NAMA UNIT KERJA No Dokumen SPMI-UNIMUS/FM/06.

013/2103
PS Pendidikan Profesi Ners Berlaku Sejak 13 September 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman 72

RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

MATA KULIAH
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

DISUSUN OLEH
Ns. DERA ALFIYANTI, M.Kep.

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN
KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2021/2022

RPS_PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK_2021/2022 | UNIMUS 1

 STANDAR
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER
Proses Penanggung Jawab
Tanggal
Nama Jabatan Tanda Tangan
1. Perumusan Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep PJMK 09 September
2021

2. Pemeriksaan Ns. Eni Hidayati, M.Kep., SPM 10 September

Sp.Kep.J 2021

3. Persetujuan Ns. Heryanto Adi Ketua PS 11 September

Nugroho, M.Kep., 2021
Sp.Kom.

4. Penetapan Dr. Ali Rosidi, M.Si Dekan 12 September

2021

5. Pengendalian Ns. Eni Hidayati, M.Kep., SPM 13 September

Sp.Kep.J 2021

Dokumen ini adalah hak milik intelektual unit kerja S1 Keperawatan Unimus dan tidak boleh
dikopi atau digunakan untuk keperluan komersial atau tujuan lain baik seluruhnya atau
sebagian tanpa ijin dari Ketua unit kerja
 CATATAN PERUBAHAN

No Revisi Halaman Bagian yang dirubah Disetujui Oleh Tanggal

 DISTRIBUSI PEMEGANG COPY DOKUMEN

No Pemegang Dokumen Status Dokumen No Copy

1. SPM PS Pendidikan Profesi Ners Asli
2. Tendik PS Copy 1
3. TPMF Copy 2
4. LP3M Copy 3
 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

Visi Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Program Studi Pendidikan Profesi Ners FIKKES UNIMUS sebagai pusat unggulan dalam riset
keperawatan dengan pendekatan keluarga, berkarakter, berbasis teknologi dan mampu
berkompetisi di Asia.

Misi Program Studi Pendidikan Profesi Ners

n Profesi Ners FIKKES UNIMUS:

ikan profesi keperawatan yang unggul dalam keperawatan dengan pendekatan keluarga, berkarakter, berbasis teknolog
tian dan publikasi ilmiah di bidang ilmu dan teknologi
atan keluarga.

3. Menyelenggarakan pengabdian masyarakat berbasis hasil riset keperawatan dengan

pendekatan keluarga.

Mengembangkan manajemen yang transparan, berkualitas dengan berlandaskan nilai Islam.

Menjalin kerja sama dengan pihak terkait untuk mendukung pencapaian program.
 HALAMAN PENGESAHAN

Rencana pembelajaran semester (RPS)

Mata Kuliah Praktik Profesi Keperawatan Anak
telah disetujui dan disahkan

Semarang, 11 September 2021

Penyusun Menyetujui
Kaprodi

Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep. Ns. Heryanto Adi Nugroho, M.Kep., Sp.Kom
 LEMBAR PEMANTAUAN
KOMPONEN PERENCANAAN PEMBELAJARAN(RPS)

KEBERADAAN
NO KOMPONEN
ADA TIDAK ADA
1 SISTEMATIKA
Deskripsi Mata Kuliah 
Capaian Pembelajaran 
Bahan Kajian 
Strategi Perkuliahan 
Proses Evaluasi 
Kriteria Penilaian 
Jadwal Perkuliahan 
Daftar Referensi 
Pengesahan Program Studi 
2 KOMPONEN EVALUASI 
3 LAMPIRAN PENDUKUNG 
 RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)

Fakultas : Ilmu Keperawatan dan Kesehatan

Program Studi : Pendidikan Profesi Ners
Mata Kuliah : Praktik Profesi Keperawatan Anak
Kode Mata Kuliah : NS2103
Bobot : 3 sks
3 sks x 170 menit x 16 minggu
= 8160 menit/60 menit/7 jam
= 19,43 hari/6 hari = 3 minggu
Semester 1
Mata Kuliah Prasyarat :-
Tanggal Penyusunan RPS : 9 September 2021
Penanggung Jawab Mata Kuliah : Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep (085641313150)
Dosen pengampu & no telp : Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep (085641313150)
Ns. Mariyam, M.Kep., Sp.Kep.An. (08122506087)
Ns. Erna Sulistyawati, M.Kep.,Sp.Kep.An. (081236139199)
Dr. Amin Samiasih, S.Kp., M.Si.Med (081228732818)
Dr. Vivi Yosafianti Pohan, M.Kep. (085727773321)

1. Deskripsi Mata Kuliah

Praktik profesi keperawatan anak merupakan program yang menghantarkan
mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara
bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif,
memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan
keluarganya, membuat keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini
yang berkaitan dengan keperawatan pada anak.
Praktik profesi keperawatan anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia
(neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang
bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit
akut dan sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatrik sosial dan
manajemen terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan di
tatanan klinik.
2. Capaian Pembelajaran
a. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah (CPMK)
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu melakukan
asuhan keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien anak dan keluarganya, membuat
keputusan legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan pada anak
b. Sub CPMK
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu:
1). Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak
dengan berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga
2). Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
3). Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
4). Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia dalam konteks keluarga ditatanan klinik
(a). Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi: MAS, RDS, Prematur dan
BBLR, penyakit infeksi (Thypoid, sepsis neonatorium, NEC, kejang demam,
Morbili) hiperbilirubinemia, luka bakar.
(b). Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat afiksia neonatorium, RDS,
ISPA/ Pneumonia, Asma, Anemia, tuberculosis, thalassemia, masalah kelainan
jantung bawaan (ToF, PDA, VSD, ASD)
(c). Bayi dan anak dengan masalah keganasan: leukemia, retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, meningoencefalokel, SOL,
osteosarkoma, Tumor Wilm’s.
(d). Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan congenital:
Hirschprung, Malformasi anorektal, Hypospadia, Labiopalatoskizis, atresia
esophagus, gastroskizis dan omphalochele, ileus obstruksi, stenosis pylorus.
 (e). Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektronik:
Diare, DHF, NS, glomerulo nefritis akut dan kronis, GGA dan GGK
(f). Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/ malnutrisi, Juvenile DM,
Obesitas (g). Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan:
Autism,
ADHD, retardasi mental
(h). Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik: Meningitis, Enchepalitis,
Hyperbilirubinemia, Kejang, epilepsy, fraktur, apendisitis, hydrocephalus.
(i). Bayi dan anak dengan gangguan psiko-sosial
(j). Anak dengan gangguan sistem imun: SLF, HIV/AIDS
5). Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien
anak dalam konteks keluarga
6). Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien
anak dalam konteks keluarga
7). Mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar
yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien
dan efektif pada klien anak
8). Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan pada klien anak dalam konteks keluarga
9). Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarga agar
dapat mengambil keputusan untuk untuk dirinya
10). Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko pada klien anak dalam
konteks keluarga
11). Membuat klasifikasi dan tindakan dari kasus yang diperoleh di Puskesmas, dengan
pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
12). Memberikan asuhan keperawatan pada anak dengan pendekatan Manajemen
Terpadu Balita Sehat di masyarakat
13). Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akuntabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
 14). Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
15). Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
profesional 16). Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
17). Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan

3. Materi / Bahan Kajian

Bahan kajian praktik profesi keperawatan anak meliputi :
a. Komunikasi efektif dalam pemberian asuhan keperawatan anak dengan berbagai
tingkat usia dalam konteks keluarga
b. Keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
c. Teknologi dan informasi kesehatan yang efektif dan bertanggung jawab
d. Proses keperawatan untuk menyelesaikan masalah klien anak pada berbagai tingkat
usia dalam konteks keluarga di tatanan klinik
(1). Bayi dan anak dengan gangguan termoregulasi: MAS, RDS, Prematur dan BBLR,
penyakit infeksi (Thypoid, sepsis neonatorium, NEC, kejang demam, Morbili)
hiperbilirubinemia, luka bakar.
(2). Bayi dan anak dengan gangguan oksigenasi akibat afiksia neonatorium, RDS,
ISPA/ Pneumonia, Asma, Anemia, tuberculosis, thalassemia, masalah kelainan
jantung bawaan (ToF, PDA, VSD, ASD)
(3). Bayi dan anak dengan masalah keganasan: leukemia, retinoblastoma,
rhabdomiosarkoma, limfoma maligna, meningoencefalokel, SOL, osteosarkoma,
Tumor Wilm’s.
(4). Bayi dan anak dengan gangguan eliminasi akibat kelainan congenital:
Hirschprung, Malformasi anorektal, Hypospadia, Labiopalatoskizis, atresia
esophagus, gastroskizis dan omphalochele, ileus obstruksi, stenosis pylorus.
(5). Bayi dan anak dengan gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektronik:
Diare, DHF, NS, glomerulo nefritis akut dan kronis, GGA dan GGK
(6). Bayi dan anak dengan gangguan nutrisi: KEP/ malnutrisi, Juvenile DM, Obesitas
 (7). Bayi dan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan: Autism,
ADHD, retardasi mental
(8). Bayi dan anak dengan gangguan keamanan fisik: Meningitis, Enchepalitis,
Hyperbilirubinemia, Kejang, epilepsy, fraktur, apendisitis, hydrocephalus.
(9). Bayi dan anak dengan gangguan psiko-sosial
(10). Anak dengan gangguan sistem imun: SLF, HIV/AIDS
e. Langkah pengambilan keputusan etis dan legal pada klien anak dalam konteks keluarga
f. Kolaborasi berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan klien anak dalam
konteks keluarga
g. Ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang berlaku atau secara
kreatif dan inovatif agar pelayanan yang diberikan efisien dan efektif pada klien anak
h. Pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan pada klien
anak dalam konteks keluarga
i. Fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien dan keluarga agar dapat mengambil
keputusan untuk untuk dirinya
j. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi
manajemen kualitas dan manajemen resiko pada klien anak dalam konteks keluarga
k. Klasifikasi dan tindakan dari kasus yang diperoleh di Puskesmas, dengan pendekatan
Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
l. Asuhan keperawatan pada anak dengan pendekatan Manajemen Terpadu Balita Sehat
di masyarakat
m. Dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan akuntabilitas asuhan
keperawatan yang diberikan
n. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
o. Pengembangan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan profesional
p. Kontribusi perawat dalam mengembangkan profesi keperawatan
q. Aplikasi hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan
4. Strategi Perkuliahan
Strategi perkuliahan yang digunakan meliputi:
1. Pre dan post conference
2. Tutorial klinik
3. Diskusi kasus (Small Grup Discussion)
4. Bedsite teaching
5. Collaborative learning
6. Direct Observational of Procedural Skill (DOPS)
7. Team based learning

