BUKU PANDUAN

PRAKTIK PROFESI
KEPERAWATAN MATERNITAS
(PPKM)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA
TASIKMALAYA
 BUKU PANDUAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS
(PPKM)

Nama :……………………………………………...
NIM :………………………………………………

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT karena atas rahmat dan karunia-Nya buku
panduan Praktik profesi keperawatan maternitas dapat tersusun. Praktik profesi
keperawatan maternitas merupakan program upaya pengaplikasian teori pelayanan
kesehatan berdasarkan materi perkuliahan yang telah dipelajari mahasiswa pada
program studi sarjana keperawatan khususnya di area keperawatan maternitas.
Praktik profesi keperawatan maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari
prenatal, intranatal dan postnatal baik yang normal dan berisiko serta masalah-
masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya. Adapun ruang lingkup
keperawatan maternitas meliputi : remaja, wanita usia subur, pasangan usia subur,
wanita menopause dan keluarganya, dalam masa persiapan kehamilan, masa
kehamilan, masa persalinan dan setelah melahirkan beserta bayinya pada kondisi
norml, gangguan system reproduksi sesuai peran dan fungsi perawat maternitas
dengan memperhatikan aspek legal dan etik keperawatan baik di rumah, rumah
sakit ataupun masyarakat.
Penyusunan buku panduan ini, diharapkan mahasiswa dapat melaksanakan
praktik profesi di lahan praktik dengan hasil yang optimal. Kami menyadari bahwa
buku panduan ini belum sempurna, sehingga kami berharap untuk mendapatkan
masukan dari berbagai pihak termasuk mahasiswa tentang hal yang masih perlu
disempurnakan.

Penyusun
TIM Keperawatan Maternitas
Fakultas Keperawatan
Universitas Bhakti Kencana Tasikmalaya

3
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............................................................................................ 3

DAFTAR ISI ........................................................................................................ 4
VISI & MISI ......................................................................................................... 5
A. DESKRIPSI MATA KULIAH......................................................................... 7
B. CAPAIAN PEMBELAJARAN ........................................................................ 7
C. TARGET CAPAIAN ASUHAN DAN TINGKAT PENCAPAIAN ..................... 8
D. TARGET KETERAMPILAN DAN TINGKAT PENCAPAIAN ....................... 10
E. METODE PEMBELAJARAN ...................................................................... 12
F. KOMPONEN PENILAIAN .......................................................................... 12
G. TATA TERTIB DAN SANKSI ...................................................................... 13
H. METODE EVALUASI ................................................................................. 14
I. EVALUASI PENILAIAN HASIL BELAJAR ................................................. 15
REFERENSI ...................................................................................................... 16
Lampiran Format Asuhan Keperawatan ............................................................ 17
Format Penilaian ............................................................................................... 38
Lampiran Daftar Target Kompetensi.................................................................. 62
Lampiran Laporan Harian Praktik
Lampiran Kartu Bimbingan

4
 VISI & MISI

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

VISI
“Menjadi Perguruan Tinggi Mandiri, Unggul, dan berdaya saing untuk
meningkatkan kualitas hidup bangsa Indonesia”
MISI
“Mengembangkan kelembagaan dalam rangka mewujudkan perguruan
tinggi yang mandiri dengan sistem manajemen mutu terstandarisasi
nasional dan internasional. Membangun dan mengembangkan mutu
pendidikan dalam melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi dibidang
pengajaran, penelitian dan pengabdian masyarakat. Mengoptimalkan
kapasitas sivitas akademika yang kreatif dan inovatif"

VISI MISI FAKULTAS KEPERAWATAN

VISI
“Menjadi Fakultas yang Mandiri, Unggul, dan berdaya saing di bidang
keperawatan dalam meningkatkan kualitas hidup bangsa Indonesia pada
tahun 2024”
MISI
1. Mengembangkan fakultas dalam rangka mewujudkan perguruan tinggi
yang mandiri dengan sistem manajemen mutu terstandarisasi nasional.
2. Membangun dan mengembangkan mutu pendidikan dalam
melaksanakan Tri Dharma Perguruan Tinggi dibidang pengajaran,
penelitian dan pengabdian masyarakat
3. Membangun dan mengembangkan jiwa, kreatif, inovatif dan
entrepreneur di seluruh civitas akademika.

5
VISI MISI PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
VISI
Menghasilkan lulusan yang mandiri, unggul dan berdaya saing dengan
keunggulan dalam bidang keperawatan komunitas yang mengedepankan
promosi kesehatan pada tahun 2024
MISI
1. Melaksanakan pendidikan Akademik dan Profesi dengan target
kompetensi keunggulan dalam bidang keperawatan komunitas
mengedepankan promosi kesehatan
2. Melaksanakan penelitian dengan target luaran edukasi melalui promosi
kesehatan mengedepankan masyarakat
3. Melaksanakan pengabdian kepada masyarakat dengan keunggulan
promosi kesehatan yang memiliki kebaharuan pengetahuan dan
teknologi
4. Melaksanakan tri dharma perguruan tinggi melalui kerjasama dengan
instansi pemerintah dan swasta baik nasional maupun internasional
dengan keunggulan keperawatan komunitas mengedepankan promosi
kesehatan
5. Mengembangkan program studi yang mandiri dengan sistem
manajemen mutu terstandarisasi nasional yang terwujud dalam prinsip
akuntabilitas dan transparansi

6
 PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

A. DESKRIPSI MATA KULIAH

Praktik Profesi Keperawatan Maternitas merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan professional, memberikan pendidikan kesehatan, menjalankan
fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan
maternitas dalam konteks keluarga.
Praktik Profesi Keperawatan Maternitas dilakukan secara bertahap dimulai
dari prenatal, intranatal dan postnatal baik yang normal dan berisiko serta
masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.

B. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Setelah mengikuti praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan baik yang normal dan
berisiko serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim.
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan pada ibu hamil, melahirkan dan paska
melahirkan baik yang normal dan berisiko serta masalah-masalah pada
sistem reproduksi dan keluarganya.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
merencanakan program keluarga berencana.
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor lain dari setiap klien yang unik.
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
ibu hamil, melahirkan, paksa melahirkan, baik yang normal dan berisiko
serta masalah-masalah pada sistem reproduksi dan keluarganya.
7
 8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif.
9. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan keperawatan maternitas.
10. Memberikan asuhan yang berkualaitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
11. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya.
12. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
13. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan.
14. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
15. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional.
16. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
17. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan maternitas.

C. TARGET CAPAIAN ASUHAN DAN TINGKAT PENCAPAIAN

1. Fisiologi Obstetri
a. Asuhan keperawatan antenatal
b. Asuhan keperawatan intranatal
c. Asuhan keperawatan postnatal
d. Manajemen laktasi
e. KB
2. Komplikasi perdarahan pada awal kehamilan
a. Abortus
b. Inkompetensia serviks
c. Kehamilan ektopik
d. Molahidatidosa
8
3. Hiperemesis gravidarum
4. Komplikasi perdarahan pada akhir kehamilan
a. Plasenta previa
b. Abrupsio/solusio plasenta
5. Hipertensi pada kehamilan
6. Preeklamsi
7. Eklampsia
8. Kehamilan lewat waktu
9. Kehamilan ganda
10. Makrosomia
11. Hydramnion
12. Persalinan Preterm
13. Malposisi, Malpresentasi dan CPD
14. Persalinan Lama
15. Distosia bahu
16. Prolaps Tali Pusat
17. Ketuban Pecah Dini
18. Perdarahan pascasalin
a. Atonia Uteri
b. Robekan Pada jalan lahir
c. Infeksi Pascasalin
d. Mastitis
19. Penyakit pada system reproduksi
a. Infeksi pada organ reproduksi : Vulvitis, vaginitis, servikitis, salpingitis,
PMS, HIV
b. Tumor : Mioma uteri, endometriosis, dan cyste ovary
c. Keganasan : Ca. Servik, dan Ca. Ovarium
d. Infertilitas : Perempuan dan Pria
e. Gangguan Menstruasi : Amenorrhea, sindroma premenstruasi, dan
dysmenorrhea

9
D. TARGET KETERAMPILAN DAN TINGKAT PENCAPAIAN
Daftar Skills merupakan ketrampilan klinis yang harus dikuasai disesuaikan
dengan jenis ketrampilan dan kompetensi ketrampilan bagi seorang ners.
Adapun tingkat pencapaian kompetensi keterampilan klinis dibagi dalam 4
tingkat sebagai berikut:
1. Teori Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan yang meliputi prinsip,
indikasi, kontra indikasi, resiko dan komplikasi tentang suatu tindakan atau
ketrampilan klinis.
2. Melihat atau Mendemonstrasikan Mahasiswa menguasai dasar
teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau ketrampilan klinis dan pernah
melihat serta mampu mendemonstrasikan.
3. Melakukan atau Menerapkan dengan Supervisi Mahasiswa menguasai dasar
teori/pengetahuan tentang suatu tindakan atau keterampilan klinis dan dapat
melakukan tindakan tersebut beberapa kali dengan bimbingan atau
supervisi.
4. Mandiri Mahasiswa menguasai dasar teori/pengetahuan tentang suatu
keterampilan klinis dan melakukan tindakan tersebut tanpa supervisi.

