
Agama :
Bila ada stiker identitas, dapat ditempel disini Sumber Informasi
Nama :
Usia :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Hubungan dengan anak :

2. Kedudukan anak dalam keluarga

Nama Jenis Kelamin Keadaan sekarang Ket

(Inisial) Laki-laki Perempuan Umur Sehat Sakit Meninggal

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama Saat MRS
...........................................................................................................................................
...............................................................................................................................

b. Keluhan Utama saat pengkajian

.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
............................................................................................................................

8
c. Riwayat Penyakit Sekarang
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
...........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.............................................................................................................................

d. Riwayat Sebelumnya

9
 Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjugan……………
Kenaikan BB selama kehamilan …………………kg
Konsumsi obat selama kehamilan ………………………………………………..
(obat yang bersifat tertogenik) ………………………………………………..
Riwayat Injury selama kehamilan  Tidak  Jatuh  Kecelakaan
 Lainnya……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ya……………………………..
Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya……………………………..
Pemeriksaan penunjang kehamilan  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
Riwayat obstetri sebelumnya
No. Nama Anak Proses Penolong Jenis Berat Badan Penyulit
Persalinan Persalinan Kelamin Lahir

2. Intranatal
Riayat kelahiran  Spontan  SC  Dengan alat bantu
Usia kelahiran  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Perawat/Bidan
 Bukan tenaga kesehatan
Lama Persalinan …………………………………………….....
Komplikasi Persalinan …………………………………………….....
3. Postnatal
Pertumbuhan bayi saat lahir BBL…………gram, PB………….cm, LK…………..cm
LLA………...cm
APGAR score ………………………………………………..
Usia gestasi / (Balard score) ………………………………………………..
Kebutuhan alat bantu  Inkubator  Oksigen  Suction
Ventilator  Lainnya………………….
Kelainan kongenital  Tidak  Ya……………………………
Trauma Lahir  Tidak  Ya, Jika ya:
 Caput  Chepalhematom
Pengeluaran mekonium  Tidak  Ya, Jika ya:
 < 24 jam  > 24 jam
Riwayat Penyakit Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ya……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....
2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………
5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………
6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:
 Makanan  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Riwayat Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis B I ( ) DPT I ( ) Campak
( ) Polio I ( ) Hepatitis B II ( ) DPT II ( ) MMR
( ) Polio II ( ) Hepatitis B III ( ) DPT III ( ) HIB
( ) Polio III ( ) Varicela ( ) Typhus ( ) Influenza
10
Riwayat Penyakit Keluarga
 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes melitus  TBC
 Lainnya……………………………………………….....................................
1. Pengkajian Psiko, sosio, spiritual dan lingkungan

11
 PENGKAJIAN PSIKOSPIRITUAL
Penurunan prestasi sekolah : ( )Tidak, ( )Ya

Penelantaran fisik/mental : ( ) Pernah ( ) Tidak

Perawatan anak dibantu oleh : ( ) Orang tua ( ) Wali ( ) Pengasuh

Mekanisme Koping : ( ) Menyerang ( ) Menghindar ( ) Diam ( ) Terbuka

Gangguan body image : ( ) Tidak ( ) Ya,

Jelaskan__________________________________________________________________

Cita-cita anak : _______________________________________________

Efek hospitalisasi : Perasaan : ____________________________________________

Harapan :___________________________________________

Takut : ________________________________________________

Kecemasan : ____________________________________________

Lainnya :…………………

Agama : ( ) Hindu, ( ) Islam, ( ) Protestan, ( ) Katolik, ( ) Budha, ( ) Lainnya

:_________________________________

Kegiatan beribadah :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………..

