BUKU PANDUAN PRAKTIK (DARING) PROFESI

KEPERAWATAN ANAK

PROGRAM STUDI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)
2022
 UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)
Alamat: Gedung HZ, Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung, Jakarta Selatan 12610
Telp.: (021) 78894043 – 46 Fax.: (021) 78894045
Website: www.stikim.ac.id - E-mail: stikim@stikim.ac.id

No. Dokumen No. Revisi Hal Tanggal Terbit

PR-STIKIM-01 00 2-2 Agustus 2021

BUKU PANDUAN PRAKTIK

KEPERAWATAN ANAK

Diusulkan
Koordinator Stase

(Ns. Hari Ghanesia, MKM)

Diperiksa Disetujui
Ka. Progam Ners Ka. Progam Studi

(Ns. Ahmad Rizal, S.Kep., M.Kes) (Ns. Bambang Suryadi, S.Kep., M.Kes)

2
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
 DAFTAR ISI

JUDUL........................................................................................... 1
HALAMAN PENGESAHAN....................................................... 2
DAFTAR ISI.................................................................................. 3
A. Pendahuluan.............................................................................. 4
B. Kompetensi Pembelajaran ........................................................ 4
C. Indikator ................................................................................... 6
D. Proses Pembelajaran................................................................. 7
E. Penilaian.................................................................................... 13
F. Tata Tertib …………………………………………………….. 14
F. Capaian Target Kompetensi...................................................... 15
G. Lampiran Format.

3
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
 BUKU PEDOMAN PRAKTIK
KEPERAWATAN ANAK

A. Pendahuluan
Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan
keluarganya, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian
terkini yang berkaitan dengan keperawatan pada anak.

Praktik profesi keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia
(neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang
bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak
sakit akut dan sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatrik sosial
dan manajemen terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses
keperawatan di tatanan klinik. Pemberian asuhan keperawatan dengan penekanan pada
pencegahan, peningkatan, pemeliharaan kesehatan dan pemulihan kesehatan, sehingga
dibutuhkan pendekatan komunikasi terapeutik sesuai tahapan usia. Proses tumbuh
kembang anak harus selalu distimulasi agar optimal sesuai tahapan usia walaupun anak
dalam kondisi sakit. Fokus pada Permasalahan yang sering muncul pada anak dengan
hospitalisasi adalah stres psikologis serta adanya regresi karena kecemasan akibat
perpisahan dengan lingkungan keluarga dan temannya. Sehingga dibutuhkan strategi
khusus untuk meminimalkan faktor khusus akibat proses hospitalisasi.

B. Kompetensi Pembelajaran
1. Standar Kompetensi
Setelah menyelesaikan mata ajar keperawatan anak tahap profesi, sarjana keperawatan
diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan anak secara komprehensif.
Keilmuan keperawatan anak digunakan pada; berbagai tingkat usia, baik sehat
maupun sakit pada tatanan pelayanan rumah sakit dan puskesmas sesuai dengan
kebijakan pemerintah, teori, konsep, serta prinsip-prinsip keperawatan anak dengan
pendekatan proses keperawatan dan managemen terpadu balita sakit serta

4
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
 menintegrasikan bermain therapeutik, dan perawatan atraumatik dalam memberikan
tindakan keperawatan.
2. Kompetensi Dasar
Setelah menyelesaikan praktik (daring) profesi keperawatan anak mahasiswa mampu:
a. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
anak dengan berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
b. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
c. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab
d. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak
pada berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga ditatanan klinik
 Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi: MAS, RDS, BBLR,
Thypoid, Morbili
 Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat RDS, Pneumonia,
Asma, Anemia, Thalasemia
 Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan
kongenital: Hirschprung, Atresia Ani, Hypospadia, Labiopalatoschiziz
 Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit Diare, DHF, NS
 Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/ malnutrisi,
Juvenile DM, Obesitas
 Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan
Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik: Leukemia,
ITP, Trombositopenia, Meningitis / Enchepalitis, Hyperbilirubinemia,
Kejang
e. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada
klien anak dalam konteks keluarga
f. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien anak dalam konteks keluarga
g. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif
h. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan

5
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
 asuhan keperawatan pada klien anak dalam konteks keluarga

C. Indikator
Setelah menyelesaikan Praktik Keperawatan Anak (Daring), peserta didik mampu:

1. Melakukan asuhan keperawatan pada klien anak dengan gangguan pada:

a. Sistem persyarafan
b. Sistem pencernaan
c. Sistem kardiovaskuler
d. Sistem perkemihan
e. Sistem pernafasan
f. Penyakit infeksi tropis
g. Bayi dengan perawatan khusus
2. Menggunakan alat pengkajian yang dilakukan pada anak sehat maupun sakit.
3. Menganalisis data untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
4. Menyusun rencana keperawatan sesuai tahapan tumbuh kembang anak.
5. Terampil dalam melakukan teknik pediatrik sesuai rencana keperawatan.
6. Melakukan stimulasi tumbuh kembang anak dengan menggunakan kegiatan bermain.
7. Mengevaluasi hasil tindakan keperawatan.
8. Membuat dokumentasi asuhan keperawatan.
9. Membuat klasifikasi dan rencana tindakan dari kasus yang diperoleh, dengan
pendekatan Managemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) & Manajemen Terpadu
Balita Muda (MTBM)
10. Melakukan penilaian dan stimulasi dengan menggunakan kuesioner pra skrining
perkembangan (KPSP) sesuai usia anak
11. Melakukan Terapi Aktivitas Bermain (TAB)
12. Melakukan aplikasi jurnal internasional dan nasional