5. Proses Evaluasi
a. Metode Evaluasi
Metode evaluasi yang digunakan dalam mata kuliah ini
adalah : (1). Log book
Penilaian logbook dilakukan untuk menilai: dokumentasi WOC dan asuhan
keperawatan klien, pelaksanaan terapi bermain (proposal, dokumentasi kegiatan),
pelaksanaan Pendidikan Kesehatan (SAP, media, dan dokumentasi kegiatan),
pencapaian kompetensi keterampilan dan kompetensi asuhan keperawatan, serta
laporan seminar EBN.
(2). Mini Clinical Examination (Mini C-EX)
Mini c-ex dilaksanakan satu kali selama stase. Penilaian mengacu pada format
penilaian. Di era pandemic Covid, mahasiswa melakukan mini c-ex dengan arahan
dosen pembimbing dan mendokumentasikan dalam bentuk video.
(3). Presentasi kasus dan evidence based nursing practice
b. Komponen Evaluasi dan Bobot Penilaian
Komponen evaluasi dan bobot penilaian dideskripsikan pada tabel di bawah ini.
 No. KOMPONEN PENUGASAN DAN EVALUASI BOBOT
1. Pre dan post conference 5%
2. Pendokumentasian laporan 15%
a. Laporan pendahuluan dengan model WOC (1 WOC/minggu)
b. Laporan asuhan keperawatan lengkap dengan aplikasi EBN (1 kasus/stase)
→
laporan ini ditulis sesuai sistematika penulisan makalah presentasi aplikasi EBN
c. Laporan asuhan asuhan keperawatan lengkap (2 kasus/stase)
Semua laporan diunggah ke ifikkes.unimus.ac.id
3. Penilaian Kinerja Klinik 15%
4. Presentasi aplikasi jurnal Evidence Based Nursing Practice Research dalam asuhan 15%
keperawatan
4. Ujian mini c-ex 20%

5. Target kompetensi keterampilan klinik 5%

6. Target kompetensi asuhan keperawatan 5%
7. Pendidikan kesehatan 10%
8. Terapi bermain 10%
TOTAL 100%

6. Kriteria Penilaian
Penilaian akan dilakukan oleh pengajar dengan menggunakan kriteria berikut :
Nilai Huruf Numerik Rentang Nilai
A 4 80,00 – 100
AB 3,5 75,00 – 79,99
B 3 70,00 – 74,99
BC 2,5 65,00 – 69,99
C 2 60,00 – 64,99
CD 1,5 50,00 – 59,99
D 1 40,00 – 49,99
E 0 ≤ 40,00
7. Jadwal Perkuliahan
Berikut ini adalah jadwal pembelajaran terstruktur yang digunakan sebagai acuan
mahasiswa dalam proses pembelajaran praktik profesi keperawatan anak.
HARI
KEGIATAN PEMBELAJARAN METODE
KE-
Ruang Anak (1)
1 Orientasi ruangan Bed site teaching, problem
Identifikasi kasus kelolaan based learning
Pengkajian dan pengelolaan pasien
Pencapaian kompetensi klinik
2 Presentasi WOC Bed site teaching, problem
Pengelolaan pasien dan penerapan EBN based learning
Identifikasi kebutuhan discharge planning pasien
Pencapaian kompetensi klinik
3 Pengelolaan pasien Bed site teaching, problem
Pendidikan kesehatan based learning
Pencapaian kompetensi klinik
Pengkajian riwayat kesehatan anak, pengkajian risiko jatuh,
pengkajian nyeri
4 Diskusi kasus kelolaan Daring (diskusi online)
Evaluasi pencapaian kompetensi keterampilan klinik
5 Tutorial klinik asuhan keperawatan anak dengan penyakit Daring (Collaborative learning)
kardiovaskuler PJB: TOF dan PDA (kasus akan diberikan saat
tutorial)
6 Reporting kasus tutorial Daring (diskusi online)
Ruang Anak (2)
1 Orientasi ruangan Bed site teaching, problem
Identifikasi kasus kelolaan based learning
Pengkajian dan pengelolaan pasien
Pencapaian kompetensi klinik
2 Presentasi WOC Bed site teaching, problem
Pengelolaan pasien based learning
Mini CEX
Pencapaian kompetensi klinik
3 Pengelolaan pasien Bed site teaching, problem
Terapi bermain based learning
Pencapaian kompetensi keterampilan klinik
Pemeriksaan fisik anak (head to toe), pengkajian status hidrasi
dan kebutuhan cairan anak
4 Diskusi kasus kelolaan Daring (diskusi online)
Evaluasi pencapaian kompetensi keterampilan klinik
5 Collaborative learning asuhan keperawatan anak dengan Daring (Collaborative learning)
gangguan neurologi (meningitis, hidrosephalus, encephalitis)
6 Presentasi kasus kelolaan dan EBN Daring (diskusi online)
 HARI
KEGIATAN PEMBELAJARAN METODE
KE-
Ruang Bayi Risiko Tinggi
1 Orientasi ruangan Bed site teaching, problem
Identifikasi kasus kelolaan (bayi risiko tinggi) based learning
Pengelolaan pasien
Pengkajian bayi baru lahir (pengukuran antropometri,
pemeriksaan fisik head to toe, dan pemeriksaan reflex)
Pencapaian kompetensi klinik
2 Presentasi WOC Bed site teaching, problem
Pengelolaan pasien based learning
Pencapaian kompetensi klinik
3 Pengelolaan pasien Bed site teaching, team based
Pencapaian kompetensi klinik learning
Developmental care dan manajemen nyeri pada neonatus
4 Diskusi kasus kelolaan Daring (diskusi online)
Evaluasi pencapaian kompetensi keterampilan klinik
5 Pemeriksaan status nutrisi dan interpretasi status gizi, Daring (diskusi online)
pengkajian risiko malnutrisi selama hospitalisasi,
6 Asuhan keperawatan anak dengan Hirschprung Daring (Collaborative learning)
Asuhan keperawatan anak dengan Hipospadia
Asuhan keperawatan anak dengan Labipalatoskizis

