PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal MRS : Jam masuk :

Tanggal pengkajian : No.RM :
Jam pengkajian : Diagnosa Masuk :
Hari rawat :

Nama Ibu Nama Suami

Umur : Umur :
IDENTITAS

Agama : Agama :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Suku / bangsa : Suku / bangsa :
Alamat : Alamat :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama:

Riwayat penyakit/ prenatal/ intranatal/ postpartum (coret yang tidak perlu) saat ini:

Riwayat kesehatan sebelumnya, operasi yang pernah dijalani:

Riwayat kesehatan keluarga

Riwayat Alergi
ya tidak
Keterangan:
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

Lain-lain
Riwayat menstruasi

Menarche: Siklus:
Banyaknya: Lama:
HPHT: Dismenorea:
Usia kehamilan: Taksiran partus:
Lain-lain:

G……P………A……

Hamil Usia Jenis Penolong Penyulit BB/PB Usia anak KB/ Jenis/
ke kehamilan persalinan saat ini Lama
Riwayat Obstetri

Keterangan :
Observasi Genogram

Keadaan umum:___________________________Kesadaran:_______________________
BB:_____kg ; TB:_______ cm ; BMI:__________
TTV TD:__________ mmHg ; Nadi:________x/mnt ; Suhu:____oC ; RR:_____x/mnt
CRT:_________________; Akral:_______________________; GCS:________________
Lain-lain:
Kepala dan leher

Rambut:
Mata: Konjungtiva_____________; Sklera:______________; Pupil________________
Edema palpebra Penglihatan kabur ; lain-lain__________________
Hidung: Epistaksis ; lain-lain_______________________
Mulut: Mukosa bibir_______________; Lidah_____________; Gigi______________
Telinga: ggn pendengaran:_______________; Otorea Otalgia Tinitus
Kebersihan:________________; lain-lain:_______________________
Cloasma:___________________ ; Jerawat:____________________
Nyeri telan Pembesaran kelenjar tiroid Peningkatan tekanan vena jugularis
Lain-lain:
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

Masalah keperawatan:

Jantung: Irama:__________________; S1/S2:_____________; Nyeri dada__________

Bunyi: normal/murmur/gallop
Napas: Suara napas: vesikuler / weezing / stridor / ronchi, Keterangan:
Jenis: dispnea / kusmaul / cheyne stoke , Keterangan:
Dada (Thoraks)

Batuk:_____________ ; Sputum:______________ ; Nyeri:_______________

Payudara: Konsistensi______________ ; Areola____________ ; Papilla______________
Simetris/asimetris ; Produk ASI ________________ ; Nyeri_______________
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:

 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak ; benjolan: ada / tidak, area:_________________________
Asites: ada / tidak ; Peristaltik:________________ ; Nyeri tekan:______________
Luka:__________________________ ; Lain-lain___________________________
 Prenatal
Striae:________________________ ; Linea:____________________________
Perut (Abdomen)

TFU:_________________________ ; Letak janin:_______________________

Presentasi:_____________________ ; Denominator______________________
DJJ:__________________________ ; Konvergen/ Divergen/ Sejajar
Lain-lain:_________________________________________________________
 Intranatal: Isi partograf & Catatan Persalinan (terlampir)
 Postpartum:
Fundus uteri:______________________; Kontraksi uterus:____________________
Luka:___________________________; Lain-lain:___________________________
Lain-lain:
Masalah Keperawatan:
Genetalia

Keputihan:_______________________ ; Perdarahan:____________________________
Keterangan:
Laserasi:_________________________ ; VT:__________________________________
Miksi:___________________________ ; Defekasi:_____________________________
Lain-lain:
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

Masalah keperawatan:

Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas ; kekuatan otot:

Refleks: Patella_____ ; Triceps_______ ; Biceps:________ ; Babinsky:____________
Tangan dan Kaki

Brudzinsky:_______ ; Kernig_________ Keterangan:

Edema:_______________________ Luka:_________________________
Lain-lain:

Masalah Keperawatan:

Aspek Sebelum MRS / sakit Sesudah MRS / sakit

Nutrisi

Eliminasi
Perbahan pola sebelum dan sesudah sakit

Istirahat/tidur

Aktivitas

Seksual

Kebersihan diri

Koping

Ibadah

Konsep diri

Masalah Keperawatan:
Pengetahu

Kontrasepsi:

Perawatan bayi/diri (coret yang tidak perlu):

an dan
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

Laboratorium Foto / Radiologi USG Lain-lain

Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

Terapi / tindakan medis:

Sumenep,………………..
Ners

(………………………)
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

CATATAN PERSALINAN

Tanggal: ................................... Penolong Persalinan : .............................................................................................................

