JUDUL:
DISUSUN OLEH :
G2A017157
2. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama
Pasien mengeluh sesak nafas dan lemas, sesak bertambah jika beraktifitas
berat. Pasien mengeluh demam dan terlihat menggigil
4. PENGKAJIAN FISIK
Keadaan umum : tampak sesak
Tingkat kesadaran : Composmentis
Tanda tanda vital :
a. Suhu tubuh : 39,20 C
b. Tekanan darah : 140/90 mmHg
c. Respirasi : Frekwensi nafas 32 kali/mnt
d. Nadi : 96 x/m
Pengukuran antropometri : TB 155 cm, BB 63 kg, Lingkar lengan atas -
Dada dan torak
a. Paru-paru : pada palpasi dada terdapat peningkatan getaran pada semua paru.
Pemeriksaan auskultasi ronchi lapang paru kanan dan kiri.
5. PENGKAJIAN KEAMANAN
Skor pengkajian risiko jatuh (Morse Fall Risk Instrument):
…………………………..
a. Tidak berisiko jika skor 0-24 (_____)
b. Risiko rendah jika skor 25-50 (30)
c. Risiko tinggi jika skor ≥ 51 (_____)
Skor pengkajian risiko decubitus (Braden Scale):……………………………..
a. Risiko ringan jika skor 15-23 (_____)
b. Risiko sedang jika skor 13-14 (13)
c. Risiko berat jika skor 10-12 (_____)
d. Risiko sangat berat jika skor < 10 (_____)
6. DATA PENUNJANG
Hasil pemeriksaan penunjang
a. Pemeriksaan laborat
B. PENGELOMPOKAN DATA
C. ANALISA DATA
1. Identitas pasien
Initial : Tn
Umur : 59 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status perkawinan: Menikah
Pendidikan : -
Pekerjaan : Driver Online
Tanggal masuk : -
2. Diagnosa medis
Pneumonia
3. Data fokus
DS :
- pasien mengeluh sesak nafas dan lemas
DO :
- Nafas 32 kali/menit
- Terlihat nafas cuping hidung dan penggunaan otot bantu nafas
- Auskultasi ronchi lapang paru kanan dan kiri
4. Diagnosa keperawatan
Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolus-kapiler (SDKI D.0003)
5. Tindakan keperawatan
6. Tujuan Tindakan
1. Kadar oksigen dalam tubuh tercukupi
2. Membantu memperlancar pernafasan dan menurunkan frekuensi dyspnea
7. Analisa sintesa (pathway)
mikroorganisme penyebab pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa.
Mikroorganisme tersebut masuk ke dalam saluran pernafasan melalui inhalasi udara dari
atmosfer, tidak hanya itu mikroorganisme penyebab pneumonia dapat masuk ke dalam
paru-paru melalui aspirasi dari nasofaring atau urofaring dan berkembang biak pada
jaringan paru , kuman masuk menuju alveolus melalui poros kohn setelah masuk ke
dalam alveolus akan terjadi reaksi peradangan atau imflamasi hebat hal ini ditandai
dengan peningkatan aliran darah dan permiabilitas kapiler di tempat infeksi yang
mengakibatkan membrane pada paru-paru akan meradang dan berlubang, dari reaksi
inflamasi tersebut akan menimbulkan reaksi seperti demam, anoreksia dan nyeri pleuritis,
selanjutnya Red Blood Count (RBC) dan White Blood Count (WBC) dan cairan akan
keluar masuk alveoli sehingga dapat mengakibatkan terjadinya sekresi, edema, dan
bronkospasme yang dapat meninmbulkan manifestasi klinis seperti dispnea, sianosis dan
batuk, selain itu hal ini juga dapat menyebabkan terjadinya partial oklusi yang dapat
menjadikan daerah paru-paru menjadi padat (konsolidasi), maka kapasitas vital dan
compliance paru menurun dimana kelainan ini dapat mengganggu kemampuan seseorang
untuk mempertahankan kemampuan pertukaran gas terutama O2 dan CO2 , konsolidasi
ini juga mengakibatkan meluasnya permukaan membrane respirasi dan penurunan rasio
ventilasi perfusi kedua hal ini dapat menyebabkan terjadinya penurunan kapasitas difusi
gas, karena oksigen kurang larut dari pada karbon dioksida , perpindahan oksigen ke
dalam darah sangat terpengaruh, yang sering menyebabkan penurunan saturasi oksigen
haemoglobin sehingga timbul masalah gangguan pertukaran gas.
8. Prinsip-prinsip Tindakan keperawatan
a. Proteksi diri dengan masker dan handscoon steeril Rasional : meminimalkan resiko
kontaminasi, dan cegah masuknya kuma
b. Selang oksigen harus steril Rasional : Meminimalkan masuknya mikro organisme
c. Sesuaikan pemberian oksigen sesuai kebutuhan pasien
9. Efek/komplikasi/bahaya yang dapat terjadi dari Tindakan keperawatan dan
pencegahannya
Bahaya Terapi Oksigen
Keracunan 02 -> pada pemberian jangka lama dan berlebihan dapat dihindari dengan
pemantauan AGD dan Oksimetri
1. Nekrose C02 ( pemberian dengan Fi02 tinggi) pada pasien dependent on Hypoxic
drive misal kronik bronchitis, depresi pemafasan berat dengan penurunan kesadaran .
Jika terapi oksigen diyakini merusak C02, terapi 02 diturunkan perlahan-lahan karena
secara tiba-tiba sangat berbahaya
2. Toxicitas paru, pada pemberian Fi02 tinggi ( mekanisme secara pasti tidak diketahui).
Terjadi penurunan secara progresif compliance paru karena perdarahan interstisiil dan
oedema intra alviolar
3. Retrolental fibroplasias. Pemberian dengan Fi02 tinggi pada bayi premature pada bayi
BB < 1200 gr. Kebutaan
4. Barotrauma ( Ruptur Alveoli dengan emfisema interstisiil dan mediastinum), jika 02
diberikan langsung pada jalan nafas dengan alat cylinder Pressure atau auflet dinding
langsung.
10. Evaluasi
- Pernafasan teratur
- Pasien tampak rileks dan nyaman