Perlu Rohanian : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan________________________________

PENGKAJIAN SOSIAL KULTURAL

Pembiayaan Kesehatan : ( )Biaya sendiri ( )Asuransi ( )Perusahaan ( )Lain-lain, jelaskan
:__________________________

Anak tinggal bersama : ( )Orangtua ( )Kakek/Nenek ( )Lain-lain, jelaskan

_____________________________________________

Bahasa yang digunakan sehari-hari : ( ) Bahasa Indonesia, ( ) Bahasa daerah, jelaskan :

__________________________________

Hambatan dalam bahasa : ( )Tidak, ( ) Ya, jelaskan : _______________________________________

Pengetahuan pasien dan keluarga tentang kesehatan atau perawatan klien :

( ) Paham,
( ) Memerlukan penjelasan lebih lanjut, (jelaskan mengenai apa)

Hubungan dengan keluarga : ( ) Baik, ( ) Tidak baik

Hubungan dengan teman sebaya : ( ) Baik, ( ) Tidak baik 12

Orang yang disenangi untuk mendampingi anak ketika MRS __________________________
2. Pemeriksaan Fisik

PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA
Bentuk : ( ) Normosefali ( ) Mikrosefali ( ) Hidrosefali Warna rambut _____________________
Ubun-ubun : ( ) Cekung ( ) Cembung ( ) Datar
Caputsuksedenum : ( ) tidak ( ) ya
Sefal hematom : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain :

MATA : Konjungtiva : ( ) Merah muda ( ) anemis Sklera : ( )Normal ( ) Ikterus

Reflek cahaya : ( ) positif ( ) negatif
Pupil : ( ) isokor ( ) anisokor, diameter : ______________mm
Sekret : ( ) tidak ada ( ) ada
Edema palpebra : ( ) tidak ( ) ya
Lain-lain __________________________________

TELINGA : Simetris : ( ) Ya ( ) Tidak

Serumen : ( ) Ya ( ) Tidak
Darah : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan ________________________________________________________

Hidung : Pernafasan cuping hidung : ( ) Ya ( ) Tidak

Sekret : ( ) Ya ( ) Tidak
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan :
_________________________________________________________

MULUT : mukosa bibir : ( ) lembab ( ) Kering

Stomatitis : ( ) tidak ( ) Ya
Sianosis : ( ) tidak ( ) Ya
Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan _______________________________________________

LEHER : Bentuk : ( )Normal Kelainan : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan :_______________________________________

Pembesaran kelenjer tiroid : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan __________________________________________

Kaku kuduk : ( ) tidak ( ) ya

DADA : Bentuk : ( ) Simetris ( ) tidak simetris

Kelainan : ( ) Tidak ( )Ya, jelaskan ___________________________________________________________

Irama Nafas : ( ) Regular ( ) Irregular

Suara Nafas : ( ) Normal ( ) suara nafas tambahan : Jelaskan __________________________________________

Vokal premitus : ( ) sama ( ) tidak sama

Batuk : ( ) Tidak ( )Ya Retraksi : ( )Tidak ( )Ya
Sekret : ( ) Tidak ( )Ada, Warna/Jumlah______________/______________

Tampak Ictus Cordis : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan posisinya : ______________________________________

Suara Jantung : S1, jelaskan ________________________________________________________
S2, Jelaskan ________________________________________________________
S3, jelaskan ________________________________________________________

ABDOMEN :
Inspeksi : bentuk : ( ) datar ( ) tidak datar lingkar perut : ________________cm
ikut gerak nafas : ( ) ya ( ) tidak
Tali pusat : ( ) kering ( ) tidak kering, tanda peradangan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan

13
 Stoma:

Jelaskan: __________________

Kelainan pada abdomen : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan __________________________________________

Auskultasi : Bising Usus : ________________x/menit

Perkusi : ( ) timpani ( ) hipertimpani ( ) pekak

Palpasi : Nyeri tekan : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ________________________________________________________

Distensi : ( ) Tidak ( ) Ya
Massa : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan ________________________________________________________
Asites : ( ) tidak ( ) ya

Limpa : ( ) tidak teraba ( ) teraba,

jelaskan_______________________________________________________

Hepar : ( ) tidak teraba ( ) teraba, jelaskan _____________________________________________

EKSTREMITAS : Akral : ( ) Hangat ( ) Dingin, Pergerakan : ( ) Aktif ( ) Pasif ,

Kekuatan Otot :

