RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER

(KONTRAK KULIAH)

MATA KULIAH
KEPERAWATAN KELUARGA II
(IK312)

DISUSUN OLEH
Ns. YULIA SUSANTI., S.Kep., M.Kep., Sp.Kep.Kom.
Ns. DONA YANUAR AGUS SANTOSO.,S.Kep., MNS

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN 2022/2023
 VISI DAN MISI PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL

VISI

Menjadi lembaga pendidikan tinggi pusat pengembangan keperawatan yang

berintegritas dan unggul pada tahun 2037

MISI

Misi Program Studi Ners STIKES Kendal:

1. Menyelenggarakan pendidikan yang dikelola secara professional, efektif,

efisien, memegang tinggi budaya akademis dan nilai-nilai ilmiah
2. Melaksanakan penelitian keperawatan untukpengembangan ilmu pengetahuan
dan teknologi keperawatan
3. Melaksanakan pengabdian masyarakat yang berorientasi pada kepentingan
bangsa dan kesejahteraan masyarakat
4. Meningkatkan kerjasama secara nasional maupun internasional untuk
mendukung pelaksanaan Tri Darma Perguruan Tinggi
 HALAMAN PENGESAHAN

Rencana Pembelajaran Semester (RPS)

Mata Kuliah Keperawatan Keluarga II
Semester V (Lima )
Program Studi Ilmu Keperawatan

telah disetujui dan disahkan

Kendal, 10 Oktober 2022

Penyusun Menyetujui Mengetahui

Koordinator MK Kaprodi Puket I Bidang Akademik

(Ns. Yulia Susanti., M.Kep., Sp.Kep.Kom) (Ns. Setianingsih., (Ns. Dona Yanuar A.S., MNS)
M.Kep)
 LEMBAR PEMANTAUAN
KOMPONEN PERENCANAAN PEMBELAJARAN
(RPS/SILABUS)
MATA KULIAH/SEMESTER : KEPERAWATAN KELUARGA II/V
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

KEBERADAAN
KETERAN
NO. KOMPONEN TIDAK
ADA GAN
ADA
1. Cover
2. Visi Misi Program Studi
3. Halaman Pengesahan
4. Identitas RPS
4.1 Program Studi
4.2 Mata Kuliah
4.3 Kode Mata Kuliah
4.4 Semester
4.5 SKS
4.6 Mata Kuliah Prasyarat
4.7 Koordintor Mata Kuliah
4.8 Tim Dosen Pengampu Mata Kuliah
5. Sistematika
5.1 Diskripsi Mata Kuliah
5.2 Capaian Pembelajaran
5.3 Prasarat Mata Kuliah/Mata Ajar
5.4 Strategi Perkuliahan
5.5 Materi/Bahan Kajian
5.6 Perhitungan Pertemuan
5.7 Kegiatan Pembelajaran/Rancangan Pembelajaran
5.7.1 Logo/Prodi
 5.7.2 Nama Mata Kuliah
5.7.3 Deskripsi Mata Kuliah
5.7.4 Capaian Pembelajaran
5.7.5 Mata Kuliah Prasyarat
5.7.6 Penilaian/Evaluasi
5.7.7 Tim Teaching (Pengembang RPS)
5.7.8 Pertemuan Ke
5.7.9 Kemampuan Akhir yang Diharapkan
5.7.10 Metode Pembelajaran
5.7.11 Dosen Pengampu
5.7.12 Hari/Tanggal
5.7.13 Alokasi Waktu
5.7.14 Penilaian
5.7.14.1 Kriteria (Indikator)
5.7.14.2 Bentuk/Tugas
5.7.14.3 Bobot
5.8 Jadwal Pembelajaran Laboratorium
5.8.1 Pertemuan Ke
5.8.2 Materi Pokok
5.8.3 Metode (Praktik lab/Demontrasi/diskusi)
5.8.4 Dosen Pengampu
5.8.5 Hari/Tanggal
5.8.6 Alokasi Waktu
5.8.7 Penilaian
5.8.7.1 Kriteria (Indikator)
5.8.7.2 Bentuk Tugas
5.8.7.3 Bobot Penilaian
5.11 Sumber Belajar (Referensi)
5.12 Proses Evaluasi
5.13 Kriteria Penilaian
5.14 Lampiran
 5.14.1 Daftar Nama Kelompok Kerja dan tutor
5.14.2 Format Penugasan
5.14.3 Formulir Penilaian
6. Komponen Evaluasi
6.1 Nilai Proses di Kelas
6.1.1 Penugasan/portofolio/sejenis
6.1.2 Seminar/presentasi/diskusi
6.1.3 Tutorial/response
6.1.4 Keaktifan/presensi
6.1.5 Kinerja Kelompok
6.2 Nilai Ujian
6.4.1 UTS
6.4.2 UAS

Tanggal diserahkan : Tanggal Pemantauan :

…………………………. ………………………….
Koordinator MK Kaprodi

(Ns. Yulia Susanti., M.Kep., Sp.Kep.Kom) (Ns. Setianingsih., M.Kep)

