Anda di halaman 1dari 4

CATATAN IBU HAMIL,

KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL


MELAHIRKAN / NIFAS
FORMAT 1

PENJELASAN FORMAT 1
PENGISIAN CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL,

MELAHIRKAN / NIFAS

FORMAT 1 : CATATAN IBU

KOLO
M

PENJELASAN

HAMIL, KELAHIRAN,

Nomor Urut

Diisi nama ibu hamil

KEMATIAN BAYI, DAN

Diisi nama suami dari ibu hamil atau nama bapak bayi

KEMATIAN IBU HAMIL

Diisi nama bayi yang lahir. Apabila belum mempunyai nama, maka kolom ini ditulis nama bayi
sesuai kolom 2

MELAHIRKAN/NIFAS

Diisi tanggal, bulan, tahun lahirnya bayi. Apabila ada kelahiran kembar, tanggal lahir
keduanya tetap harus ditulis (apabila ada bayi yang pindah dari dasawisma daerah lain, dan
belum mencapai 12 bulan, maka nama ibunya, bapak, bayi tersebut dicatat juga)

Diisi tanggal , bulan, tahun meninggalnya bayi, Didalam kolom keterangan disebutkan usia
meninggal dan sebab meninggalnya

Diisi tanggal, bulan, tahun meninggalnya ibu karena hamil, melahirkan dan masa nifas

Diisi dengan catatan beberapa hal sebagai kelengkapan informasi yang perlu diketahui

Lahir kembar
Usia meninggal
Penyebab meninggalnya
Berat bayi ketika lahir
Usia kehamilan ibu
Keguguran dan lain-lain

CATATAN :

Catatan ini merupakan rekap dan catatan yang sama dari Kelompok Dasawarsa
BULAN TAHUN..
N
O
1

NAMA
IBU
2

NAMA BAYI
BAPAK
3

TANGGAL
LAHIR
5

TANGGAL MENINGGAL
BAYI
6

IBU
7

KETERANGA
N
8

Catatan :
1.
2.
3.
4.

Jumlah Ibu Hamil


Jumlah Bayi Lahir
Jumlah Bayi Meninggal
Jumlah Ibu Hamil, Melahirkan, dan Nifas yang meninggal

=
=
=
=

Orang
Bayi
Bayi
Orang