Kelainan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan _________________________________________________

Edema : ( ) tidak ( ) ya, jelaskan : ________________________________________________

Capillary refill time : ____________________

KULIT : Warna : ( ) Normal, ( ) Ikterus, ( ) Sianosis

Hematome : ( ) Tidak, ( ) Ya Luka : ( )Tidak, ( )Ya, jelaskan : _____________________________

Masalah integritas kulit: ( )Tidak ( )Ya, jelaskan ________________________________________________

Scar BCG : ( ) ada ( ) tidak

Rumfflet test : ( ) positif ( ) negatif
Petekie : ( ) tidak ( ) ya
Ekimosis : ( ) tidak ( ) ya
Vesikel : ( ) tidak ( ) ya

KUKU : Bentuk : ( ) Normal ( ) Abnormal Jelaskan ________________________________________________

Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak

ANUS DAN GENETALIA : Kelainan/masalah : ( )Tidak ( )Ya, jelaskan _________________________________________

14
Keluhan pada Pernafasan
Kesulitan bernafas : ( ) Tidak, ( )Ya, jelaskan
____________________________________________________________________

PEnggunaan alat bantu nafas:

- memakaiO2 ___________ lt/menit dengan : ( ) Nasal canule
( ) masker rebreathing
( ) Masker nonrebreathing
- CPAP
- Ventilasi mekanik

Keluhan Makan dan Minum

Makan
Nafsu makan : ( ) Baik, ( ) Tidak
Jenis Makanan : ( ) Bubur, ( ) Nasi, ( ) ASI ( ) Susu Formula ( ) Lain-lain, jelaskan
_______________________________________
Jumlah ______________/hari
Frekuensi : ______________/hari

Kesulitan makan : ( ) Tidak, ( ) Ya, jelaskan: -----------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume ______________/________________ml

Minum
Jenis minuman : _______________________________________________________
Jumlah _______________/hari
Kesulitan saat minum ( ) Tidak, ( ) Ya, Jelaskan: ---------------------------------------------

Kebiasaan makan : ( ) Mandiri, ( ) Dibantu

Keluhan : Mual : ( ) Tidak, ( ) Ya Muntah : ( )Tidak, ( )Ya, Warna/Volume ______________/________________ml

Cara Pemberian:........................................................................................

Keluhan Eleminasi

BAK
Warna Urine : ( ) Kuning Jernih ( ) Kuning Pekat ( ) Keruh ( ) Merah
Deuresis : ________________cc/jam
Keluhan saat berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan
_______________________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk berkemih : ( ) Tidak ( ) Ya, Jelaskan ________________________________________

BAB
Konsistensi : Lembek ( ) Cair ( )
Terdapat darah : ( ) Tidak ( ) Ya
Terdapat Lendir : ( ) Tidak ( ) Ya
Warna, Jelaskan ____________________________________________________________________
Frekuensi : _________________________/ hari
Keluhan saat BAB : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan ____________________________________________________________
Penggunaan alat bantu untuk BAB : ( ) Tdak ( ) Ya, Jelaskan
______________________________________________________

15
Keluhan Istirahat Tidur
Lama tidur __________jam/hari Kesulitan Tidur : ( )Tidak, ( ) Ya , jelaskan _____________________________________

Tidur siang : ( )Tidak, ( )Ya

Keluhan Mobilisasi
( ) Normal/mandiri, ( ) Dibantu, ( ) Menggunakanalat bantu, jelaskan_______________________________________

Lain-lain __________________________________________

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

3. Pengkajian Nyeri
Nyeri : ( )Tidak ( )Ya Skala : _______

Lokasi Nyeri : ___________________________________________

Frekuensi Nyeri : ( ) Jarang ( ) Hilang timbul ( ) Terus-menerus

Lama Nyeri : _____________________________________________

Menjalar : ( )Tidak ( )Ya, ke : _______________________________

Kualitas Nyeri : ( ) Tumpul ( ) Tajam ( ) Panas/terbakar ( ) Lain-lain :_____________