D. PROSES PEMBELAJARAN
1. Waktu Praktik (Daring)
21 Februari s/d 19 Maret 2022
2. Teknik Bimbingan & Metode Bimbingan
Bimbingan daring dilakukan dengan berbagai metode seperti video conference,
video off line, audio conference, audio off line, dan text group.
6
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
 3. Bentuk laporan
 Mahasiswa membuat laporan kelolaan setiap minggu yang akan
dinilai langsung oleh pembimbing.
 Laporan lengkap yang harus dibuat terdiri atas pengkajian, rencana
asuhan keperawatan, analisis data, penegakan diagnosis, implementasi
dan evaluasi.
 Mahasiswa membuat
Laporan Pendahuluan (WOC) 3 laporan (Akut, Kronis, dan Individu
Perina)
Askep 3 laporan (Akut, Kronis, dan Individu
Perina)
Laporan MTBS dan MTBM 1 MTBS Individu
1 MTBM
Video Skrining 1 video Individu
Perkembangan menggunakan
KPSP
TAB 1 TAB Kelompok
Presentasi Jurnal 1 laporan Kelompok
Internasional dan Nasional
Video Keterampilan Klinik 27 Keterampilan (minimal 75%) Individu

4. Pembimbing
1) Ns. Nur Eni Lestari, Sp.Kep.An
2) Ns. Eka Rokhmiati, S.Kep., M.Kep
3) Ns. Solehudin, S.Kep., M.Kes
4) Ns. Bambang Suryadi, S.Kep., M.Kes
5) Ns. Ruswanti, Sp.Kep.Mat
6) Ns. Weslei Daeli, S.Kep., MKM
7) Ns. Hari Ghanesia, S.Kep., MKM
8) Ns. Emi Yuliza, S.Kep., M.Kes
9) Ns. Rina Afrina, S.Kep., MKM
10) Ns. Agus Purnama, S.Kep., MKM

E. Penilaian
Evaluasi mahasiswa dilakukan dengan evaluasi formatif dan sumatif. Evaluasi formatif
adalah evaluasi proses yang meliputi laporan kasus kelolaan, pre dan post conference,
performance, MTBS, KPSP, dan TAB. Sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi
akhir yang meliputi ujian praktik, uji kompetensi, aplikasi jurnal dan
7
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
 pencapaian target keterampilan klinik.
Penilaian Mahasiswa meliputi:

1. Laporan Askep Kelolaan (WOC dan Askep) 15%

2. Laporan Presentasi Jurnal Internasional dan Nasional 15%
3. TAB 10%
4. Pre dan Post Conference 5%
5. Laporan MTBS dan MTBM 5%
6. Video KPSP 5%
7. Performance Skill+Logbook 10%
8. Video Keterampilan Tindakan 10%
9. Ujian Stase 20%
10. Ujian Kompetensi 5%
Jumlah 100%

F. Tata Tertib
a. Mahasiswa sudah melakukan registrasi tahap profesi Ners.
b. Mahasiswa dibagi dalam kelompok sesuai dengan pembagian pembimbing.
c. Mahasiswa mengikuti pembekalan profesi ners stase keperawatan anak.
d. Mahasiswa mengikuti bimbingan daring 100% yang dilakukan oleh pembimbing
masing-masing kelompok.
e. Mahasiswa mengerjakan dan mengumpulkan semua target profesi ners stase
keperawatan anak sesuai dengan waktu yang ditentukan.

8
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
 G. Capaian Target Kompetensi Keterampilan
No Keterampilan Keterangan

1 Perawatan bayi dalam inkubator Video ilustrasi dari youtube

2 Water Tapid Sponge Video dibuat mahasiswa

3 Memberikan Imunisasi Dasar Video dibuat mahasiswa

4 Pengkajian Pertumbuhan (BB, Tinggi badan, Lingkar Kepala, Lila) Video dibuat mahasiswa

5 Pendidikan kesehatan Video dibuat mahasiswa

6 Memasang NGT Video ilustrasi dari youtube

7 Memberikan makan melalui NGT/OGT Video ilustrasi dari youtube

8 Memasang Infus Video ilustrasi dari youtube

9 Melakukan penghisapan secret menggunakan suction Video ilustrasi dari youtube

10 Memberikan terapi oksigen Video dibuat mahasiswa

11 Melakukan Terapi Inhalasi Dengan Nebulizer Video ilustrasi dari youtube

12 Melakukan Bilas Kolon Video ilustrasi dari youtube

13 Perawatan kolostomi Video ilustrasi dari youtube

14 Kateterisasi Video ilustrasi dari youtube

15 Medikasi Oral Video dibuat mahasiswa

Injeksi: IM/IV/IC/SC dan penghitungan dosis

9
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
 16 Pengumpulan spesimen (urin/darah/feses) Video dibuat mahasiswa

