PANDUAN

PRAKTIK ASUHAN PRA KONSEPSI DAN

KEHAMILAN PROGRAM PROFESI BIDAN

DISUSUN OLEH TIM

PRAKTIK KLINIK

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN FAKULTAS KESEHATAN

INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
2022
 LEMBARPENGESAHAN

PANDUAN PRAKTIK ASUHAN PRA KONSEPSI DAN KEHAMILAN

PRODI PROFESI BTDAN fNSTITUT KESEHATAN DAN BISNlS
KURNIA JAY A PERSADA

TAHUN AKADEMIK2022/2023

Palopo, November 2022

Mengerahui, Mengesahkan,
Dekan Fakultas Ketua
 VISI MISI INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA

Visi
Menjadi Perguruan Tinggi Swasta Yang Unggul Dan Berdaya Saing Global Dalam Bidang
Kesehatan Dan Bisnis, Dengan Menjunjung Tinggi nilai-nilai Kearifan Lokal Di Kawasan
Timur Indonesia Tahun 2031

Misi
a. Mengelola perguruan tinggi yang mandiri dengan tata kelola yang bermutu dan
mampu berdayasaing global;
b. Menyelenggarakan dan mengembangkan pendidikan akademik, profesi, dan/atau
vokasi yang profesional dan berjiwa enterpreneur;
c. Menghasilkan lulusan yang unggul dalam bidang kesehatan dan bisnis dengan
menjunjung tinggi nilai-nilai kearifan lokal
d. Menyelenggarakan penelitian dasar dan terapan yang inovatif untuk menunjang
pengembangan pendidikan dan pengabdian kepada masyarakat di bidang kesehatan dan
bisnis;
e. Mengembangkan jejaring untuk bersinergi dalam pengembangan dan pemanfaatan
lulusan

Tujuan

a. Terciptanya suasana akademik yang kondusif untuk menghasilkan lulusan dengan

akseptabilitas tinggi di landasi nilai-nilai kearifan lokal;
b. Terselenggaranya tata pamong kelembagaan yang tangguh, akuntabel dan
mandiri;
c. Meningkatnya kapasitas kelembagaan dalam menghasilkan penelitian dan
pengabdian kepada masyarakat
d. Meningkatnya jejaring kemitraan/kerjasama dan pendayagunaan lulusan baik dalam
maupun luar negeri.
 VISI MISI FAKULTAS KESEHATAN

Visi
Menjadi Fakultas Kesehatan yang Unggul dalam Bidang Kesehatan yang menjunjung
tinggi nilai-nilai kearifan lokal di Kawasan Indonesia Timur tahun 2031

Misi
1. Membangun Fakultas Kesehatan yang berbasis sistem informasi dalam pengelolaan
akademik dan non akademik.
2. Menyelenggarakan pendidikan akademik, profesi dan vokasi yang professional
3. Menghasilkan lulusan yang unggul dalam bidang kesehatan yang berdaya saing global
dan berjiwa entrepreneur
4. Menyelenggarakan penelitian dan pengabdian kepada masyarakat berbasis kearifan local
5. Mengembangkan jejaring sebagai mitra kerjasama dalam pelaksanaan tridharma
perguruan tinggi

Tujuan
1. Terciptanya tata kelola akademik dan non akademik yang berbasis sistem informasi.
2. Terselenggaranya pendidikan akademik, profesi dan vokasi yang profesional.
3. Terciptanya lulusan yang unggul dalam bidang kesehatan yang berdaya saing global dan
berjiwa entrepreneur.
4. Terjalinnya kerjasama untuk mendukung penyelenggaraan tridarma perguruan tinggi
yang berbasis kearifan lokal.
5. Peningkatan jejaring sebagai mitra kerjasama dalam pelaksanaan tridharma perguruan
tinggi
 VISI MISI PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

Visi

Menghasilkan lulusan sarjana kebidanan dan profesi bidan yang unggul dalam memberikan
asuhan kebidanan yang tanggap bencana dengan menjunjung tinggi nilai-nilai kearifan lokal
dikawasan indonesi timur tahun 2031.

