PENGISIAN KARTU IBU

No.Dokumen :
No Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :
Halaman :

Agussalim.SKM
PUSKESMAS
Nip.1977081719970
DOMPU TIMUR 21002

1. Pengertian Kartu ibu merupakan alat bantu untuk mengetahui identitas,

status kesehatan, dan riwayat kehamilan sampai kelahiran.
2. Tujuan Sebagai acuan dalam pengisian kartu status secara lengkap
dan teliti.

3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Dompu Timur

nomor: / /PKM/2017 tentang Peningkatan Mutu Klinik
Dan Keselamatan Pasien Puskesmas Dompu Timur
4. Referensi Buku asuhan persalinan normal
5. Prosedur 1. Alat
a. Ballpoint
b. Tensimeter
c. Timbangan berat badan
d. Meteran
e. Doppler/Leanec
2. Bahan
a. Kartu status
b. Pita lila
c. KMS ibu hamil

6. Langkah- Instruksi Kerja

Langkah
1. Tulis dengan tinta hitam dengan rapi dan jelas.
2. Tulis nomor register pasien pada kolom bagian kanan
atas.
3. Tulis identitas pasien pada kolom yang tersedia
a. Nama, Umur, Agama, Pekerjaan, dan Alamat pasien.
b. Nama, umur, dan pekerjaan suami.
4. Beri tanda rumput ( ) pada kolom yang tersedia, bila
sudah dilakukan imunisasi TT.
5. Tulis riwayat kehamilan sebelumnya pada kolom yang
tersedia.
a. Tanggal kelahiran
b. Hasil Persalinan ( Lahir hidup ( LH ), Lahir Mati ( LM ),
Abortus ( AB )
c. Jenis kelamin anak ( laki laki ( L ) dan perempuan
( P ).
d. Keadaan pada kelahiran
e. Berat badan anak waktu lahir
f. Lamanya menyusui
g. Penolong Persalinan

2. Isi kolom riwayat penyakit

a. Beri tanda rumput ( ) jika pasien menderita penyakit
yang tertulis dalam kolom yang tersedia
 b. Tulis TAA ( tidak ada apa apa ) jika pasien tidak
menderita penyakit tersebut.
c. Tulis tahun riwayat penyakit tersebut diderita pasien.
3. Isi kolom riwayat persalinan
a. Beri tanda rumput pada kolom yang tersedia tentang
riwayat persalinan
b. Tulis tahun riwayat persalinan tersebut
4. Isi kolom riwayat Persalinan Sekarang
a. Tulis tanggal HPHT ( Hari pertama haid terakhir )
b. Tulis usia kehamilan
c. Tulis taksiran partus
d. Coret salah satu yang tidak perlu pada riwayat haid
e. Tulis siklus haid
f. Tulis cara kontrasepsi pasien
5. Isi kolom pemeriksaan Antenatal
a. Tulis tinggi badan dan ukuran Lila pasien
b. Tulis tanggal kunjungan pasien
c. Tulis keluhan pasien saat kunjungan
d. Tulis Berat Badan saat kunjungan
e. Tulis umur kehamilan ( dalam minggu )
f. Tulis tinggi Fundus Uteri saat kunjungan ( dibawah
24 minggu dengan jari, diatas 24 minggu dengan
sentimeter )
g. Tulis letak janin ( kepala, sungsang, lintang )
h. Tulis frekuensi denyut jantung janin dalam satu menit
Tulis hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, Golongan
darah, Reduksi urin, Protein urin ).
i. Tulis hasil pemeriksaan khusus ( pemeriksaan cor dan
pulmo )
j. Tulis tindakan dan terapi yang dilakukan ( pemberian
imunisasi TT, Tablet Fe, dan lain lain ) dikolom yamg
tersedia.
k. Bubuhkan paraf petugas pada kolom yang tersedia
setiap pemeriksaan
6. Isi kolom resiko Tinggi
a. Tulis tanggal ditemukannya faktor resiko tinggi pada
pasien.
b. Tulis jenis faktor resiko tinggi yang ditemukan pada
pasien dengan acuan Poedji Rochyati Score.
7. Isi kolom rujukan
a. Tulis tanggal dilakukannya rujukan
b. Tulis tujuan rujukan pasien
c. Tulis tindakan sementara yang dilakukan oleh
penerima rujukan
d. Pengisian kartu status ibu pada halaman berikutnya
dilakukan oleh unit pelayanan RB untuk pasien yang
melakukan ANC di Puskesmas kecamatan Dompu
Timur.

Jika pasien ANC diluar puskesmas kecamatan Dompu Timur,

pengisian kartu status ibu dilakukan oleh Bidan unit
pelayanan rumah bersalin.
7. Unit Terkait 1. Dokter
2. KIA/KBR
8. Dokumen 1. Status pasien
 Terkait 2. Buku register
3. Kohort Ibu
9. Rekaman
Historis No Yang Dirubah Isi Perubahan Tgl Mulai
Perubahan Diberlakukan