 SILABUS PEMBELAJARAN
1. Kegiatan pembelajaran/ Rancangan pembelajaran:
RENCANA PEMBELAJARAN SEMESTER (RPS)
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
NAMA KODE MK BOBOT SKS SMTR DIREVISI TGL
MATA
KULIAH
KEPERA
IK312 T=2 P=0 Lima (V)
WATAN
KELUAR
GA II
Deskripsi Fokus mata kuliah Keperawatan Keluarga II adalah pembahasan tentang konsep keluarga lanjutaan,yang mempelajari tentang aplikasi dari
MK asuhan keperawatan keluarga pada tiap tahapan perkembangan keluarga yang meliputi pasangan keluarga yang baru menikah, keluarga yang
menanti kelahiran anak pertama, keluarga dengan anak baru lahir, keluarga dengan anak usia prasekolah, keluarga dengan anak usia sekolah,
keluarga dengan remaja, keluarga dengan melepas dewasa, keluarga dengan usia pertengahan, dan keluarga dengan lanjut usia secara
kompetensi kognitif dalam memahami tentang keperawatan keluarga secara utuh yang meliputi konsep kesehatan keluarga, peran perawat, teori
dasar keluarga, transkultural keperawatan, pemberdayaan masyarakat. Selain kompetensi kognitif, mahasiswa juga diharapkan memiliki
kompetensi psikomotor, menyusun asuhan keperawatan keluarga, menggunakan instrument pengkajian keluarga, melakukan analisis
data,memilih diagnosis yang tepat, melakukan skoring diagnosis, menyusun rencana asuhan keperawatan, melakukan tindakan keperawatan
keluarga dalam pengelolaan masalah-masalah keluarga yang terkait dengan masalah kesehatan yang lazim di Indonesia. Kegiatan belajar
meliputi ceramah, diskusi dan pembahasan kasus.
Capaian SIKAP
Pembelaja 1. Bertawa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan mampu menunjukkan sikap religious
ran 2. Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam menjalankan tugas berdasarkan agama,moral, dan etika;
3. Menginternalisasi nilai, norma, dan etika akademik;
4. Berperan sebagai warga negara yang bangga dan cinta tanah air, memiliki nasionalisme serta rasa tanggungjawab pada negara dan
bangsa;
5. Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan, agama, dan kepercayaan, serta pendapat atau temuan orisinal orang lain
6. Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan bermasyarakat, berbangsa, bernegara, dan kemajuan peradaban
PENGETAHUAN
1. Menguasai filosofi, paradigma, teori keperawatan, khususnya konseptual model dan middle range theories
2. Menguasai nilai-nilai kemanusiaan(humanity values);
3. Menguasai teknik, prinsip dan prosedur pelaksanaan asuhan/ praktik keperawatan yang dilakukan secara mandiri atau berkelompok,
pada bidang keilmuan keperawatan dasar, keperawatan medikal bedah, keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa,
keperawatan keluarga, keperawatan gerontik, dan keperawatan komunitas, serta keperawatan bencana;
4. Menguasai teori dasarkeluarga, transkultural keperawatan, epidemiology, pemberdayaan dalam keluarga
5. Menguasai konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan keperawatan pada masing- masing tahapan tumbuh kembang dalam
keluarga
6. Menguasai pengetahuan faktual tentang sistem informasi asuhan keperawatan keluarga dan kesehatan
7. Menguasai metode penelitian ilmiah dan tren issu yang terkait dengan kesehatan keluarga

KETRAMPILAN KHUSUS
1. Pada akhir perkuliahan mahasiswa diharapkan mampu:
2. Mampu menjelaskan konsep dasar keperawatan keluarga diantaranya yaitu: tahapan perkembangan keluarga, tugas perkembangan
keluarga terhadap masalah kesehatan
3. Mampu memberikan asuhan keperawatan yang lengkap dan berkesinambungan yang menjamin keselamatan klien (patient safety) sesuai
standar asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan keperawatan keluarga yang telah atau belum tersedia
4. Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan kedalaman dan keluasan terbatas berdasarkan analisis data, informasi, dan hasil
kajian dari berbagai sumber untuk menetapkan prioritas asuhan keperawatan keluarga pada tahapan keluarga baru menikah, keluarga
child bearing, dengan anak prasekolah, keluarga dengan prasekolah, keluarga dengan remaja, keluarga dewasa, serta keperawatan
keluarga lansia
5. Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan asuhan keperawatansesuai standar asuhan keperawatan dan kode etik
perawat, yang peka budaya, menghargai keragaman etnik, agama dan faktor lain dari klien individu, keluarga dan masyarakat;
6. Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas perubahan kondisi klien yang tidak diharapkan secara cepat dan tepat serta
melaporkan kondisi dan tindakan asuhan kepada penanggung jawab perawatan;
7. Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan keperawatan secara reguler dengan/atau tanpa tim kesehatan lain
8. Mampu melakukan komunikasi terapeutik dengan klien dan memberikan informasi yang akurat kepada klien dan/atau keluarga
/pendamping/penasehat utnuk mendapatkan persetujuan keperawatan yang menjadi tanggung jawabnya;
9. Mampu melakukan studi kasus secara teratur dengan cara refleksi, telaah kritis, dan evaluasi serta peer review tentang praktik
keperawatan yang dilaksanakannya

KETRAMPILAN UMUM
 1. Pada akhir semester, mahasiswa dapat mengaplikasikan konsep keperawatan keluarga pada tiap tahapan perkembangan keluarga
diantaranya :
2. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan keluarga
3. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
4. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung jawab.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal.
6. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan yang diberikan efisien dan efektif.
7. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan keperawatan keluarga
8. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
9. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif. Serta Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional.
10. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan.
MK Syarat Keperawatan Keluarga I.

Penilaian/ 1. UTS : 30 %
Evaluasi 2. UAS : 30 %
3. Tugas individu : 20 %
4. Keaktifan : 20%

Tim
TIM Teacing No Kontak Alamat Email
Teaching
1. Ns. Yulia Susanti, S.Kep.,M.Kep.,Sp.Kep. Kom 1. 081802722061 1. yulias.kepns@yahoo.co.id
(pengemba
2. Ns. Dona Yanuar Agus Santoso, S.Kep., MNS 2. 082325322922 2.
ng RPS)