Penjelasan Metode Pembelajaran

a. Tutorial Klinik
Metode tutorial klinik terdiri dari 3 tahap (2 pertemuan), yaitu:
Tahap 1. Mahasiswa mendapatkan gambaran kasus melalui identifikasi atau observasi
permasalahan/keluhan/gejala pada pasien secara langsung, kemudian
mendiskusikan kenapa bisa terjadi tanda dan gejala tersebut. Mengexplore
referensi-referensi yang terkait
Tahap 2. Memaparkan bersama kelompok dengan meggunakan witheboard atau lembar
balik dengan matrik 7 jump.
Tahap 3. Presentasi, mahasiswa diharuskan membawa referensi.Setelah itu kegiatan
berkelompok, membahas masalah dengan Bed Side Teaching.
 Ada 7 langkah (7 jump)
Contoh :
Problem Hypotesis Mechanism More Info Don’t Know Learning Problem
Issues Solving
Data Perkiraan Tentukan bahas Data  Melihat proses Dibahas Diputuskan:
pasien sementara yang mana tambahan ke belakang. justifikasi Diagnosa
masalah yg dulu. kalau Pertanyaan pemberian keperawatan :
ada (belum 1. Pathway masalah itu yang tidak tindakan nyeri akut
Dx) terjadinya terjadi tahu. NOC
masalah itu  Kenapa pasien NIC
bagaimana Misalnya : ini diberikan
(misal : nyeri hasil analgetik?
akut) laboratorium,
EKG
Catatan : tahap 1 dan 2 dilaksanakan pada pertemuan pertama, tahap 3
pada pertemuan berikutnya.
b. Collaborative Based Learning
Dengan menggunakan scenario/beberapa kasus berbeda yang ada, mahasiswa
berkelompok (kebutuhan kelompok menyesuakan jumlah kasus yang akan didiskusikan)
menyelesaikan tahap pengkajian, diagnose keperawatan, intervensi, implementasi dan
evaluasi. Kemudian masing-masing kelompok mempresentasikan dan dinilai oleh peer
review.
c. Team Based Learning
Mahasiswa sebelum pertemuan ini disampaikan untuk mempelajari bab/topik Askep
tertentu dengan merujuk pada referensi yang jelas baik halaman, bab dan unitnya.
Kemudian pada awal pertemuan ini, pembimbing memberikan miniquiz MCQ 10 soal
dikerjakan individu pada lingkup tema yang akan dibahas. Setelah selesai mengerjakan,
mahasiswa diminta berkelompok antara 3-6 orang/kelp. Pembimbing memberikan soal
yang sama untuk dibahas secara berkelompok 30 – 45 menit. Setelah selesai,
pembimbing menulis jawaban kelompok di papan tulis semua jawaban kelompok
disertai argumentasi dari jawaban yang dipilih.
8. Daftar Referensi
a. Ackley, B.J & ladwig, G.B. (2011). Nursing diagnosis handbook: an evidance based
guide to planning care. St.Louis: Mosby Elsevier.
b. Bulecheck, Gloria M., et al. (2017). Nursing Intervention Classification (NIC) edisi
Bahasa Indonesia. Edisi keenam. Editor : Intansari Nurjannah dan Roxsana Devi
Tumanggor. Elsevier.
c. Baren, J.M., Brennan, J.A., Brown, L., & Rothrock, S.G. (2008). Pediatric emergency
medicine. Philadelphia: Sounders Elsevier.
d. Bickley, L.S., & Szilagyi, P. (2009). Guide to physical examination. Philadelphia:
Lippincot Williams & Wilkins.
e. Dalzell, A. Mark & Sinha, Ian. (2020). Clinical examination skills in paediatrics. Wiley
Blackwell.
f. Hockenberry, M.J., & Wilson, D. (2015). Wong’s nursing care of infants and children
10th edition.. St.Louis: Mosby Elsevier.
g. Kyle, Terri & Carman, Susan. (2013). Essential of pediatric nursing second edition.
Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins.
h. Marcdante, Keren J & Kliegman, Robert M. (2019). Nelson essentials of pediatrics
eighth edition. Philadelphia : Elsevier
i. PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta : PPNI
j. PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta : PPNI
k. PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta : PPNI
l. Moorhead, S., et al. (2017). Nursing outcomes classification (NOC) pengukuran
outcomes kesehatan edisi Bahasa Indonesia. Edisi kelima. Editor : Intansari
Nurjannah dan Roxsana Devi Tumanggor. Elsevier.
m. Richardson, B. (2020). Pediatric Primary Care. Fourt Edition. USA : Jones & Bartlett
Learning
n. Swearingen, Pamela L. (2016). All in one nursing care planning resource medical
surgical, pediatric, maternity, and psychiatric mental health. St. Louis : Elsevier
 Penanggung Jawab Mata Kuliah Menyetujui
Praktik Profesi Keperawatan Anak Kaprodi Program Studi Pendidikan Profesi Ners

Ns. Dera Alfiyanti, M.Kep Ns. Heryanto Adi Nugroho, M.Kep., Sp.Kep.Kom.
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 NAMA UNIT KERJA No Dokumen SPMI-UNIMUS/FM/06.013/2103
PS Pendidikan Profesi Ners Berlaku Sejak 13 September 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman 72

KOMPETENSI ASUHAN KEPERAWATAN

Skor 1 : Hanya mengetahui secara teori dan dapat menjelaskan

Skor 2 : Pernah melihat (asuhan dilakukan oleh perawat lain)
Skor 3 : Pernah membantu/terlibat
Skor 4 : Mampu melakukan secara mandiri

Tingkat Pencapaian
Kompetensi Asuhan Keperawatan
No Kompetensi
1 2 3 4
1 Asuhan keperawatan bayi dengan Asfiksia Neonatorum
2 Asuhan keperawatan bayi atau anak dengan RDS (Respiratory Distress Syndrome)
3 Asuhan keperawatan bayi berat lahir rendah dan premature
4 Asuhan keperawatan bayi dengan hyperbilirubinemia
5 Asuhan keperawatan pada bayi dengan sepsis neonatorum
6 Asuhan keperawatan anak dengan Thypoid
7 Asuhan keperawatan anak dengan Morbili
8 Asuhan keperawatan anak dengan ISPA/neumonia/ Bronchopneumonia
9 Asuhan keperawatan anak dengan tuberculosis
10 Asuhan keperawatan anak dengan Asma
11 Asuhan keperawatan anak dengan Anemia
12 Asuhan keperawatan anak dengan Thalasemia
13 Asuhan keperawatan anak dengan Hirschprung/ Omphalochele/ atresia esophagus/ gastroskizis

RPS_PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK_2021/2022 | UNIMUS 21

 Tingkat Pencapaian
Kompetensi Asuhan Keperawatan
No Kompetensi
1 2 3 4
14 Asuhan keperawatan anak dengan hipospadia
15 Asuhan keperawatan anak dengan Labioschizis/ Labiopalatoschizis
16 Asuhan keperawatan anak dengan diare
17 Asuhan keperawatan anak dengan DHF
18 Asuhan keperawatan anak dengan Sindroma Nefrotik
19 Asuhan keperawatan anak dengan GNA/GNK
20 Asuhan keperawatan anak dengan GGA/GGK pada anak
21 Asuhan keperawatan anak dengan malnutrisi
22 Asuhan keperawatan anak dengan Juvenile DM
23 Asuhan keperawatan anak dengan ITP
24 Asuhan keperawatan anak dengan Meningitis/ Enchepalitis/ Hidrocephalus
25 Asuhan keperawatan anak dengan Kejang
26 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan pertumbuhan dan perkembangan
27 Asuhan keperawatan anak dengan luka bakar
28 Asuhan keperawatan anak dengan fraktur
29 Asuhan keperawatan anak dengan masalah kelainan jantung bawaan (TOF, ASD, VSD, PDA)
Asuhan keperawatan anak dengan keganasan (leukemia, osteosarkoma, retinoblastoma,
30 rhapdomiosarkoma, limfoma maligna, menigo-enchepalochele, SOL, Tumor Willms)
31 Asuhan keperawatan anak dengan gangguan imun : SLE, HIV/AIDS
 KOMPETENSI KETERAMPILAN KLINIK
Skor 1 : Hanya mengetahui secara teori dan dapat menjelaskan
Skor 2 : Pernah melihat demonstrasinya
Skor 3 : Pernah melakukan di bawah supervisi (membantu tindakan)
Skor 4 : Mampu melakukan secara mandiri
NO. SKOR PENCAPAIAN
KOMPETENSI KOMPETENSI (BERI TANDA )
1 2 3 4
KETERAMPILAN UMUM
1. Teknik bekomunikasi dengan anak sesuai tahapan dan usia
2. Terapi bermain sesuai tahapan usia
3. Metode restrain dan pelukan terapeutik
4. Pemasangan infus
5. Pemberian darah
6. Perhitungan cairan
7. Pemberian obat yang aman :
a. Penentuan dosis obat
b. Pemberian obat oral
c. Pemberian obat intramuskular
d. Pemberian obat subcutan dan intradermal
e. Pemberian obat intra vena
f. Pemberian obat melalui rektal
8. Pemberian edukasi kepada keluarga
NO. SKOR PENCAPAIAN
KOMPETENSI KOMPETENSI (BERI TANDA )
1 2 3 4
KETERAMPILAN KHUSUS
1. Prosedur Perawatan Bayi Berisiko Tinggi
a. Perawatan Bayi Baru Lahir
b. Memandikan Bayi
c. Perawatan tali pusat
d. Ballard score
e. Perawatan Metode Kanguru (PMK)
f. Perawatan bayi yang dilakukan Phototherapy
g. Cara menyusui yang benar dan tepat
h. Pemberian MP-ASI
i. Pemeriksaan bayi sebelum pemulangan
j. Pemberian edukasi pada keluarga
2. Prosedur perawatan fungsi pernafasan
a. Pemantauan TTV
b. Terapi oksigen
c. Terapi inhalasi
d. Suctioning
e. Fisioterapi dada
f. Pemberian edukasi pada keluarga
 NAMA UNIT KERJA No Dokumen SPMI-UNIMUS/FM/06.013/2103
PS Pendidikan Profesi Ners Berlaku Sejak 13 September 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman 72