Faktor pemicu/yang memperberat : ___________________________

Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeri :

___________________________________________________________________________

SKALA NYERI

16
 SKALA FLACC (untuk anak usia 1-3 tahun)
Penilaian Deskripsi Skor
F (Wajah) Tidak ada ekspresi khusus, senyum 0
Menyeringai, mengerutkan dahi, tampak tidak 1
tertarik
Dagu gemetar, gigi gemertak (sering) 2
L (Kaki) Normal, rileks 0
Gelisah, tegang 1
Menendang, kaki tertekuk 2
A (Aktivitas) Berbaring tenang, posisi normal, gerakan mudah 0

Menggeliat, tidak bisa diam, tegang 1

Kaku, kejang 2
C (Menangis) Tidak menangis 0
Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
Terus menangis, berteriak, sering mengeluh 2
C (Consolability Rileks 0
Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan dan 1
bujukan
Sulit dibujuk 2
Total Skor

Skor : 0 = Tidak Nyeri 1-3 = Nyeri Ringan

4-6 = Nyeri Sedang 7-10 = Nyeri Berat

WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :

4. Pengkajian resiko tekan

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan
Tidak berespon = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh

17
 Tidak bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1
Potensi masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor

Kategori :
 >18 : tidak beresiko mengalami luka tekan

 15-18 : beresiko ringan untuk mengalami luka tekan

 13-14 : beresiko sedang untuk mengalami luka tekan

 10-12 : beresiko tinggi untuk mengalami luka tekan

 ≤9 : beresiko sangat tinggi untuk mengalami luka tekan

5. Pengkajian resiko jatuh

SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian
risiko jatuh anak dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko
tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien) dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna
kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan 2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4

18
 Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas, Penggunaan Bermacam-macam 3
dehidrasi, 3 obat obat yang
anemia, digunakan: obat
anoreksia, sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total

B. Analisa Data

Data Subyektif Data Obyektif Interpretasi

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN sesuai Prioritas

D. PERENCANAAN
Rencana Perawatan

No Hari/Tgl/ Diagnosa Tujuan & Intervensi Rasional

Jam Kep Kriteria Hasil

B. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl/Jam No DK Tindakan Evaluasi Paraf
Keperawatan

19
 C. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

D. CATATAN PERKEMBANGAN (Setiap hari dibuat)

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Lampiran 4: Panduan Laporan Resume

RESUME EVALUASI PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Tanggal : .................................

A. Identitas Pasien
Nama : ....................................... No RM : .................................
Umur : ....................................... Tanggal : .................................
MRS/kunjungan
Jenis : ....................................... Dx Medis : .................................
Kelamin
Alamat : .......................................

B. Data Fokus

20
 DS.............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................................................................................
DO............................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
................................................................................

C. Diagnosa Keperawatan Utama

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
......................................................................................................

D. Rencana Tindakan (Tujuan dan Intervensi)

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
.........................

E. Implementasi
21
 ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
F. Evaluasi
S O A P
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ .................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ................................ ................................ ................................
................................ ............................... ............................... ..............................

Lampiran 5 : Panduan Resume Kasus

RESUME KASUS
Tanggal : .................................

1. Penulisan pengkajian resume kasus :

(Data pengkajian di tulis dalam bentuk narasi dengan maksimal jumlah kata
sebanyak 150 kata. Komponen yang ditulis pada pengkajian: identitas, usia, ruang
rawat, data hasil wawancara, data hasil pemeriksaan fisik, data penunjang.)
Contoh penulisan pengkajian :
Seorang balita usia 3 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan diare sejak 1 hari yang
lalu. Ibu mengatakan anaknya masih mau minum dan tidak ada muntah. Anak tampak
gelisah, mata cekung, cubitan di perut kembali lambat. Pemeriksaan fisik didapatkan data
suhu 37,10C, frekuensi nafas 36x/menit.