Misi

1. Menyelenggarakan pendidikan profesi bidan berlandaskan moral dan etika yang

unggul dalam memberikan asuhan pelayanan kebidanan tanggap bencana.
2. Mengembangkan penelitian kebidanan yang inovatif dalam pelayanan kebidanan
tanggap bencana dengan nilai-nilai kearifan lokal
3. Mengembangkan pengabdian masyarakat khususnya siaga bencana dalam kebidanan
terhadap budaya masyarakat.
4. Menyelenggarakan kerjasama di tingkat nasional yang menunjang kegiatan tridarma
perguruan tinggi guna mendukung pencapaian Visi perguruan tinggi guna mendukung
pencapaian visi.
Tujuan

1. Menghasilkan lulusan bidan profesional yang menjunjung tinggi moral dan etika.
2. Terwujudnya penelitian kebidanan yang inovatif dalam menunjang pelayanan bidan
tanggap bencana.
3. Terciptanya pemberdayaan masyarakat dalam penangulangan siaga bencana
terhadap budaya masyarakat dalam bidang pelayanan kebidanan.
4. Terjalinnya kerjasama di tingkat nasional yang menunjang kegiatan tridarma
perguruan tinggi.
 KATA PENGANTAR

Bismillahirrahmanirrahim

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatu.

Alhamdulillahirabbil’alamin, puji syukur senantiasa kita panjatkan kehadirat Tuhan

Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya Program Studi Profrsi Bidan Institut Kesehatan
dan Bisnis Kurnia Jaya Persada terus membenahi diri guna peningkatan mutu dan kualitas
sumber daya manusia.
Peningkatan mutu dan kualitas tentunya didukung oleh proses pendidikan yang
meliputi ranah kognitif, afektif dan psikomotor. Sebelum menempati lahan praktik, peserta
didik dipersiapkan di kelas untuk memperoleh dasar-dasar teori dan simulasi di laboratorium
yang kemudian akan diaplikasikan langsung melalui keterampilan (skill) di lahan praktik.
Dengan adanya praktik klinik kebidanan ini diharapkan peserta didik mampu menerapkan
ilmu dan keterampilan khususnya pada wilayah kerja ruang lingkup puskesmas. Harapan
kami, peserta didik mampu menjalankan tugas sebaik-baiknya dan mencapai target yang telah
ditentukan.
Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatu.

Palopo, 23 November 2022

Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia
Jaya Persada

Tim Penyusun
 PANDUAN PRAKTIK ASUHAN PRA KONSEPSI DAN KEHAMILAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
STIKES KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