17 Memandikan Bayi Video dibuat mahasiswa

18 Oral Higiene Video dibuat mahasiswa

19 Perawatan bayi dengan fototerapi Video ilustrasi dari youtube

20 Pengukuran tanda-tanda vital Video dibuat mahasiswa

21 Penghitungan balance cairan Narasi

22 Perawatan luka Video dibuat mahasiswa

23 Persiapan Pungsi Lumbal Video ilustrasi dari youtube

24 Melakukan Fisioterapi Dada Video dibuat mahasiswa

25 Memberikan Tranfusi darah Video ilustrasi dari youtube

26 Penghitungan Kebutuhan Cairan Narasi

27 Penghitungan Status Nutrisi ABCD Narasi

10
Program Studi Ners
Universitas Indonesia Maju (UIMA) 2021/2022
a. LampiranFormat

CONTOH PEMBUATAN LAPORAN PENDAHULUAN

KEPERAWATAN ANAK
WEB OF CAUSATION (WOC)

Komponen WOC terdiri dari:

1. Definisi
2. Insidensi
3. Jenis-jenis
4. Faktor penyebab atau risiko
5. Etiologi
6. Pemeriksaan penunjang
7. Tatalaksana
8. Masalah keperawatan
9. Rencana asuhan keperawatan
10. Referensi

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 11

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 12
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 13
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA An./By ……………
DENGAN GANGUAN SISTEM …………………… : Gastro Enteritis DI RUANG ………………….
RS …………………………….

Nama :
NIM :

PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)

2022

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 14

 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

I. Biodata

A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : …………………………………………………………

2. Tempat tgl lahir/usia : …………………………………………………………

3. Jenis kelamin : …………………………………………………………

4. A g a m a : …………………………………………………………

5. Pendidikan : …………………………………………………………

6. Alamat : …………………………………………………………

7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)

8. Tgl pengkajian : …………………………………………………………

9. Diagnosis medik : …………………………………………………………

B. Identitas Orang tua

1. Ayah

a. N a m a : …………………………………………………………

b. U s i a : …………………………………………………………

c. Pendidikan : …………………………………………………………

d. Pekerjaan : ………………………………………………………

e. A g a m a : …………………………………………………………

f. Alamat : …………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 15

 2. Ibu

a. N a m a : ………………………………………………………

b. U s i a : …………………………………………………………

c. Pendidikan : …………………………………………………………

d. Pekerjaan : ……………………………………………………

e. Agama : …………………………………………………………

f. Alamat : …………………………………………………………

C. Identitas Saudara Kandung (Jika Ada)

No NAMA USIA HUBUNGAN STATUS KESEHATAN

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 16

II. Riwayat Kesehatan

A. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

1. Keluhan utama : 
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

2. Riwayat penyakit sekarang :

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal care
……………………………………………………………………………..
2. Natal care
…………………………………………………………………………….
3. Post natal
…………………………………………………………………………….

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 17

 C. RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
1. Riwayat Penyakit dahulu 
a. Pernah Dirawat :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………

b. Pernah Di Operasi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………….

c. Masih dalam Pengobatan:

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………

d. Kecelakaan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………….

e. Riwayat Alergi :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 18

 2. Riwayat Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

3. Genogram

4. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)

Waktu Reaksi setelah
NO Jenis immunisasi Frekuensi Frekuensi
pemberian pemberian
1. BCG
2. DPT (I,II,III)
3. Polio (I,II,III,IV)
4. Campak
5. Hepatitis

D. RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

I. Usia anak saat
 Berguling : …………… bulan
 Duduk : …………… bulan
 Merangkak : …………… bulan

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 19

  Berdiri : …………… tahun
 Berjalan : …………… tahun
 Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
 Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
 Berpakaian tanpa bantuan : …………

II. Riwayat Nutrisi

 Pemberian ASI :
………………………………………………………….
 Pemberian susu formula :
- Alasan pemberian :
……………………………………………………………
- Jumlah pemberian :
……………………………………………………………
- Cara pemberian :
……………………………………………………………
 Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

III. Riwayat Psikososial

1. Anak tinggal bersama : ................................................
2. Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
3. Lingkungan Rumah : ...............................................
4. Pengasuh anak : ................................................

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 20

 IV. Riwayat Spiritual
1. Support sistem dalam keluarga : ................................................
2. Kegiatan keagamaan : ................................................

V. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Ibu membawa anaknya ke RS
karena : ................................................................
 Apakah dokter menceritakan tentang kondisi
anak : ................................................
 Perasaan orang tua saat
ini : ................................................................................
 Orang tua selalu berkunjung ke
RS : ....................................................................
Yang akan tinggal dengan anak : ..........................................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
.................................
VI. PENGKAJIAN FISIK
a. Sistem Pernapasan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………............................................................
.........................