Penilaian
Pertemuan Kemampuan akhir yg Metode Dosen Hari Alokasi
Bahan kajian (materi) Kriteria Bentuk
Minggu ke- diharapkan pembelajaran Pengampu Tanggal waktu Bobot
Indikator tugas
P1 1. Mahasiswa mampu 1. Pengantar perkuliahan Kejelasan
 memahami rung penjelasan Rencana Pemahaman
lingkup kep.keluarga II Pembelajaran mata kuliah Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ kontrak
dan mendapat 2. Konsep dasar keperawatan dan diskusi 13/10/20 pembelajaran UTS 5%
gambaran seluruh keluarga 22 2 SKS
materi kuliah, tata a) Sejarah keperawatan Kejelasan
tertib, tugas-tugas, dan kesehatan keluarga Pemahaman
ujian dalam komunitas konsep awal
2. Mahasiswa mampu b) Ruang lingkup etik sejarah dan
menyelesaikan soal- pada keperawatan perkembanga
soal yang berhubungan Kesehatan n
dengan Konsep c) Peran perawat keluarga keperawatan
kesehatan keluarga II serta proses keluarga
meliputi definisi, keperawatan kesehatan dengan baik
sejarah, serta kerangka keluarga dalam
teori terkait dengan komunitas
keperawatan keluarga
II, Peran perawat
keluarga dalam
komunitas terkait
dengan budaya dalam
menjaga kesehatan
P2 Mahasiswa mampu Konsep dasar keperawatan Kejelasan
menyelesaikan soal-soal keluarga : Pemahaman
yang berhubungan dengan d) Konsep keluarga Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ konsep
UTS 10%
konsep kesehatan keluarga resiko, dan keluarga dan diskusi 20/10/20 keperawatan
22 2 SKS
II meliputi definisi, sejahtera. keluarga
sejarah, serta kerangka e) Transcultural nursing dengan baik
teori terkait dengan dalam keperawatan
keperawatan keluarga II, keluarga
Peran perawat keluarga
dalam komunitas terkait
dengan budaya dalam
menjaga kesehatan
 Mahasiswa mampu Konsep dasar keperawatan Kejelasan
menyelesaikan soal-soal keluarga : Pemahaman
yang berhubungan dengan f) Isu dan masalah yang Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ konsep
UTS 15%
konsep kesehatan keluarga lazim terjadi pada dan diskusi 27/10/20 keperawatan
22 2 SKS
II meliputi definisi, keluarga keluarga
sejarah, serta kerangka dengan baik
P3 teori terkait dengan
keperawatan keluarga II,
Peran perawat keluarga
dalam komunitas terkait
dengan budaya dalam
menjaga kesehatan

Mahasiswa mampu Konsep dasar dalam Pemahaman

Mengingat dan pembuatan asuhan asuhan
mengapikasikan kembali Keperawatan keluarga Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ keperawatan
dalam menyusun serta a. Pengkajian keluarga dan diskusi 3/11/202 keluarga : UTS 20%
2 2 SKS
mendokumentasikan menurut Friedman dan pengkajian
P4 asuhan keperawatan Depkes RI dalam
keluarga secara urut dan b. Cara pengambilan data menyusun
benar. melalui pengkajian, baik dokumentasi
secara observasi langsung, askep dengan
interview/study literatur. benar.
 TANGGAL Kamis 80 soal Google
DARING 10/11/20 pilihan Formulir
UJIAN TENGAH 7 S/D 11 NOVEMBER 22 ganda
P5 SEMESTER GASAL 2022
(UTS) T.A 2022/2023

P6 Mahasiswa mampu Konsep dasar dalam Pemahaman

Mengingat dan pembuatan asuhan asuhan
mengapikasikan kembali Keperawatan keluarga Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ keperawatan
dalam menyusun serta c. Pengelompokan data hasil dan diskusi 17/11/20 keluarga : UAS 5%
22 2 SKS
mendokumentasikan pengkajian penentuan
asuhan keperawatan d. Merumuskan data dalam diagnosis
keluarga secara urut dan analisa data keperawatan
benar. e. Menentukan diagnosis dan prioritas
keperawatan serta diagnosis
memprioritaskan masalah keperawatan
keluarga
dengan tepat.

P7 Mahasiswa mampu Konsep dasar dalam Pemahaman

Mengingat dan pembuatan asuhan asuhan
mengapikasikan kembali Keperawatan keluarga : Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ keperawatan
dalam menyusun serta dan diskusi 24/11/20 keluarga : UAS
22 2 SKS 5%
mendokumentasikan Diagnosis keperawatan penentuan
asuhan keperawatan menurut Nanda Internasional diagnosis
keluarga secara urut dan dan Standar Diagnosis keperawatan
benar. Keperawatan Indonesia dengan
mengacu
 diagnosis
internasional
dan nasional
dengan tepat.

Mahasiswa mampu Konsep dasar dalam Pemahaman

Mengingat dan pembuatan asuhan askep UAS 5%
mengapikasikan kembali Keperawatan keluarga Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ keluarga :
P8 dalam menyusun serta f. Penentuan intervensi dan dan diskusi 1/12/202 penyusunan
2 2 SKS
mendokumentasikan implementasi dalam dan
asuhan keperawatan setiap diagnosis pemilihan
keluarga secara urut dan keperawatan yang intervensi,
benar ditemukan melakukan
g. Evaluasi dengan SOAP implementasi
serta evaluasi
dengan
benar.
Mahasiswa mampu Asuhan keperawatan Pemahaman
Mengingat dan keluarga disetiap tahap asuhan UAS 5%
mengapikasikan kembali tumbuh kembangnya: Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ keperawatan
dalam menyusun serta keluarga pada tahapan dan diskusi 8/12/202 sesuai tahap
P9 2 2 SKS
mendokumentasikan keluarga dengan pasangan perkembanga
asuhan keperawatan baru menikah, dan keluarga n keluarga
keluarga secara urut dan dengan kelahiran anak dengan baik.
benar sesuai dengan tahap pertama.
perkembangan keluarga
 Mahasiswa mampu Asuhan keperawatan Pemahaman UAS 3%
Mengingat dan keluarga disetiap tahap asuhan
mengapikasikan kembali tumbuh kembangnya: Ceramah Ns. Yulia Kamis 100’ keperawatan Keakti 2 %
P10 dalam menyusun serta keluarga pada tahapan dan diskusi 15/12/20 sesuai tahap fan
22 2 SKS
mendokumentasikan keluarga dengan anak perkembanga
asuhan keperawatan prasekolah dan keluarga n keluarga
keluarga secara urut dan dengan sekolah dengan baik.
benar sesuai dengan tahap
perkembangan keluarga

Mahasiswa mampu Asuhan keperawatan Pemahaman UAS 3%

Mengingat dan keluarga disetiap tahap asuhan Keakti 2 %
mengapikasikan kembali tumbuh kembangnya: Ceramah Ns. Dona Kamis 100’ keperawatan fan
dalam menyusun serta keluarga pada tahapan dan diskusi 22/12/20 sesuai tahap
22 2 SKS
mendokumentasikan keluarga dengan anak remaja perkembanga
asuhan keperawatan dan keluarga dengan anak n keluarga
P11 keluarga secara urut dan melepas dewasa dengan baik
benar sesuai dengan tahap
perkembangan keluarga