Target
No Keterampilan Klinik
Pencapaian
1 Pemberian kesempatan menghisap pada bayi 3
2 Pijat laktasi 3
3 Promosi berat badan 4
4 Promosi laktasi 3
5 Rujukan ke kelas laktasi masa kehamilan 3
6 Rujukan ke kelas laktasi pascapersalinan 3
7 Rujukan ke kelompok dukungan menyusui 3
8 Deteksi dini penyimpangan perilaku seksual 3
9 Dukungan ambulasi dan mobilisasi pascasalin 4
10 Edukasi ASI eklusif 3
11 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin 4
12 Edukasi keluarga 4
13 Edukasi kontrasepsi 3
14 Edukasi pencegahan perilaku seksual berisiko 4
15 Edukasi pendamping persalinan 3

10
16 Edukasi perawatan bayi baru lahir 4
17 Edukasi perawatan kehamilan 4
18 Edukasi perawatan perineum pascasalin 4
19 Edukasi persalinan 4
20 Edukasi tanda bahaya pascasalin 3
21 Fasilitasi inisiasi menyusu dini 3
22 Fasilitasi interaksi orang tua dan janin/bayi janin/bayi 4
23 Fasilitasi kebutuhan kebutuhan berkemih 4
24 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 4
25 Fasilitasi pemberian air susu ibu eksklusif 4
26 Identifikasi kemampuan ibu merawat merawat bayi 4
27 Identifikasi riwayat kehamilan dan persalinan 3
28 Identifikasi sindroma premenstruasi 4
29 Kolaborasi penanganan komplikasi kehamilan 3
30 Konseling PMTCT 3
31 Pemberian konseling PMTCT 3
32 Pemantauan gerak janin 3
33 Pemantauan tanda Homan 4
34 Pemberian (administering) magnesium sulfat 4
35 Pemberian latihan otot panggul 3
36 Pemberian (Administering) Obat vaginal 3
37 Pemeriksaan DJJ dengan alat Dopler 3
38 Pemeriksaan lokhea 4
39 Pemeriksaan perineum 4
40 Pemeriksaan payudara 4
41 Pemeriksaan tanda-tanda kehamilan 3
42 Pemeriksaan tes urine kehamilan 3
43 Pendampingan Klien dengan kehamilan risiko tinggi 3
44 Pengelolaan nyeri persalinan 3
45 Perawatan ibu bersalin risiko tinggi 3
46 Perawatan ikterus neonates 3
47 Perawatan perdarahan selama kehamilan 3
48 Perawatan vulva hygiene 4
49 Persiapan Klien untuk prosedur induksi 3
50 Persalinan dengan balon kateter 3
51 Persiapan klien untuk pembukaan tampon vagina 3
52 Persiapan pemeriksaan USG 3
53 Rujukan ke pelayanan keluarga berencana 3
54 Latihan senam hamil 3
55 Latihan senam nifas 3
11
 56 Edukasi promosi perlekatan saat menyusui menyusui 4
57 Edukasi menyusui 4
58 Pembentukan kelompok swabantu ASI 4
59 Perawatan tali pusat 4
60 Edukasi therapy skin to skin 4
61 Perawatan model kangguru 4

E. METODE PEMBELAJARAN
1. Pre dan post Conference
2. Tutorial individu yang diberikan preceptor
3. Diskusi kasus
4. Seminar kecil tentang kasus atau IPTEK kesehatan/keperawatan terkini
5. Pendelegasian kewenangan bertahap
6. Problem Solving for Better Health (PSBH)
7. Belajar berinovasi dalam pengelolaan asuhan
8. Laporan kasus dan overran dines

F. KOMPONEN PENILAIAN
Bobot Skor rata-rata Hasil
No Nama Kegiatan
(a) (b) (a) X (b)
1 Pre-Post Test 10 %
2 Logbook 10 %
3 Target Kompetensi 20 %
4 Portofolio dan 30 %
Bimbingan asuhan
keperawatan (resume
poliklinik, laporan
pendahuluan dan
laporan kasus)
5 Analisa Sintesa 10 %
6 Pendidikan 10 %
Kesehatan
7 Seminar Kasus 10%
Total 100 %

12
G. TATA TERTIB DAN SANKSI
1. Praktik profesi keperawatan maternitas dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan dengan presentase kehadiran 100%.
2. Mahasiswa diharuskan mengenakan seragam yang telah di tentukan.
3. Mahasiswa praktik di Rumah Sakit, dinas pagi pada pukul 07.00 s.d 14.00
WIB, dengan waktu istirahat 60 menit antara pukul 12.00 s.d 13.00 WIB
secara bergantian; dinas sore pada pukul 14.00 s.d 21.00 WIB, dengan
waktu istirahat 60 menit antara pukul 18.00 s.d 19.00 WIB secara
bergantian.
4. Mahasiswa yang tidak dapat hadir karena sakit atau izin (keperluan penting)
harus dengan pemberitahuan sebelumnya dan wajib mengganti sesuai
dengan jumlah hari ketidakhadirannya.
5. Mahasiswa yang tidak dapat hadir tanpa alasan yang jelas, wajib mengganti
2 kali jumlah hari ketidakhadirannya.
6. Apabila di ruangan mahasiswa membutuhkan catatan kesehatan klien,
mahasiswa harus meminta izin terlebih dahulu kepada perawat ruangan
yang bertanggungjawab dan tidak diperkenankan membawa catatan
kesehatan klien keluar ruangan.
7. Mahasiswa yang datang terlambat maupun meninggalkan jam praktik wajib
memperpanjang jam praktik sesuai dengan jam keterlambatan maupun
kekurangan jam praktik.
8. Mahasiswa yang akan meninggalkan jam praktik wajib lapor kepada
pembimbing yang bersangkutan.
9. Selama praktik mahasiswa wajib mengenakan seragam profesi, bersih, rapi,
sopan, beserta identitasnya. Identitas diletakkan dimana orang lain dengan
mudah mengenalinya. Menggunakan sepatu tertutup. Tidak mengenakan
perhiasan berlebihan. Sanksi akan diberikan bila terjadi pelanggaran pada
poin-poin tersebut dengan meminta mahasiswa pulang dan menambah
waktu praktik di hari yang lain.
10. Membawa Nursing Kit termasuk midline (meteran) selama praktik di stase
keperawatan maternitas.
13
 11. Mengisi logbook yang ada di buku panduan dengan diketahui
pembimbing/preceptor
12. Berdiskusi dan atau berkonsultasi dengan preseptor bila mengalami
kesulitan dalam pelaksanaan praktik dapat dilakukan selama dan di luar
waktu praktik pada jam kerja.
13. Kontrak waktu dengan pembimbing/preseptor paling lambat sehari sebelum
kegiatan agar kegiatan tersebut bisa dihadiri dan dinilai.
14. Selama praktik, kepala bagian stase berhak untuk menegur atau tidak
meluluskan mahasiswa yang bertindak tidak profesional dalam sikap,
kognitif, dan psikomotor.

H. METODE EVALUASI
Pertimbangan untuk kelulusan dalam stase:
1. Kehadiran: mahasiswa wajib hadir 100%.
2. Mahasiswa wajib menyerahkan semua tugas individu secara lengkap selama
menempuh pendidikan di stase Praktik Profesi Keperawatan Maternitas
3. Mahasiswa wajib menyelesaikan 3 Laporan Pendahuluan (individu), 3
asuhan keperawatan maternitas (individu), 3 kali pendidikan kesehatan
disetiap ruangan (kelompok), 3 Analisis Jurnal (individu), dan seminar
kasus (kelompok).
4. Mahasiswa menunjukkan perilaku sebagai seorang calon profesional.
5. Mahasiswa tidak melakukan pelanggaran etik dan hukum selama stase

14
I. EVALUASI PENILAIAN HASIL BELAJAR

15
REFERENSI
Doegnes Marilynn E, Moorhouse Mary Frances, Murr Alice C. 2006. Nursing Care
Plans Guidelines for individualizing Client Care Across The life Span. 7th
Edition. F. A. Davis Company. Philadelphia.
Gulanick Meg, Myers Judith L. 2007. Nursing Care Plants: Nursing Diagnosis
and Intervention. 6th Edition. St. Louis. Mosby.
Jensen Margaret Duncan dan Bobak Irene M. 1985. Maternity and Gynecology
Care The Nurse ang the family. The C. V. Mosby Company. St. Louis.
Toronto. Princeton.
Kozier Barbara, Erb Glenora, Berman Audrey, Snyder Shirlee J. 2004.
Fundamentals of Nursing Concepts, Process, and Practice. 7th Edition.
Pearson Education, Inc. Upper SaddleRiver. New Jersey. United Stated of
America.
Lowdermilk Deitra Leonard, Perry Shannon E, Bobak Irene M. 1999. Maternity
Nursing. Fifth Edition. Mosby. St. Louis, London, Philadlphia, Sydney,
Toronto.
May Katharyn Antle and Mahlmeister Laura Rose. 1990. Comprehensive Maternity
Nursing Process and Childbearing Family. J. B. Lippincott Company
Philadelphia. Grand Rapids, Newyork, St. Louis, San Fransisco, London,
Sydney, Tokyo.
Neeson Jean D dan May Katharyn A 1986. Comprehensive Maternity Nursing
Process ang Childbearing Family. J.B. Lippincott Company Philadelphia.
London Mexico City, Newyork, St. Louis Sao Paolo Sydney.
Niswander Kenneth R. 1983. Manual of obstetric Diagnosis and Therapy. Second
Edition. Little, Brown and Company, Boston Medical Science
International, Ltd, Tokyo.