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 21

 b. Sistem Kardiovaskuler
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….

c. Sistem Persyarafan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

d. Sistem Perkemihan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

e. Sistem Pencernaan
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………

f. Sistem Muskuloskeletal
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 22

 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

g. Sistim Endokrin
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

i. Sistim integument
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

j. Sistim imun dan hematologi

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

k. Sistem Reproduksi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 23

 VII. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Oksigenisasi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

2. Nutrisi
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

3. Cairan dan Elektrolit

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

4. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

5. Istirahat dan Tidur

Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 24

 6. Personal Hygiene
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

7. Aktifitas/Mobilitas Fisik
Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 25

 b. Pemeriksaan Diagnostik
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c. Progam Terapi
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 26

 ANALISIS DATA

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 27

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________

1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 28

 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

DP

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 29

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 30

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Evaluasi TTD

DP

S:

A:

P:

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 31

 FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :

Identitas Penanggung Jawab

Ibu
Umur sekarang :
Perwakinan ke :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
No. Telepon :
Penghasilan sebulan : Rp.
Ayah
Umur sekarang :
Perwakinan ke :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
No. Telepon :
Penghasilan sebulan : Rp.

Diagnosis Medis :

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 32

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Riwayat Penyakit sebelumnya:

Riwayat Dirawat:

Riwayat Operasi:

Riwayat Persalinan
Berat badan Ibu:
Tinggi badan Ibu:
Tempat persalinan:
Dipimpin oleh:
Jenis Persalinan:
Indikasi:
Lama persalinan
Kala I :
Kala II :
Komplikasi persalinan:
Ibu :
Bayi :

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 33

Medikasi waktu persalinan:

Lamanya ketuban pecah:

Kondisi air ketuban:

Warna air ketuban:

Keadaan Bayi Saat Lahir

Lahir tanggal: Jam:
Jenis kelamin:
Jenis kelahiran tunggal:
Jenis kelahiran kembar atau multipel:

Penilaian bayi dengan APGAR SCORE

Tanda 0 1 2 Jumlah Nilai

Frekuensi jantung Tidak ada Kurang dari 100 Lebih dari 100 1 menit pertama:
Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat 5 menit pertama:
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas fleksi Gerakan aktif 10 menit pertama:
sedikit
Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan 15 menit pertama:
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan
kemerahan,
tangan dan kaki
biru

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 34

PEMERIKSAAN FISIK NEONATUS

Umur: KARDIOVASKULAR
Panjang badan: Jantung
Berat badan: Membesar
Suhu: Denyut jantung. ……… x/menit
Bentuk kepala: Murmur
Kepala: Gallop
Cephalhematoma A.Femoralis
Caput succedanum Sirkulasi
Lainnya…………… Sianosis
Rambut: Pucat
Mata: CRT < 3 detik
Telinga: Akral dingin
Hidung: PARU
Tenggorokan: Pergerakan
Tonsil: Simetrik
Lidah: Asimetrik
Leher: Pernapasan
Frekuensi ……..x/menit
NEUROLOGI Retraksi
Kesadaran NCH
Sadar dan aktif Grunting
Lemah Tachypnoe
Lain-lain……………… Dyspnoe
Refleks Gasping
Moro Hisap Perkusi
Pegang Rooting Redup
Babinski

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 35

 Sonor
Hipersonor
Auskultasi Karakteristik feses
Ronki Hijau
Wheezing Terdapat darah
Cair
GENITALIA Dempul
Genitalia Lain-lain………
Laki-laki Urin
Perempuan Spontan
Kelainan……….. Kateter urin
Laki-Laki Cystostomi
Descencus Kelainan
Testiculorum Tidak ada
Abnormalitas Ada. Sebutkan………..
Hipospadia Diuresis: ml/jam
Epispadia
Lain-lain……. MUSKULOSKELETAL
Perempuan Tonus
Labia minor Cukup
Menonjol Kurang
Tertutup labia mayor Kelainan tulang
Tidak ada
ELIMINASI Ada. Sebutkan………..
Anus:
Defekasi Lingkar kepala:
Melalui anus Lingkar dada:
Frekuensi: Lingkar perut:
Konsistensi: Lingkar lengan:

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 36

 Stoma Panjang tungkai:

GASTROINTESTINAL
Mulut
Mukosa:
Stomatitis:
Muntah:
Asites:
Abdomen
Bising usus:
Limpa:
Umbilikus:

DOWN SCORE
Nilai 0 1 2
Frekuensi napas Kurang dari 60x/menit 60-80x/menit Lebih dari 80x/menit
Retraksi Tidak ada Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis Tidak ada Hilang dengan O2 Menetap dengan O2
Udara masuk Ada Menurun Tidak terdengar
Merintih Tidak ada Terdengar dengan Terdengar tanpa alat
stetoskop bantu
Total Skor
Interpretasi
Gangguan pernapasan ringan : skor kurang dari 4
Gangguan pernapasan sedang : skor 4-5
Gangguan pernapasan berat (pemeriksaan AGD harus dilakukan) : skor lebih dari sama dengan 6

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 37

Riwayat Alergi:

Ballard
Score

Hasil penilaian:.................................................................................