NO. SKOR PENCAPAIAN

KOMPETENSI KOMPETENSI (BERI TANDA )
1 2 3 4
3. Prosedur perencanan fungsi pencernaan
a. Pemasangan NGT
b. Pemberian nutrisi melalui NGT
c. Pemberian Nutrisi parenteral Total (TPN)
d. Pengukuran antropometri
e. Pemberian edukasi kepada keluarga
4. Prosedur perawatan fungsi neurologi
a. Mengatasi kejang pada anak
b. Pemberian edukasi kepada keluarga
5. Pemeriksaan fisikn pada anak ( head to too)
6. Skrining pertumbuhan dan perkembangan anak
a. Denver II
b. SDIDTK
7. Deteksi dini kesehatan mental pada anak
8. Deteksi dini stunting
9. Simulasi pendidikan
a. Anticipatory guidance pada infant-remaja
b. Health promotion pada infant-remaja
10. Pengkajian dan demostrasi
a. Mendemostrasikan dan mendokumentasikan asuhan pada balita sakit dengan pendekatan
MTBS
RPS_PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK_2021/2022 | UNIMUS 25
 NAMA UNIT KERJA No Dokumen SPMI-UNIMUS/FM/06.013/2103
PS Pendidikan Profesi Ners Berlaku Sejak 13 September 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman 72

NO. SKOR PENCAPAIAN

KOMPETENSI KOMPETENSI (BERI TANDA )
1 2 3 4
b. Melakukan asuhan pada bayi muda sakit dengan pendekatan MTBM
11. Pendampingan orang tua dengan anak berkebutuhan khusus
12. Perawatan paliatif pada anak
13. Pemberian imunisasi / vaksin
14. Pemberian tepid sponge
15. Edukasi deteksi dini HIV/AIDS pada bayi/anak
16. Edukasi perawatan HIV/AIDS pada anak
17. Edukasi parenting
18. Pijat bayi
19. Promosi aktivitas/ latihan fisik pada anak
20. Edukasi cara perawatan bayi/ anak di rumah

RPS_PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK_2021/2022 | UNIMUS 26

 NAMA UNIT KERJA No Dokumen SPMI-UNIMUS/FM/06.013/2103
PS Pendidikan Profesi Ners Berlaku Sejak 13 September 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman 72

DAFTAR PEMBIMBING AKADEMIK PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

PERIODE GASAL 2021/2022

KELOMPOK TEMPAT PRAKTIK PERIODE PRAKTIK PEMBIMBING

PROGRAM A
1 RSUD Tugurejo Semarang 29 November – 18 Desember 2021 Erna Sulistyawati
2 RSUD Tugurejo Semarang 3 – 22 Januari 2022 Mariyam
3 RS. Roemani Semarang 1 – 20 November 2021 Amin Samiasih
4 RS. Roemani Semarang 6 – 25 Desember 2021 Dera Alfiyanti
5 RS. Roemani Semarang 1 – 6 November 2021 Amin Samiasih
22 November – 4 Desember 2021
6 RS. Roemani Semarang 6 – 11 Desember 2021 Erna Sulistyawati
3 – 15 Januari 2022
7 RSUP Dr. Kariadi Semarang 1 – 20 November 2021 Mariyam
8 RSUP Dr. Kariadi Semarang 6 – 25 Desember 2021 Amin Samiasih
9 RSUP Dr. Kariadi Semarang 10 – 29 Januari 2022 Mariyam
10 RSUP Dr. Kariadi Semarang 10 – 29 Januari 2022 Erna Sulistyawati
11 RSUP Dr. Kariadi Semarang 1 – 13 November 2021 Dera Alfiyanti
29 November – 4 Desember 2021
12 RSUP Dr. Kariadi Semarang 15 – 27 November 2021 Dera Alfiyanti
27 Desember 2021 – 1 Januari 2022
13 RSUP Dr. Kariadi Semarang 22 November – 11 Desember 2021 Amin Samiasih
14 RSUD KRMT Wongsonegoro 24 Januari – 12 Februari 2022 Mariyam
Semarang
15 RSUD KRMT Wongsonegoro 6 – 25 Desember 2021 Vivi Yosafianti Pohan
Semarang
16 RSUD KRMT Wongsonegoro 22 November – 11 Desember 2021 Amin Samiasih
Semarang
17 RSUD KRMT Wongsonegoro 3 – 22 Januari 2022 Erna Sulistyawati
Semarang
18 RSUD Ungaran 1 – 20 November 2021 Dera Alfiyanti
19 RSUD Ungaran 6 – 25 Desember 2021 Dera Alfiyanti
20 RS. Roemani Semarang 22 November – 11 Desember 2021 Dera Alfiyanti
21 RS. Roemani Semarang 23 Mei – 11 Juni 2022 Mariyam
22 RSI Kendal 1 – 20 November 2021 Amin Samiasih
23 RSI Kendal 6 – 25 Desember 2021 Dera Alfiyanti
24 RSI Kendal 22 November – 11 Desember 2021 Erna Sulistyawati
25 RSI Kendal 27 Desember 2021 – 15 Januari 2022 Mariyam
26 RSUD dr. Soewondo Kendal 1 – 20 November 2021 Amin Samiasih
27 RSUD dr. Soewondo Kendal 6 – 25 Desember 2021 Erna Sulistyawati
28 RSUD dr. Soewondo Kendal 22 November – 11 Desember 2021 Mariyam
29 RSUD dr. Soewondo Kendal 27 Desember 2021 – 15 Januari 2022 Dera Alfiyanti
30 RSUD Kraton Pekalongan 1 – 20 November 2021 Erna Sulistyawati
31 RSUD Kraton Pekalongan 6 – 25 Desember 2021 Amin Samiasih

RPS_PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK_2021/2022 | UNIMUS 27

KELOMPOK TEMPAT PRAKTIK PERIODE PRAKTIK PEMBIMBING

32 RSUD Kraton Pekalongan 22 November – 11 Desember 2021 Dera Alfiyanti

33 RSUD Kraton Pekalongan 13 Desember 2021 – 1 Januari 2022 Mariyam
PROGRAM B
34 1 – 20 November 2021 Mariyam
35 1 – 20 November 2021 Amin Samiasih
36 1 – 20 November 2021 Dera Alfiyanti
37 1 – 20 November 2021 Vivi Yosafianti Pohan
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS
1. Nama Anak :
2. Tanggal Lahir/Usia :
3. Jenis Kelamin :
4. Nama Orangtua/Wali :
5. Alamat :
6. Pekerjaan :
7. Agama :
8. Kewarganegaraan :
9. Tanggal Pengkajian :
10. Tanggal Masuk RS :

11. Pemberi Informasi : Hubungan dengan anak:

GENOGRAM KELUARGA (3 GENERASI)

Keterangan Genogram :
atau = Pria, wanita sehat
atau = Klien
atau = Meninggal
Tuliskan usia setiap anggota keluarga
B. KELUHAN UTAMA
(Tulis keluhan yang paling dirasakan)

C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

(Deskripsikan mulai gejala/keluhan dirasakan dan tatalaksanaknya, sampai dengan klien
dibawa ke RS)

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Penyakit yang pernah diderita

2. Pengalaman dirawat di rumah sakit

3. Riwayat operasi/pembedahan
 4. Riwayat kehamilan/persalinan ibu yang berhubungan dengan kondisi saat ini

5. Riwayat alergi

6. Riwayat imunisasi (untuk anak di bawah 5 tahun)

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

(Tulis riwayat keluarga terkait penyakit menular, penyakit kronis, dan penyakit genetik)

F. PENGUKURAN ANTROPOMETRI
1. Berat Badan : gram/kg
2. Tinggi/Panjang Badan : cm
3. Lingkar Kepala : cm
4. Lingkar Dada : cm
5. Lingkar Lengan Atas : cm
6. Ketebalan lipat kulit triseps : cm
 Interpretasi status gizi
- WAZ :
- HAZ :
- WHZ :
- Kesimpulan :

G. VITAL SIGN
Diukur pada tanggal
1. Suhu : C
2. Frekuensi Jantung : kali/menit
3. Frekuensi Pernafasan : kali/menit
4. Tekanan Darah : mmHg

H. PENGKAJIAN PERKEMBANGAN
(Lampirkan format pengkajian perkembangan dengan KPSP yang sesuai dengan usia
anak)
(Jelaskan gangguan/kelainan/keterlambatan perkembangan yang dialami anak)

I. IDENTITIKASI KEBUTUHAN DASAR DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Kepala
a. Bentuk kepala : Simetris Tidak simetris
b. Fontanel anterior: Masih Terbuka Tertutup
c. Fontanel posterior: Masih Terbuka Tertutup
d. Kontrol Kepala : Ya Tidak
 e. Warna Rambut:
f. Tekstur Rambut: Halus Kasar
g. Bentuk wajah : Simetris Tidak simetris

2. Kebutuhan Oksigenisasi
Hidung
a. Patensi nasal: Kanan: paten/tidak Kiri: paten/tidak
b. Rabas nasal: Kanan: ada/tidak Kiri: ada/tidak
c. Bentuk: Simetris Tidak simetris
d. Tes penciuman: Kanan Kiri
Dada
a. Bentuk: Simetris Tidak Simetris, jelaskan
b. Retraksi interkostal: Ya Tidak
c. Suara perkusi dinding dada: Sonor Redup Hipersonor
d. Fremitus Vokal: Vibrasi simetrsis Vibrasi tidak simetris
e. Perkembangan payudara: Simetris Tidak simetris
Paru-paru
a. Pola pernapasan: Reguler Irreguler, jelaskan
b. Suara nafas tambahan: Tidak Ya, sebutkan

3. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

Mulut
a. Membran Mukosa: Lembab Tidak Lembab
b. Gusi : Pink Merah, jelaskan
c. Jumlah Gigi :
d. Warna Gigi :
e. Warna Lidah: Pink Merah Kehitaman
f. Gerakan lidah: Terkontrol Tremor Deviasi
g. Tonsil: Ada Pembesaran Tidak ada pembesaran
 h. Tes pengecapan: Manis Asam Asin Manis
Abdomen
a. Bentuk : Simteris Tidak simetris
b. Umbilikus Bersih Tidak bersih, jelaskan:
c. Bising usus: Hiperaktif Hipoaktif Tidak ada
d. Pembesaran hepar: Ada Tidak
e. Pembesaran Limpa: Ada Tidak
f. Perkusi dinding perut: Timpani Dullness Redup
Pola Nutrisi dan Cairan Sehat Sakit
Jam Makan - Makan Pagi
- Makan Siang

- Makan Malam
Porsi Makanan

Jenis Makanan Pokok

Jenis Makanan Selingan

Makanan Kesukaan
Makanan yang tidak disukai

Jumlah air yang diminum

Istilah yang digunakan anak

untuk makan atau minum

4. Kebutuhan Eliminasi
Pola Buang Air Besar (BAB) Sehat Sakit
Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan saat BAB
Istilah yang digunakan anak
untuk BAB
 Pola Buang Air Kecil (BAK) Sehat Sakit
Frekuensi
Warna
Volume
Keluhan saat BAK
Istilah yang digunakan anak
untuk BAK

5. Kebutuhan Aktivitas dan Istirahat

Pola Aktivitas Sehat Sakit

Bermain
Temperamen Anak

Pola Tidur Sehat Sakit

Jam Tidur – Bangun Malam
Siang
Ritual sebelum tidur
Enuresis
Gangguan Tidur -

6. Kebutuhan Interaksi
sosial Komunikasi
a. Anak-Orangtua :
b. Anak-Teman :
c. Anak-Keluarga :
d. Anak-Orang lain :
Bicara
a. Ketidakfasihan (Gagap): Ya Tidak
b. Defisiensi artikulasi: Ya Tidak
 c. Gangguan Suara: Ya Tidak
Bahasa
a. Memberikan arti pada kata-kata: Ya Tidak
b. Mengatur kata-kata ke dalam kalimat: Ya Tidak

7. Kebutuhan Higiene Personal

a. Frekuensi mandi:
b. Tempat mandi:
c. Kebiasaan mandi: Mandiri Partial Total
d. Frekuensi sikat gigi:
e. Berpakaian: Mandiri Partial Total
f. Berhias: Mandiri Partial Total
g. Keramas: Mandiri Partial Total
h. Kuku:
1. Warna Kuku : Pink Merah Biru Kuning
2. Higiene : Bersih Kotor
3. kondisi kuku: Panjang Pendek
i. Genetalia: Bersih Tidak

8. Organ Sensoris
Mata
a. Penempatan dan kesejajaran: Simetris Tidak Simetris
b. Warna sklera:
c. Warna Iris:
d. Konjungtiva: Merah muda Merah Pucat
e. Ukuran pupil: Simetri Tidak simetris
f. Refleks pupil:
g. Refleks kornea:
h. Refleks berkedip:
i. Gerakan kelopak mata:
j. Lapang Pandang :
k. Penglihatan warna:
l. Jarak pandang (gunakan Snellen E-Chart):

Telinga
a. Penempatan dan kesejajaran pinna: Sejajar Tidak sejajar
b. Higiene Telinga: Kanan:bersih/kotor Kiri:bersih/kotor
c. Rabas Telinga: Kanan:ada/tidak Kiri:ada/tidak
d. Tes Pendengaran:
- Tes Rinne: Kanan:Positif/Negatif Kiri: Positif/Negatif
- TesWeber: Kanan:Positif/Negatif Kiri:Positif/Negatif

Kulit
a. Warna kulit:
b. Tekstur : Halus Kasar
c. Kelembaban : Lembab Kering
d. Turgor: Kembali segera Kembali lambat Kembali sangat
lambat
e. Integritas Kulit : Utuh Tidak, Jelaskan.......
f. Edema:
Ya, Jelaskan Tidak
g. Capillary Refill:
Kurang dari 3 detik Lebih dari 3 detik
 PENGKAJIAN NYERI
Paliative/Provocative
- Penyebab nyeri
- Hal yang meningkatkan nyeri
Quality
- Bagaimana sifat nyeri? Misal : seperti ditusuk
benda tajam, ditimpa benda berat, ditusuk
benda tumpul, seperti terbakar, dan lain-lain
- Seberapa berat dirasakan
- Seberapa sering dirasakan
Region/Radiation
- Area nyeri
- Penyebaran/penjalaran nyeri
Severity
Skala Nyeri (pilih yang sesuai)
Timing
- Kapan nyeri dirasakan
- Mulai kapan dirasakan
- Mendadak atau bertahap
- Menetap atau hilang timbul
 SKALA NYERI
(Pilih yang sesuai dengan usia dan kondisi anak)

Note : lingkari skala nyeri sesuai hasil pengkajian

 PENGKAJIAN NYERI FLACC

KRITERIA SKORING SKOR HASIL

OBSERVASI
0 1 2 OBSERVASI
Face Tidak ada ekspresi Kadang kala meringis Sering
(Ekspresi yang khusus atau atau mengerutkan mengerutkan dahi
muka) tersenyum dahi, menarik diri secara terus
menerus,
mengatupkan
rahang dagu
bergetar
Legs Posisi normal Tidak tenang, Menendang atau
(Gerakan atau rileks gelisah, tegang menarik diri
kaki)
Activity Berbaring tenang, Mengeliat-geliat, Melengkung, kaku,
(aktivitas) posisi normal, bolak-balik atau terus
bergerak dengan berpindah, tegang. menyentak
mudah
Cry Tidak menangis Merintih atau Menangis terus
(Menangis) (terjaga atau merengek, menerus, berteriak
tidur) kadangkala atau terisak-isak,
mengeluh sering mengeluh
Consolabity Senang, rileks Ditenangkan dengan Sulit untuk dihibur
(Kemampuan sentuhan sesekali, atau sulit untuk
rileks dihibur) pelukan atau nyaman
berbicara dapat
dialihkan
Total skor

Interpretasi total skor(berikan tanda  pada kategori nyeri yang sesuai) :

 0 (rileks dan nyaman)
 1-3 (nyeri ringan/ketidaknyamanan ringan)
 4-6 (nyeri sedang)
 7-10 (nyeri berat / ketidaknyamannan berat)
 PENGKAJIAN RISIKO MALNUTRISI
NUTRITIONAL RISK SCORE (NRS)

NO. VARIABEL SKOR PENGERTIAN

1. Nafsu makan 0 Nafsu makan baik
1 Intake berkurang, sisa makanan lebih dari
½ porsi
2 Tidak ada nafsu makan lebih dari 24 jam
2. Kemampuan untuk makan 0 Tidak ada kesulitan makan, tidak diare
atau muntah
1 Ada masalah makan, sering muntah, diare
ringan
2 Butuh bantuan untuk makan, muntah
sedang dan atau diare 1-2 kali sehari
3 Tidak dapat makan secara oral, disfagia,
muntah berat dan atau diare > 2 kali
sehari
3. Faktor stress 0 Tidak ada
1 Pembedahan ringan atau infeksi
2 Penyakit kronik, bedah mayor,
inflammatory bowel disease atau
penyakit
gastrointestinal
4. Persentil berat badan 0 BB/TB sesuai standar
1 90-99% BB/TB
2 80-89% BB/TB
3 < 79% BB/TB
TOTAL SKOR

Kategori risiko malnutrisi berdasarkan skor :

a) 0-3 : tidak ada risiko malnutrisi
b) 4-5 : berisiko sedang
c) >7 : risiko tinggi malnutrisi
 LEMBAR OBSERVASI STATUS NAUSEA
Keller Index of Nausea (KIN)
Perubahan Sikap dan Distress
Perubahan Fisiologis
Perilaku (Tekanan)
Penurunan aktifitas Gelisah Peningkatan frekuensi
Pernafasan
Meletakkan tangan Menangis Hilang nafsu atau selera
di mulut Makan
Meletakkan tangan Ekspresi Muntah
di atas perut wajah mual
Posisi mual Sensitif Muntah berat (Retching)
Menolak cairan Keringat
lewat mulut Dingin
Kulit terasa dingin saat
Disentuh
Perubahan warna kulit atau
Kemerahan
Air liur meningkat
Sering menelan
Ada gerakan lidah atau
menekan atau
membasahi bibir
Total skor

Keterangan :
Jika indikator ditemukan pada anak, maka diberikan skor 1.Jika indikator tidak ditemukan saat
pengamatan, maka diberikan skor 0.Skor terendah adalah 0, sedangkan skor tertinggi adalah
19. Total skor yang tertinggi kemungkinan terbesar mengalami mual yang aktual (Keller &
Keck, 2006).
 RESUME STATUS LOKALIS
(Beri tanda dan keterangan pada gambar terkait injuri/cedera/trauma, kelainan atau
keluhan)