22
2. Diagnosa keperawatan prioritas utama pada kasus di atas :……………

3. Intervensi dari diagnose keperewatan pada kasus di atas :……………

4. Implementasi dan evalusi dari intervensi kasus di atas:…………………

............................. , ..................................
Mahasiswa,

( ...............................)

LAMPIRAN 6

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Diagnosa
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
3. Tujuan Khusus
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

23
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
4. Tindakan Keperawatan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Orientasi
a. Salam Terapiutik
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
……………….…………………………………………………………..
……………………….…………………………………………………..
……………………………….…………………………………………...
………………………………………………………………………………
…………………
b. Evaluasi/Validasi
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................

c. Kontrak
1) Topik
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2) Tempat
……………………………………………………………………………
………………………………………
3) Waktu
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

2. Kerja (Langkah-Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai Ceklist

terlampir)

24
 3. Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………….
………..…………………………………………………………………….
…………..………………………………………………………………….
…
b. Evaluasi Obyektif
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
c. Rencana Tindak Lanjut
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
d. Kontrak Yang Akan Datang
……………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………..
………..…………………………………………………………………….
……………..……………………………………………………………….
…
e. Topik
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………....

Lampiran 7

FORMAT PENILAIAN EVALUASI PROFESI (KLINIK) KEPERAWATAN

Nama Mahasiwa: …………………………………………. L/P *)
Tanggal  Evaluasi praktek profesi keperawatan anak : ………………………………………….
Tempat   Evaluasi praktek profesi keperawatan anak : ………………………………………….
Nama Penilai : ………………………………………….
Kasus : ………………………………………….

SKOR
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0­100 (Bobot x Skor)

25
 I. PROSES KEPERAWATAN 
A. PENGKAJIAN 1
1. Ketepatan data
2. Kelengkapan data
3. Relevansi dan nyata
4. Analisa dan sintesa
B. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN 1
C. PERENCANAAN 1
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria keberhasilan
4. Rencana tindakan dan rasional
D. IMPLEMENTASI 2
1. Prosedur keperawatan
2. Menciptakan lingkungan terapeutik
3. Pendidikan keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi klien
6. Perilaku & penampilan profesional
7. Advokasi
8. Ketepatan pelaksanaan tindakan
9. Menilai respon klien kembali
10. Dokumentasi keperawatan
E. EVALUASI 1
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan
2. Penilaian secara obyektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan
II. RESPONSI  4
1. Pengetahuan gangguan sistem
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
- Prosedur
- Pendidikan keperawatan
- Kolaborasi
4. Studi obat
5. Proses keperawatan

  Nilai Akhir  = Jumlah Nilai (I + II)  =
            10   
Denpasar,
Penguji / Pembimbing
 

NIP.

Lampiran 8

26
 FORMAT PENILAIAN SEMINAR PROFESI

I. PENYAJIAN (BOBOT: 3)
N N I LA I
ASPEK YANG DINILAI
O 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Sesuai waktu
2. Kemampuan mengemukakan intisari kasus
3. Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
4. Penampilan yang diuji
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (4)

i. ISI TULISAN (BOBOT: 4)

N N I LA I
ASPEK YANG DINILAI
O 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. PENGKAJIAN
 Data lengkap, relevansi dan akurat
 Klasifikasi data
 Perumusan masalah / diagnosa keperawatan
2. PERENCANAAN
 Prioritas
 Tujuan dan sasaran (SMART)
 Rencana Tindakan
 Rasional
3. PELAKSANAAN
 Berbentuk narasi (Descriptive action)
 Penulisan tindakan sesuai standart
 Respon dari tindakan
 Adanya waktu
 Pengkajian ulang / masalah
4. EVALUASI (formatif dan sumatif)
 Menilai efektifitas tindakan sesuai rencana
 Perkebangan klien (SOAPIER)
JUMLAH = Jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (4)

III. TANYA JAWAB (BOBOT: 3)

N I LA I
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Ketepatan menjawab
2. Kemampuan mengemukakan argumen
3. Sikap mahasiswa selama tanya jawab
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (3)