16
Lampiran Format Asuhan Keperawatan

FORMAT LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Idenititas Klien
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
Diagnosa medis :
b. Identitas Penanggunng Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan dengan klien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
2) Keluhan Saat Dikaji
3) Alasan Ke RS
b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Riwayat Operasi
Riwayat perawatan
Riwayat penyakit
Riwayat alergi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga

17
 Penyakit keturunan
Penyakit menular
d. Riwayat Menstruasi
Usia Menarche
Siklus
Lama haid
Keluhan haid
e. Riwayat Perkawinan
f. Riwayat Kehamilan Saat Ini
Status obstetri
HPHT
TP
Kehamilan
Kunjungan ANC
Tempat ANC
Konsumsi Tab. Fe
Keluhan :
- Trimester I
- Trimester II
- Trimester III
g. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Masa Lalu
Keluhan
dan
Tanggal PB/ penyulit
Anak Usia Jenis Penolong Tempat
lahir / L/P BB saat Komplikasi
ke- kehamilan persalinan persalinan bersalin
umur lahir kehamilan,
persalinan,
dan nifas
1
2

h. Riwayat Infertilitas (Jika Ada) : Lama dan pengobatan

i. Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Penggunaan KB
Jenis Kb
Lama
Keluahan
Rencana kontrasepsi selanjutnya
3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Tanda-tanda Vital
18
 Antropometri :
- Lingkar Lengan Atas
- Berat Badan sebelum hamil
- Berat Badan setelah hamil
- Kenaikan Berat Badan
- Tinggi Badan
Pemeriksaan Persistem
a. Sistem pernafasan
b. Sistem Kardiovaskuler
c. Sistem Gastrointestinal
d. Sistem Integumen
e. Sistem Reproduksi :
- Payudara
- Abdomen
Leopold I, Leopold II, Leopold III, Leopold IV, DJJ, TBJ
- Genetalia
f. Sistem Muskuloskeletal
g. Sistem Neurologi
4. Perubahan Psikososial
5. Hasil PemeriksaanPenunjang
6. Kebutuhan Edukasi
Tanda gejala persalinan
Nutrisi
Tanda bahaya pada kehamilan
Tanda bahaya pada persalinan
Pemantauan Kesejahteraan janin
Kesiapan menyusui
Kesiapan merawat bayi
7. Rencana Tindak Lanjut
a. Waktu kunjungan berikutnya
b. HPL
c. Rencana Tempat persalinan
d. Diet pada ibu hamil
e. Rencana Penolong persalinan
f. Transportasi
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan

19
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Perencanaan
No DiagnosaKeperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

D. Implementasi Keperawatan
Tgl Diagnosa Jam Implementasi Hasil / Respon Paraf

E. Evaluasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Evaluasi
S:
O:
A:
P:

20
 FORMAT LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Idenititas Klien
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Suku/bangsa :
Status perkawinan :
Alamat :
Diagnosa medis :
b. Identitas Penanggunng Jawab
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Hubungan dengan klien :
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama
2) Keluhan Saat Dikaji
3) Alasan Ke RS
b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya
Riwayat Operasi
Riwayat perawatan
Riwayat penyakit
Riwayat alergi
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit keturunan
21
 Penyakit menular
3. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
- Usia Menarche
- Siklus
- Lama haid
- Keluhan haid
b. Riwayat Perkawinan
c. Riwayat infertil(jika ada)
d. Riwayat penggunaan kontrasepsi
e. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Masa Lalu
Keluhan
dan
Tanggal PB/ penyulit
Anak Usia Jenis Penolong Tempat
lahir / L/P BB saat Komplikasi
ke- kehamilan persalinan persalinan bersalin
umur lahir kehamilan,
persalinan,
dan nifas
1
2

f. Riwayat Kehamilan Sekarang

Status obstetri
HPHT
TP
Kehamilan
Kunjungan ANC
Tempat ANC
Konsumsi Tab. Fe
Keluhan :
- Trimester I
- Trimester II
- Trimester III
Kebersediaan di rawat setelah melahirkan
Kebersediaan rooming in
Kebutuhan edukasi
g. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Sebelumnya
4. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
Kesadaran
Tanda-tanda Vital
22
 Antropometri :
- Lingkar Lengan Atas
- Berat Badan sebelum hamil
- Berat Badan setelah hamil
- Kenaikan Berat Badan
- Tinggi Badan
Nyeri :

Tipe :
P
Q
R
S
T

Pemeriksaan Per sistem

a. Sistem Respirasi
b. Sistem Kardiovaskuler
c. Sistem Gastrointestinal
d. Sistem Integumen
e. Sistem Reproduksi :
- Payudara
- Abdomen
TFU, LP, Leopold I, Leopold II, Leopold III, Leopold IV, DJJ, TBJ
- Genetalia
f. Sistem urinaria
g. Sistem Muskuloskeletal
h. Sistem Neurologi
5. PemeriksaanPenunjang
6. Pengkajian Kebutuhan dasar
a. Nutrisi
b. Ciran
c. Eliminasi
d. Kebersihan
e. Aktivitas
f. Istirahat
g. Sesual

23
 h. Dukungan
7. Data Psikososial
8. Keyakinan, budaya dan spiritual

Laporan Persalinan
Pengkajian Kala I
- Mulai jam
- Tanda dan gejala
- TTV
- Nyeri
- Lama kala I
- Keadaan psikososial
- Kebutuhan khusus
- Tindakan/pengobatan
Pengkajian Kala II
- Mulai jam
- TTV
- Lama kala II
- Pimpinan meneran
- Pendamping persalinan
- Pemecahan ketuban
- Jumlah air ketuban
- Warna air ketuban
- Episiotomy
- Masalah
- Pengkajian nyeri
- Pengkajian janin
Pengkajian kala III
- Waktu mulai
- Waktu Pasenta lahir
- Cara lahir plasenta
- Berat plasenta
- Panjang tali pusat
- Kondisi plasenta
- Penatalaksaan
- Jumlah perdarahan
- Pengkajian Nyeri
- TTV
- Masalah lain
- Kondisi psikososial
Bayi Baru lahir
24
 - Waktu Kelahiran
- Kondisi
- Jenis Kelamin
- Kelainan/ Cacat Bawaan
- BB, LK, LP
- PB, LD
- TTV
- Pemberian medikasi
- Penatalaksanaan
Pengkajian Kala IV
- Mulai jam
- Keluhan utama
- Nyeri
- BAK
- Perineum
Lembar Observasi
Jam Kontransi Kandung
Waktu TD Nadi Suhu TFU Perdarahan
Ke Uterus Kemih
1

- Kondisi psikososial
- Bonding ibu & bayi

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
Kala I
1
Kala II
1
Kala III
1
Kala IV
1

B. Diagnosa keperawatan
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Perencanaan
No DiagnosaKeperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

25
D. Implementasi Keperawatan
Tgl Diagnosa Jam Implementasi Hasil / Respon Paraf

E. Evaluasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Evaluasi
S:
O:
A:
P:

26
 FORMAT LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas klien: nama, umur, status pernikahan, pekerjaan, agama, suku,
bangsa, pendidikan, alamat, diagnosa medis, No. Medrek
b. Identitas penanggungjawab: nama, umur, agama, status marital,
pekerjaan, suku bangsa, pendidikan, alamat, hubungan dengan klien.
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
3. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)
4. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
6. Pola Kebutuhan Dasar
Nutrisi, eliminasi, istirahat dan tidur, ambulasi, kebersihan diri
7. PemeriksaanFisik
Penampilan umum
Tanda-tanda vital
Pemeriksaan Persistem
8. Pengkajian Psikososial
Konsep diri, peran diri, harga diri, identitas
9. Pengkajian Spiritual
10. Pengetahuan tentang perawatan diri, luka, penyakit, alat kontrasepsi
11. Pemeriksaan Penunjang

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah keperawatan

B. Diagnosa Keperawatan
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Perencanaan
No DiagnosaKeperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

27
D. Implementasi Keperawatan
Tgl Diagnosa Jam Implementasi Hasil / Respon Paraf

E. Evaluasi Keperawatan
Tanggal Diagnosa Evaluasi
S:
O:
A:
P:

28
 FORMAT LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

I. Data Anamnesa
A. Identitas Klien
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. No. Medrek :
B. Identitas PenanggungJawab
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Agama :
6. Hubungan dengan klien :
C. Keluhan utama saat pengkajian :
D. Riwayat Kesehatan Sekarang : termasuk alergi, imunisasi, tes
krining,aktivitas, diet dan terapi
yang diterima saat ini
E. Status nutrisi :

II. PengkajianFisik
A. Penampilan umum : perubahan mood, kelelahan
B. Tanda-tanda vital
C. Kulit
D. Payudara : hasil palpasi dan inspeksi
E. Abdomen : hasil palpasi dan inspeksi
F. Eksternal genitalia : discharge, bleeding, pubic hair,
labia, clitoris, urethral orifice
G. Introitus : hasil inspeksi dan palpasi
H. Urination : hasil inspeksi dan wawancara
I. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium, EKG dan X-Ray
29
J. Psikologis dan Sosial :
1. Pengkajian psikologis
2. Ketakutan akan pengobatan
3. Ketakutan pada nyeri
4. Apakah pasie nmengalami stress?Jelaskan
5. Pengetahuan: penyakit, terapi, perawatan
6. Peran diri sebaga iibu
K. Pengkajian Spiritual
L. Pengkajian seksual