Keterangan :
NAMA UNIT KERJA No Dokumen SPMI-UNIMUS/FM/06.013/2103
PS Pendidikan Profesi Ners Berlaku Sejak 13 September 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman 72

/ tidak menjalani operasi

RPS_PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK_2021/2022 | UNIMUS 44

 NAMA UNIT KERJA No Dokumen SPMI-UNIMUS/FM/06.013/2103
PS Pendidikan Profesi Ners Berlaku Sejak 13 September 2021
STANDAR SPMI Revisi
Halaman 72

Instrument Observasi Kesehatan Oral Anak Selama Hospitalisasi

No. Aspek Observasi Hasil Observasi Skor
1. Lidah  Warna merah mudah dan lembab.  1
 Lapisan lidah/kering.  2
 Lidah berwarna merah dan bengkak.  3
 Lidah melepuh dan pecah-pecah.  4
2. Gigi/Gigi Palsu  Gigi bersih tidak ada sisa-sisa makanan yang menempel.  1
 Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang sedikit.
 Gigi yang ada sisa-sisa makanan/plak yang banyak.  2
 Gigi yang terdapat gigi tiruan/berkaries.  3
 4
3. Air Liur  Jumlah air liur normal.  1
 Jumlah air liur banyak/berlebih.  2
 Mulut kering.  3
 Tidak ada air liur.  4
4. Membran Mukosa  Membran mukosa berwarna merah muda dan lembab.  1
 Membran mukosa dilapisi warna putih.
 Membran mukosa areanya berwarna putih.  2
 Membrane mukosa mengalami perdarahan dan ada luka  3
 4
5. Bibir  Berwarna merah muda dan lembab.  1
 Kering dan pecah-pecah.  2
 Perdarahan bibir.  3
 Terdapat luka.  4
6. Status Kesadaran  Komposmentis.  1
 Apatis.  2
 Somnolen.  3
 Tidak sadar.  4
7. Nyeri  Tidak nyeri.  0
 Nyeri yang bisa diantisipasi/dapat ditahan.  1
 Nyeri berselang/hilang timbul.  2
 Nyeri saat bergerak.  3
 Nyeri tak terkendali.  4
8. Status Nutrisi  Intake nutrisi baik/bagus.  0
 Intake nutrisi tidak adekuat.  1
 Intake nutrisi hanya cairan yang masuk.  2
 Intake nutrisi secara enteral.  3
 Tidak ada intake nutrisi.  4
9. Faktor Lain  Tidak ada.  0
 Therapi steroid/diabetes militus.  1
 Infeksi mukositis perdarahan (virus jamur )  2
 Therapy oksigen.  3
 Pernafasan mulut.  4
Total Skor

RPS_PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN ANAK_2021/2022 | UNIMUS 45

Interpretasi Status Kesehatan Oral
 Skor 5-9 : Sangat Baik
 Skor 10-17 : Baik
 Skor 18-28 : Kurang
 Skor 29-31 : Buruk
 Skor 32-36 : Sangat Buruk

J. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tulis hasil pemeriksaan diagnostik

K. TERAPI
Tulis terapi yang diberikan kepada klien

L. DIIT
Tulis diit yang diberikan kepada klien

Perawat/mahasiswa yang mengkaji

(tanda tangan dan nama jelas)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN NEONATUS
Tanggal pengkajian :

A. BIODATA
Identitas bayi
Nama :
Tanggal lahir/usia :
Jenis kelamin :
Suku Bangsa :
Agama :
Tanggal Masuk :
No. Register :
Diagnosa medis :
Penanggung jawab
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan pasien :

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama:

2. Riwayat penyakit sekarang:

a. Riwayat kehamilan ibu

b. Riwayat persalinan (intra natal)

c. Riwayat post natal

 Deskripsikan Apgar Score Bayi:
APGAR SCORE 1 MENIT 5 MENIT 10 MENIT
Appearance (skin color)
Pulse (heart rate)
Grimace (reflex)
Activity (muscles tone)
Respiration
TOTAL

3. Riwayat kesehatan keluarga:

C. PENGKAJIAN FOKUS NEONATUS

Appearance :
Berat lahir :
Berat saat ini :
Panjang badan :
Lingkar kepala :
Lingkar dada :
Lingkar lengan :

INTEGUMEN
Warna kulit : Vernix :
Tekstur kulit : Rash :
Hidrasi : Tanda lahir :
Lanugo : Mottling :
Deskuamasi : Mongolian :
spot

KEPALA DAN LEHER

Molding :
Caput succedaneum :
Cephalhematoma :
Hematoma :
Fontanel :
Sutura :
Rambut (jumlah & tekstur) :
Temuan lain :

MATA
Kesimetrisan :
Pergerakan bola mata :
Discharge :
Kelopak mata :
Warna iris :
Pupil :
Sklera :
Temuan lain :

TELINGA
Posisi :
Bentuk :
Pendengaran :
Discharge :
Temuan lain :

HIDUNG
Kesimetrisan :
Discharge :
Kepatenan :
Nafas cuping hidung :
Temuan lain :

MULUT
Letak :
Refleks menghisap :
Lidah :
Palatum :
Temuan lain :
LEHER
Mobilitas :
Kesimetrisan :
Pembesaran vena :
Temuan lain :

DADA
Kesimetrisan :
Klavikula – tulang iga :
Puting susu :
Pergerakan dinding dada :
Retraksi dada :
Heart rate :
Irama jantung :
Murmur :
Bunyi nafas :
Ronchi – Rales :
Temuan lain :

ABDOMEN
Kesimetrisan :
Bising usus :
Hernia :
Tali pusat :
Temuan lain :

GENETALIA
Penampilan umum :
Wanita – labia :
clitoris :
Urethral opening :
discharge :
Laki-laki – scrotum :
testis :
Urethral opening :
Eliminasi urine :
Eliminasi BAB :
Kepatenan anus :
Temuan lain :

EKSTREMITAS (KAKI)
Kesimetrisan :
Pergerakan tumit ke telinga :
Tonus otot :
Panjang kaki :
Lipatan gluteal :
Abduksi pinggul/pangkal :
paha
Plantar refleks :
Stapping refleks :
Temuan lain :
EKSTREMITAS (LENGAN/TANGAN)
Kesimetrisan :
Tonus otot :
Panjang lengan :
Palmar refleks :
Temuan lain :

FUNGSI NEUROLOGIS
Rooting dan sucking :
Palmar graps :
Plantar graps :
Tonic neck reflex :
Moro reflex :
Stepping reflex :
Babinski reflex :
Temuan lain :
BALLARD SCORE
 NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)

NO. KATEGORI SKOR

1. Ekspresi wajah
- Otot wajah rileks, ekspresi netral 0
- Otot wajah tegang, alis berkerut, rahang dan dagu mengunci 1
2 Tangisan
- Tenang, tidak menangis 0
- Mengerang, sebentar sebentar menangis 1
- Terus-menerus menangis, menangis kencang, melengking 2
Note : menangis dalam dapat dimasukkan dalam skor ini, jika bayi
terintubasi dengan dasar penilaian pergerakan mulut dan wajah
3 Pola nafas
- Rileks, nafas regular 0
- Pola nafas berubah : tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, 1
tersedak, menahan nafas
4 Tangan
- Rileks, otot tangan tidak kaku 0
- Fleksi/kaku 1
5 Kaki
- Rileks, otot tangan tidak kaku 0
- Fleksi/kaku 1
6 Kesadaran
- Tidur pulas, tenang 0
- Rewel, gelisah, tidak nyaman/tidak tenang 1
Total Skor
Interpretasi : skor >3 mengindikasikan bahwa bayi mengalami nyeri
 PREMATURE INFANT PAIN PROFILE (PIPP)

INDIKATOR BAYI SKOR INDIKATOR SKOR

INDIKATOR
BAYI
0 +1 +2 +3

Perubahan denyut jantung 0–4 5 – 14 15 – 24 >24

(kali per menit)
Data awal :

Penurunan saturasi 0–2 3–5 6–8 >8

oksigen (%) Atau
Data awal : Peningkatan O2

Tonjolan alis (detik) Tidak ada Minimal Sedang Maksimal

(<3) (3 – 10) (11 – 20) (>20)
Kernyitan mata (detik) Tidak ada Minimal Sedang Maksimal
(<3) (3 – 10) (11 – 20) (>20)
Kerutan naso-labial (detik) Tidak ada Minimal Sedang Maksimal
(<3) (3 – 10) (11 – 20) (>20)
Skor sub total
Usia kehamilan (UK) >36 minggu 32 – 35 28 – 31 <28 minggu
(minggu-hari) minggu, minggu,
6 hari 6 hari
Data awal Aktif dan Tenang Aktif dan Tenang dan
Status Perilaku (SP) terjaga dan tidur tidur
terjaga
Skor total

E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
2. Perhitungan kebutuhan nutrisi dan cairan
3. Diit yang diperoleh
4. Therapy
 ANALISA DATA