Mahasiswa mampu Asuhan keperawatan Pemahaman UAS 3%

P12 Mengingat dan keluarga sesuai masalah asuhan Keakti 2 %
mengapikasikan kembali Kesehatan yang lazim Ceramah Ns. Dona Kamis 100’ keperawatan fan
dalam menyusun serta dialami oleh masyarakat. dan diskusi 29/12/20 sesuai tahap
22 2 SKS
mendokumentasikan Masalah penyakit menular perkembanga
asuhan keperawatan seperti ISPA, Diare, TBC, n keluarga
keluarga secara urut dan HIV AIDS dengan baik
benar sesuai dengan tahap
perkembangan keluarga
 Mahasiswa mampu Asuhan keperawatan Pemahaman UAS 3%
P13 Mengingat dan keluarga sesuai masalah asuhan Keakti 2 %
mengapikasikan kembali Kesehatan yang lazim Ceramah Ns. Dona Kamis 100’ keperawatan fan
dalam menyusun serta dialami oleh masyarakat. dan diskusi 5/1/2022 sesuai tahap
2 SKS
mendokumentasikan Masalah penyakit tidak perkembanga
asuhan keperawatan menular seperti Hipertensi, n keluarga
keluarga secara urut dan DM, Stroke dan Rematik dengan baik
benar sesuai dengan tahap
perkembangan keluarga

Mahasiswa mampu Asuhan keperawatan Pemahaman UAS 3%

P14 Mengingat dan keluarga sesuai masalah asuhan Keakti 2 %
mengapikasikan kembali Kesehatan yang lazim Ceramah Ns. Dona Kamis 100’ keperawatan fan
dalam menyusun serta dialami oleh masyarakat. dan diskusi 12/1/202 sesuai tahap
3 2 SKS
mendokumentasikan Masalah penyakit tidak perkembanga
asuhan keperawatan menular seperti Stunting, n keluarga
keluarga secara urut dan Gizi Kurang dan Obesitas. dengan baik
benar sesuai dengan tahap
perkembangan keluarga

Mahasiswa mampu Aplikasi penggunaan terapi Pemahaman UAS 3%

P15 Mengingat dan komplementer sesuai dengan asuhan Keakti 2 %
mengapikasikan kembali kebutuhan keluarga. Ceramah Ns. Dona Kamis 100’ keperawatan fan
dalam menyusun serta dan diskusi 19/1/202 sesuai tahap
2 2 SKS
mendokumentasikan perkembanga
asuhan keperawatan n keluarga
keluarga secara urut dan dengan baik
 benar sesuai dengan tahap
perkembangan keluarga

P16 UJIAN AKHIR DARING Kamis 80 soal Google

TANGGAL 9 – 13
SEMESTER TA 19/1/202 pilihan Formulir
JANUARI 2023
2022/2023 3 ganda

Bahan 1. Anderson, E.T., Judith M. 2001. Community as patner. Theory and Practic in Nursing (6 th edition). Wolker Kluwer, Philaadelphia.
Bacaan/Re 2. Andarmoyo, Sulistiyo. (2012). Keperawatan Keluarga : Konsep, Teori, Proses dan Praktik Keperawatan, Yogyakarta : Graha Ilmu.
ferensi 3. Allender, J. A., Cherie R., Christine D.W.(2010) Community Health Nursing Promoting and Protecting the Public’S Health (7th Edtion).
Wolker Kluwer, Philaadelphia.
4. Alimul, Aziz. (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika
5. Ali, Z. (2009). Pengantar Keperawatan Keluarga. Jakarta : EGC
6. Bailon, S.G, dan Maglaya, A.S. (2003). Family Health Nursing : The Process. Philippiness : UP College on Nursing Dilliman
7. Butts, J.B., Karen L.R. 2011. Philosophies and theories for advance nursing practice. Jones and Bartlett, Canada
8. Depkes RI (2006). Pedoman Kegiatan Perawat Kesehatan Masyarakat Di Puskesmas, Direktorat Bina Pelayanan Keperawatan
Direktorat Bina Pelayanan Medik, Jakarta.
9. Friedman. (2010). Family Nursing : Theory and Assesment .(ed.4). Connecticut : Appleton – Century – Cropts
10. Fallen & Dwi. (2010) Catatan Kuliah Keperawatan Komunitas, Cetakan 1,Yogyakarta :Nuha Medika
11. Internasional, NANDA, Herman, T, Heather. (2012). Diagnosis Keperawatan dan Klasifikasi. (2012-2014). Jakarta : EGC.
12. Jhonson, R & Leni, R. (2010). Keperawatan Keluarga. Jogjakarta : Nuha Medika
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 908/MENKES/SK/VII/2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Keperawatan
 Keluarga.
14. Kozier, B., Erb, G.,Berwan, A.J., & Burke,K. (2008). Fundamentals of Nursing:Concepts, Process, and Practice. New Jersey: Prentice
Hall Health
15. M. Stanhope., R.N.Knollmueller.(2010) Buku Saku Keperawatan Komunitas dan Kesehatan Rumah.EGC
16. Mubarak, W, I. (2005). Pengantar Keperawatan Komunitas 1. Jogjakarta : Sagung Seto.
17. Mubarak, W, I, Santoso, B, A, Rosikin, K & Patonah, S. (2006). Buku Ajar Ilmu Keperawatan Komunitas 2 Teori & Aplikasi Dalam
Praktik Dengan Pendekatan Asuhan Keperawatan Komunitas, Gerontik dan Keluarga. Jogjakarta : Sagung Seto.
18. M.R Alligood & A.M Tomey, Nursing Theory, Utilization Application. Mosby : 2014
19. Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Keluarga. Jogjakarta : Nuha Medika.
20. Pudiastuti, D, W. (2013). Penyakit-Penyakit Mematikan. Jogjakarta : Nuha Medika.
21. Putra, E, R, P (2015) Visi Misi Indonesia Sehat
22. R.Rice., . (2013). Home Health Nursing Practice, Concepts & Application. Mosby
23. Setiadi. (2008). Konsep & proses Keperawatan Keluarga. Jogjakarta : Graha Ilmu
24. Sulistyo, A. (2012). Keperawatan Keluarga Konsep Teori dan Praktik Keperawatan. Jogjakarta : Graha Ilmu.
25. Suprajitno. (2009). Asuhan Keperawatan Keluarga Aplikasi Dalam Praktik. Jakarta : EGC.
26. Spradley, B.M.(1985). Community Health Nursing : Concept and Practice. Boston : Little, Brown and Company
27. Sylvia A, Price & Lorraine M, Wilson. (2015). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6. Volume 1. Jakarta : EGC
28. Watkins, Diane., Judy E., Pam G. 2003. Community Health Nursing. Framework for Practice. Bailliere Tindall, Edinburgh
29.

