MODUL PEMBELAJARAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH

I ILM
GG U
IN K
E
T
H

S
EH
A
S EK O L

AT A N
S YE NT I K A
DZA S AI

Disusun Oleh:
Dr. Ns. Putri Dafriani, S. Kep, M.Sc

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SYDZA SAINTIKA PADANG
Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Mata kuliah ini memberikan pengalaman kepada mahasiswa dalam merumuskan
masalah, rencana asuhan keperawatan kepada klien dewasa dengan pendekatan proses
keperawatan yang meliputi beberapa tahap pengkajian, perumusan diagnosa berdasarkan
data klien dan perencanaan tindakan. Fokus mata kuliah ini adalah bagaimana mahasiswa
dapat melakukan tahap-tahap tersebut dalam proses keperawatan dengan baik dan benar
berdasarkan kasus yang terjadi di lapangan serta mampu melakukan keterampilan
keperawatan professional dalam hal memenuhi kebutuhan dasar pada klien yang telah
ditemui.
Kuliah diberikan dalam bentuk belajar lapangan dengan menggunakan Rumah Sakit
Tentara Reksodiwiryo Padang di ruangan IV interne dan infeksi.

B. TUJUAN
1. Tujuan Intruksional Umum
Setelah menyelesaikan mata ajar ini, mahasiswa mampu memahami dan mengelola
asuhan keperawatan pada klien dewasa yang mengalami masalah kesehatan dan
perubahan fungsi sistem tubuh.

2. Tujuan Instruksional Khusus

Setelah menyelesaikan mata ajar ini diharapkan mahasiswa mampu menerapkan
asuhan keperawatan yang meliputi pengkajian, perumusan diagnosa berdasarkan data
klien dan menyusun perencanaan tindakan terhadap klien. Beberapa kompetensi
penyakit yang harus dikuasai adalah :
a. System pernafasan
 Tuberculosis Paru (TBC)
 Bronkopneumonia
 Efusi Pleura
 Pneumothorak
 Asma Bronkial

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

  Karsinoma Paru

b. System Pencernaan/ endokrin

 Gastroenteritis
 Ulkus Peptikum
 Karsinoma colon
 Diabetes Melitus
 Hepatitis/Sirosis Hepatis
 Appendisitis
 Gastritis
 Gastroenteritis
c. Sistem Perkemihan
 Gagal Ginjal Akut/Kronik
 Infeksi Saluran Kemih
 Benign Prostate Hipertropi (BPH)
d. System Tropik dan infeksi
 HIV/AIDS
 DHF
 Malaria
 Tipus Abdominalis
e. Kelainan Darah
 Leukimia
 Anemia
 Limphoma
 Thalasemia
f. Musculoskeletal
 Fraktur

g. Integumen
 Luka bakar

h. Persyarafan
 Cedera kepala
 Stroke
 Chepalgia

C. Kompetensi Yang Diharapkan

1. Memandikan klien di tempat tidur
Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang
 2. Melakukan Oral hygiene
3. Mengukur tanda-tanda vital
4. Pemeriksaan fisik system pernapasan
5. Memberikan posisi yang nyaman
6. Memberikan terapi O2
7. Melakukan fisioterapi
8. Melakukan inhalasi
9. Melakukan suction
10. Melatih nafas dalam dan batuk efektif
11. Mengambil specimen
12. Sputum, urine, feces
13. Menyiapkan pemeriksaan lab : sputum, BTA, Tes Mountoux, rontgent thorax,
bronkoscopy
14. Pemasangan dan perawatan WSD
15. Memberikan Obat melalui I.M
16. Memberikan Obat melalui I.V
17. Memberikan obat melalui S.C
18. Memberikan Obat melalui I.C
19. Mengambil darah vena
20. Mengambil darah arteri / AGD
21. Memasang infuse
22. Merawat infuse
23. Membuka infuse
24. Memberikan transfuse darah
25. Pemeriksan fisik system integumen
26. Mengganti balutan luka
27. Melakukan perawatan luka bakar
28. Pemeriksaan fisik pencernaan
29. memasang NGT
30. Memberi makan melalui NGT
31. Melakukan bilas lambung
32. Monitor intake nutrisi
33. Pemeriksaan fisik system perkemihan
34. Memasang kateter
35. Menolong BAK/BAB
36. Monitar intake output