DATA SUBYEKTIF(S) & MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

OBYEKTIF (O)

Semua data dan masalah yang muncul dituliskan

DIAGNOSA KEPERAWATAN

 Formulasikan diagnosa keperawatan sesuai dengan SDKI

 Tulis diagnosa keperawatan sesuai prioritas

PERENCANAAN

NO. WAKTU TUJUAN & KRITERIA RENCANA TANDA TANGAN DAN

Dx (TGL/JAM) HASIL INTERVENSI DAN NAMA JELAS
RASIONAL

CATATAN KEPERAWATAN (IMPLEMENTASI)

NO. WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN TANDA

DX (TGL/JAM) KEPERAWATAN TANGAN DAN
NAMA JELAS
S:

O:

CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

NO.DX WAKTU RESPON PERKEMBANGAN (SOAP) TANDA TANGAN

(TGL/JAM) DAN NAMA JELAS
 SISTEMATIKA PROPOSAL
TERAPI BERMAIN

BAB I : Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan : tujuan umum
tujuan khusus
C. Sasaran

BAB II : Deskripsi kasus

A. Karakteristik sasaran
B. Prinsip bermain
C. Kkarakteristik permainan

BAB III : Metodologi bermain

A. Deskripsi permainan
B. Tujuan permainan
C. Ketrampilan yang diperlukan
D. Jenis permainan
E. Alat bermain
F. Proses bermain
G. Waktu pelaksanaan
H. Hal-hal yang perlu diwaspadai
I. Antisipasi meminimalkan hambatan
J. Pengorganisasian
K. System evaluasi

BAB IV : Penutup
Kesimpulan
 SISTEMATIKA PROPOSAL
PENDIDIKAN KESEHATAN

BAB I : Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan : tujuan umum
tujuan khusus
C. Sasaran

BAB II : Deskripsi kasus

A. Karakteristik sasaran
B. Prinsip pembelajaran pendidikan kesehatan (sesuai karakteristik)

BAB III : Metodologi pendidikan kesehatan

A. Metoda pembelajaran
B. Media pembelajaran
C. Kegiatan Belajar Mengajar
D. Waktu pelaksanaan
E. Faktor risiko terjadinya hambatan
F. Antisipasi meminimalkan hambatan
G. Pengorganisasian
H. Metoda evaluasi
I. Alat evaluasi

BAB IV : Penutup
A. Kesimpulan
B. Evaluasi Struktur
C. Evaluasi proses
D. Evaluasi hasil.
 SISTEMATIKA MAKALAH
APLIKASI EVIDENCE BASED PRACTICE NURSING DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

APLIKASI..............(ISI DENGAN JUDUL EBN YANG DITERAPKAN) DALAM

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK X DENGAN…………DI...................................

BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar belakang
B. Tujuan →tujuan umum dan tujuan khusus

BAB II. TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar
1. Pengertian dan klasifikasi
2. Etiologi
3. Manifestasi klinik
4. Patofisiologi
5. Pathways
6. Pemeriksaan diagnostik
7. Komplikasi
8. Penatalaksanaan
B. Konsep Asuhan Keperawatan Sesuai Teori
1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan
C. Konsep Teori Terkait Evidence Based Nursing

BAB III. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN :

A. Pengkajian
B. Diagnosa keperawatan yang muncul (sesuai prioritas)
C. Intervensi
D. Implementasi
E. Evaluasi

BAB IV. APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING RISET

A. Data fokus pasien (yang berkaitan dengan EBN)
B. Diagnosa keperawatan yang berhubungan dengan jurnal evidence based nursing riset
yang diaplikasikan
C. Analisa sintesa justifikasi / alasan penerapan evidence based nursing practice  dalam
bentuk skema
D. Mekanisme penerapan EBN
 Seleksi atau kriteria klien
 Standar prosedur operasional (SPO)

BAB V. PEMBAHASANAPLIKASI EVIDENCE BASED NURSING

A. Hasil yang dicapai →tulis evaluasi atau hasil yang dicapai dari penerapan EBN,
kemudian bandingkan atau bahas sesuai teori
B. Kelebihan/manfaat EBN yang diaplikasikan
C. Kekurangan atau hambatan yang ditemui selama aplikasi EBPN

BAB VII. PENUTUP

A. Kesimpulan
B. Saran

DAFTAR PUSTAKA
Contoh penulisan daftar pustaka :
1. Daftar pustaka dari buku:
Stinson, C., Milbrath, C., Reidboard, S., & Bucci, W. (2004).Thematic segmentation of
psychotherapy transcripts for convergent analyses.Philadelphia : WB. Saunders
Company
2. Daftar pustaka dari jurnal ilmiah:
Regier, A.A., Narrow, W.E., & Rae, D.S. (1990). The epidemiology of anxiety disorder :
the epidemiology cathment area (ECA) experience. Journal of Psychiatric
Research, 24 (suppl. 2), 3-14
3. Daftar pustaka dari website:
Barnas, G.W., Boer, W.H., & Koomnas, H.A. (2002).Hemodynamic patterns and spectral
analysis of heart rate variability during dialysis hypotension.
http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/abstract/10/12/2555. Diunduh 10 Maret
2013

NOTE:
 Lampirkan jurnal evidence based yang diaplikasikan
 Lampirkan SOP EBN yang diterapkan
 Lampirkan instrumen pengukuran output (sesuai jurnal)
 WEB OF CAUSATION (WOC)
ASKEP ANAK dengan………………..

Laporan pendahuluan dibuat dalam model Web of Causation (WOC) yang di dalamnya
meliputi :

A. KONSEP DASAR
1. Definisi
2. Etiologi
3. Klasifikasi/ macam/ jenis
4. Patofisiologi
5. Pathways
6. Komplikasi
7. Pemeriksaan penunjang
8. Penatalaksanaan

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
2. Diagnosa keperawatan
3. Perencanaan keperawatan

C. DAFTAR PUSTAKA
 DAFTAR HADIR MAHASISWA

Ruang :

NO HARI, TANGGAL WAKTU PARAF

DATANG PULANG MAHASISWA CI

6
 INTRUMEN PENILAIAN SEMINAR / PRESENTASI INDIVIDU

Nama Mahasiswa :
Ruangan/RS :
Tanggal Seminar :

(diisi oleh CI)

NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI BOBOT X NILAI
1 2 3 4
1. Penyaji mempersiapkan 10
presentasi dengan baik
2. Tujuan presentasi dikemukakan 10
(didefinisikan dengan jelas)
3. Penyaji menjelaskan kerangka 15
konsep/ informasi dengan jelas
4. Penyaji menyimpulkan konsep/ 10
informasi yang telah
disampaikan sebelum
menyajikan konsep yang baru
5. Penyaji mendorong untuk 10
diskusi dengan baik
6. Pembagian waktu diatur dengan 10
baik
7. Memakai media dan metode 10
presentasi digunakan dengan
tepat
8. Isyu masalah selama presentasi 15
dianalisa secara tepat
9. Menghargai pendapat orang lain 10
dan mampu mengpntrol emosi
TOTAL 100

Nilai = NILAI X BOBOT

100
Nilai aikhir = ...............

Semarang, …………..
Pembimbing

…………………………………..
 INSTRUMEN PENILAIAN MAKALAH
APLIKASI JURNAL EVIDENCE BASED NURSING PRACTICE RESEARCHE
PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Nama :
NIM :
Ruang praktek :
EBN yang diaplikasikan :
Tanggal pelaksanan tindakan :

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT NILAI X BOBOT
1 2 3 4
Kesesuaian penulisan berdasarkan
1 15
sistematika
Ketepatan menentukan diagnosa
2 15
keperawatan berdasarkan data fokus
Ketepatan analisa sintesa tindakan
3 20
penerapan EBNP yang dilakukan
4 Kejelasan penulisan landasan teori 15
Kejelasan dan ketepatan telaah riset
5 20
terkait
6 Melampirkan artikel riset terkait 15
TOTAL 100

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik
Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)
 INSTRUMEN PENILAIAN TERAPI BERMAIN

NAMA MAHASISWA :
RUANG :
TANGGAL :

NILAI BOBOT X
NO KEGIATAN BOBOT 1 2 3 4 NILAI
PERSIAPAN
a. Rancangan Program bermain lengkap dan sistematik 8

1 b. Alat bermaian sesuai dengan tujuan 5

c. Mempersiapkan klien dan lingkungannya 5
d. Mengusai strategi bermain 7
PELAKSANAAN
a. Mengulang Kontrak Waktu 4
b. Menjelaskan tujuan dan strategi bermain 5
2
c. Melaksanakan komunikasi terapetik selama program 15
d.Ketepatan pengunaan alat bermain 10
e. Memotivasi keterlibatan klien dan keluarga 10
EVALUASI
a.Melakukan evaluasi pada klien dan keluarga 5
3
b. Hasil Evaluasi permainan sesuai tujuan 7
c. Waktu pelaksanaan efisien 5
PENAMPILAN
a.Menempati Kontrak Waktu 2

4 b. Kreatifitas 6
c. Ketenangan selama melaksanakan program bermain 6
JUMLAH TOTAL 100
.