2. Proses Evaluasi
Sistem evaluasi Mata Kuliah Keperawatan keluarga 1 terdiri dari beberapa elemen yang dipaparkan tabel berikut.
No Elemen Evaluasi Bobot (%)
1. Ujian Tengah Semester 35
2. Ujian Akhir Semester 50
3 Keaktifan 15
TOTAL 100

3. Lampiran
Menyesuaikan
4. Format Penugasan makalah sebelum diseminarkan
Format Penilaian Penugasan/Makalah
Hari/Tanggal :…………………………..
Topik : …………………………..
Kelompok :………
Skor
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4
1 Sisitematika Penulisan Makalah
2 Kelegkapan konten isi makalah
3 ketepatan pemilihan serta penggunaan bahasa dan kosakata
4 Susunan kalimat
5 Kebenaran konsep ide yang dipaparkan
6 Keaktifan Bimbingan
Skor

Nilai : SKOR X 100

24 Kendal, 2022
skor X 100 Evaluator
24
 (…………………)
Format Penilaian Seminar/Presentasi
Hari/Tanggal :…………………………..
Topik : …………………………..
Kelompok :………
Skor
No Kategori
1 2 3 4
1 Penguasaan Tidak menunjukan pema Cukup pemahaman beb Menunjukan pemahaman yang baik pa Menunjukan pemahaman penuh pada
(Mastery) haman pada topic erapa dari topik da beberapa bagian topic seluruh bagian dari topic

2 Konten isi Pres point kunci belum teriden sebagian point kunci s seluruh point telah teridentifikasi nam seluruh point telah teridentifikasi dan
entaswi tifikasi udah teridentifikasi un belum di paparkan dengan jelas dipaparkan dengan jelas
3 Alokasi Waktu Belum ada perencanaan a Sudah ada perencanaan Sudah ada perencanaan pembagian al Sudah ada perencanaan alokasi waktu
lokasi waktu yang jelas alokasi waktu namun k okasi waktu yang rasional, tetapi dala yang rasional dan tepat dengan perenc
urang dalam penerapan m presentasi melebihi/kurang dari wak anaanya
ya tu yang telah ditentukan
4 Komprehensife Belum dapat menjawab p Dapat menjawab bebera Dapat menjawab sebagian besar perta Dapat menjawab semua pertanyaan ya
ertanyaan yang diajukan pa pertanyaan yang diaj nyaan yang diajukan seputar topik ng diajukan seputar topik
seputar topic ukan seputar topik
5 Jurnal referensi Tidak menggunakan jurn Menggunakan 1 jurnal s Menggunakan 2 jurnal sebagai dasar b Menggunakan 3 jurnal sebagai dasar b
al referensi pendukung ebagai dasar bukti (evid ukti (evidence based) ukti (evidence based)
ence based) dalam pres
entasi
6 Persiapan medi Tidak menggunakan med Menggunakan 1 media Menggunakan 2 media dalam presenta Menggunakan beberapa media dalam
a ia daam presentasi dalam presentasi si presentasi yang sesuai dengan topic
 (Visual Audio)
7 Kerjasama Tim Tidak menunjukan kerjas Sudah ada kerjasama Ti Sudah ada kerjasama Tim,dan sebagia Sudah ada kerjasama Tim, namun kea
ama m, namun keaktifan ang n anggota aktif dalam presentasi ktifan anggota Tim kurang
gota Tim kurang
Skor

Nilai : : SKOR X 100

24
Kendal, 2022

Evaluator

(…………. …………..)
FORMAT PENGKAJIAN FRIEDMAN

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : ....................................................

Pengkajian diambil tanggal: ....................................................

Jam : ....................................................

A. IDENTITAS UMUM
1. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : ........................ Pendidikan : ............................

Umur : ........................ Pekerjaan : ............................

Agama : ......................... Alamat : ............................

Suku : ....................... Nomor Telp : ..........................

2. Komposisi keluarga:
N
Nama L/P Hub dg KK Umur Pend Imunisasi KB
o
3. Genogram
 4. Tipe keluarga : ..............................................................
5. Suku bangsa : ..............................................................
6. Agama : ..............................................................
7. Status social ekonomi keluarga : ......................................
8. Aktifitas rekreasi keluarga : .....................................

B. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
.......................................................................................

2. Tugas tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:

.......................................................................................

C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA INTI

1. Riwayat keluarga sebelumnya:
.......................................................................................

2. Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga:

N Nama Umur B Keadaan Imunisasi (BCG/Polio/ Masalah Tindakan
o B kesehatan Kesehatan yang telah
DPT/HB/
dilakukan

Campak
 3. Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan:
.......................................................................................

D. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
a. Gambaran tipe tempat tinggal:
.......................................................................................

b. Denah rumah:
c. Gambaran kondisi rumah:
.....................................................................................

d. Dapur:
.....................................................................................

e. Kamar mandi:
.....................................................................................

f. Mengkaji pengaturan tempat tidur didalam rumah:

.....................................................................................

g. Mengkaji keadaan umum kebersihan dan sanitasi rumah:

......................................................................................

h. Mengkaji perasaan-perasaan subjektif keluarga terhadap rumah:

.....................................................................................

i. Evaluasi adekuasi pembuangan sampah:

......................................................................................

j. Penataan/pengaturan rumah:
......................................................................................
 2. Karakteristik tetangga dan komunitas RW:
..........................................................................................