DATA IBU
A. RIWAYAT PRENATAL (ANC)
1. Jumlah kunjungan :
2. Bidan / dokter :
3. Pendkes yang didapat :
4. HPHT :
5. Kenaikan BB selama hamil :
6. Komplikasi kehamilan :
7. Komplikasi obat :
8. Obat-obatan yang didapat :
9. Pengobatan yang didapat :
10. Riwayat hospitalisasi :
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 38
 11. Golongan darah ibu hamil :
12. Kehamilan direncanakan / tidak :
13. Pendidikan :

B. PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)

1. Rubella
2. Hepatitis
3. Chlamidia
4. VDRL
5. GO
6. Herpes
7. HIV

C. RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha nafasdengan bantuan ( ) tanpa bantuan ( ) Apgar score
2. Menit pertama ( ) menit ke lima ( )
3. Kebutuhan Resusitasi Jenis :
Lama : menit
4. Adanya trauma lahir ( )
5. Adanya narcosis ( )
6. Keluarnya Urin ( ) BAB ( )
7. Respon fisiologis atau perilaku yang bermakna:
Prosedur yang dilakukan
Aspirasi gaster ( )
Sucsion trakea ( )
Lain-lain ( )

ANALISIS DATA

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

TGL/JAM DATA ETIOLOGI MASALAH

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 39

PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Hari, tanggal : ___________________________

1. …………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 40

3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

Tgl/Jam No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

DP
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 41
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

No. DP Tgl/Jam Tindakan / Implementasi Respon TTD

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 42

 EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : ____________________

Ruang : ____________________

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 43

 Tgl/Jam No. Evaluasi TTD
DP

S:

A:

P:

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 44

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 45
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 46
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 47
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 48
 FORMAT LAPORAN KUSIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

Tanggal pengkajian :
Nama Pengkaji :
Ruang :
Waktu pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama :
Tanggal lahir :
Umur :..........Th .........Bl
Jenis Kelamin :
BB :
PB/TB :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Suku bangsa :
Tanggal masuk :
No. RM :
Diagnosis Medik :
2. Identitas penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien:
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 49
 B. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Pesonal sosial/kemandirian begaul

Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bersosialisasi dan
berinteraksi dengan lingkungan sekitarnya. Anak juga sudah mengenal dan
mengetahui kedua orang tuanya.

2. Motorik Halus
Contoh:
Pengauh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak sudah mampu bermain dan
memainkan benda yang ada disekitarnya dengan cukup baik.

3. Bahasa
Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak dapat melafalkan 1-2 kata dengan
baik walaupun terdapat kesalahan- kesalahan kecil.

4. Motorik Kasar
Contoh:
Pengasuh ( orang tua ) mengatakan bahwa anak ini merupakan anak yang cukup
aktif dan lincah dalam mengikuti kegiatan permainan yang diadakan namun masih
belajar untuk berdiri sendiri.

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 50

 C. PELAKSANAAN TEST KPSP
USIA ANAK:……………………………………(BULAN)

SEKTOR RESPON ANAK KESIMPULAN

Personal sosial     contoh:
 Anak dapat mengambil makannan sendiri
     Anak dapat menggosok gigi sendiri
     Anak dapat bermain ular tangga/kartu
Motorik halus
Contoh:
Anak dalam batas normal dan
tidak mengalami keterlambatan
dalam perkembangan personal
sosial.

Bahasa

Motorik kasar

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 51

 PROPOSAL TERAPI AKTIVITAS BERMAIN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Prinsip bermain menurut teori
E. Karakteristik permainan sesuai dengan usia (beri penjelasan sesuai teori)
F. Deskripsi permainan
G. Jenis permainan
H. Alat permainan
I. Strategi pelaksanaan bermain
NO TAHAP KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Kegiatan aktifitas bermain a.
3 Diskusi dan evaluasi

J. Setting Tempat (GAMBAR POSISI)

K. Waktu
L. Hal-hal yang perlu diwaspadai saat bermain
M. Pengorganisasian (pembagian tugas semua anggota kelompok)
N. Evaluasi

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 52

 LAPORAN TERAPI AKTIVITAS BERMAIN

A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Sasaran
D. Prinsip bermain menurut teori dan Aplikasi saat TAB
E. Karakteristik permainan sesuai dengan usia (beri penjelasan sesuai teori)
F. Deskripsi permainan saat di aplikasinya
G. Jenis permainan adakah modifikasi
H. Alat permainan adakah modifikasi
I. Strategi pelaksanaan bermain sesuai rencana?
NO TAHAP KEGIATAN MEDIA
1 Pembukaan
2 Kegiatan aktifitas bermain b.
3 Diskusi dan evaluasi

J. Setting Tempat
K. Waktu
L. Hal-hal yang perlu diwaspadai saat bermain
M. Pengorganisasian (pembagian tugas semua anggota kelompok)
N. Evaluasi

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 53

 TINJAUAN JURNAL
JUDUL

Kelompok
Nama NPM

PROGAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU (UIMA)