NILAI AKHIR :………………………

Semarang, …………..
Pembimbing

(…………………….………)
 INSTRUMEN PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN

NILAI
NO KEGIATAN BOBOT BOBOT X NILAI
1 2 3 4
PERSIAPAN
a. Satpel lengkap dan sistematis 3
b. Media sesuai sasaran dan materi 5
1
c. Mempersiapkan klien, keluarga, dan 5
lingkungan
d. Menguasai materi 7
PELAKSANAAN
a. Mengulang kontrak waktu 4
b. Menjelaskan tujuan 5
c. Kejelasan penyampaian materi sesuai 15
2 tujuan
d. Ketepatan penggunaan media 5
e. Memotivasi keterlibatan klien dan 5
keluarga
EVALUASI
a. Melakukan evaluasi pada klien dan 5
3 keluarga
b. Hasil evaluasi sesuai tujuan 10
c. Waktu pelaksanaan efisien 5
PENAMPILAN
a. Kehadiran 2
4 b. Kreatifitas tinggi 6
d. Ketelitian selama penkes 7
c. Ketenangan selama penkes 6
JUMLAH TOTAL 100

NILAI AKHIR :……………………….

Semarang, ………………………..
Pembimbing,

(………………………..……)
 INSTRUMEN PENILAIAN LAPORAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA :
RUANG :
TANGGAL PRAKTIK :
JUDUL ASKEP :

NILAI BOBOT
NO KEGIATAN BOBOT
1 2 3 4 X NILAI
A LAPORAN PENDAHULUAN (40%)
1. Kesesuaian komponen WOC sesuai sistematika 5
2. Tinjauan teori/konsep penyakit lengkap 5
3. Ketepatan rumusan pengkajian fokus 5
4. Ketepatan perumusan pathways 5
5. Kelengkapan diagnosa keperawatan 5
6. Ketepatan rumusan tujuan dan kriteria hasil 5
7. Ketepatan rumusan intervensi dan rasionalnya 5
8. Rujukan daftar pustaka mutakhir 5
B LAPORAN ASKEP KASUS KELOLAAN (60%)
1. Kesesuaian sistematika penulisan 5
2. Kelengkapan pengisian format pengkajian sampai 15
intervensi
3. Ketepatan penentuan prioritas diagnosa 10
keperawatan
4. Ketepatan pendokumentasian implementasi 15
keperawatan
5. Ketepatan pendokumentasian evaluasi 15

TOTAL NILAI 100

NILAI AKHIR :……………………….

Semarang, ………………………..
Pembimbing,

(…………………)
 PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

BERITA ACARA UJIAN / SEMINAR*)

1. Hari : ………………………………………………..
2. Tanggal : ………………………………………………..
3. Jam : ………………………………………………..
4. Ujian/Seminar : ………………………………………………..
5. Angkatan/ tahun : ………………………………………………..
6. Penguji : 1. ……………………………………………..
2. ……………………………………………..
7. Peserta ujian..................................................Mahasiswa
8. Jumlah yang hadir.........................................Mahasiswa
9. Jumlah yang tidak hadir................................Mahasiswa
10. Daftar peserta yang hadir.............................Mahasiswa
11. Daftar peserta yang tidak hadir:
a. ............................................................................... NIM ...............................
b. ............................................................................... NIM ...............................
12. Catatan :
.........................................................................................................................................

Semarang, ……………..
Penguji 1 Penguji 2

........................................... ...........................................
 FORMAT REKAPITULASI
PENILAIAN UJIAN PRAKTEK KLINIK/SEMINAR
PRODI POFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Stase : Keperawatan Anak

Hari/ Tanggal : /

No Nama Teruji Nilai Nilai Akhir Keterangan

Penguji 1 Penguji 2 Ujian

Semarang ,
Tim Penguji Tanda tangan

Penguji 1

................................ ................................

Penguji 2

................................ ................................
 DAFTAR HADIR UJIAN/SEMINAR
STASE KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM PROFESI NERS
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Hari / Tangal : .....................................................

Ruangan : .....................................................

No Nama Teruji NIM Tanda tangan

Tim Penguji Tanda tangan

Penguji 1

................................ ................................

Penguji 2

................................ ................................
 INSTRUMEN PENILAIAN KINERJA KLINIK PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal praktek :
NILAI
NO ASPEK PENILAIAN BOBOT NILAI X BOBOT
1 2 3 4
A. Komunikasi (15 %)
1. Mampu membina sikap percaya dengan klien 7
2 Responsif/ tanggap terhadap klien 4
Melakukan pendokumentasian dan Pelaporan
3. 4
askep
B. Ketrampilan Dasar (55%)
Melakukan pengkajian (anamnesa dan
1. 8
pemeriksaan fisik, studi dokumentasi)
Memberikan askep pada klien dan keluarga
2. 15
dengan baik
3 Melakukan tindakan pencegahan infeksi 10
4 Menciptakan kenyamanan dan keamanan 7
5 Menggunakan alat secara tepat guna 5
Bereaksi cepat dan tepat sesuai kondisi
6 10
pasien
C Perilaku Profesional (30 %)
1 Bersikap sopan dan santun 4
2 Melakukan komunikasi terapeutik 4
Mempertahankan sikap tanggung jawab dan
3 4
tanggung gugat
4 Mempertahankan etika keperawatan 6
5 Menghargai hak asasi dan keunikan klien 4
Mampu bekerjasama dan berpartisipasi
6 8
dalam kegiatan ruangan
TOTAL 100

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik
Pembimbing

…………………………..
 INSTRUMEN PENILAIAN KEGIATAN PRE/POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
Ruangan :
Tanggal praktek :

SKOR PENILAIAN
KOMPONEN YANG DINILAI BOBOT
1 2 3 4
PERSIAPAN
1. Ketersediaan Laporan Pendahuluan. 10
2. Ketersediaan Kontrak Belajar 10
3. Mengindentifikasi masalah atau
mengemukakan issu untuk diskusi 15
kelompok.
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN
1. Perhatian dan aktif dalam kegiatan pre dan
post conference
2. Memberikan ide selama proses diskusi pre dan
10
post conference
3. Mensintesa pengetahuan dan mengungkapkan
pendekatanberfikirkritis terhadap masalah 15
yang dibahas dalam kelompok.
4. Menerima ide-ide orang lain. 10
5. Mengontrol emosi sendiri. 10
TOTAL SKOR

NILAI KETERANGAN :
1. : Kurang
2. : Cukup
3. : Baik
4. : Sangat Baik

Semarang, …………………………
Pembimbing

( ..................................)
 FORMAT PENILAIAN MINI C-EX

Nama Penilai : Tanggal Ujian :

Nama Mahasiswa :
Pasien : Umur : Jenis kelamin:  Baru  Follow-up
Tingkat kerumitan :  Rendah  Sedang  Tinggi
Praktek/ stase : Ruangan : Mini C-Ex ke............................................
Tidak lulus Lulus Superior
Border
(Dibawah (Standar (Diatas rata-
Aspek yang dinilai Line
rata-rata) minimal) rata)
1 2 3 4 5 6
1. Kemampuan Wawancara / anamnesis (Interviewing Skills)
2. Kemampuan Pemeriksaan Fisik(Physical Examination Skills)
3. Ketrampilan Komunikasi: Menggali perspektif pasien dengan bahasa
yang dimengerti , terbuka,jujur & empati.
4. Keputusan Klinis: Membuat diagnosis yang sesuai dan membuat
rencana yang cocok.
5. Profesionalisme:Menunjukkan rasa hormat , belas kasih, empati, dan
membangun kepercayaan.
6. Pengorganisasian/Efisiensi:Membuat prioritas , tepat waktu, ringkas
dan singkat, membuat ringkasan
7. Penanganan pasien secara keseluruhan: Kemampuan untuk
membuat keputusan klinis, sintesis, perhatian ke pasien dan
efektifitas yang memuaskan
= Total nilai =
Skore nilai
∑ aspek yg dinilai
PENILAIAN GLOBAL
Kepuasan evaluator terhadap capaian Mini-CEX (penilaian secara umum). Beri tanda (√) pada kolom yang
disediakan sesuai dengan penilaian secara umum terhadap kemampuan Peserta Ujian.
Tidak lulus (Dibawah rata- Lulus (Standar Superior
Border Lina
rata) minimal) (Diatas rata-rata)
1 2 3 4 5 6

Skor nilai berdasar kesimpulan umum= Skor yang dicapai x 100 =

6
Komentar / feed back terhadap praktikan:

Keterangan:
Bila ada satu atau lebih aspek tidak bisa diamati sehingga penilai tidak bisa memberikan penilaian, maka perlu
diberi tanda u/c (unable to comment). Selain penilaian diatas juga perlu mengamati dan menuliskan hal-hal positif
yang menonjol yang telah ditunjukkan oleh peserta / praktikan serta aspek-aspek yang perlu ditingkatkan
termasuk sarannya perbaikan. Kesemuanya ini perlu diumpanbalikkan ke peserta segera setelah selesai dilakukan.

Tanda tangan penilai / perceptor Tanda tangan praktikan

( ) ( )