30
 FORMAT LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal pengkajian :

A. Identitas
1. Nama :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Agama :
5. Pendidikan :
6. Suku :
7. No. Medrek :
8. Pekerjaan :
B. Informasi Umum
1. Metode kontrasepsi apa yang ingin ibu gunakan atau coba saat ini?
2. Apakah ibu ingin menggunakan metode kontrasepsi yang mudah untuk
digunakan?
3. Apakah ibu ingin menggunakan kontrasepsi secara harian, mingguan, atau
bulanan atau lebih?
4. Apakah ibu merasa nyaman pada genital ibu akibat penggunaan KB (seperti
ring, kondom wanita)?
5. Apakah ibu mampu menggunakan kontrasepsi yang ibu inginkan?
6. Akankah ibu menggunakan metode control kehamilan untuk melindungi
dari sexually transmitted infections (STI’s)?
7. Seberapa cepat ibu ingin untuk mampu kembali kesuburan?
8. Bila klien datang untuk masalah kemandulan, ikuti klien dalam menjalani
pemeriksaan serta prosedur diagnosanya.
C. Riwayat Kebidanan
1. Kapan HPHT ibu?
2. Apakah pola menstruasi ibu teratur atau tidak? Berapa hari lama
menstruasi?
3. Berapa lama perkawinan ibu?
4. Berapakah usia anak terkecil?
5. Apakah ibu mengalami kehamilan atau semacamnya?
6. Adakah kemungkinan masalah yang timbul apabila ibu hamil?
7. Apakah ada penyakit dalam kehamilan yang lalu?
31
 8. Apakah ada masalah selama persalinan?
9. Apakah ada masalah setelah persalinan?
10. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi saat ini?
11. Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi sebelumnya?
12. Adakah masalah/kesulitan atau efek samping yang ditimbulkan akibat
penggunaan metode KB tersebut diatas?
13. Apakah ada efek samping dari penggunaan KB di atas?
14. Apakah ibu pernah mengalami perdarahan pervaginam tanpa sebab?
15. Apakah ibu melakukan hubungan seksual tanpa pelindung lebih dari 120
jam yang lalu ?
16. Berapa jumlah anak yang direncanakan oleh keluarga ibu?
D. Riwayat Sosial
1. Apakah ibu mengkonsumsi minuman keras? Ya/Tidak. Jika Ya berapa
banyak dalam sehari
2. Apakah ibu merokok? Ya/Tidak. Jika Ya berapa banyak dalam sehari?
E. Riwayat Kesehatan
1. Apakah ibu mempunyai riwayat penyakit tertentu (kondisi medis tertentu)?
2. Apakah ibu menderita penyakit liver yang berat?
3. Apakah ibu mempunyai varises?
4. Apakah ibu sedang mengkonsumsi obat-obatan?
5. Apakah ibu sedang menyusui?
6. Apakah ibu mempunyai riwayat reaksi alergi?
F. Pemeriksaan Fisik
1. Penampilan umum
2. Pemeriksaan tanda vital (TD, R, N, S)
3. Muka
4. Kepala
5. Dada: jantung dan paru-paru
6. Vulva dan vagina: keluaran, varises, pemeriksaan pelvic dan pap smear
7. Ektremitas bawah: varises dan odema
G. Pemeriksaan Diagnostik
Tes urine kehamilan

32
 FORMAT LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN KLIMAKTERIUM

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

A. Identitas
Klien Suami
1. Nama : Nama :
2. Umur : Umur :
3. Alamat : Alamat :
4. Agama : Agama :
5. Pendidikan : Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Status perkawinan :
8. No. Medrek :
B. Riwayat Menstruasi
1. Apakah anda mengalami siklus menstruasi yang tidak beraturan
2. Lamanya, Banyaknya, Siklus, Dismenorhoe
C. Riwayat Penyakit Pada Keluarga
Adakah riwayat keluarga yang mengalami osteoporosis atau kanker?
D. RiwayatObstetri
1. Apakah anda menggunakan kontrasepsi
2. Riwayat kehamilan
3. Riwayat Abortus
E. Keluhan Yang Sedang Dialami
Kaji tentang keluhan Hot flushes, jantung berdebar-debar, gangguan tidur,
depresi, mudah tersinggung, merasa takut, gelisah, mudah marah, sakit kepala,
cepat lelah, sulit konsentrasi, mudah lupa, kurang bertenaga, berkunang-
kunang, kesemutan, gangguan libido, obstipasi, berat badan bertambah, nyeri
otot, nyeri tulang.
F. Riwayat Periode Klimakterium
1. Apakah anda mengalami masalah dalam mengenali tanda-tanda dan gejala
menopause? Apakah anda dapat membedakan antara tanda dan gejala akibat
menopause serta akibat stress?
2. Bagaimana perasaan anda jika mengalami menopause?

33
 3. Apakah anda menjalani terapi hormone selama menopause?Jika anda sudah
mengalami menopause yang lengkap apakah anda pernah mengalami
perdarahan vagina?
4. Pengetahuan klien dan keluarga tentang masalah yang sedang dialami?

G. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital: TD, N,R, S
2. Keadaan kulit dan keadaan payudara
3. Abdomen: bentuk, posisi, lesi, keluhan lain
4. Genitalia: keadaan rambut pubis, labia mayora dan klitoris, keadaan lapisan
vagina, fluoralbus (jumlah, warna, konsistensi, bau)
5. Ektremitas
H. Kebiasaan Hidup Sehari-Hari
1. Istirahat :kebiasaan tidur siang dan malam, apakah ada gangguan
2. Kegiatan :
3. Diet : apakah intake nutrisi anda sesuai diet yang seimbang?, kebutuhan
minum perhari?
4. Apakah anda merokok?
5. Apakah anda minum alcohol?
6. Aktifitas Olah Raga: Senam Lansia, Jalan Kaki, Dll?
I. Pengkajian Psikososial
1. Pemenuhan kebutuhan seksual
2. Peran
3. Identitas diri
4. Harga diri
5. Gambaran diri
6. Aktualisasi diri
J. Pengkajian Spiritual
1. Keyakinan pada Tuhan
2. Ibadah
3. Pengajian
K. Pengkajian Budaya
L. Pengkajian Kebutuhan Seksual
1. Apakah anda mengalami kekeringan pada vagina, nyeri, itching selama
hubungan seksual
2. Bagaimana pemenuhan kebutuhan seksual klien dan pasangannya?
M. Pemeriksaan Penunjang
(tanggal, jam pemeriksaan dan hasil)

34
 FORMAT LAPORAN PENGKAJIAN FISIK BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

A. Identitas
1. Nama Ibu/keluarga :
2. Tanggal lahir dan jam :
B. RiwayatKesehatan
1. APGAR score 1 menit : …….. APGAR score 5 menit :
………..
2. Berat badan lahir :
3. Panjang badan :
C. PemeriksaanFisik
1. Berat badan sekarang :
2. Lingkarkepala :
3. Lingkar dada :
4. Denyut jantung :
5. Suhu :
6. Pernafasan :
7. Bunyi pernafasan :
Kepala
8. Moulding :
9. Caput suksadenum :
10. Cephal hematoma :
11. Ubun-ubun besar :
12. Ubun-ubun kecil :
13. Sutura :
14. Mata :
15. Telinga :
16. Mulut :
17. Hidung :
18. Pergerakan leher :
Tubuh
19. Warna :
20. Pergerakan :
21. Lanugo :
22. Pengeluaran mekonium :
23. Keadaan kulit :
24. Bentuk dada :
35
 25. Keadaan perut :
Tungkai
26. Jaritangan :
27. Jari kaki :
28. Pergerakan :
29. Nadi brachial :
30. Tremor :
31. Rotasipaha :
32. Garis telapak tangan :
33. Posisi kaki :
Punggung
34. Fleksibilitas tulang punggung :
35. Bentuk tulang punggung :
36. Lubang anus :
Genitalia
Pria
37. Hipospadis :
38. Epispadia :
39. Testis :
Wanita
40. Keluaran :
41. Labia :
Reflek
42. Menghisap :
43. Moro :
44. Menggengam :
45. Tonus leher :
D. Ringkasan Riwayat Kehamilan Dan Persalinan
Masalah selama kehamilan :
Persalinan :
- Lama kala I :
- Lama kala II :
- Pecah ketuban :
- Jenis persalinan :
Catatan: Pada saat melakukan pemeriksaan pada BBL harus hati-hati dan
lembut

36
 Analisa Data
Data Etiologi Masalah

Do :

Ds :

Rencana Asuhan Keperawatan

Perencanaan
No DiagnosaKeperawatan
Tujuan Intervensi Rasional

Implementasi Keperawatan Keperawatan

Tgl Diagnosa Jam Implementasi Hasil / Respon Paraf

Format Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Evaluasi

S:

O:

A:

P:

37
Format Penilaian

PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE

Nama Mahasiswa :
NIM :
SKOR PENILAIAN
No ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4
1. Membuat laporan pendahuluan (LP)
2. Menyampaikan rencana asuhan
keperawatan
3. Menyampaikan hasil asuhan keperawatan
4. Memberikan masukan (tanggapan,
pendapat, ide) terhadap asuhan
keperawatan yang didiskusikan
5. Memberikan respon (kognitif dan efektif)
terhadap masukan
Total

Keterangan :
4 = Baik Sekali
3 = Baik
2 = Cukup
1 = Kurang
Penilai,

(…………………………….….)

