PENJELASAN FORMAT 1
PENGISIAN CATATAN IBU HAMIL, KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN KEMATIAN IBU HAMIL,
MELAHIRKAN / NIFAS
KOLO
M
PENJELASAN
HAMIL, KELAHIRAN,
Nomor Urut
Diisi nama suami dari ibu hamil atau nama bapak bayi
Diisi nama bayi yang lahir. Apabila belum mempunyai nama, maka kolom ini ditulis nama bayi
sesuai kolom 2
MELAHIRKAN/NIFAS
Diisi tanggal, bulan, tahun lahirnya bayi. Apabila ada kelahiran kembar, tanggal lahir
keduanya tetap harus ditulis (apabila ada bayi yang pindah dari dasawisma daerah lain, dan
belum mencapai 12 bulan, maka nama ibunya, bapak, bayi tersebut dicatat juga)
Diisi tanggal , bulan, tahun meninggalnya bayi, Didalam kolom keterangan disebutkan usia
meninggal dan sebab meninggalnya
Diisi tanggal, bulan, tahun meninggalnya ibu karena hamil, melahirkan dan masa nifas
Diisi dengan catatan beberapa hal sebagai kelengkapan informasi yang perlu diketahui
Lahir kembar
Usia meninggal
Penyebab meninggalnya
Berat bayi ketika lahir
Usia kehamilan ibu
Keguguran dan lain-lain
CATATAN :
Catatan ini merupakan rekap dan catatan yang sama dari Kelompok Dasawarsa
BULAN TAHUN..
N
O
1
NAMA
IBU
2
NAMA BAYI
BAPAK
3
TANGGAL
LAHIR
5
TANGGAL MENINGGAL
BAYI
6
IBU
7
KETERANGA
N
8
Catatan :
1.
2.
3.
4.
=
=
=
=
Orang
Bayi
Bayi
Orang