A. DASAR PEMIKIRAN
1. Dalam upaya membekali kemampuan penerapan asuhan pra konsepsi dan kehamilan
dengan memperhatikan budaya di tempat praktik melalui pendekatan manajemen
kebidanan dan didasari oleh konsep, keterampilan dan sikap profesionalisme bidan.
2. Kemantapan keberadaan bidan dilahan praktek sebagai upaya peningkatan kualitas
kesehatan ibu pra konsepsi dan ibu hamil perlu diorganisir melalui pengelolaan
proses belajar teori dan praktek, terutama pencapaian keterampilan tingkat kompeten
langsung pada masyarakat dan pendekatan manajemen kebidanan.
3. Puskesmas, BPM ataupun Rumah Sakit merupakan lahan praktek yang terpilih
untuk tercapainya tujuan belajar mahasiswa yang memiliki potensi pemenuhan
kebutuhan masyarakat akan penanganan masalah kebidanan dengan service excellen
serta penerapan deskripsi tugas dan fungsi bidan secara mandiri sesuai
kewenangannya.
4. Jurusan Profesi Bidan Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Palopo
mempunyai tanggung jawab untuk mempersiapkan tenaga Ahli Profesi Bidan yang
profesional dan berjiwa nasional, tanggap terhadap perubahan dan kemajuan ilmu
dan teknologi (IPTEK) dengan berbagai masalah di masyarakat khususnya dalam
lingkup praktek bidan dengan sasaran ibu dan anak.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa dapat melaksanakan asuhan pra konsepsi dan kehamilan dengan
pendekatan manajemen kebidanan.
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswi mampu memberikan asuhan pada pra konsepsi dengan masalah:
1) Ingin menunda kehamilan
2) Tidak dapat hamil
3) Keguguran
4) Sering anyang-anyangan
 5) Haid tidak teratur
6) Penderita diabetes melitus (DM)
7) Nikah mudah
8) Penderita penyakit kronik (asma, hipertensi, penyakit tiroid, atau jantung)
9) Menstruasi tidan teratur/lancer
10) Pengguna kontrasepsi sebelumnya
11) Calon ibu penderita HIV AIDS (ODHA)
b. Mahasiswi mampu memberikan asuhan Kehamilan dengan keluhan:
1) Terlambat haid
2) Muntah hebat pada kehamilan muda
3) Tidak nafsu makan
4) Sering pusing
5) Kaki bengkak pada kehamilan muda
6) Kaki dan wajah bengkak pada kehamilan tua
7) Sulit BAB pada kehamilan tua
8) Anyang-anyangan pada kehamilan muda
9) Menolak imunisasi TT
10) BB tidak naik
11) Perut terlalu besar dibandingkan usia kehamilan
12) Gerakan janin kurang
13) IUD belum dilepas saat tes kehamilan + (positif)
14) Perut terlalu kecil dibandingkan usia kehamilan
15) Sering nyeri pinggang
16) Nyeri perut bagian bawah sampai keselangkangan
17) Mudah capek/Lelah
18) Keram pada kaki
19) Tangan kesemutan
20) Sering naik asam lambung
21) Fle-flek pada kehamilan muda
22) Sakit punggung
23) Putting susu mengeluarkan cairan
24) Pendarahan
25) Keputihan
26) Sering buang Air kecil (BAK)
27) Rasa terbakar saat BAK
28) Sulit tidur
29) Sesak nafas
30) Sembelit
31) Mulas
32) Payudara mengeras
33) Peningkatan berat janin lambat
34) Nyeri perut bagian bawah
35) Wasir
36) Sering sakit kepala
37) Dada terasa panas
38) Tidak bisa menahan kencing
39) Mimisan
40) Rasa gatal hebat
41) Sensitif
42) Nyeri perut
43) Penglihatan kabur
44) Kontraksi pada usia kehamilan muda
45) Panas pada lambung
46) Gusi mudah berdarah
47) Sering sendawa, buang angin
48) Sering kembung dan maag
49) Rasa kepanasan
50) Enggan berhubungan seks saat hamil
51) Gigi ngilu
52) Gigi berlubang
53) Hamil terdeteksi janin dengan kelainan (Kelainan kongenital, Down
syndrome, dll)
54) Hamil di usia tua
55) Hamil dengan Riwayat pernah melakukan kuret
56) Nyeri perut hebat
57) Tidak menyukai bau-bauan tertentu
 58) Pemeriksaan kehamilan rutin
59) Hanya ingin makan makanan tertentu
C. WAKTU PELAKSANAAN
Praktek klinik pra konsepsi dan kehamilan berlangsung selama kurang lebih 5
minggu.