37. Melakukan huknah

38. Pemeriksaan Fisik Persarafan

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 39. Monitor tingkat kesadaran
40. Melakukan penilaian GCS
41. pemeriksaan fisik muskuloskletal
42. Melakukan ROM
43. melakukan ambulasi
44. Melakukan perawatan pre dan post operasi
45. Pemberian pendidikan kesehatan
46. Persiapan pasien pulang

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 BAB 2
PELAKSANAAN PRAKTEK PREKLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Praktek preklinik keperawatan medikal bedah akan dilaksanakan diruang Penyakit Dalam
(interne), Bedah, Paru, dan Neuro.
1. Tata Tertib Praktek
a. Praktek dimulai pada tanggal 31 Juli s.d 23 September 2017 di Ruang Interne, Infeksi,
bedah dan Anak di RS Reksodiwiryo Padang
b. Mahasiswa diwajibkan membawa nursing kit lengkap
c. Mahasiswa diwajibkan mengikuti jadwal dinas yang berlaku, dimana mahasiswa
praktek selama 6 hari / minggu dari hari senin sampai sabtu di Rumah Sakit (atau
sesuai ketentuan ruangan/RS) bagi mahasiswa reguler dan 3 hari/ minggu ( 2 shift)
bagi mahasiswa non reguler.
 Dinas pagi
 Dinas siang
 Dinas malam
d. Pakaian praktek disesuaikan dengan ketentuan akademik dan rumah sakit (putih-putih)
khusus di ruangan, memakai tanda pengenal dan logo yang ditentukan oleh STIKES
SYEDZA SAINTIKA dan tidak diperkenankan mengunakan perhiasan kecuali cincin
kawin dan jam tangan.
e. Mengisi daftar hadir setiap hari
f. Kehadiran 100% jika tidak hadir diwajibkan melapor kepada penanggung jawab
ruangan dan pembimbing serta membuat surat yang ditandatangani koordinator klinik
dan akademik pada format yang telah ditentukan akademik.
g. Bagi yang tidak hadir 1 hari tanpa ada kabar, ganti dinas 3 hari, bagi yang ada kabar
misalnya sakit, ganti dinas hanya pada hari yang tidak masuk saja. Izin dengan alasan
di anggap penting oleh pembimbing klinik dan akademik, maka 1 hari yang tidak hadir
akan dikompensasi dengan 2 hari pergantian dinas. Ketidak hadiran tanpa keterangan
akan dikompensasikan dengan 3 hari pergantian dinas. Jika 3 hari berturut-turut tidak
hadir tanpa keterangan maka mahasiswa dianggap mengundurkan diri dari siklus ini.
(disesuaikan dengan rumah sakit)
h. Pada setiap ruangan mahasisiwa wajib membuat 1 kasus kelolaan secara lengkap
(kasus sesuai LP yang telah ditentukan oleh pembimbing klinik.) dan 1 kasus resume.

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

2. Penugasan Mahasiswa (disesuaikan dengan rumah sakit)
a. Membuat 1 laporan pendahuluan pada setiap minggu/ruangan yaitu :
- Defenisi
- Etiologi
- Anatomi dan fisiologi
- Patofisiologi
- Manifestasi klinik
- WOC
- Pemeriksaan penunjang
- Komplikasi
- Penatalaksanaan medis
- Asuhan keperawatan : pengkajian, diagnose keperawatan (semua diagnosa yang
ada di teori), rencana keperawatan
- Referensi atau daftar pustaka
b. Membuat 1 laporan Kasus Kelolaan selama seminggu
c. Membuat laporan ADL (Laporan Kegiatan Harian)
d. Melakukan pendidikan kesehatan/penyuluhan/ ruangan ( disesuaikan dengan ketentuan
ruangan )
e. Persentasi seminar kelompok / siklus ( sesuai ketentuan ruangan dan akademik)
f. Kegiatan pre dan post konfrence dilakukan selama mahasiswa mengikuti kegiatan
pembelajaran praktek pre klinik di Rumah Sakit, kegiatan ini wajib diikuti oleh
mahasiswa.

