LAPORAN PENDAHULUAN

DIARAE

A.DEFINISI
B.ETIOLOGI
Defisit nutrisi adalah asupan nutrisi tidak cukup
1.Faktorinfeksidibagimenjadi 2:
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme (Tim
a.interfensi internal,
Pokja SDKI DPP PPNI, 2017). Nutrisi kurang dari
penyebabutamadiarepadaanak(vibrio,E.colli,
kebutuhan tubuh adalah keadaaan dimana individu
salmonella,shigella)
yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk
b.Infeksi virus
memenuhi kebutuhan metabolic (Wilkinson &
(enterovirus,rotavirus,andenovirus,astrivirus)
Lennox, 2005).
c.Infeksi parasite
Menurut World Health Organization (WHO),
( cacingascaris,oxyiuris,ticturis,stangloides,p
penyakit diare adalah suatu penyakit yang ditandai
rotozoa)
dengan perubahan bentuk dan konsistensi tinja yang
2.Keracunanmakanan
lembek sampai mencair dan bertambahnya
3.faktorimunologik
frekuensi buang air besar yang lebih dari biasa,
yaitu 3 kali atau lebih dalam sehari yang mungkin
dapat disertai dengan muntah atau tinja yang
berdarah. Penyakit ini paling sering dijumpai pada
anak balita, terutama pada 3 tahun pertama D.MANIFESTASI KLINIK
kehidupan, dimana seorang anak bisa mengalami 1- 1.Anakcengengdangelisah
3 episode diare berat (Simatupang, 2004). 2.Suhutubuhmeningkat
3.Tinjacair,warnakehijauan,disertai lender
ataudarah
C.PATOFISIOLOGI 4.Anusdandaerahsekitarnyalecet
Gangguan osmotic 5.muntah,beratbadanmenurun,dehidrasi.
merupakanakibatakibatterdapatnyamakanana Ringan:kehilangancairan 2-5%
tauzat yang Berat:kehilangancairan 5-8%
tidakdapatdiserapakanmenyebabkantekanan
osmotic
dalamronggameninggisehinggaterjadiperges
eran air
danelektrolitkedalamronggausus,isironggaus E.PEMERIKSAAN PENUNJANG
us yang 1.Pemeriksaantinja
berlebihanakanmerangsangususuntukmengel 2.pemeriksaankeseimbanganasambasadalam
uarakansehinggatimbuldiare. darah
Gangguansekresiakibatrangsangantertentumi 3.pemeriksaankadarureumdankreatininuntuk
salnyatoksinpadadindingususatau yang mengetahuifaalginjal
terjadipeningktansekresi air 4.pemeriksaanelektronikkadarnatrium,kaliu
danelektrolitkedalamronggaususdanselanjutn mdanfosfatdalam serum
yatimbuldiarekarenaterdapatpeningkatanisir 5.pemeriksaanintubasi duodenum
onggausus.gangguanmotilitasusushiperperist untukmengetahuijenisjasadrenikatauparasit
altikakanmengakibatkanberkurangnyakesem
patanususuntukmenyerapmakanansehinggati
mbuldiaresebaliknyabila peristaltic
ususmenurunakanmengakibatkanbakteritimb http://repository.poltekkes-denpasar.ac.id/1148/3/BAB
ulberlebihselanjutnyatimbuldiarepula.Vivian %202%20KTI.pdf
(2010)
 PENGKAJIAN PADA KLIEN Ny.Tutik
DI RUANG Cempaka 2 RSUD Dr.Sutrasno Rembang

A.PENGKAJIAN
- Tanggal Masuk : Senin 15 Juni 2020
- Tanggal Pengkajian : Senin 15 Juni 2020
- Ruang : Cempaka 2
- Cara Pengkajian :Wawancara, observasi, pemeriksaanfisik, status RM
- No register :034
- DiagnosaMedis :Defisit nutrisis pada diare akut

1.IdentitasKlien
Nama :Ny.Tutik
Jenis kelamin :Perempuan
Umur :22 Tahun
Pendidikan :SMK
Pekerjaan :Karyawan swasta
Status perkawinan :Belum kawin
Agama :Islam
Alamat :Desa Gunem
Penanggung jawab klien
Nama :Ny Siti
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Alamat :Desa Gunem
Hubungan dengan klien :Orang tua klien