D. LANGKAH-LANGKAH PENCAPAIAN TUJUAN

1) Persiapan
a) Penyusunan kerangka acuan
b) Perizinan
(1) Permohonan izin dari Ketua Jurusan SI Kebidanan dan Profesi Bidan
kepada instansi tempat praktik.
(2) Penjajakan lokasi terpilih dengan kriteria:
(a) Kesediaan lahan praktik.
(b) Puskesmas ataupu RS adalah bagian dari kerjasama Institut Kesehatan
dan Bisnis Kurnia Jaya Persada.
2) Pelaksanaan
a) Kegiatan Umum Mahasiswa
(1) Mengikuti pembekalan sesuai jadwal yang ditentukan.
(2) Menghadiri pembukaan /penerimaan dan penutupan di tempat praktek.
(3) Mengikuti pengarahan tentang prosedur praktek dan tata tertib di masing-
masing tempat praktek.
(4) Mendengarkan penjelasan tentang struktur organisasi dan personil yang
bertanggung jawab di masing-masing tempat praktek.
(5) Memberitahukan dengan segera kepada pembimbing bila ada perubahan
yang berhubungan dengan kegiatan praktek.
(6) Menjaga kedisiplinan individu dan kolompok serta mematatuhi peraturan
yang berlaku dimasing-masing tempat praktek.
(7) Menjaga hubungan baik dengan semua tim kesehatan dan personil yang
terlibat dalam kegiatan praktek mahasiswa.
(8) Mengidentifikasi masalah yang ditemukan di lahan praktik.
(9) Memprioritaskan masalah yang ditemukan.
(10) Melakukan pemecahan masalah sesuai dengan prioritas masalah
yang ditemukan.
 (11) Membuat satu laporan kasus dalam bentuk manajemen asuhan pra
konsepsi dan kehamilan
(12) Membuat laporan praktik pra konsepsi dan kehamilan kemudian di
jilid sebanyak 1 eksamplar.
b) Kegiatan Khusus Mahasiswa
(1) Identifikasi masalah yg didapatkan di puskesmas.
(2) Mengidentifikasi peran dan fungsi bidan dalam memberikan asuhan pra
konsepsi dan kehamilan dengan pendekatan manajemen kebidanan.
(3) Mengidentifikasi peran dan fungsi bidan dalam asuhan konsultasi dan
kolaborasi pada kasus yang mengarah kepada komplikasi obstetrik (system
rujukan).
(4) Menjalin kerja sama dengan teman sejawat di puskesmas.
(5) Bekerja sama dengan petugas puskesmas dan menerapkan strategi
pelayanan kebidanan .
c) Kegiatan Pembimbing
(1) Melakukan bimbingan dalam fase pra aktif untuk mengkaji tingkat
kompotensi mahasiswa tentang penerapan asuhan kebidanan yang akan
dilaksanakan.
(2) Melakukan bimbingan dalam fase interaktif untuk mengamati kemampuan
atau kompotensi mahasiswa dalam memberikan asuhan kebidanan.
(3) Melakukan bimbingan dalam fase responsive memilih dan
menyempurnakan tingkat kompetensi mahasiswa secara komprehensif
dalam menerapkan asuhan kebidanan.
d) Penilaian Praktek
Dilaksanakan secara terus-menerus selama mahasiwa melakukan praktek.
(1) Sementara kegiatan berlangsung
(2) Setelah selesai satu kegiatan
(3) Pada akhir praktek
e) Aspek yang dievaluasi
(1) Pengetahuan, keterampilan dan sikap
(2) Laporan harian
(3) Target kasus
(4) Manajemen pra konsepsi dan kehamilan
f) Yang menilai
(1) CI Institusi
(2) CI Lahan
g) Target minimal pengalaman pembelajaran Pendidikan profesi bidan stase 3
Praktik asuhan remaja, pranikah, dan menopause
Target minimal pengalaman pembelajaran Target SOAP
dalam bentuk ASKEB
2 ASKEB Partisipasi Mandiri
1 Askeb Pra Konsepsi 10 20
1 Askeb Kehamilan
 TATA TERTIB PRAKTIK KLINIK ASUHAN PRA KONSEPSI
DAN KEHAMILAN PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
STIKES KURNIA JAYA PERSADA PALOPO

Tata tertib praktik asuhan pra konsepsi dan kehamilan dibuat untuk dijadikan
pedoman dalam melaksanakan tugas-tugas dilapangan. Dengan adanya tata tertib ini
diharapkan mahasiswa berbuat, bertindak dan berperilaku yang menunjang kelancaran
pelaksanaan serta keberhasilan kegiatan praktik asuhan pra konsepsi dan kehamilan
dilapangan, sehingga tujuan pelaksanan dapat tercapai.

A. Sebelum Pemberangkatan
Peserta praktik asuhan pra konsepsi dan kehamilan diwajibkan mengikuti
pembekalan sebelum turun kelahan.

B. Dilokasi
1. Mahasiswa praktik klinik asuhan pra konsepsi dan kehamilan wajib melakukan
praktik selama kurang lebih 5 minggu dengan penuh tanggung jawab dan dedikasi
tinggi serta menghayati dan menyesuaikan diri dengan kehidupan dilokasi praktik
asuhan pra konsepsi dan kehamilan.
2. Mahasiswa praktik asuhan pra konsepsi dan kehamilan wajib mengenakan atribut
dalam melaksanakan pertemuan/kegiatan dilokasi baik diruangan maupun
dilapangan.
3. Selama melaksanakan kegiatan dilokasi mahasiswa:
a. Meminta izin bila meninggalkan lokasi.
b. Mahasiswa maninggalkan lokasi selama 4 (empat) hari berturut atau 7(tujuh)
hari secara tidak berturut-turut di nyatakan tidak lulus praktik asuhan pra
konsepsi dan kehamilan.
c. Dalam menerima kunjungan keluarga /teman mahasiswa diharapkan tetap
memelihara sopan santun dan memperhatikan adat istiadat yang berlaku dilokasi
praktik asuhan pra konsepsi dan kehamilan.
4. Mahasiswa diwajibkan mengambil 1 (satu) asuhan pra konsepsi dan kehamilan
dengan menerapakan pendekatan manajemen kebidanan .
C. Pelanggaran tata tertib
1. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap tata tertib asuhan pra konsepsi
dan kehamilan akan diberikan peringatan,ditegur atau peringatan tertulis oleh
pembimbing yang bertugas sesuai pelanggarannya.
2. Sanksi terhadap pelanggaran yang dilakukan dikenakan pengurangan nilai kepada
yang bersangkutan berdasarkan komponen penilaian praktik asuhan pra konsepsi
dan kehamilan.
 TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
PELAKSANA KEGIATAN PRAKTIK ASUHAN PRA KONSEPSI DAN
KEHAMILAN DAN MENOPAUSE
A. Ketua Kelompok