Nilai Akhir :  I     
       +      II      +      III =
            10
Denpasar,
Penguji / Pembimbing

27
 NIP.

Lampiran 9

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Peserta Didik : ………………………………………………………
Tempat / Tgl Praktik  : ………………………………………………………
Judul LP : ………………………………………………………

1. ASPEK TEORITIS KASUS

N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET.
O 0­100
1. Ketepatan pengertian kasus yang diambil 
2. Kemampuan pembuatan patobiologi/ perjalanan 
penyakit secara sitemnatik
3. Ketepatan penatalaksanaan kasus dan komplikasi 
Jumlah : Jumlah Nilai 
             Jumlah Aspek (3)

2. ASPEK TEORITIS KEPERAWATAN

N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET.
O 0­100
1. Ketepatan dalam penentuan diagnosa keperawatan
2. Kemampuan pembuatan tujuan dan kriteria hasil
3. Ketepatan dalam rencana tindakan 
4.  Kemampuan merasionalkan rencana tindakan 
Jumlah : Jumlah Nilai
              Jumlah Aspek (4)

3. PENGGUNAAN REFERENSI
N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET.
O 0­100
1. Ketepatan  referensi yang digunakan 
2. Tahun refensi yang digunakan 
3. Kemampuan merangkum referensi 
Jumlah: Jumlah Nilai 
            Jumlah Aspek (3 )

Nilai Akhir : I + II + III  =
            3
Denpasar,, ………………..
Penguji/Pembimbing

28
 ……………………………
NIP.

Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Peserta Didik  : ……………………………………………………..
Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :……………………………………………………...

N SKORE NILAI
ASPEK YANG DINILAI BOBOT
O 0­100 (BOBOT X SKOR)
A. Persiapan 2
1. Kemampuan mempersiapkan peralatan 
yang dibutuhkan
2. Kemampuan mempersiapkan pasien
Kemampuan mempersiapkan 
3. lingkungan pasien

B. Pelaksanaan
4. Kemampuan melaksanakan teknik 
komunikasi 5
5. Kemampuan melaksanakan kegiatan 
sesuai standar
6. Kemampuan menjaga privasi klien dan 
teknik aseptik

C. Hasil akhir
7. Kemampuan mengidentifikasi hasil  3
(kemampuan dan respons klien)
TOTAL
NILAI = Total (Bobot x skor)
                        10

29
 Denpasar,
 Penguji / Pembimbing

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
NIP. 

Lampiran 11

PANDUAN MAHASISWA (FEEDBACK) KEPADA PEMBIMBING PROGRAM PROFESI

Tanggal Penilaian
No ASPEK YANG DINILAI KET
Ya Tidak Ya Tidak
1. Pre Conference
1. Ketepatan waktu memulai dan mengakhiri 
conference.
2. Mendiskusikan persiapan peserta didik.
3. Mendiskusikan pengenalan masalah klien.
4. Mendiskusikan rencana tindakan 
keperawatan hari ini.
5. Mendiskusikan cara dan strategi 
pelaksanaan tindakan keperawatan.
6. Memotivasi peserta didik memberi  
tanggapan dan penyelesaian masalah yang 
sedang  didiskusikan
7. Memberikan “reinforcement positive” pada
peserta didik.
8. Menyimpulkan dan menambah informasi 

30
 sehingga peserta didik mendapat informasi
yang lengkap.

A. Supervisi
1. Menginstruksikan peserta didik untuk 
menetapkan tindakan keperawatan.
2. Memfasilitasi peserta didik dalam 
menguraikan proses tindakan keperawatan.
3. Memfasilitasi peserta didik untuk 
menyempurnakan pelaksanaan kegiatan.
4. Mengobservasi peserta didik 
melaksanakan kegiatan.
5. Mendiskusikan proses pelaksanaan 
tindakan keperawatan dan hasil yang 
diperoleh dengan peserta didik
6. Memberikan “reinforcement positive” dan 
tambahan agar pengalaman dikuatkan.

