Nama

FORM ROLE PLAY

1. Isikan Kasus bu Andi pada form Riwayat Kehamilan berikut:
No urut Nama Hasil kehamilan Tgl/bln/thn Apakah (bersalin/ keguguran) sesuai
kehamilan kehamilan referensi periode 1 januari 2013 sd
berakhir saat wawancara?
Jika sesuai referensi beri tanda 

a. Berapa kehamilan yang sesuai periode referensi?

b. Kehamilan terakhir yang sudah berakhir = kehamilan nomor?
c. Nomor urut kehamilan?
d. Hasil kehamilan?* keguguran/Lahir hidup/Lahir mati (* coret yang tidak perlu
e. Kapan kehamilan tersebut (no d) berakhir? tanggal/bulan/tahun =


2. Lakukan identifikasi kasus kehamilan lainnya__________________

Tuliskan resume riwayat kehamilan dalam form berikut:

Tuliskan kisah tersebut dalam Form Riwayat Kehamilan berikut:

No urut Nama Hasil kehamilan Tgl/bln/thn Apakah (bersalin/ keguguran) sesuai
kehamilan kehamilan referensi periode 1 januari 2013 sd
berakhir saat wawancara?
Jika sesuai referensi beri tanda 

a. Berapa kehamilan yang sesuai periode referensi?

b. Kehamilan terakhir yang sudah berakhir = kehamilan nomor?
c. Nomor urut kehamilan?
d. Hasil kehamilan?* keguguran/Lahir hidup/Lahir mati (* coret yang tidak perlu
e. Kapan kehamilan tersebut (no d) berakhir? tanggal/bulan/tahun =
 2. Lakukan identifikasi kasus kehamilan lainnya__________________

Tuliskan resume riwayat kehamilan dalam form berikut:

Tuliskan kisah tersebut dalam Form Riwayat Kehamilan berikut:

No urut Nama Hasil kehamilan Tgl/bln/thn Apakah (bersalin/ keguguran) sesuai

kehamilan kehamilan referensi periode 1 januari 2013 sd
berakhir saat wawancara?
Jika sesuai referensi beri tanda 

a. Berapa kehamilan yang sesuai periode referensi?

b. Kehamilan terakhir yang sudah berakhir = kehamilan nomor?
c. Nomor urut kehamilan?
d. Hasil kehamilan?* keguguran/Lahir hidup/Lahir mati (* coret yang tidak perlu
e. Kapan kehamilan tersebut (no d) berakhir? tanggal/bulan/tahun =


Nama:

FORM ROLE PLAY

1. Isikan Kasus bu Andi pada form Riwayat Kehamilan berikut:

No urut Nama Hasil kehamilan Tgl/bln/thn Apakah (bersalin/ keguguran) sesuai

kehamilan kehamilan referensi periode 1 januari 2013 sd
berakhir saat wawancara?
Jika sesuai referensi beri tanda 

a. Berapa kehamilan yang sesuai periode referensi?

b. Kehamilan terakhir yang sudah berakhir = kehamilan nomor?
c. Nomor urut kehamilan?
d. Hasil kehamilan?* keguguran/Lahir hidup/Lahir mati (* coret yang tidak perlu
e. Kapan kehamilan tersebut (no d) berakhir? tanggal/bulan/tahun =