1. Bertanggung jawab terhadap semua kegiatan di lahan praktik.

2. Mengkoordinir pelaksanaan kegiatan di lingkungan yang disetujui oleh pembimbing.
3. Menginformasikan semua peristiwa yang terjadi baik pada mahasiswi maupun
pembimbing tentang hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan praktik di
lokasi.
4. Mengkoordinir mahasiswi dalam acara pertemuan.
5. Melakukan negosiasi dan advokasi dengan pihak lahan dengan persetujuan
pembimbing.

B. Pembimbing Praktik Asuhan Kebidanan Pra Konsepsi dan Kehamilan

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan praktik.
2. Bertanggung jawab terhadap semua aktifitas mahasiswi selama dilokasi praktik.
3. Membimbing/mengarahkan mahasiswi dalam kegiatan yang telah ditetapkan.
4. Memantau semua pelaksanaan kegiatan mahasiswi di lokasi praktik.
5. Memberi catatan khusus bagi mahasiswi yang tidak mematuhi kegiatan di lokasi
praktik.
6. Memeriksa tugas mahasiswi (Askeb serta SOAP pra konsepsi dan kehamilan).

C. Supervisi
1. Memantau pelaksanaan kegiatan pembimbing praktik.
2. Memantau pelaksanaan kegiatan mahasiswi.
3. Memberi petunjuk/pengarahan tentang kegiatan praktik bila diperlukan.
 LANGKAH-LANGKAH PELAKSANAAN
PRAKTIK KLINIK ASUHAN PRA KONSEPSI DAN KEHAMILAN

1. Tahap Persiapan
1) Mahsiswa dibagikan buku petunjuk manual Kepaniteraan Umum;
2) Mahasiswa mengikuti kuliah mini, diskusi kelompok kecil/tutorial klnik, bedside
teaching, pratikum dan skill lab.
3) Mahasiswa melakukan review mandiri setiap ketrampilan prasyarat Program Profesi
Bidan.
4) Mahasiswa melakukan praktikum mandiri di laboratorium dengan pengawasan
petugas laboran.
2. Tahapan Pelaksanaan
1) Mahasiswa melakukan praktik dilahan masing-masing yg sudah dipilihkan oleh
instansi.
2) Mahasiswa mengikuti pembimbingan rutin oleh CI Lahan dan CI Institusi
3) Evaluasi dilakukan setelah berakhirnya praktikum asuhan pra konsepsi dan kehamilan
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS
KURNIA JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

LAMPIRAN 1

Halaman Persetujuan

Laporan Praktik Klinik Praktik Asuhan remaja, pra nikah dan menopause ini telah disetujui
pada :

Hari :

Tanggal :

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(……..…………………………) (……………….………………)

Mengetahui
Dekan Fakultas Kesehatan Ketua Prodi Profesi Bidan

Devi Darwin, S.ST.,M.Keb Samsinar., S.ST., M.Kes

NIDN. 0915098702 NIDN. 0919078901
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNIA JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

LAMPIRAN 2

Halaman Pengesahan

Laporan Praktik Klinik Asuhan remaja, pra nikah dan menopause ini telah disahkan sebagai
tugas laporan Praktik Asuhan remaja, pra nikah dan menopause mahasiswa Profesi bidan
Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Palopo

Palopo,……………..………….

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

(……..……………………) (……………………………)

Ka. Prodi S1 Kebidanan Dan Profesi Bidan

Institut Kesehatan dan Bisnis Kurnia Jaya Persada Palopo

Samsinar., S.ST., M.Kes

NIDN. 0919078901
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNI JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

LAMPIRAN 3

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi

Isi : ..................................................................

B. Etiologi

Isi : ..................................................................

C. Klasifikasi Data

Isi : ..................................................................

D. Tanda dan Gejala

Isi : ..................................................................

E. Patofisiologi

Isi : ..................................................................

F. Diagnosis Medik

Isi : ..................................................................

G. Penatalaksanaan

Isi : ..................................................................

H. Pemeriksaan Penunjang

Isi : ..................................................................
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNI JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

LAMPIRAN 4

Format Pengkajian

ASUHAN KEBIDANAN ANTEPARTUM

PADA NY “……” GESTASI ......
MINGGU DI
………………………………………….
TANGGAL ………………………

No. Register : ...........................................................................................