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 54

 FORMAT LAPORAN TINJAUAN JURNAL

Kata Pengantar
Daftar Isi
Tinjauan Jurnal
Judul Jurnal
Penulis
Nama Jurnal
Tahun
Volume
Nomor
Halaman
Abstrak
Latar Belakang
Metode Penelitian
Pembahasan
Simpulan
Rekomendasi
Saran Bagi Rumah Sakit
Referensi
Lampiran Jurnal

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 55

 FORMAT ANALISIS VIDEO ILUSTRASI

A. Definisi tindakan
B. Indikasi
C. Tujuan Tindakan
D. Masalah keperawatan
E. Rasionalisasi tindakan
F. Prosedur tindakan sesuai SOP
G. Kesenjangan teori

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 56

 FORM PENILAIAN PERFORMANCE SKILL
(PROFESIONALITAS INDIVIDU)

Nama mahasiswa : ……………… Periode Penilaian : ……..s.d …..…

Tempat pelaksanaan :……………………….. Tahap ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 / 7 / 8

SKORE
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT TOTAL
4 3 2 1
1. Komunikasi 20
a. Menunjukkan : salam, sapa, senyum dan sopan setiap
berinteraksi.
b. Mampu berkomunikasi dengan perawat dan tenaga
kesehatan lain dengan baik.
c. Mampu menyampaikan pendapat dengan baik.
d. Mampu bertanya dengan baik.
2. Kedisiplinan 20
a. Berpakaian selalu sesuai dengan aturan, bersih dan rapi
dan Islami (baju, tanda pengenal dan sepatu).
b. Datang dan pulang selalu sesuai dengan waktu dinas.
c. Praktik selalu sesuai dengan jadwal dinas.
d. Menggunakan waktu Praktik dengan baik.
3. Kerjasama 20
a. Mampu memahami tugas-tugas yang menjadi
tanggungjawabnya.
b. Menyelesaikan tugas-tugas tepat waktu.
c. Mampu menyelesaikan masalah dengan cepat dan
konstruktif.
d. Menunjukkan semangat (pengerahan kemampuan) secara
maksimal.
e. Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
f. Melakukan operan dengan petugas kesehatan (data, hasil
tindakan, evaluasi dan tindak lanjut)
4. Integritas Diri 20
a. Menunjukkan kepercayaan diri (tidak minder/ malu).
b. Menunjukkan kejujuran dalam bertindak.
c. Menunjukkan sikap memberi/ mambantu.
d. Menunjukkan kepedulian terhadap lingkungan.
5 Knowledge (30%)
a. Pengetahuan dalam mengkaji 20
b. Kemampuan dalam analisis masalah
c. Kemampuan mengkaitkan rencana intervensi dengan
masalah
d. Kemampuan analisis terhadap tindakan
e. Menggunakan konsep dan teori

Jumlah Skor
NILAI= Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan 100% diantara
diantara sub komponen. diantara sub komponen diantara sub komponen sub komponen.
……………., ………………………..
Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 57

 FORMAT PENILAIAN
PRE DAN POST KONFERENSI
LAPORAN PENDAHULUAN

Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :

Tempat pelaksanaan : Kasus :

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Pembuatan Pelaporan Pendahuluan 20
a. Konsep Terkait(25%)
 Pengertian
 Diagnosis Keperawatan
 Patofisiolagi
 Penatalaksanaan Medis
 Askep
 Daftar Pustaka
b. Rencana Perawatan (15%)
 Diagnosis Keperawatan
 Tujuan Dan Kriteria Evaluasi
(Smart)
 Intervensi Beserta
2 Presentasi laporan pendahulauan (15%) 20
3 Penyampaian hasil dari askep yang telah 20
dilakukan (15%)
4 Pemberian masukan (20%) 20
(tanggapan, ide, pendapat terhadap hal
yang didiskusikan)
5 Pemberian respon (10%) 20
( kognitif, efektif) terhadap masukan
yang diberikan)
Jumlah
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan

diantara sub diantara sub diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 58

 PENILAIAN UJIAN PRAKTIK KLINIK
FORM PENILAIAN MINI-CEX
(Mini Clinical Evaluation Exercise)
Nama mahasiswa : Hari/ tanggal :
Tempat pelaksanaan : Kasus :