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :Klien mengalami BAB cair 5x sehari selama 3 hari,klien
mengalami muntah selama 3 hari,klien terlihat pucat dan lemas,mata terlihat cekung,kulit
menunjukkan tanda-tanda dehidrasi.
b. Riwayat Penyakit Sekarang :Diare akut
c. Riwayat Penyakit Dahulu :Belum pernah diare sebelumnya
d. Riwayat Penyakit Keluarga :Ayah klien pernah mengalami diare akut seperti klien saat ini

e. Genogram
KET:
:Perempuan meninggal
:Laki-laki meninggal
:perempuan hidup

:laki-laki hidup
:klien

:tinggal dalam satu rumah

 3. Pemeriksaan Fisik

a. Tanda-tanda vital
Tanggal / jam Senin,15 Juni 2020
TD (mmHg) 100/70 mmHg
HR : Frekuensi 100 x/menit
RR : Frekuensi 20 x/menit
Suhu ( oC ) 38°C

b. Kepala dan leher

Yang Dikaji Keterangan
Bentuk Bulat sempurna,tidak ada benjolan,tidak ada lesi maupun
keretakan
Rambut Berminyak tampak lengket dan terdapat ketombe
Mata Mata terlihat cekung,konjungtiva pucat
Telinga Telinga kanan dan kiri tampak simetris,warnanya
merata,tidak ada benjolan,tidak menggunakan alat dengar
Hidung Bentuk hidung normal,warnanya merata,tidak ada
benjolan,tidak ada lesi,indra penciuman normal
Mulut Warna bibir sedikit pucat dan kering,tidak ada stomatitis
Leher Tidak ada benjolan pada kelenjar tiroid

c. Jantung
Tanggal Senin 15 Juni 2020
Inspeksi Warna kulit bagian luar dada merat dengan kulit yang lainnya

Palpasi Tidak ada benjolan dan tidak ada krepitasi pada dada

Perkusi Suara dales atau redup

Auscultasi Bunyi jantung Lup Dup

d.Paru-paru
Tanggal Senin 15 Juni 2020
Inspeksi Warna kulit bagian luar dada merata dengan kulit yang
lainnya
Palpasi Tidak ada benjolan dan tidak ada krepitasi pada dada

Percusi Bunyi sonor

Auscultasi Bunyi vesikuler

d. Abdomen
Tangg Senin 15 Juni 2020
al
Inspeks Warna kulit merata,tidak ada benjolan,
i

Auscul Peristaltik mrningkat 40x/menit

tasi

Palpasi Turgor kulit tidak langsung kembali dalam 1 detik

Percusi Hipertimpani,perut kembung

e. Ektremitas atas

Tanggal / Kanan Kir

Jam i
Kesemuta Edem Baal Nyeri Kesemuta Edem Baal Nyeri
n a n a
Senin 15 Juni - - - - - + - -
2020/08.00

Ket :
+ : dirasakan
- : tidak dirasakan

f. Ekstremitas bawah
Tanggal / Jam Kanan Kiri
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edem Baal Nyeri
a
- - - - - - - -
Senin 15 Juni
2020/08.00

Ket :
+ :dirasakan
- : tidak dirasakan

g. Kemampuan ROM
Fleksi Ekstensi Abduksi Adduksi Hiperekstensi Rotasi
Atas Kanan + + + + + +

Atas Kiri - + + + - -

Bawah kanan + + + + + +

Bawah kiri + + + + + +

Ket :
+ :dapat melakukan -:tidak dapat melakukan
- : tidak dapat dilakukan

h. Sistem Persarafan
Fungi siserebral
 Tgl / Membuka Respon Respon Total Nyeri Pandangan
Kesadaran
Jam mata motorik verbal GCS kepala kabur
15 Kompos + + + -
Juni mentis
2020

Pemeriksaan Saraf Kranial

Nervus I (olfaktorius)
Tanggal 15 Juni 2020

Sensasi hidung kanan

Dapat mencium bau dengan benar
Sensasi hidung kiri Dapat mencium bau dengan benar

Nervus II (optikus)
Tanggal 15
Juni 2020
Mata kanan Ketajaman penglihatan Bisa menebak warna dengan benar
Lapang pandang
Melihat warna
Mata kiri Ketajaman penglihatan Bisa menebak warna dengan benar
Lapang pandang
Melihat warna

Nervus III (okulomotorius)

Tanggal 15 Juni 2020

Mata kanan Bentuk Bulat normal

Besar pupil Normal
Reflek cahaya Bila diberi rangsangan cahanya mendekat pupil
akan mengecil dengan normal
Nistagmus

Mata kiri Bentuk Bulat normal

Besar pupil Normal
Reflekcahaya Bila diberi rangsangan cahaya mendekat pupil
akan mengecil dengan normal