Tanggal Masuk : ........................................... Pukul:
............................... Tanggal Pengkajian : ..........................................
Pukul: ............................... Nama Pengkaji :
............................................................................................

A. LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif (S)
1. Identitas Istri/Suami
Nama : ..................... /......................
Umur : ..................... /......................
Nikah/Lamanya : ..................... /.....................
. Suku : .....................
/...................... Agama : .....................
/...................... Pendidikan : .....................
/...................... Pekerjaan : .....................
/...................... Alamat : .....................
/......................
2. Data Biologis/Fisiologis
a. Keluhan Utama
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
Riwayat Keluhan Utama
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
b. Riwayat Menstruasi
Menarche :...................................................................................
Siklus haid :...................................................................................
Lamanya :...................................................................................
Banyaknya :...................................................................................
 Sifat darah haid :...................................................................................
Dismenorhea :...................................................................................
c. Riwayat Kehamilan Sekarang
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
d. Riwayat Kehamilan, dan Persalinan yang Lalu
Ana Tahu Usia Jenis Penolong Tempat
BB J Keadaa
k n Kehamila Persalina Persalina Bersali
L K n Anak
Ke- Lahir n n n n

e. Riwayat Nifas yang Lalu

.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
f. Riwayat Penyakit Sekarang dan yang Lalu
Jantung : ............................................................................................
Hipertensi : ............................................................................................
Asma : ............................................................................................
DM : ............................................................................................
TBC : ............................................................................................
Malaria : ............................................................................................
Hepatitis : ............................................................................................
PMS : ............................................................................................
g. Riwayat Sosial, Ekonomi, Psikososial Dan Spiritual
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
h. Riwayat KB
.........................................................................................................................
.........................................................................................................................
i. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1) Kebutuhan nutrisi
- Pola Makan :
- Frekuensi :
- Pola minum :
- Frekuensi :
2) Kebutuhan eliminasi:
- BAK :
- BAB :
3) Personal Hygiene
- Mandi :
- Sikat gigi :
- Keramas :
 - Ganti Pakaian :

Data Objektif (O)

1. Keluhan Utama :
2. Kesadaran :
3. Tinggi Badan :
Berat Badan : ...................................
LILA :....................................
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah :....................................
Nadi :....................................
Suhu :....................................
Pernapasan :....................................
5. Pemeriksaan USG
Oleh dokter Obgyn :....................................
Tanggal ..................................................................
a. Jenis Kehamilan :
b. Keadaan Janin :
c. Letak Kehamilan :
d. Letak Plasenta :
e. HTP :
f. Usia Kehamilan :
g. DJJ :
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Protein Urin :
b. Glukosa :
c. HB :
d. Plano test :
7. Pemeriksaan Fisik Sistematis
a. Keadaan :
b. Kesadaran :
c. Tanda-tanda vital
TD :....................................
S :....................................
N :....................................
P :....................................
d. Inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi
Kepala : .........................................................................
Wajah
Mata : .........................................................................
: .........................................................................
Mulut : .........................................................................
Telinga : .........................................................................
Leher : .........................................................................
Payudara : .........................................................................
Abdomen :
- Leopold I :
- Leopold II :
- Leopold II I :
- Leopold I V :
 - LP :
- TBJ :
- HIS :
- Auskultasi :
Ekstremitas : .........................................................................
..........................................................................
Genitalia : .........................................................................
B. LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA MASALAH AKTUAL
Diagnosa :...................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
1. G…..P…..A…..
Data Dasar:
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
2. Gestasi………….
Data Dasar:
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
3. Intrauterine
Data Dasar:
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Situs Memanjang
Data Dasar:
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
 ...............................................................................................................................
5. Tunggal
Data Dasar:
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
6. Hidup
Data Dasar:
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................

7. Keadaan Janin Baik

Data Dasar
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
8. Keadaan Ibu Baik
Data Dasar
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
9. Inpartu
Data Dasar
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
 ...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
10.Hiperemesis Gravidarum Tingkat I (Contoh masalah aktual)
Data Dasar:
DS :......................................................................................................
.......................................................................................................
DO :......................................................................................................
.......................................................................................................
Analisis dan Interpretasi Data:
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
C. LANGKAH III (IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL)
Masalah Potensial : ............................................................................................
.............................................................................................
DS :
DO :
D. LANGKAH IV (TINDAKAN SEGERA, KOLABORASI DAN RUJUKAN)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
E. LANGKAH V (MERENCANAKAN ASUHAN KEBIDANAN)
Tujuan :
1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
Kriteria :

1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
Intervensi ...............................
Tanggal………… ................... pukul :.............................................