38
 INSTRUMEN EVALUASI LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa :
Hari/ Tanggal :

SKOR
No ASPEK PENILAIAN PENILAIAN
1 2 3 4
1. Pengertian
2. Fisiologi / Patofisiologi
3. Kemungkinan Data Focus :
a. Wawancara
b. Pemeriksaan Fisik
c. Pemeriksaan Diasnogtik
4. Analisa Data
5. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
6. Perencanaan Tujuan
Perencanaan tindakan untuk masing- masing
7.
diagnosa keperawatan
8. Daftar pustaka
9. Pengumpulan tepat waktu
10. Kemampuan menalar pertanyaan
11. Kejelasan menjawab
12. Sistematika jawaban
13. Jawaban sesuai/ benar
14. Sikap (menghargai, empati) dan penampilan
Total X 100%
14

Keterangan : Penilai,
Perhitungan : Total Nilai :4
1. Kurang
2. Cukup
3. Baik (……………………………)
4. Baik Sekali

39
 FORMAT PENILAIAN
RESPONSI KASUS

Nama :
NIM :
Identitas Klien dan Jenis Kasus :

Skor
No Aspek Yang Dinilai Ket
(0-100)
1. Kemampuan menalar pertanyaan

2. Kejelasan menjawab

3. Sistematika jawaban

4. Jawaban benar/sesuai

5. Penampilan (performance)
Jumlah

Nilai Akhir :_____________

Nama Penilai :____________________________________

40
 FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN (KELOMPOK)

Judul Kegiatan :
Tempat :
Hari/Tanggal :

Bobot Nilai Bobot x

No Aspek Yang Dinilai
(%) (0-100) Nilai
1 Persiapan 25%
Membuat rancangan penyuluhan
Menyiapkan klien dan keluarga
Menyiapkan lingkungan
Menyiapkan alat bantu dan alat peraga
2 Pelaksanaan 50%
- Langkah-langkah benar sesuai rancangan
penyuluhan
- Keterampilan menggunakan alat bantu
- Kemampuan mendorong klien, keluarga untuk
bertanya
- Memberi reinforcement kepada klien
- Tanggap terhadap respon klien dan keluarga
- Penguasaan materi penyuluhan
- Melibatkan orang lain atau klien lain sebagai
peserta penyuluhan
- Bahasa yang digunakan jelas dan dapat
dimengerti
3 Evaluasi 25%
Melakukan evaluasi sesuai TIK dan TIU
Mendokumentasikan hasil penyuluhan
Total (Nilai x Bobot)

Keterangan:
Dinilai oleh pembimbing akademik dan/atau pembimbing klinik
Rentang nilai:
A = 85-100 ; B = 75-84 ; C = 64-74 ; D = < 64

Nilai Akhir : ____________________________

Penilai :____________________________
Tanda tangan Penilai :_____________________________
41
 DAFTAR TILIK TINDAKAN PERTOLONGAN PERSALINAN

Nama Pasien :
Diagnosa Medis :
NO Medikal rekord :

NO TINDAKAN KETERANGAN PROSES KEGIATAN

Ya Tidak Mandiri Bantuan Observasi
1 Kala I
a. Observasi KU Klien
b. Pemantauan
Kesejahteraan Janin
c. Manajemennyeriklien
d. Pengaturanposisi
2 Kala II
Pertolongan persalinan
3 Kala III
Pengeluaran plasenta
4 Kala IV
a. Pemantauan 2 jam pasca
melahirkan
b. Pemantauan BBL

Tasikmalaya, ………………………….
Mengetahui
Pembimbing Klinik

( ……………………………….)

42
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK RUANG PRENATAL

NAMA MAHASISWA :

SKALA
No PROSEDUR PENAMPILAN
0 1 2
A PERSIAPAN
1 Menyiapkan peralatan yang diperlukan, klien dan lingkungan
2 Informed consent
3 Mencuci Tangan
B PELAKSANAAN
Anamnesa
4 Biodata Klien dan keluarga
5 Menetukan GPA
6 Menentukan keluhan Utama
7 Menentukan HPHT dan Taksiran partus
8 Riwayat kehmilan, persalinan dan yang lalu
9 Riwayat kesehatan keluarga
10 Aktivitas sehari – hari
11 Menentukan kebutuhan belajar ibu hamil
12 Pemeriksaan ibu n keluarga terhadap kehamilan
Pemeriksaan fisik
13 Timbang berat badan dan tinggi badan
14 Pengukuran tanda tanda vital
15 Pemeriksaan kepala dan, muka dan leher
16 Pemeriksaan dada : paru-paru, jantung dan payudara
17 Pemeriksaan abdomen : observasi, leopold I, II, III dan IV
18 Pemeriksaan denyut jantung janin
19 Pemeriksaan vulva dan vagina serta anus
20 Pemeriksaan ekstremitas atas bawah, edema, varises, tanda
human dan refleks patella
C EVALUASI
21 Mengkaji respon klien selama pengkayaan
22 Penjelasan hasil pengkajian pada klien
24 Penjelasan hal-hal yang belum dimengerti klien
D DOKUMENTASI
25 Pencatatan jelas, ringkas, dan sistematis
26 Prinsip dokumentasi

Ket: 0 = Tidakdilakukan sama sekali Tasikmalaya………….

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Pesertaujian :

Jml nilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS ≥ 85 %
Jmlh aspek yg dinilai
43
 FORMAT PENILAIAN
ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Nama Mahasiswa : NIM :

Aspek yang dinilai Skore Ke

No
0 1 2 t
1. Mendengar & Melihat Adanya Tanda Persalinan Kala Dua.
2. Memastikan kelengkapan alat pertolongan persalinan termasuk
mematahkan ampul oksitosin & memasukan alat suntik sekali
pakai 2½ ml kedalam wadah partus set
3. Memakai barakskort.
4. Memastikan lengan tidak memakai perhiasan, mencuci tangan
dgn sabun & air mengalir.
5. Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan kanan yg akan
digunakan untuk pemeriksaan dalam.
6. Mengambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan, isi
dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam wadah partus set.
7. Membersihkan vulva dan perineum dengan kapas basah dengan
gerakan vulva ke perineum.
8. Melakukan pemeriksaan dalam: portio, cerviks, presentasi,
posisi, sutura, moulage/station, kondisi panggul – pastikan
pembukaan sudah lengkap dan pecahkan selaput ketuban bila
masih intak.
9. Mencelupkan tangan kanan yang bersarung tangan kedalam
larutan klorin 0,5%, membuka sarung tangan dalam keadaan
terbalik dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5%.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi uterus selesai
– pastikan DJJ dalam batas normal (120 – 160 x/menit).
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik, meminta ibu untuk meneran saat ada his apabila ibu sudah
merasa ingin meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk
meneran (Pada saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah
duduk dan pastikan ia merasa nyaman.
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan
yang kuat untuk meneran.
14. Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil
posisi nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk
meneran dalam 60 menit.
44
15. Meletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut
ibu, jika kepala bayi telah membuka vulva dengan diameter 5 –
6 cm.
16. Meletakan kain bersih yang dilipat 1/3 bagian bawah bokong ibu
17. Membuka tutup partus set dan memperhatikan kembali
kelengkapan alat dan bahan
18. Memakai alat perlindungan diri (APD): tutup kepala, masker,
google, barakskort, sepatu boot. Memakai sarung tangan DTT
pada kedua tangan.
19. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5 – 6 cm,
memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut
ibu.
20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin
21. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi
luar secaras pontan.
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara
biparental. Menganjurkan kepada ibu untuk meneran saat
kontraksi. Dengan lembut gerakan kepala kearah bawah dan
distal hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan
kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu
belakang.
23. Setelah bahu lahir, geser tangan bawah kearah perineum ibu
untuk menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah bawah.
Gunakan tangan atas untuk menelusuri dan memegang tangan
dan siku sebelah atas.
24. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung
kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang
tungkai bawah (selipkan jari telinjuk tangan kiri diantara kedua
lutut janin)
25. Melakukan penilaian selintas :
a. Apakah bayi menangis kuat dan atau bernapas tanpa kesulitan?
Apakah bayi bergerak aktif ?
26. Mengeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian
tubuh lainnya kecuali bagian tangan tanpa membersihkan
verniks. Gantih anduk basah dengan handuk/kain yang kering.
Membiarkan bayi atas perut ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi
dalam uterus.
28. Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik oksitasin agar uterus
berkontraksi baik

45
29. Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin10 unit
IM (intramaskuler) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan
aspirasi sebelum menyuntikan oksitosin).
30. Setelah 2 menit pasca persalinan, jepit tali pusat dengan klem
kira-kira 3 cm dari pusat bayi. Mendorong isi talipusat kearah
distal (ibu) dan jepit kembali tali pusat pada 2 cm distal dari klem
pertama.
31. Dengan satu tangan. Pegang talipusat yang telah dijepit (lindungi
perut bayi), dan lakukan pengguntingan talipusat diantara 2 klem
tersebut.
32. Mengikat tali pusat dengan benang DTT atau steril pada satu sisi
kemudia nmelingkarkan kembali benang tersebut dan
mengikatnya dengan simpul kunci pada sisi lainnya.
33. Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang
topi di kepala bayi.
34. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5 -10 cm dari
vulva
35. Meletakan satu tangan diataskain pada perut ibu, di tepi atas
simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat.
36. Setelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan
tangan kanan, sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-
hati kearah dorsokrainal. Jika plasenta tidak lahir setelah 30–40
detik, hentikan penegangan talipusat dan menunggu hingga
timbul kontraksi berikutnya dan mengulangi prosedur.
37. Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga
plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik
talipusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas,
mengikuti poros jalanlahir (tetap lakukan tekanan dorso-kranial).
38. Setelah plasentatampak pada vulva,
teruskanmelahirkanplasentadenganhati-hati. Bilaperlu
(terasaadatahanan), pegangplasentadengankeduatangan dan
lakukanputaransearahuntukmembantupengeluaranplasenta dan
mencegahrobeknyaselaputketuban.
39. Segerasetelahplasentalahir, melakukanmasase pada fundus uteri
denganmenggosok fundus uteri
secarasirkulermenggunakanbagian palmar 4
jaritangankirihinggakontraksi uterus baik (fundus terabakeras)
40. Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan
kanan untuk memastikan bahwa seluruh kotiledon dan selaput
ketuban sudah lahir lengkap, dan masukan kedalam kantong
plastik yang tersedia