B. Diskusi Kelompok
1. Memotivasi peserta didik untuk 
mengemukakan masalah yang ditemui 
dalam melaksanakan tindakan 
keperawatan untuk klien.
2. Memfasilitasi peserta didik lain untuk 
memberikan tanggapan dan menyelesaikan
terhadap masalah yang sedang 
didiskusikan.
3. Memberikan “reinforcement positive” 
kepada peserta didik.
4. Menyimpulkan dan menambah informasi 
sehingga peserta didik mendapatkan 
informasi yang lengkap.
C. Post Conference
1. Ketepatan waktu memulai dan mengakhiri 
conference.
2. Mendiskusikan tentang  penyelesaian  
masalah klien.
3. Mendiskusikan kesenjangan yang 
ditemukan antara perencanaan dan 
pelaksanaan tindakan keperawatan
4. Mendiskusikan pengalaman praktek 
langsung.
5. Memberikan “reinforcement positive” 
kepada peserta didik.
5. Menanyakan rencana tindakan selanjutnya.

31
 Penilaian Proses Keperawatan 
Pengkajian
Memberikan umpan balik untuk:
1. Kesesuaian   data   dengan   format
2. pengkajian.
2. Kelengkapan data.
3. Rumusan masalah keperawatan
4. Analisa data.

Diagnosa Keperawatan
Memberikan umpan balik untuk:
1. Pernyataan diagnosa keperawatan.
2. Prioritas diagnosa keperawatan

Intervensi Keperawatan 
Memberikan umpan balik untuk:
1. Tujuan umum
2. Tujuan khusus
3. Rencanna tindakan keperawatan
4. Rasional

Implementasi Keperawatan
Memberikan umpan balik untuk:
1. Kesesuaian   antara   perencanaan   dan
pelaksanaan tindakan.
2. Adanya nomor diagnosa.
3. Adanya tanggal
4. Adanya tanda tangan.

Evaluasi
Memberikan umpan balik untuk :
1. Kemampuan   respon   klien   yang   telah
dicapai.
2. Modifikasi rencana.
3. Adanya tanda tangan.
4. Kontrak yang akan datang.
5. Rencana tindak lanjut 

Catatan :

Lampiran 12: Lembar Presensi Harian

No Tanggal Kehadiran Paraf Pembimbing Ket

32
 Tempat Datang Pulang Lahan Institusi
Praktek
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

dst

Lampiran 13 : Lembar Target Pencapaian kasus

33
 Daftar Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
1. Asuhan keperawatan 5
bayi dengan Asfiksia
Neonatorum

2. Asuhan keperawatan 1
bayi atau anak
dengan RDS
(Respiratory Distress
Syndrome)
3. Asuhan keperawatan 5
bayi berat lahir
rendah dan
premature
4. Asuhan keperawatan 4
bayi dengan
hiperbilirubinemia
5. Asuhan keperawatan 1
pada bayi dengan
sepsis
neonatorum
6. Asuhan keperawatan 2
anak dengan thypoid
7. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Morbili
8. Asuhan keperawatan 5
anak dengan
ISPA/neumonia/Bron
chopneumonia
9. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
tuberkulosis
10. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Asma
11. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Anemia
12. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Thalasemia
13. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Hirschprung/omphal
ochel/atresia
osefagus/gastroskizis
14. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
hipospadia
15. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Labioschizis/labiopal
atoschizis
16. Asuhan keperawatan 5

34
 Daftar Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
anak dengan diare

17. Asuhan keperawatan 1

anak dengan DHF
18. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Sindroma Nefrotik
19. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
GNA/GNK
20. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
GGA/GGK pada
anak
21. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
malnutrisi
22. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Juvenile
DM
23. Asuhan keperawatan 1
anak dengan ITP
24. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Meningitis/Enchepali
tis/hidrocephalus
25. Asuhan keperawatan 2
anak dengan Kejang
26. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
gangguan
pertumbuhan dan
perkembangan
27. Asuhan keperawatan 1
anak dengan luka
bakar
28. Asuhan keperawatan 1
anak dengan fraktur
29. Asuhan keperawatan 1
anak dengan masalah
kelainan
jantung bawaan
(TOF, ASD, VSD,
PDA)
30. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
keganasan (leukemia,
osteosarkoma,
retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma,
limfoma maligna,