NILAI
NO KOMPONEN PENILAIAN
(0-4)
1 Pengetahuan
Mampu menjelasakan kasus secara teori
Mampu menjelaskan patway gejala yang muncul pada pasien
Mampu menjelaskan pengangkatan diagnose keperawatan pada pasien
Mampu menjelaskan rasionalisasi tindakan
2 Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memfasilitasi klien menceritakan riwayat kesehatanya
b. Kemampuan menyampaikan pertanyaan yang efektif dan tepat untuk mendapatkan
informasi yang akurat dan adekuat
c. Kemampuan untuk memberi respon yang sesuai terhadap reaksi verbal/ non verbal
3 Ketrampilan pemeriksaan fisik
a. Efektif
b. Efisien
c. Kesesuaian pemeriksaan dengan masalah kesehatan yang ada
d. Kemampuan memberikan penjelasan kepada klien
4 Profesionalisme klinis
a. Menunjukan sikap menghormati
b. Peduli terhadap kenyamanan dan keamanan pasien
c. Empati
d. Membangun sikap percaya
e. Percaya diri
f. Menunjukan perilaku etik
5 Kemampuan membuat intervensi keperawatan
a. Kemampuan membuat diagnose yang tepat
b. Membuat prioritas yang sesuai dengan klien
c. Kemampuan membuat kriteria hasil
d. Membuat perencanaan yang sesuai
e. Kemampuan menjelaskan rasionalisasi tindakan
6 Kemampuan memberikan pendidikan kesehatan/konsultasi
a. Kemampuan membuat Satuan Acara Pembelajaran (SAP) sesuai kebutuhan
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 59
 b. Kemampuan memberikan penkes sesuai kebutuhan klien
c. Kemampuan mengevaluasi pemahaman klien
d. Kemampuan mengunakan media yang sesuai
7 Organisasi
a. Keruntutan tindakan c. Keefektifan Alat
b. Keefektifan melakukan tindakan d. Kreatifitas
8 Kompetensi Klinis Keperawatan Secara Umum
a. Kemampuan melakukan tindakan sesuai standar prosedur operasional.
b. Kemampuan melakukan tindakan dengan aman (keselamatan pasien).
c. Kemampuan mengelola tindakan sesuai dengan rencana atau urutan tindakan.
d. Efektifitas (keberhasilan melakukan tindakan)
e. Efisiensi (penggunaan alat yang sesuai)
f. Keseimbangan antara manfaat dan risiko
g. Kesadaran akan keterbatasan diri
Jumlah Skor

Nilai = Jumlah Skor X 100 .

Skor Maksimal Komponen Yang Dinilai

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan kurang dari 2 = melakukan 26-50 % 3 = melakukan 51-75% 4 = melakukan lebih
25% dari sub komponen dari sub komponen dari sub komponen dari 76% dari sub
komponen
Feedback : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...... Penilai
………………………………………………………………………………..
(……………………..………)

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 60

 FORM PENILAIAN TIDAKAN
DOPS(Direct Observational Prosedur Skill)

Nama Mahasiswa : ………………………… Hari/ tanggal : …………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : …………………………

KOMPONEN PENILAIAN U/
1 2 3 4
C
1. Mendemonstrasikan Pemahaman Mahasiswa Kepada
Pembimbing.
a. Menjelaskan indikasi, tujuan, komplikasi dan langkah-langkah
prosedur.
b. Menjelaskan anatomi dan fisiologi kepada pembimbing.
2. Melaksanakan Inform Consent
a. Menjelaskan prosedur kepada pasien
b. Mendapatkan persetujuan tindakan dari klien dan keluarga
3. Mendemonstrasikan persiapan prosedur yang sesuai
a. Menyiapkan alat dan bahan sesuai kebutuhan
b. Memposisikan klien dan menjaga privasi klien
c. Melibatkan anggota keluarga klien.
4. Melakukan prosedur tindakan keperawatan secara benar dan
aman kepada pasien *)
5. Kemampuan teknik
a. Melakukan tindakan sesuai urutan.
b. Melakukan tindakan secara efektif.
c. Menggunakan waktu dan alat secara efisien
6. Teknik aseptic
a. Hand Hygiene/ Mencuci tangan dengan benar.
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 61
 b. Menggunakan APD dengan benar.
c. Menjaga kesterilan dan atau kebersihan alat dengan benar.
7. Mencari bantuan saat diperlukan
8. Manajemen sesudah prosedur
a. Menjelaskan pada pasien apa yang harus dilakukan setelah
tindakan.
b. Memonitor hasil tindakan.
c. Membereskan dan merapihkan alat dengan memperhatikan
universal precaution.
d. Mendokumentasikan tindakan dengan benar.
9. Kemampuan komunikasi terapeutik
a. Memberikan kesempatan pada klien/ keluarga untuk bertanya
dan menjawab pertanyaanya
b. Berbicara dengan kata-kata yang mulia
c. Menghindari istilah yang tidak dimengerti klien
d. Mengeksplor klien dengan pertanyaan terbuka
10. Mempertimbangkan kondisi pasien
a. Respek c. Percaya kepada klien
b. Empati d. Sadar akan keterbatan klien
11. Mempertimbangkan keselamatan pasien dari tahap pre
interaksi – terminasi
Jumlah skor
Nilai = Jumlah Skor x 100
Skor Maksimal

1= melakukan kurang dari 2 = melakukan 3 = melakukan 51- 75 % dari sub 4 = melakukan lebih dari 76% U/C : unable to comment/
25% dari sub komponen 26- 50 % dari sub komponen dari sub komponen not observed
komponen

Mahasiswa Penilai,

(………………………………….) (………………………………….)