3. Mobilitas geografis keluarga:

..........................................................................................

4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:

..........................................................................................

5. Sistem pendukung keluarga:

..........................................................................................

E. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga:
...........................................................................................

2. Struktur kekuatan keluarga:

..........................................................................................

3. Struktur peran (formal dan informal):

..........................................................................................

4. Nilai dan norma keluarga:

...........................................................................................

F. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif:
.............................................................................................
 2. Fungsi sosialisasi:
..........................................................................................

3. Fungsi perawatan kesehatan:

...........................................................................................

4. Fungsi reproduksi:
...................................................................................................

5. Fungsi ekonomi:
...........................................................................................

G. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan panjang:
..................................................................................................

2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/ stressor:

............................................................................................

3. Strategi koping yang digunakan:

.............................................................................................

4. Strategi adaptasi disfungsional:

.............................................................................................

H. PEMERIKSAAN FISIK (Setiap individu anggota keluarga)

1. Identitas
Nama : .......................
 Umur : .......................

2. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini:

.........................................................................................

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya:

.............................................................................................

4. Penampilan umum:
a. Tahap perkembangan: .........................................................
b. Jenis kelamin: ......................................................................
c. Cara berpakaian: .................................................................
d. Kebersihan personal: .............................................................
e. Postur dan cara berjalan: .........................................................
f. Bentuk dan ukuran tubuh: .........................................................
5. Status mental dan cara berbicara:
a. Status emosi: ...........................................................................
b. Tingkat kecerdasan: ................................................................
c. Orientasi: ..................................................................................
d. Proses berpikir: .......................................................................
e. Gaya/cara berbicara: ...............................................................
6. Tanda – Tanda Vital:
a. Tekanan Darah: ......................................................................
b. Nadi: .......................................................................................
c. Suhu: ......................................................................................
d. RR: ........................................................................................
7. Pemeriksaan kulit
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
8. Pemeriksaan kuku:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
9. Pemeriksaan kepala:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: .......................................................................................
10. Pemeriksaan muka:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes sensasi wajah: ..........................................................................
11. Pemeriksaan mata:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman visual: .....................................................................
d. Tes lapang pandang: ......................................................................
12. Pemeriksaan telinga:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes ketajaman pendengaran: ..........................................................
13. Pemeriksaan hidung dan sinus:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
 b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes penciuman: ...............................................................................
14. Pemeriksaan mulut dan tenggorokan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Tes rasa: .........................................................................................
15. Pemeriksaan leher:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Auskultasi: ......................................................................................
d. Tes ROM: .......................................................................................
16. Pemeriksaan system pernafasan:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
17. Pemeriksaan system kardiovaskuler:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
18. Pemeriksaan payudara dan aksila:
a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
19. Pemeriksaan abdomen:
 a. Inspeksi: ..........................................................................................
b. Palpasi: ............................................................................................
c. Perkusi: ............................................................................................
d. Auskultasi: .......................................................................................
20. Pemeriksaan ekstermitas atas:
a. Bahu: ..........................................................................................
b. Siku: ............................................................................................
c. Pergelangan dan telapak tangan: ...............................................
21. Pemeriksaan ekstermitas bawah:
a. Panggul: ..........................................................................................
b. Lutut: ............................................................................................
c. Pergelangan dan telapak kaki: ......................................................

I. HARAPAN KELUARGA
1. Terhadap masalah kesehatannya:
............................................................................................

2. Terhadap petugas kesehatan yang ada:

............................................................................................

KENDAL, ...............................

TTD

--------------------------------------
 FORMAT DIAGNOSIS

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. ANALISA DATA
No Data Masalah Penyebab

1
B. PERUMUSAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No Diagnosis Keperawatan (PES)

4
C. PENILAIAN (SKORING) DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Diagnosa Kep : ..................................................................................................
No Kriteria Skala Bobot Skoring Pembenaran

1 Sifat masalah 1

- Tidak/ kurang sehat 3

- Ancaman kesehatan 2

- Keadaan sejahtera 1

2 Kemungkinan masalah 2
dapat diubah

- Mudah
2
- Sebagian
1
- Tidak dapat
0

3 Potensi masalah untuk 1

dicegah

- Tinggi
3
- Cukup
2
- Rendah
 1

4 Menonjolnya masalah 1

- Masalah berat harus 2

segera ditangani

- Ada masalah tetapi

1
tidak perlu segera
ditangani

- Masalah tidak
dirasakan
0

Total skor
D. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Prioritas Diagnosis Keperawatan Skor

3
FORMAT RENCANA
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tujuan

Diagnosa Intervensi
Keperawatan
Kode NOC Kode NIC

Kode Diagnosis : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan keluarga
selama ……..
Label diagnosis :

Keluarga mampu
mengenal masalah: Keluarga mampu mengenal masalah:

…………………………. ………………………….

…………………………. ………………………….

Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan untuk

memutuskan untuk merawat, meningkatkan, memperbaiki
merawat, meningkatkan, kesehatan:
memperbaiki kesehatan:
…………………………. ………………………….

…………………………. ………………………….

Keluarga mampu merawat

anggota keluarga yang
sakit :

………………………….
Keluarga mampu merawat anggota
………………………….
keluarga yang sakit :

………………………….

………………………….
Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan
rumah yang sehat :

………………………….

…………………………. Keluarga mampu memodifikasi

lingkungan rumah yang sehat :

………………………….
Keluarga mampu
memanfaatkan/
menggunakan fasilitas ………………………….
pelayanan kesehatan :

………………………….

………………………….

Keluarga mampu memanfaatkan/

menggunakan fasilitas pelayanan
kesehatan :

………………………….

………………………….

FORMAT RENCANA
 ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

No Tujuan

Diagnosa Intervensi
Keperawatan
Kode SLKI Kode SIKI

Kode Diagnosis : Setelah dilakukan tindakan

keperawatan keluarga
selama ……..
Label diagnosis :

Keluarga mampu
mengenal masalah: Keluarga mampu mengenal masalah:

…………………………. ………………………….

…………………………. ………………………….