Tempat Persalinan : Rumah Ibu / Polindes / Klinik Swasta / Puskesmas Lainnya *) : .......................................................
Alamat Tempat Persalinan : ........................................................................................................................................................

KALA I :
Partogram melewati garis waspada
Lain-lain, sebutkan : ............................................................................................................................................................
Penatalaksanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut : .........................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? ..................................................................................................................................................................

KALA II
Lama Kala II : .............. menit. Episiotomi : tidak / ya *), indikasi : .................................................................
Pendamping pada saat persalinan : suami / keluarga / teman / dukun / tidak ada *)
Gawat janin : miringkan ibu ke sisi kiri / minta ibu menarik napas / episiotomi *)
Distosia bahu : Manuver Mc. Robert / ibu merangkak / Lainnya : ......................................................................................
Lain-lain, sebutkan : ....................................................................................................................................................................
Penatalaksanaannya yang dilakukan untukk masalah tersebut : ...................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? ...................................................................................................................................................................

KALA III
Lama Kala III : .............. menit. Jumlah pendarahan : .................. ml
a. Pemberian oksitosin 10 µ im < 2 menit ? Ya / Tidak *), alasan .............................................................................................
Pemberian ulang Oksitosin (2x) ? Ya / Tidak *), alasan .......................................................................................................
b. Penegangan tali pusat kendali ? Ya / Tidak *), alasan .........................................................................................................
c. Masase fundus uteri ? Ya / Tidak *) alasan .......................................................................................................................
Laserasi Perineum, derajat ..................... Tindakan : Penjahitan dengan / tanpa *) anestesi
Plasenta tidak lahir > 30 menit : mengeluarkan secara manusal dengan / tanpa *) anestesi
Tindakan lain : ..............................................................................................................
Atonia uteri : kompresi bimanual interna / metil ergometrin 0,2 mg im / oksitosin drip *)
Lain – lain, sebutkan : ..................................................................................................................................................................
Penatalaksanaannya yang dilakukan untuk masalah tersebut : ...................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? ..................................................................................................................................................................

BAYI BARU LAHIR

Berat badan ........... gram, panjang ........... cm, jeis kelamin : L / P *) Nilai APGAR ............. / ...............
Pemberian ASI < 1 jam : Ya / Tidak *) alasan : ...................................
Bayi lahir pucat/biru/lemas : mengeringkan / menghangatkan / bebaskan jalan napas / Stimulasi (rangsang taktil) *)
Lain-lain, sebutkan : ...................................................................................................................
Cacat bawaan, sebutkan : ......................................................................................................................................................
Lin-lain – lain, sebutkan : ......................................................................................................................................................
Penatalaksanaannya yang dilakukan untuk masalah tersebut : ...................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? ...................................................................................................................................................................

PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV

Jam Tekanan Tinggi Fundus Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu Pendarahan
ke darah Uteri Uterus Kemih
               
               
1
               
               
               
2
               

Masalah Kala IV : .........................................................................................................................................................................

Penatalaksanaannya yang dilakukan untuk masalah tersebut : ..................................................................................................
Bagaimana hasilnya ? ...................................................................................................................................................................

Menggunakan Partograf untuk Memantau Persalinan.

 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

*) Coret yang tidak perlu.

ANALISA DATA

TANGGA DATA ETIOLOGI MASALAH

L
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

TANGGAL : ..........
1. ..............................................................................................................................................
2. ..............................................................................................................................................
3. ..............................................................................................................................................
4. ..............................................................................................................................................
5. ..............................................................................................................................................
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

RENCANA INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL WAKTU DIGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP

DIAGNOSA TANGGAL IMPLEMENTASI TANGGAL EVALUASI (SOAP) PARAF

KEPERAWATAN / JAM / JAM
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP
PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN-UNIVERSITAS WIRARAJA SUMENEP