46
 41. Evaluasi kemungkinanlaserasi pada vagina dan perineum.
Melakukan penjahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan.
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan pervaginam.
43. Membiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit kekulit di dada
ibu paling sedikit 1 jam.
44. Setelah satu jam, lakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri
tetes mata anti biotik profilaksis, dan vitamin K1 1 mg
intramuskuler di paha kiri anterolateral
45. Setelah satu jam pemberian vitamin K1 berikan suntikan
imunisasi Hepatitis B di paha kanan anterolateral.
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan
pervaginam.
47. Mengajarkanibu/keluargacara melakukan masase uterus dan
menilai kontraksi.
48. Evaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah.
49. Memeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15
menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit
selama jam kedua pasca persalinan.
50. Memeriksa kembali bayi untuk memastikan bahwa bayi bernafas
dengan baik
51. Menempatkansemuaperalatanbekaspakaidalamlarutanklorin
0,5% untukdekontaminasi (10 menit). Cuci dan
bilasperalatansetelah di dekontaminasi.
52. Buangbahan-bahan yang terkontaminasiketempatsampah yang
sesuai.
53. Membersihkanibudenganmenggunakan air DDT.
Membersihkansisacairanketuban, lendir dan darah. Bantu
ibumemakaimemakaipakaianbersih dan kering.
54. Memastikanibumerasanyaman dan
beritahukeluargauntukmembantuapabilaibuinginminum.
55. Dekontaminasitempatpersalinandenganlarutanklorin 0,5%.
56. Membersihkansarungtangan di dalamlarutanklorin 0,5%
melepaskansarungtangandalamkeadaanterbalik dan
merendamnyadalamlarutanklorin 0,5%
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
58. Melengkapi partograf.

Komentar:
...................................................................................................................................
..................................................................................................................................

47
..................................................................................................................................
Keterangan :
0 = Tidakdilakukan Jmlnilai yang di dapat
1 = Dilakukantidaksempurna NILAI = Jmlh aspek yang dinilai X 100 %
2 = Dilakukandengansempurna

Pembimbing Mahasiswa
Persalinan

( ) ( )

48
 FORMAT PENILAIAN PEMERIKSAAN FISIK RUANG POSTNATAL

NAMA MAHASISWA :

SKALA
No PROSEDUR PENAMPILAN
0 1 2
A PERSIAPAN
1 Perawat mencuci tangan
2 Persiapan alat
3 Mengkaji status kesehatan klien: Identitas klien, identitas
penggungjawab, keluhan utama, riwayat kesehatan saat ini,
riw. Kes. Dahulu, riw. Kehamilan dan persalinan, riw. Kes.
Keluarga dan hasil laboratorium
4 Menyampaikan salam kepada pasien/keluarga
5 Mengidentifikasi periode dan perubahan klien PP :Periode :
Immediate PP, Early PP, Late PP
6 Perubahan psikologi : Fase Taking In, Fase Taking Hold,
Fase Letting Go, Fase Honey Moon
7 Informed consent
8 Memperhatikan privacy klien :menutup gorden, sampiran,
menutup bagian tubuh lain yang belum diperiksa
B PELAKSANAAN
9 Mengatur posisi tidur klien : Supine position
10 Pemeriksaan tanda-tanda vital: TD, N, R, T
11 Melakukan pemeriksaan kepala dan leher :mata, hidung,
mulut, peninggian JPV, pembesaran tyroid
12 Melakukan pemeriksaan dada: Auskultasi dan perkusi bunyi
paru. Auskultusi bunyi jantung
13 Melakukan pemeriksaan payudara:
- Inspeksi payudara untuk melihat adanya kemerahan,
ketidaksimetrisan, terutama pembengkakan payudara
- Palpasi payudara untuk mengetahui apakah tanda-tanda
infeksi
- Inspeksi dan palpasi areola dan nipple
14 Melakukan pemeriksaan abdomen :
- Kontraksi uterus, involusio uteri, mengukur diastasis
rectus abdominis, distensi kandung kemih, after pains,
observasi luka post SC
15 Melakukan pemeriksaan vulva vagina :
- Kebersihan, Observasi luka episiotomi,
- Karakteristik lochea dan hemmorroid
16 Melakukan pemeriksaan extermitas :refleks Patella, tanda
Homan’s
17 Alat dirapikan dan disimpan kembali diatas baki
18 Perawat mencuci tangan
C EVALUASI
49
 19Memperhatikan respon pasien selama tindakan dilakukan
:Memperhatikan ekspresi muka, menanyakan langsung
adakah keluhan nyeri selama pemeriksaan
20 Menanyakan kembali apakah masih ada ha-hal yang belum
dipahami :ada keluhan yang dirasakan
21 Menanyakan dan mengatur posisi tidur yang dikehendaki
yang dapat meningkatkan kenyamanan klien
D DOKUMENTASI
22 Mencatat semua tindakan yang dilakukan pada catatan
perawat
23 Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditanda tangani,
disertai nama jelas
24 Tulisan yang salah dicoret dengan disertai paraf, catatan
dibuat dengan tinta atau ballpoint

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Tasikmalaya………….

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Peserta ujian :

Jmlnilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS ≥ 85 %
50

50
 FORMAT PENILAIAN
PERASAT PEMASANGAN AKDR

NAMA MAHASISWA :

No Aspek Penilaian SCORE

0 1 2
A. PERSIAPAN
1 Menyampaikan salam pada klien/keluarga
2 Mengidentifikasi pengetahuan klien
3 Mengidentifikasi kesiapan dan kerjasama klien
4 Pastikan kandung kencing klien kosong
5 Perawat mencuci tangan
6 Mempersiapkan alat-alat
7 Membawa alat kedekat klien
8 Menyiapkan lingkungan, privacy dan pencahayaan
B. PELAKSANAAN
9 Mencuci tangan
10 Mengatur posisi klien
11 Buka AKDR masukkan dalam bak instrument
12 Tuangkan Jelli kebak intrumen, tuangkan betadin dan sublimat kedalam kom
13 Pasang perlak, letakkan bengkok didekat klien
14 Lampu periksa dipasang dan dinyalakan
15 Pasang hand scoon
16 Persiapkan AKDR, pasang inserter dan tabung
17 Pasang duk bolong kemudian melakukan vulva hiegiene dengan sublimat
18 Memasang speculum
Beri jelly pada speculum, masukkan speculum posisi miring, setelah masuk
1/3 bagian putar speculum dan masukka seluruh speculum sambil dibuka
speculum dan cari porsio, setelah terlihat portio, fiksasi speculum.
19 Mendisinfeksi jalan lahir
Gunakan kassa betadin untuk desinfektan jalan lahir, gunakan kogel tang
untuk mengambil kassa betadin, bersihkan jalan lahir. Simpan kogel tang
pada bak intrumen. Sambil diobservasi porsio apakah ada erosi; perdarahan
dll
20 Menjepit portio arah jam 11 atau 13
21 Mengukur kedalaman rongga uterus dg sonde uterus
Celupkan sonde di betadin, kemudian masukkans onde kedalam rongga uterus
sampai mentok. Kemudian keluarkan sonde dan lihat ukuran panjang rongga
uterus
22 Siapkan AKDR sesuaikan dengan panjang rongga uterus
23 Masukan AKDR kedalam rongga uterus
24 Lepaskan AKDR; tekan inserter sambil tarik tabung, ukur benang 3-4 cm
kemudian di gunting
25 Buka spekulum
26 Disinfektan dg kassa betadin
27 Mengeluarkan speculum
51
 28 Membuang bahan-bahan habis pakai
29 Melakukan dekontaminasi
30 Meminta klie menunggu selama 15-30 menit sambil mengajarkan cara
memeriksa benang AKDR
31 Beri tahu klien jadwal kontrol
C. EVALUASI
32 Melihat kondisi portio
33 Memonitor respon klien selama pemasangan
34 Menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan setelah prosedur
tindakan
35 Beritahu klien jadwal kontrol AKDR
D. DOKUMENTASI
36 Mencatat semua tindakan dan respon klien
37 Mencatat jelas, ditandatangani dan nama jelas
38 Tulisan salah dicoret kemudian diparaf
39 Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Tasikmalaya………….