1. ...................................................................................................................
...............................................................................................................................
Rasional :(dapat menggunakan referensi dari jurnal berdasarkan kasus yang
didapatkan) .........................................................................................................
.........................................................................................................

2. .................................................................................................................. .
...............................................................................................................................
Rasional : ........................................................................................................
.........................................................................................................
3. ...................................................................................................................
...............................................................................................................................
 Rasional : ........................................................................................................
.........................................................................................................
4. ...................................................................................................................
...............................................................................................................................
Rasional : ........................................................................................................
.........................................................................................................
5. ...................................................................................................................
...............................................................................................................................
Rasional : ........................................................................................................
.........................................................................................................
6. ...................................................................................................................
...............................................................................................................................
Rasional : ........................................................................................................
.........................................................................................................
7. ...................................................................................................................
...............................................................................................................................
Rasional : ........................................................................................................
.........................................................................................................

F. LANGKAH VI IMPLEMENTASI (MELAKSANAKAN HASIL ASUHAN

KEBIDANAN)
Tanggal:………….. Pukul:………..
1. ...................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
5. ...................................................................................................................
6. ...................................................................................................................
7. ...................................................................................................................
8. ...................................................................................................................
9. ...................................................................................................................
G. LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal:………….. Pukul:………..

1. .................................................................................................................. .
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
5. ...................................................................................................................
6. ...................................................................................................................
7. ...................................................................................................................
8. ...................................................................................................................
9. ...................................................................................................................
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNI JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

LAMPIRAN 5

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN ANTEPARTUM

PADA NY “……” GESTASI…..MINGGU
DI ………………………….
TANGGAL ………………………

No. Register : ...........................................................................................

Tanggal Masuk : ........................................... Pukul: ..............................
Tanggal Pengkajian : .......................................... Pukul:
. ..............................
Nama Pengkaji .
: ............................................................................................

Identitas Istri/Suami
Nama : ................... / ...................
Umur : ................... / ...................
Nikah/Lamanya : ................... / ...................
Suku : ................... / ...................
Agama : ................... / ...................
Pendidikan : ................... / ...................
Pekerjaan : ................... / ...................
Alamat : ................... / ...................
A. Subjektif (S)
1. ........................................................................................................... ........
2. ...................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
5. ...................................................................................................................
6. ...................................................................................................................
7. ...................................................................................................................
8. ...................................................................................................................
9. ...................................................................................................................
10. ...................................................................................................................
11. ...................................................................................................................
12. ...................................................................................................................
13. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang Lalu

Ana Tahu Usia Jenis Penolong Tempat

BB J Keadaa
k n Kehamila Persalina Persalina Bersali
L K n Anak
Ke- Lahir n n n n
B. Objektif (O)
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. ........................................................ Tinggi Badan
: Berat Badan : ..........................
LILA : ..........................
4. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : ..........................
Nadi : ..........................
Suhu : ..........................
Pernapasan : ..........................
5. Pemeriksaan USG
Oleh dokter Obgyn :....................................
Tanggal ..................................................................
a. Jenis Kehamilan :
b. Keadaan Janin :
c. Letak Kehamilan :
d. Letak Plasenta :
e. HTP :
f. Usia Kehamilan :
g. DJJ :
6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Protein Urin :
b. Glukosa :
c. HB :
d. Plano test :
7. Pemeriksaan Fisik Sistematis
a. Kepala :
b. Wajah :
c. Mata :
d. Hidung :
e. Telinga :
f. Mulut :
g. Leher :
h. Payudara :
i. Abdomen :
Inspeksi :...................................................................................
Palpasi kebidanan : Leopold I : ......................................................
Leopold II : ......................................................
Leopold III : ......................................................
Leopold IV : ......................................................
Palpasi Umum :...................................................................................
....................................................................................
Auskultasi :...................................................................................
j. Genetalia :
k. Ekstremitas :
C. Assessment (A)
Diagnosa :......................................................................................................
.......................................................................................................
D. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal ................................... Pukul ..............................................
1. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
2. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
3. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
4. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
5. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
6. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
7. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
8. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
9. ...................................................................................................................
Hasil:......................................................................................................................
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNI JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