Nervus IV (trochlearis)
Tanggal 15
Juni 2020

Mata kanan Pergerakan mata kebawah dalam +

Mata kiri Pergerakan mata kebawah dalam +

+ :Bisa
 - :Tidak bisa

Nervus V (trigeminus)
Tanggal 15 Juni 2020
Membuka mulut Bisa membuka mulut
Mengunyah Bisa mengunyah dengan baik
Menggigit Bisa menggigit dengan baik
Reflek kornea Apa bila diberi rangsangan mata akan berkedip dengan
normal
Sensasi pada wajah Dahi Dapat merasakan rangsangan yang
dengan benda halus, diberikan
kasar, tumpul, runcing Dagu Dapat merasakan rangsangan yang
diberikan
Pipi kanan Dapat merasakan rangsangan yang
diberikan
Pipi kiri Dapat merasakan rangsangan yang
diberikan
Nervus VI (abducen)
Tanggal 15
Juni 2020
Mata kanan Pergerakan mata lateral +
Mata kiri Pergerakan mata lateral +

+ :Bisa
- :Tidak bisa
Nervus VII (facialis)
Tanggal 15 Juni 2020
Mengerut dahi +
Tersenyum +
Mengangkat alis +
Menutup mata +
Rasa kecap 2/3 anterior lidah

+ :Bisa
- :Tidak bisa

Nervus VII (vestibulochoclearis)

Tanggal 15 Juni 2020
Telinga kanan Suara bisikan +
Detik arloji +
Telinga kiri Suara bisikan +
Detik arloji +

Nervus IX (glosspharyringeus)
 Tanggal 15 Juni 2020
Merasakan asam -
Merasakan asin -

Nervus X (vagus)
Tanggal 15 Juni 2020
Menelan +
Berbicara +

Nervus XI (accesorius)
Tanggal 15 Juni 2020
Mengangkat bahu Kanan +
Kiri +
Mengangkat kepala +

Nervus XII (hypoglasus)

Tanggal 15 Juni 2020
Menjulurkan lidah +
Menggerakkan lidah Kekanan +
Kekiri +
Tremor

h. Sistem Integumen
Tanggal / Warna MukosaCapilar
Turgor Kelainan
Jam kulit bibir refill
15 Juni Warna kuku
2020/09.00 Tidak bisa dapat
Berwarna
Sawo kembali kembali
pucat dan -
matang dalam 1 normal
kering
detik setelah 3
detik

i. Motorik
Ekstremitas Atas EkstremitasBawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 dari 0-5 3 dari 0-5 4 dari 0-5 4 dari 0-5
Tonus otot 4 dari 0-5 4 dari 0-5 4 dari 0-5 4 dari 0-5

j. Refleks dan Sensibilitas

Refleks Ekstremitas Inferior
Refleks Ekstremitas Superior Dektra Sinistra
Dekstra Sinistra Achiles + +
Biseps + + Babinski + +
Triceps + + Chadok + +
Radius + + Oppenheim + +
Ulna + + Gordon
Sensibilitas Sensibilitas
Taktil + +
Nyeri + +
Suhu + +
 Taktil + +
Nyeri + +
Suhu + +

Ket :
+ :dirasakan
- : tidak dirasakan

4.Pengkajian Pola Fungsional

a. Pola manajemen kesehatan-Persepsi kesehatan
b. Pola Metabolik/Nutrisi
Antropometri
Sebelum sakit (2 bulan yang lalu)
BB : 45 kg TB : 155 cm LILA :

Saat Dirawat :
BB :40 kg TB : 156 cm LILA :

Perhitungan :
BB ideal = (TB – 100) ± 10% (TB – 100) kg
= (156 – 100) ± 10% (156 – 100) kg
= 56+5,6 & 56-5,6
= 61,6 & 50,4 kg

= 61,6 – 50,4 kg (rentang berat badan ideal)

IMT (Indeks Massa Tubuh)

=40/2,402=16,65 (under weight)

Nilai Kategori
< 20 Under weight
20-25 BB normal
25-30 Over weight
> 30 Obesitas

Biokimia
Hb : ………..gr%
 Albumin : ………..