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Pesertaujian :

Jmlnilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS ≥ 85
78

52
 FORMAT PENILAIAN
PERASAT PERAWATAN PAYUDARA
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA MAHASISWA :

No Aspek yang dinilai SCORE

0 1 2
A PERSIAPAN
1 Menyampaikan salam kepada klien / keluarga
2 Mengidentifikasi pengetahuan klien
3 Mengidentifikasi kesiapan dan kerjasama klien
4 Melakukan pengkajian payudara
5 Perawat mencuci tangan
6 Mempersiapkan alat-alat pengkajian
7 Membawa alat kedekat klien
8 Siapkan lingkungan: tutup gorden/pintu atau pasang sampiran
B. PELAKSANAAN
9 Mengatur posisi duduk klien, pastikan klien nyaman
10 Buka baju bagian atas kemudian tutup dengan menggunakan
handuk
11 Kompres payudara dengan baby oil/minyak kelapa
12 Bersihkan payudara terutama area areola dengan menggunakan
kapas
13 Licinkan kedua telapak tangan dengan sedikit minyak
14 Tempatkan kedua telapak tangan diantara kedua payudara
kemudian pengurutan dimulai kearah atas kesamping telapak
tangan kiri kearah sisi kiri. Telapak tangan kanan kearah sisi
kanan. Pengurutan diteruskan kebawah dan kesamping,
selanjutnya melintang. Dalam posisi tsb di atas telapak tangan
mengurut kedepan kemudian kedua tangan dilepaskan dari
payudara. Gerakan Sdiulang 30 kali
15 Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan tangan kanan sisi
kelingking mengurut payudara kearah puting. Gerakan ini diulang
30 kali pada masing-masing payudara
16 Telapak tangan kiri menopang payudara kiri dan jari-jari tangan
kanan telunjuk dan jari tengah mengurut payudara secara sirkuler
kearah puting. Gerakan ini diulang 30 kali pada masing-masing
payudara
17 Pegang pangkal payudara dengan kedua tangan, pijat kearah
putting terutama pada bendungan kelenjar payudara
18 Pijat areola kearah putting susu hingga keluar cairan
19 Kompres payudara dengan air dingin dan hangat bergantian
20 Bersihkan putting susu dan sekitarnya dengan handuk yang
kering & bersih
21 Gunakan BH yang menopang payudara bukan menekan payudara
53
 22 Pakaikan baju klien kembali
23 Membereskan alat
24 Merapikan klien
C EVALUASI
25 Menanyakan kepada klien tentang apa yang dirasakan setelah
prosedur tindakan
26 Mengatur posisi klien kedalam posisi semula dan pamit

D DOKUMENTASI
27 Mencatat semua tindakan dan respon klien selama tindakan
perawatan payudara
28 Mencatat jelas, ditanda tangani dan nama jelas
29 Tulisan salah tidak dihapus tapi dicoret kemudian diparaf
30 Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta

Keterangan : NILAI BATAS LULUS ≥ 85 %

0 Tidak dilakukan Jml nilai yang didapat

1 Dilakukan tidak sempurna NILAI = X 100%
2 Dilakukan dengan sempurna Jml aspek yang dinilai

Mahasiswa Penguji

( ) ( )

54
 FORMAT PENILAIAN PERASAT PEMERIKSAAN DALAM
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

No Aspekpenilaian SCORE
0 1 2
A PERSIAPAN
1 Menyiapkan peralatan yang diperlukan dan mendekatkan pada
klien
2 Informed consent
3 Mencuci tangan
B PELAKSANAAN
4 Memposisikan klien lithotomy memasang handuk pada panggul
kanan
5 Memasang perlak, mendekatkan bengkok
6 Memasang handskun
7 Melakukan vulva hygiene
8 Melakukan lubrikasi
9 Memasukkan jari telunjuk dan jari tengah ke vagina, tangan yang
lain diatas fundus melakukan tekanan kedepan dan bawah
10 Menilai jalan lahir ada kelainan atau tidak
11 Menginstruksikan ibu untuk relaksasi
12 Melakukan penilaian terhadap portio dan serviks, selaput
ketuban, presentasi, posisi, station dan moulage, kondisi panggul
dan kondisi rectum ada stool atau tidak
13 Mengeluarkan jari dan menjelaskan hasil pengkajian pada klien
14 Mengeringkan area perineum
15 Membereskan alat
C EVALUASI
16 Mengobservasi respon klien
17 Menanyakan apa yang dirasakan saat pemeriksaan

D DOKUMENTASI
18 Mencatat semua tindakan dan respon klien selama tindakan
pemeriksaan dalam
19 Mencatat jelas, ditanda tangani dan nama jelas
20 Tulisan salah tidak dihapus tapi dicoret kemudian diparaf
21 Catatan dibuat dengan ballpoint atau tinta
Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Bandung………….
1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Pesertaujian :
Jml nilai yang didapat
NILAI = X 100%; NILAI BATAS LULUS ≥ 85 %
Jml aspek yang dinilai

55
 FORMAT PENILAIAN
PERASAT MENJAHIT PERINEUM
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

No PROSEDUR SKALA NILAI

0 1 2
A PERSIAPAN
1 Persiapan alat
2 Persiapan klien
3 Persiapan lingkungan
B PELAKSANAAN
4 Inform concent
5 Mencuci tangan
6 Mengukur tanda vital
7 Memasang perlak dan ember
8 Memposisikan klien
9 Memasang gaun, sarung tangan, dan masker
10 Membersihkkan area perineum
11 Memasang alas bokong dan duk bolong
12 Menyuntikkan obat anestesi local
13 Memasang tampon
14 Menjahit luka sesuai dengan lapisan
15 Membereskan alat
16 Mencuci tangan
C EVALUASI
17 Mengevaluasi respon klien
18 Keadaan atau kondisi luka
D DOKUMENTASI
19 Mencatat semua tindakan yang dilakukan pada catatan perawat
20 Mencatat dengan jelas, mudah dibaca, ditanda tangani, disertai
nama jelas
21 Tulisan yang salah dicoret dengan disertai paraf
22 Catatan dibuat dengan tinta atau ballpoint
JUMLAH

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Bandung………….

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Pesertaujian :

Jml nilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS ≥ 85 %
Jml aspek yang dinilai

56
 FORMAT PENILAIAN
PERASAT PERAWATAN PERINEUM
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

NAMA MAHASISWA :

No. Tindakan SCORE

0 1 2
A PERSIAPAN
1 Persiapan alat
2 Menjelaskan prosedur dan tujuannya pada klien
3 Melakukan cuci tangan
B PELAKSANAAN
4 Tarik tirai atau tutup pintu
5 Tinggikan tempat tidur untuk kenyamanan posisi bekerja
6 Bantu klien posisi dorsal recumbent
7 Pasang perlak
8 Pasang selimut mandi dengan satu sudut diantara kaki klien
9 Posisikan klien lithotomi
10 Pakai sarung tangan. Lipat ujung bawah selimut mandi antara
kaki klien kearah abdomen
11 Bersihkan dan keringkan paha atas klien
12 Bersihkan labia mayora. Tangan yang tidak dominan tarik
labia keatas. Dengan tangan dominan bersihkan dengan
hati-hati lipatan kulit. Sapu dari perineum kearah anus.
Ulangi dengan pada sisi yang berlawanan
13 Regangkan labia dengan tangan tidak dominan. Tangan yang
lain membersihakan dari area pubis kearah anus dengan satu
kali usapan. Gunakan kapas yang berbeda. Area yang
dibersihkan sekitar labia minora, klitoris dan orifisum
vagina
14 Jika klien dengan pispot tuangkan air hangat di area
perineum dan keringkan
15 Bantu klien pada posisi miring
16 Bersihkan area anal dari kotoran dan feses bila ada.
Bersihkan dari arah vagina ke anus dengan satu sapuan.
Ulangi dengan kapas yang berbeda sampai bersih
17 Keringkan dengan handuk. Pasang kassa betadin dan duk
bila ibu post partum
18 Lepas sarung tangan dan taruh di cairan DTT
19 Bantu klien pada posisi yang nyaman dan tutupi dengan
selimut klien
20 Angkat selimut mandi dan semua linen yang kotor. Letakkan
di tempat kotor.
21 Cuci tangan
22 Membereskan alat
C EVALUASI
57
 23 Mengobservasi respon klien selama tindakan
24 Mengobservasi bonding ibu, bayi dan keluarga
D DOKUMENTASI
25 Mencatat semua tindakan dan respon klien selama tindakan
26 Mencatat jelas, ditanda tangani dan nama jelas
27 Tulisan salah tidak dihapus tapi dicoret kemudian diparaf
28 Cacatan dibuat dengan ballpoint atau tinta
JUMLAH

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Bandung………….