LAMPIRAN 6

JADWAL KEGIATAN HARIAN

PRAKTIK KLINIK ASUHAN PRA KONSEPSI DAN KEHAMILAN

No Hari/Tgl Jam Jenis Kegiatan Respon Hasil

Perseptor Lahan Perseptor Institusi

(………………….………………) (……..……………………………)
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNI JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

LAMPIRAN 7

FORMAT PENILAIAN KINERJA DALAM PRAKTEK

Praktik Klinik Asuhan Pra Konsepsi dan Kehamilan

Mahasiswa :
Nim :
Ruang praktik :

Aspek Penilaian Skor

Kedisplinan 1 2 3 4

Kehadiran dalam praktik

Penggunaan atribut selama praktik berlangsung

Ketentuan terhadap peraturan dan kesepakatan

Tanggung Jawab
Menyelesaikan tugas dengan baik

Perhatian terhadap kesuksesan program yang dijalankan

inisiatif terhadap ide-ide positif

Hubungan Sosial

Menjaga hubungan dengan pegawai tempat praktik

Sikap terhadap pasien dan pengunjung

Hubungan sesama mahasiswa praktik

Kemampuan Manajerial
Kemampuan dalam perencanaan tugas

Kemampuan pengolahan tugas

Kemampuan evaluasi tugas

Kemampuan analisa situasi

Menunjukkan jiwa kepemimpinan yang tepat

Jumlah

Skor = Jumlah Nilai

14

Palopo, ………………..
Penilai,

(………………………..)
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNI JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN

Praktik Asuhan Pra Konsepsi dan Kehamilan

Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktek :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4

1 Definisi

2 Etiologi

3 Klasifikasi Data

4 Tanda dan Gejala

5 Patofisiologi

6 Diagnosis Medik

7 Penatalaksanaan

8 Pemeriksaan Penunjang

Nilai: Jumlah skor

8

Palopo, …………………..
Penilai

(………………….………)
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNI JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS

Praktik Klinik Asuhan Pra Konsepsi dan
Kehamilan

Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktek :

ASPEK PENILAIAN NILAI BOBOT

NO BOBOT X SKOR
PENGKAJIAN (20%) 1 2 3 4

1 Pengkajian menggunakan pendekatan 4

sistematis

2 Kemampuan menggali data 3

3 Data yang dikumpulkan sesuai dengan 3

masalah

4 Analisis data 6

5 Prioritas masalah 4

RUMUSAN DIAGNOSA (10%)

6 Diagnosa Kebidanan 4

RENCANA KEBIDANAN (15%)

7 Rencana intervensi sesuai prioritas dan 5

benar

8 Aspek kuratif dan rehabilitatif 3

IMPLEMENTASI (15%)

9 Implementasi sesuai rencana 5

10 Prioritas implementasi 4

11 Kuratif dan rehabilitatif sesuai rencana 5

EVALUASI (10%)

12 Evaluasi (SOAP)
 DOKUMENTASI (10%)

13 Dokumentasi pada caper ruangan 4

14 Kelengkapan (respon subjektif, objektif 6

klien, tindakan, waktu, tanggal, nama
mahasiswa, tanda tangan, hasil
tindakan).

JUMLAH SKOR

Palopo, ………………….
Penilai

(… ....................................... )
 INSTITUT KESEHATAN DAN BISNIS KURNI JAYA PERSADA
FAKULTAS KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN
Jl. Dr. Ratulangi Telp. (0471) 33114848 Kota Palopo

FORMAT PENILAIAN SEMINAR/PRESENTASI

Mahasiswa :
NIM :
Ruang Praktek :

NILAI
NO ASPEK PENILAIAN
1 2 3 4

1 Persiapan
Kesesuaian topik dengan keadaan pasien
Pengaturan Lingkungan Presentasi
Topik merupakan hasil diskusi dengan CI Klinik
dan akademik

2 Pelaksanaan
Kejelasan materi yang disampaikan
Ketepatan penggunaan media
Ketepatan Pengolahan Waktu
Ketepatan menjawab

Kerjasama kelompok

3 Isi
Ketepatan pengkajian
Ketepatan menganalisa data berdasarkan kebutuhan dasar
manusia

Ketepatan menetapkan tujuan

Ketepatan rencana Keperawatan
Ketepatan Implementasi
Ketepatan Evaluasi

Pendokumentasian sesuai kesinambungan askeb

Nilai = Jumlah skor
15

Palopo,……………………………..
Penilai,

(……………………………………)