Clinis (Penampilan fisik)

Diit
Makanan selama sakit
Tanggal Jenis Diit Keterangan
15 Juni 2020
-
15 Juni 2020 -

Status cairan
Tabel cairan dalam 24 jam
Tangga Intake Output Balance
l cairan
Infus …tpm = ……. Urine = ….. cc
cc IWL = ….. cc
Minum/makan = …….. Feses = …... cc
cc

Total input = …….. Total output =

c. Pola Eliminasi Sebelum sakit :

Saat dikaji:
BAB
Tanggal Frekuensi Warna Konsistensi
15 Juni 1 x dalam Kuning Lembek normal
2020 sehari di kecoklatan
pagi hari

BAK
Tanggal Frekuensi Inkontinensia Warna Nyeri
15 Juni 5 x dalam - Kuning jernih Tidak ada nyeri
2020 sehari
 d. Pola Aktifitas
Sebelum sakit :
Olahraga Tipe Lari-lari kecil
Frekuensi 2 x dalam 1 bulan
Lama waktu latihan 20 menit
Penggunaan alat bantu fisik -

Saat dikaji

Tangga Bathin Dressin Toiletin Transferrin Incontinen Feedin Indeks

l g g g g t g
15 Juni KATZ
2020
- - - - - + E

e. PolaIstirahat/Tidur
Sebelum sakit

Kebiasaan (jam) 8 jam Tidur malam tidak pernah Tidur Pagi

tidak pernah tidur Siang
Pengantar tidur Tidak pernah
Kebutuhan tidur
Riwayat masalah tidur Terkadang insomnia

Saat dikaji

Waktu tidur (jam) 5 Jam Tidur malam 1 Jam Tidur Pagi 1 Jam
Tidur Siang
Keluhan setelah bangun Merasa tidak puas setelah bangun tidur
tidur
Masalah tidur setelah Agak sedikit berkurang
dirawat
Faktor yang BAB yang tidak bisa terkontrol dan muntah-
mempengaruhi masalah muntah

f. Kebutuhan higienis
Tanggal Bathing Dressing Toileting Transferring Incontinent Feeding Indeks
KATZ
15 Juni - - - - - + E
2020
 + :Dapat melakukan
- :Tidak dapat melakukan

Personal hygiene :
Yang Keterangan
dikaji
Rambut Berminyak dan berketombe
Mata Tampak ada secret dibagian mata klien
Telinga Terlihat cukup bersih
Hidung Terlihat cukup bersih
Mulut Tercium bau mulut klien saat berbicara,dan terdapat karag
gigi disela”gigi klien
Kulit Kulit klien terlihat sangat kotor dan tidak terawatt
Kuku Kuku klien tampak panjang dan berwarna hitam
Genitalia Klien mengatakan tidak nyaman dengan genetalianya

g. Keamanan, Keselamatan dan Kenyamanan

Fungsi Penglihatan Dapat melihat dengan normal
sensori Pendengaran Dapat mendengar dengan normal
persepsi Penciuman Dapat mencium bau dengan normal
Perabaan Dapat meraba dengan normal
Pengecapan/rasa Tidak dapat mengecap rasa dengan normal
Kebersihan lingkungan Cukup bersih

Kemungkinan bahaya Cukup aman

Tingkat kecemasan Tidak ada

Nyeri P:nyeri terasa terutama setelah bangun tidur. Nyeri bertambah jika
digunakan
 bergerak

Q:nyeri nyut Nyutan dan cekot-cekot

R:nyeri terasa diarea bahu sebelah kanan, terutama pada

bagian pergelangan lengan

S:skala nyeri4 (nyeri sedang)

T:nyeri dirasakan sewaktu-waktu/kadang-kadang dengandurasi
yang tidak menentu
Pengaruh nyeri tidak bisa beraktivitas seperti biasa

Ketidak nyamanan lain Selain rasa nyeri adapun yang lain yaitu
pasien nampak tidak nyaman dengan kondisi
tubuhnya yang kotor
Faktor yang meringankan -
 Faktor yang memperberat Tidak bisa melakukan personal
hygiene/mandi sendirian
Tanda infeksi Resiko terjadinya infeksi pada organ tubuh
usus klien

h. PolaKeyakinan/Nilai/PrinsipHidup
Sumber kekuatan Keluarga

Perilaku sehat b.d Terkadang sering lupa untuk mencuci tangan

budaya/kepercayaan sebelum makan berhubungan dengan
kebiasaan klien yang jarang mencuci tangan
Pedoman hidup Agama

Gaya hidup Kurang sehat

Keterlibatan komunitas Mempunyai hubungan baik

spiritual
Penerimaan kondisi Pasien menerima apa yang telah terjadi pada
kesehatan dirinya saat ini
Kebiasaan ritual ibadah Macam Sholat wajib 5 waktu
Frekuensi Sholat wajib 5 waktu dalam
sehari
Ritual ibadah setelahsakit Macam Sholat wajib 5 waktu
Frekuensi Sering meninggalkan ibadah
sholat disaat sakit
Harapan saat ini Klien berharap agar bisa pulih kembali dan
bisa beraktifitas seperti biasa