Keluarga mampu Keluarga mampu memutuskan untuk

memutuskan untuk merawat, meningkatkan, memperbaiki
merawat, meningkatkan, kesehatan:
memperbaiki kesehatan:
………………………….
………………………….
………………………….
………………………….

Keluarga mampu merawat

anggota keluarga yang
sakit :

…………………………. Keluarga mampu merawat anggota

keluarga yang sakit :
………………………….
………………………….

………………………….

Keluarga mampu
memodifikasi lingkungan
rumah yang sehat :

………………………….
Keluarga mampu memodifikasi
…………………………. lingkungan rumah yang sehat :

Keluarga mampu
memanfaatkan/ ………………………….
menggunakan fasilitas
………………………….
pelayanan kesehatan :
Keluarga mampu memanfaatkan/
………………………….
menggunakan fasilitas pelayanan
…………………………. kesehatan :

………………………….

………………………….
 FORMAT IMPLEMENTASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari / Diagnosa Implementasi Evaluasi Ttd

Tanggal / Keperawatan Perawat
Kode NIC Intervensi
Jam

S.

O.

A.

P.
 FORMAT EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Hari / Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd

Tanggal / Jam Perawat

S.

O.

A.

P.
FORMAT PENGKAJIAN DEPKES

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang Tanggal

mengkaji Pengkajian

1. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Bahasa sehari-
hari

Alamat Rumah & Telp Jarak yankes

terdekat

Agama & Suku Alat Transportasi

DATA ANGGOTA KELUARGA

N Nama Hub Umur JK Suku Pendidik Pekerjaan Status Gizi TTV (TD, Status Alat
o dgn KK an Saat Ini (TB, BB, N, S, P) Imunisasi Bantu/
Terakhir BMI) Dasar Protesa
 LANJUTAN

N Nama Penampilan Status Kesehatan Riwayat Penyakit/ Analisis Masalah

o Umum Alergi Kesehatan INDIVIDU
Saat ini

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT (terlampir)

3. DATA PENUNJANG KELUARGA
Rumah dan Sanitasi Lingkungan PHBS Di Rumah Tangga

 Kondisi Rumah :
...........................................................................................
...............................................................................................
....
 Jika ada Bunifas, Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan :
Ya/
Tidak* ................................................................................................
............................................................................................................
............
 ...........................................................................................  Jika ada bayi, Memberi ASI ekslusif :
............................................................................................... Ya/
... Tidak* ................................................................................................
............................................................................................................
........................................................................................... ...........
...............................................................................................  jika ada balita, Menimbang balita tiap bln :
.... Ya/
Tidak* ................................................................................................
 Ventilasi :
............................................................................................................
............
Cukup/Kurang*......................................................................  Menggunakan air bersih untuk makan & minum:
............................................................................................... Ya/
Tidak* ................................................................................................
............................................................................................ ............................................................................................................
............................................................................................... ............
...  Menggunakan air bersih untuk kebersihan diri:
Ya/
............................................................................................
Tidak* ................................................................................................
...............................................................................................
............................................................................................................
...
............

 Mencuci tangan dengan air bersih & sabun :

 Pencahayaan Rumah : Ya/
Tidak* ................................................................................................
Baik/ ............ ...............................................................................................
Tidak* ................................................................................... ............
...........  Melakukan pembuangan sampah pada tempatnya :
Ya/
...........................................................................................
Tidak* ................................................................................................
.... ..........................................................................................
................... ........................................................................................
.....
............
...........................................................................................
.... ..........................................................................................
.....  Menjaga lingkungan rumah tampak bersih :
Ya/
 Saluran Buang Limbah : Tidak* ................................................................................................
.................. .........................................................................................
............
Baik/Cukup/Kurang*.............................................................
 Mengkonsumsi lauk dan pauk tiap hari :
...............................................................................................
Ya/
...........................................................................................
Tidak* ................................................................................................
.... ..........................................................................................
...................................... .....................................................................
.....
............
 Sumber Air Bersih :  Menggunakan jamban sehat :
Ya/
Sehat/Tidak Tidak* ................................................................................................
Sehat*.................................................................................... .................. .........................................................................................
...........
............................................................................................
 Memberantas jentik di rumah sekali seminggu :
... ...........................................................................................
Ya/
....
Tidak* ................................................................................................
 Jamban Memenuhi Syarat : .................. .........................................................................................
............
Ya/Tidak*  Makan buah dan sayur setiap hari : Ya/
…………………............................................................................ Tidak* ................................................................................................
............................................................................................... ............
 Melakukan aktivitas fisik setiap hari : Ya/
........................................................................................... Tidak* ................................................................................................
.... .......................................................................................... ............
.....  Tidak merokok di dalam rumah  : Ya/
Tidak* ................................................................................................
 Tempat Sampah:
............

Ya/Tidak*…………………….........................................................
...............................................................................................
  Rasio Luas Bangunan Rumah dengan Jumlah Anggota
Keluarga 8m2/orang :
Ya/Tidak*………………...........................................................
.

4. KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

1) Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit:  Ada  Tidak karena .............................................................
2) Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
3) Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya:  Ya  Tidak
4) Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya :  Ya  Tidak
5) Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat :
 Ya  Tidak
6) Pada siapa keluarga biasa menggali informasi tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Keluarga  Tetangga  Kader  Tenaga kesehatan, yaitu..................................................................................
7) Keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:  Tidak perlu ditangani karena akan sembuh
sendiri biasanya  Perlu berobat ke fasilitas yankes  Tidak terpikir
8) Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami anggota keluarganya secara aktif :
 Ya  Tidak,jelaskan .................................................................................................................................................................
9) Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan yang dialami yang dialami anggota keluarganya :
 Ya  Tidak , Jelaskan................................................................................................................................................................
10) Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga dengan masalah kesehatan yang dialaminya:
 Ya  Tidak,
jelaskan .....................................................................................................................................................................................................
11) Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya:
 Ya  Tidak, jelaskan.................................................................................................................................................................
12) Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami
masalah kesehatan :
 Ya  Tidak,
jelaskan .....................................................................................................................................................................................................
.............
13) Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota
keluarganya :
 Ya  Tidak,
jelaskan......................................................................................................................................................................................................
 ...................................................................................................................................................................................................................