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 62

 FORMAT PENILAIAN MTBS

Nama Mahasiswa : ………………………… Hari/ tanggal : …………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus: …………………………

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Variasi dalam klasifikasi 20
2 Ketepatan dalam melakukan 20
klasifikasi
3 Ketepatan dalam menentukan dan 20
melakukan tindakan
4 Keterampilan melakukan 20
pendidikan kesehatan
5 Menggunakan komunikasi 20
terapeutik (atraumatik care)
Jumlah
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 63

 0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan
diantara sub diantara sub diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

FORMAT PENILAIAN TERAPI AKTIFITAS BERMAIN

Nama Kelompok : ………………………… Hari/ tanggal : ………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : ………………………

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Persiapan
a. Pre Planning/Proposal 25
1. Kesesuaian Latar Belakang
2. Ketepatan Menentukan
Tujuan
3. Penulisan Sesuai Format
4. Kekinian Sumber Referensi
5. Kesesuaian Isi Proposal
Dengan Refrerensi
b. Pasien
1. Mengidentifikasi
Karakteristik Klien
2. Persiapan Alat 25
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 64
 3. Setting Tempat
4. Persiapan Klien Dan
Anggota Keluarga
5. Struktur Tim Terapis
2 Proses Pelaksanaan 50
1. Pembukaan
2. Kegiatan Terapi Aktifitas
Bermain
3. Keaktifan TIM
4. Diskusi Dan Evaluasi
Jumlah Skore

Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan

diantara sub diantara sub diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Kelompok, Penilai,

(……………………………….) (……………………………….)

FORMAT PENILAIAN PRESENTASI TINJAUAN JURNAL

Nama Kelompok : ………………………… Hari/ tanggal : ………………………

Tempat Pelaksanaan : ………………………… Prosedur & Kasus : ………………………

No Aspek penilaian Bobot Skala Ket

1 2 3 4
1 Persiapan 30%
a. Kesesuaian jurnal dg RS
b. Konsultasi pembimbing

2 Presentasi 70%
a. Materi presentasi
b. Cara Penyajian
c. Minat Audience
d. Diskusi interaktive

Jumlah Skore

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 65

 Nilai = Jumlah Skor/4

0 = tidak dilakukan 1 = melakukan 25% 2 = melakukan 50% 3 = melakukan 75% 4 = melakukan

diantara sub diantara sub diantara sub 100% diantara sub
komponen. komponen komponen komponen.
……………., ………………………..

Mahasiswa, Penilai,
1.
2.
3.
4.. (……………………..)
5.
6.
7.
8.

FORM PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama : ……………………………. NIM : …………………………….

Tempat : …………………………… Ke- :1/2/3/4/5/6/7/8/

No. Komponen StandarNilai Nilai Keterangan

1. PengumpulanLaporan

Mengumpulkan tepat waktu. 30

Terlambat dengan alasan yang jelas dan 25

kurang dari 1 minggu

Terlambat1 – 2 minggu 20

Terlambat 3 – 4 minggu. 10

Terlambat lebih dari 4 minggu 5

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 66

 2 Pemenuhan KomponenLaporan

Memenuhi criteria komponen 75-100 % 20

Memenuhi kriteria komponen 50-74,9 % 15

Memenuhi criteria komponen 25-49,9 % 10

Memenuhi criteria kompone< 25 % 5

3 Literatur

Sumber ada Jurnal dan buku terkait 10

Sumber ada buku terkait 5

Sumber tidak jelas 0

4 Pembahasan yang kritis dan aktual Mak 20

5 Originalitas Mak 20

JumlahNilai

Penilai

(…………………………………)

FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa: Hari/ Tanggal :

Tempa tpelaksanaan : Kasus :
NILAI Bobot X
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
0 1 2 Nilai
A. PENGKAJIAN          

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 67

 1. Ketrampilan pengambilan data 2        
2. Validasi data 2        
3. Kelengkapan data klien 2        
B. PERUMUSAN DIAGNOSA          
1. Ketepatan mengelompokkan data 3        
2. Ketepatan rumusan diagnose keperawatan 3        
C. PERENCANAAN          
1. Ketepatan penyusunan prioritas diagnose keperawatan 2        
2. Ketepatan tujuan dan criteria hasil 3        
3. Relevansi rencana tindakan dengan diagnose keperawatan 4        
D. PELAKSANAAN          
1. Kemampuan mengelola pelaksanaan tindakan 3        
2. Kemampuan kolaborasi dengan tim kesehatan 2        
3. Kemampuan melibatkan peranserta klien & Keluarga 2        
4. Mendokumentasikan tindakan dengan benar 2        
E. EVALUASI          
1. Kualitas isi perkembangan klien          
a. Subyektif, obyektif sesuai criteria hasil 2        
b. Ketajaman analisa evaluasi 2        
c. Tindak lanjut dan modifikasi 1        
2. Validitas proses evaluasi 1        
3. Penampilan klien setelah dirawat 1        
F. PERFORMANCE SKILL
1. Komunikasi 5
2. Kedisplinan 5
3. Kerjasama 2
4. IntegritasDiri 2
TOTAL 50
Catatan : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Mahasiswa Penilai

(…………………………………………..) (………………………………………….

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 68

PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 69
PROGRAM STUDI NERS UIMA Page 70