35
 Daftar Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
menigo-
encephalocel, SOL,
tumor
Wilm,s)
31. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
gangguan imun :
SLE, HIV/AIDS

Lampiran 14: Lembar Target Pencapaian Ketrampilan Klinik

36
 Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get
1 2 3 4 5
1. Asuhan keperawatan 5
bayi dengan Asfiksia
Neonatorum

2. Asuhan keperawatan 1
bayi atau anak
dengan RDS
(Respiratory Distress
Syndrome)
3. Asuhan keperawatan 5
bayi berat lahir
rendah dan
premature
4. Asuhan keperawatan 4
bayi dengan
hiperbilirubinemia
5. Asuhan keperawatan 1
pada bayi dengan
sepsis
neonatorum
6. Asuhan keperawatan 2
anak dengan thypoid
7. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Morbili
8. Asuhan keperawatan 5
anak dengan
ISPA/neumonia/Bron
chopneumonia
9. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
tuberkulosis
10. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Asma
11. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Anemia
12. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Thalasemia
13. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Hirschprung/omphal
ochel/atresia
osefagus/gastroskizis
14. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
hipospadia
15. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Labioschizis/labiopal
atoschizis

37
 Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
16. Asuhan keperawatan 5
anak dengan diare

17. Asuhan keperawatan 1

anak dengan DHF
18. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Sindroma Nefrotik
19. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
GNA/GNK
20. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
GGA/GGK pada
anak
21. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
malnutrisi
22. Asuhan keperawatan 1
anak dengan Juvenile
DM
23. Asuhan keperawatan 1
anak dengan ITP
24. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
Meningitis/Enchepali
tis/hidrocephalus
25. Asuhan keperawatan 2
anak dengan Kejang
26. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
gangguan
pertumbuhan dan
perkembangan
27. Asuhan keperawatan 1
anak dengan luka
bakar
28. Asuhan keperawatan 1
anak dengan fraktur
29. Asuhan keperawatan 1
anak dengan masalah
kelainan
jantung bawaan
(TOF, ASD, VSD,
PDA)
30. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
keganasan (leukemia,
osteosarkoma,
retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma,

38
 Kasus Tanggal dan Paraf Pembimbing Klinik
Tar Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf Tgl Paraf
NO get 1 2 3 4 5
limfoma maligna,
menigo-
encephalocel, SOL,
tumor
Wilm,s)
31. Asuhan keperawatan 1
anak dengan
gangguan imun :
SLE, HIV/AIDS

Lampiran 15
Daftar Kegiatan Harian Mahasiswa (LOG BOOK)

39
 Departemen : Ruang :
Hari/Tanggal : Shift :
Rencana Pencapaian Keg lain Pencapaian Komentar
No Jam
Kegiatan Didapat CI/Mahasiswa
O DB M TAK O DB M

Mengetahui,

Preseptor, Pembimbing Akademik,

(................................................) (............................................)

Lampiran 16 Form MTBS

40
41
42
43
Lampiran 17 Form DDST

44
45
Lampiran 18 DAFTAR PENCAPAIAN TARGET INDIVIDU DAN KELOMPOK

NO TARGET TEMPAT TANGGAL TANDA TANDA

LAPORAN PRAKTEK TANGAN TANGAN CI
CI KLINIK AKADEMIK
1 1 Laporan
pendahuluan
2 1 asuhan
keperawatan
3 1 Penyuluhan
atau terapi
bermain
4 1 resume kasus

5 1 resume kasus

6 1 resume kasus
ujian
7 1 SPSK

8 1 SPSK

9 1 SPSK ujian

10 1 Laporan MTBS

11 1 Laporan DDST

12 1 Laporan KPSP

46