Kegiatan spiritual yang Ingin melakukan ibadah sholat lima waktu

ingin dilakukan
Masalah spiritual Tidak sanggup untuk melakukan sholat
secara berdiri,dan klien tidak cukup tau
untuk melakukan sholat dengan cara
berbaring

5. Tindakan kolaborasi kesehatan

Tanggal Tindakan kolaborasi Hasil
15 Juni 2020 -kolaborasi dengan tim medis untuk -suhu pasien yang semula
memberikan obat paracetamol 38°C menjadi 37,6°C
kepada klien.
-

6. Hasil Pemeriksaan Penunjang Diagnostik

a. Laboratorium
Pemeriksaan Nilai Satuan
Normal
 Nilai Nilai Nilai
Hematologi
Hb 13 - 16 % L 9,7
Ht 40 - 54 % L 31
Eritrosit 45 - 65 jt/mmk L 4,2
Leucosit 4 - 11 ribu/mmk 6190
Trombosit 150 - 400 ribu/mmk
MCH 27 - 32 pg
MCV 76 - 96 fL
RDW 11.6 – 14.8 %
MPV 4 - 11 fL
Kimia klinik

Glukosasewakt 80 - 110 mg/dl

u
Ureum 15 - 39 mg/dl
Creatinin 0.60 – 1.30 mg/dl
CK-MB 0 - 15 u/L
CK-MB 0 - 15 u/L
Elektrolit
Natrium 136 - 145 mmol/L

Nilai
Pemeriksaan Satuan
Normal
Nilai Nilai Nilai
Kalium 3.5 – 5.1 mmol/L
Chlorida 98 – 107 mmol/L
Calcium 2.12 – 2.52 mmol/L
Magnesium 0.74 – 0.99 mmol/L
Kimia klinik

AsamUrat 2.60 – 7.20 mg/dl

Cholesterol 50 - 200 mg/dl
Trigliserida 30 - 150 mg/dl
HDL 35 - 60 mg/dl
Cholestrol
LDL 62 – 130 mg/dl
Cholesterol
Albumin 3.4 - 5 gr/dl
Imunologi
HbsAg 0.013
 troponin < 0.1 u/l
troponin < 0.1 u/l

b. Hasil fotorontgen dada/thorax Tanggal :

Hasil :-
c. Hasil pemeriksaan ECG Tanggal :

Hasil :-
Irama :
HR :
Axis :
PR Interval :
Gel. QRS :
ST segmen :
Gelombang T :
Lain-lain :
d. Hasil Echocardiografi Tanggal :

Hasil :-

Monitor Harian Pemberian Obat

Waktupemberian
TGL Nama Obat Dosis Cara Pemberian
( Jam)
15 Paracetamol Per oral
Juni
2020
B. ANALISA DATA
Nama Klien :Ny.Tutik
No. register :
Umur :22 thn
Perawat :Devita Lailatul Ulul Azmi
Diagnosa :Defisit nutrisi b.d output yang berlebihan

Tanggal Data Fokus Problem Etilogi

15 Juni Ds: -Defisit -output yang
2020 -Klien mengatakan mengalami BAB nutrisi berlebihan
cair 5x sehari selama 3 hari.
-klien mengatakan mengalami muntah -Defisit -kelemahan fisik
selama 3 hari. perawatan diri
-klien mengatakan tidak mandi selama
3 hari.
Do: - peningkatan - proses infeksi
-klien terlihat pucat dan lemas suhu tubuh skunder terhadap
diare
-mata terlihat cekung
-kulit menunjukkan tanda-tanda -  gangguan - peningkatan
dehidrasi. integritas kulit frekwensi diare.
-klien Nampak tidak nyaman dengan
badan klien yang kotor dan rambut -rasa nyeri -proses perjalanan
klien yang berminyak dan berketombe. penyakit
-pemeriksaan ttv:
TD:100/70 mmHg  
HR:100 x/menit
RR:20 x/menit
 S:38°C

C. PRIORITAS MASALAH
1.Defisit nutrisi b.d output yang berlebihan
2.Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
3.Rasa nyeri b.d proses perjalanan penyakit
4.Proses peningkatan suhu tubuh b.d proses infeksi skunder terhadap diare