KRITERIA KEMANDIRIAN KELUARGA : Kesimpulan:

1. Menerima petugas puskesmas 5. Melaksanakan perawatan sederhana sesuai anjuran - Kemandirian I : Jika memenuhi kriteria 1& 2
2. Menerima yankes sesuai rencana 6. Melaksanakan tindakan pencegahan secara aktif - Kemandirian II; jika memenuhi kriteria 1 s.d 5
3. Menyatakan masalah kesehatan secara benar 7. Melaksanakan tindakan promotif secara aktif - Kemandirian III: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 6
4. Memanfaatkan faskes sesuai anjuran - Kemandirian IV: Jika memenuhi kriteria 1 s.d 7

Lampiran

2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Diagnosa Medik :

Sumber Dana Kesehatan : Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :

Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan

 Pola BAK …x/hr,vol ..ml/hr
Kesadaran :  Edema  Bunyi jantung: .....  Hematuri  Poliuria  Sianosis

GCS :  Oliguria  Disuria

 Asites  Akral dingin  Sekret / Slym
 Inkontinensia  Retensi
TD : mm/Hg  Tanda Perdarahan:  Nyeri saat BAK  Irama ireguler

P : x/ menit purpura/ hematom/  KemampuanBAK :  Wheezing

Mandiri/
S : 0
C petekie/ hematemesis/ 
Bantu Ronki .....................................
N : x/ menit melena/ epistaksis* sebagian/tergantung* ...
 Takikardia  Tanda Anemia : Pucat/  Alat bantu: Tidak/Ya*………  Otot bantu
 Gunakan Obat napas ..................
 Bradikardia Konjungtiva pucat/ Lidah
:Tidak/Ya*...
 Tubuh teraba hangat  Alat bantu
pucat/ Bibir pucat/
 Kemampuan nafas ....................
 Menggigil Akral pucat* BAB :Mandiri/  Dispnea

 Tanda Dehidrasi: Bantu  Sesak

sebagian/tergantung*
mata cekung/ turgor kulit  Alat bantu: Tidak/Ya*...  Stridor

berkurang/ bibir kering *  Krepirasi

 Pusing  Kesemutan

 Berkeringat  Rasa Haus

 Pengisian kapiler  3 detik

Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

 Mual Muntah  Kembung  Tonus otot Fungsi Penglihatan : Fungsi perabaan :

Nafsu Makan :  Kontraktur  Buram  Kesemutan pada …….............

 Tak bisa melihat  Kebas pada ..........................…
Berkurang/Tidak*  Fraktur  Alat bantu …........  Disorientasi  Parese
 Visus ………........  Halusinasi 
 Sulit Menelan Nyeri otot/tulang*
Disartria
 Disphagia  Drop Foot Lokasi ……........... Fungsi pendengaran :  Amnesia  Paralisis
…  Kurang jelas  Refleks patologis ……
 Bau Nafas  Tuli  Kejang : sifat …….. lama ..……
 Tremor Jenis ……......…......  Alat bantu
 Kerusakan gigi/gusi/ lidah/ ….. frekwensi ....................................
geraham/rahang/palatum*  Tinnitus Fungsi Penciuman
 Malaise / fatique
Fungsi Perasa  Mampu
 Distensi Abdomen  Atropi  Mampu  Terganggu
 Terganggu
 Bising  Kekuatan otot ....….............
Usus: ................................ …..
Kulit
 Konstipasi
 Diare .......x/hr  Postur tidak  Jaringan parut  Memar  Laserasi  Ulserasi  Pus ………

normal .................
 Bulae/lepuh  Perdarahan bawah  Krustae

 RPS Atas : bebas/ terbatas/  Luka bakar Kulit ...... Derajat ......  Perubahan warna…….
 Hemoroid,
grade ..................... kelemahan/ kelumpuhan  Decubitus: grade … Lokasi ………..….

 Teraba Masa (kanan / kiri)* Tidur dan Istirahat

abdomen .........
 RPS Bawah  Susah tidur
 Stomatitis  :bebas/terbatas/
Warna ...................  Waktu tidur ………………………………………………………………
kelemahan/kelumpuhan
 Riwayat obat  Bantuan obat, …………………………………………..………………
pencahar ......... (kanan / kiri)*

 Maag  Berdiri : Mandiri/ Bantu

 Konsistensi .......... sebagian/tergantung*
Diet Khusus:
 Berjalan : Mandiri/ Bantu
Tidak/Ya*................
sebagian/tergantung*
 Kebiasaan makan-minum :
 Alat Bantu :
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tidak/Ya*..............
Tergantung*
 Nyeri :
 Alergi makanan/minuman : Tidak/Ya*.......................

Tidak/Ya*.................................
.

 Alat bantu :
Tidak/Ya*.................................
.

Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari

 Cemas  Denial  Marah  Interaksi dengan Keluarga :  Gigi-Mulut kotor  Mandi : Mandiri/ Bantu

 Takut  Putus asa Baik/  Mata kotor  Kulit kotor sebagian/tergantung*

Depresi tehambat* ......................
 Perineal/genital kotor  Berpakaian : Mandiri/
 Rendah diri  Menarik  Berkomunikasi : Bantu
diri  Hidung kotor  Kuku
Lancar/ kotor sebagian/tergantung*
 Agresif Perilaku terhambat* ...............
kekerasan  Telinga kotor  Menyisir Rambut : Mandiri/
 Kegiatan sosial sehari-hari :
 Rambut-Kepala kotor Bantu
 Respon pasca trauma .....
……………………………………. sebagian/tergantung*
 Tidak mau melihat bagian
tubuh yang rusak

Keterangan Tambahan terkait Individu

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium Radiologi EKG USG

 DIAGNOSA KEPERAWATAN

MENGETAHUI :
Nama Koordinator Tanggal/ Tandatangan

PERENCANAN KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat

Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat yang mengkaji Nama Penanggungjawab/ KK

Nama Individu/ Keluarga/ Kelompok Alamat

Penyakit/ Masalah Kesehatan

Tgl/ Ttd
Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
No. Perawat