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Pesertaujian :

Jml nilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS ≥ 85%
Jml aspek yang dinilai

58
 FORMAT PENILAIAN PERASAT PIJAT BAYI
BAGIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA TASIKMALAYA

SKALA
No PROSEDUR PENAMPILAN
0 1 2
A PERSIAPAN
1. Perawat mencuci tangan dan lepas perhiasan
2. Persiapan alat (baby oil, handuk, baju ganti)
3. Menciptakan lingkungan yang nyaman
4. Menyiapkan bayi dan minta ijin pada bayi
B PELAKSANAAN
a. Kaki
5. Pegang kaki pada pangkal paha, gerakan tangan kebawah
secara bergantian, seperti memerah susu.
6. Tekan seluruh permukaan telapak kaki dari arah tumit keibu
jari
7. Pegang pergelangan kaki, gerakkan tangan bergantian
kepangkal paha
8. Pegang pangkal paha, buatlah gerakan menggulung kearah
pergelangan kaki
9. Rapatkan kaki, letakkan tangan di paha dan usap
kepergelangan kaki
b. Perut
10. Letakkan kedua tangan di perut bayi, gerakkan keatas bawah
secara bergantian, kemudian angkat kaki bayi dan lakukan
hal yang sama
11. Letakkan kedua ibu jari, disisi kanan dan kiri pusar,
gerakkan kesamping
12. Letakkan tangan kiri dibawah pusar, tangan kanan diatas
pusar, lakukan gerakan memutar searah jarum jam secara
bersamaan
13. Gerakan ” I Love You”
14. Letakkan ibu jari pada sisi kanan perut bayi, kemudian
gerakkan jari kekiri
c. Dada
15. Letakkan kedua tangan di dada bayi, lakukan gerakan
membentuk lambing jantung
16. Kedua tangan di dada bayi, lakukan gerakan menyilang,
gerakan kebawah secara bergantian dan menyilang
d. Tangan
17. Pegang tangan pada pangkal, gerakan tangan kebawah secara
bergantian, seperti memerah susu
18. Tekan-tekanlah kedua ibu jari secara bersamaan di seluruh
permukaan telapak tangan dan jari
59
 19. Pegang pergelangan tangan, gerakan tangan bergantian
kepangkal
20. Pegang tangan di pangkal, buatlah geraka menggulung kea rah
pergelangan
e. Muka
21. Letakkan jari, di bagian tengah dahi, gerakan kesamping
sampai tepi/pelipis
22. Lakukan gerakan yang sama untuk alis, hidung, mulut bagian
atas, dagu
23. Pegang pergelangan kaki, gerakan tangan bergantian
kepangkal paha
24. Buatlah lingkaran kecil-kecil dengan menggunakan jari di
bawah rahang bayi
25. Tekan daerah belakang telinga dengan menggunakan jari,
menuju dagu
f. Punggung
26. Tengkurapkan bayi, dari arah samping, pijat sepanjang
punggung, dengan gerakan maju mundur
27. Pegang pergelangan kaki bayi, usap punggung bayi sampai
tumit
28. Dengan tekanan yang lembut, garuk punggung bayi sampai
kepantat
g. Relaksasi
29. Silangkan kedua tangan bayi
30. Silangkan kedua kaki bayi
31. Tekuk kedua kaki bayi
32. Tekuk kaki bayi secara bergantian
C EVALUASI
33. Pakaikan pakaian bayi, berikan bayi keibunya
34. Mengobservasi respon bayi, ibu dan keluarga selama tindakan
35. Cuci tangan

Ket: 0 = Tidak dilakukan sama sekali Tasikmalaya………….

1 = Dilakukan tidak benar/tepat Evaluator :
2 = Dilakukan dengan benar/tepat Pesertaujian :

Jml nilai yang didapat

NILAI = X 100% NILAI BATAS LULUS ≥ 85 %
Jml aspek yg dinilai

60
 FORMAT PENILAIAN EBP

JUDUL :
KELOMPOK :

No Komponen 1 2 3 Skor
² Isi Tinjauan hanya Tinjauan dari beberapa Tinjauan dari
memindahkan artikel dalam bentuk beberapa artikel
literature tanpa ringkasan tapi masih referensi, sesuai
meringkas sisi yg ada sebagian hanya kasus, batas
digunakan, atau memindahkan. Isi referensi
literature tidak sesuai kasus maksimal 10
sesuai kasus tahun
2 Observasi Observasi dicatat Catatan observasi diatur Observasi klinik
tapi tidak dgn baik tapi ada diorganisasi
terorganisir dan rincian terlewatkan dengan baik
tidak lengkap
3 Berfikirkri Observasi dicatat Observasi lengkap tapi Membandingkan
tis tapi tidak relevan ada beberapa yang tak yang diobservasi
dgn praktik relevan dgn praktik dgn literature
keperawatan yang keperawatan yang akan secara rinci dan
akan datang datang sesuai praktik
keperawatan yang
akan datang
4 Penyajian Presentasi dgn Presentasi dgn suara Saat berbicara
suara hamper tidak jelas dan bahasa umum suara jelas,
terdengar dan dan popular, mampu tekanan suara dan
menggunakan mengklarifikasipertanya bahasa
bahasa bebas, an dengan tepat baku/akademik
klarifikasi yg serta mampu
disampaikan mengklarifikasi
kurang tepat pertanyaan
dengan tepat
5 Waktu Presentasi kurang Presentasi kurang dr 5 Waktu presentasi
presentasi dari 5, menit dan menit tapi mencakup 10 menit
tak mencakup seluruh tujuan atau mencakup seluruh
seluruh tujuan waktu presentasi tidak tujuan
mencakup tujuan
Total Nilai akhir; total skor/15x100%
Keterangan : A = 85-100 ; B = 75-84 ; C = 64-74 ; D = < 64

Penilai,

Nilai Akhir : (……………………..)

NIP

61
Lampiran Daftar Target Kompetensi

DAFTAR TARGET KOMPETENSI

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
NIM :

Target
No Keterampilan Klinik Tanggal dan TTD CI
Pencapaian
Pemberian kesempatan menghisap
1 3
pada bayi

2 Pijat laktasi 3

3 Promosi berat badan 4

4 Promosi laktasi 3

Rujukan ke kelas laktasi masa

5 3
kehamilan
Rujukan ke kelas laktasi
6 3
pascapersalinan
Rujukan ke kelompok dukungan
7 3
menyusui
Deteksi dini penyimpangan perilaku
8 3
seksual
Dukungan ambulasi dan mobilisasi
9 4
pascasalin

10 Edukasi ASI eklusif 3

11 Edukasi kebutuhan dasar ibu pascasalin 4

12 Edukasi keluarga 4

13 Edukasi kontrasepsi 3

Edukasi pencegahan perilaku seksual

14 4
berisiko

15 Edukasi pendamping persalinan 3

62
16 Edukasi perawatan bayi baru lahir 4

17 Edukasi perawatan kehamilan 4

Edukasi perawatan perineum

18 4
pascasalin

19 Edukasi persalinan 4

20 Edukasi tanda bahaya pascasalin 3

21 Fasilitasi inisiasi menyusu dini 3

Fasilitasi interaksi orang tua dan

22 4
janin/bayi janin/bayi
Fasilitasi kebutuhan kebutuhan
23 4
berkemih

24 Fasilitasi kenyamanan ibu pascasalin 4

Fasilitasi pemberian air susu ibu

25 4
eksklusif
Identifikasi kemampuan ibu merawat
26 4
merawat bayi
Identifikasi riwayat kehamilan dan
27 3
persalinan

28 Identifikasi sindroma premenstruasi 4

Kolaborasi penanganan komplikasi

29 3
kehamilan
Konseling Prevention of Mother to
30 3
Child HIV (PMTCT)

31 Pemberian konseling PMTCT 3

32 Pemantauan gerak janin 3

33 Pemantauan tanda Homan 4

Pemberian (administering) magnesium

34 4
sulfat

35 Pemberian latihan otot panggul 3

63
 Pemberian (Administering) Obat
36 3
vaginal

37 Pemeriksaan DJJ dengan alat Dopler 3

38 Pemeriksaan lokhea 4

39 Pemeriksaan perineum 4

40 Pemeriksaan payudara 4

41 Pemeriksaan tanda-tanda kehamilan 3

42 Pemeriksaan tes urine kehamilan 3

Pendampingan Klien dengan

43 3
kehamilan risiko tinggi

44 Pengelolaan nyeri persalinan 3

45 Perawatan ibu bersalin risiko tinggi 3

46 Perawatan ikterus neonates 3

Perawatan perdarahan selama

47 3
kehamilan

48 Perawatan vulva hygiene 4

49 Persiapan Klien untuk prosedur induksi 3

50 Persalinan dengan balon kateter 3

Persiapan klien untuk pembukaan

51 3
tampon vagina

52 Persiapan pemeriksaan USG 3

Rujukan ke pelayanan keluarga

53 3
berencana

54 Latihan senam hamil 3

55 Latihan senam nifas 3

64
 Edukasi promosi perlekatan saat
56 4
menyusui menyusui

57 Edukasi menyusui 4

58 Pembentukan kelompok swabantu ASI 4

59 Perawatan tali pusat 4

60 Edukasi therapy skin to skin 4

61 Perawatan model kangguru 4

65
 02.75.00/FRM-04/AKD-SPMI

LAPORAN HARIAN PRAKTEK KERJA

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN
MATERNITAS

Disusun oleh :

Nama :.......................................................

NPM :.......................................................

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA TASIKMALAYA
TAHUN 2023-2024
 02.75.00/FRM-04/AKD-SPMI

HALAMAN PENGESAHAN PRAKTIK

PROFESI KEPERAWATAN
MATERNITAS

Laporan harian ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar
Profesi pada Program Pendidikan Profesi Ners
Fakultas Keperawatan Universitas Bhakti Kencana

Disetujui Oleh:

Pembimbing

Tanggal :

Tempat Praktek Kerja Kaprodi Keperawatan

(......................................) (...........................................)
 02.75.00/FRM-04/AKD-SPMI

CATATAN HARIAN KEGIATAN PRAKTEK KERJA

Bidang Praktek Kerja

Pada Hari Ke -
Hari / Tanggal

No Kegiatan Uraian

Paraf Preceptor: Paraf Pembimbing:

 02.76.00/FRM-04/AKD-SPMI

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA

FAKULTAS KEPERAWATAN
PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS
KARTU BIMBINGAN
PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa :
NPM :
Tempat Ptaktek Kerja :
Pembimbing :
Tahun Akademik :

No Hari/ Tanggal Materi Paraf

*Kartu ini harus dibawa dan diisi setiap kali melakukan bimbingan