3. Metode Pembimbing
 Pra interaksi : Pre conference, laporan Pendahuluan
 Interaksi : Supervisi, pemeriksaan fisik, bedside teaching, penyuluhan
kesehatan, bimbingan
 Pasca interaksi : Post conference, laporan, evaluasi, umpan balik, persentase
kasus kelompok / individu
4. Metode Evaluasi
 Aspek Kognitif (50%)
o Response dan persentase kasus/jurnal, penyuluhan
o Laporan pendahuluan
o Asuhan keperawatan
 Aspek efektif (25%)
o Penampilan klinik
o Disiplin waktu dan tanggung jawab
o Inisiatif

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

  Aspek Psikomotor (25%)
o Pencapaian kompetensi
o Keterampilan
Batas Nilai : Lulus : jika nilai akhir ujian mencapai 68% ( B )
A. > 80
B. 68 – 79
C. 56 – 67
D. 45 – 55
E. 0 - 44

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

LAMPIRAN 1 : FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

I IL

EK

TA N
DZ I NT I

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tenggal pengkajian :

I.PENGKAJIAN
A. Identitas pasien
Nama : ..............................................................
Umur : ..............................................................
Pendidikan : ..............................................................
Suku Bangsa : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Agama : ..............................................................
Status Perkawinan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Telp/ HP : ..............................................................
No. Medical Record : ..............................................................
Ruang Rawat : ..............................................................
Golongan Darah : ..............................................................

B. Penanggung Jawab
Nama : ..............................................................
Pekerjaan : ..............................................................
Alamat : ..............................................................
No. Telp/ HP : ..............................................................

C. Data Saat Masuk RS

Tanggal Masuk RS : ..............................................................
Jam Masuk RS : ..............................................................
Yang Mengiri/Merujuk : ..............................................................

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Cara Masuk : ..............................................................
Alasan Masuk/Chief Complain : ..............................................................
Diagnosa Medis saat Masuk : ..............................................................
Ruang Rawat : ..............................................................
Diagnosa Medis Saat Pengkajian : ..............................................................

D. Riwayat Kesehatan Sekatang

1. Keluhan Utama/Gejala : ..............................................................
2. Kondisi atau keadaan klien saat pengkajian (mengunakan alat bantu, jelaskan)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ..........................................................
..........................................................

E. Riwayat Pengobatan Terakhir

Apakah sudah berobat ? Ya Belum
Bila berobat kemana ? : ..........................................................................
Penanganan yang diterima : Dirawat Obat-obatan
Berobat jalan
Bila dirawat dimana : ..........................................................................
Berapa lama : ..........................................................................
Bila berobat jalan, obat apa yang diterima : ........................................................

F. Riwayat Kesehatan Yang Lalu

1. Penyakit yang pernah didierita : .............................................................
2. Penyebab penyakit : .............................................................
3. Apakah sudah berobat : Ya Tidak
Bila sudah kemana :
Penanganan yang diterima : Dirawat Berobat jalan
Obat-obatan
Bila berobat jalan : Obat-obat yang diterima
Bila dirawat : Alasan Dirawat
4. Tindakan yang dilakukan : .............................................................
Sembuh Ya Tidak
Ya Tidak
5. Pernah dioperasi :
6. Alergi : Ya Tidak
Jika Ya pada : Makanan Obat
Dan lain-lain

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Jelaskan : .............................................................

G. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Kejadian penyakit keturunan/
menulai/lain-lain : .............................................................
2. Genogram keluarga : .............................................................

H. Riwayat Psikososial Dan Spritual

a. Psikologis
Suasana hati/ mood : .............................................................
Karakter : .............................................................
Keadaan Emosionil : .............................................................
Konsep Diri : .............................................................
Persepsi pasien terhadap penyakinya :
 Hal yang amat dipikirkan saat ini
.......................................................................................................................
 Harapan setelah menjalani Perawatan
.......................................................................................................................
 Perubahan yang dirasakan setelah sakit
.......................................................................................................................
Mekanisme Koping : .............................................................

b. Sosial
 Orang yang terdekat dg pasien : ................................................................
 Hubungan antara keluarga : ................................................................
 Hubungan dgn orang lain : ................................................................
 Perhatian terhadap org lain : ................................................................
 Perhatian terhadap lawan bicara : ................................................................
 Kegemaran/hobi : ................................................................

c. Spritual
 Pelaksanaan ibadah : ................................................................
 Kepercaac/keagamaan dan aktifitas keagamaan yang ingin dilakukan
 Keyakinan kepada tuhan : ...............................................................
 Lain-lain, jelaskan : ...............................................................
 Keluhan lain :........... ....................................................

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

I. Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Nutrisi dan Cairan
a.Makanan
1. Sehat
Pola makanan : ...............................................................
Makanan Pantangan : ...............................................................
Makanan Kesukaan : ...............................................................
Diet khusus : ...............................................................
2. Sakit
Pola makan : ...............................................................
Diet : ...............................................................
Keluhan : Anoreksi Nausea
Vomitus Disphagia
Makanan pantangan :
Perubahan Barat Badan : Tatap Meningkat
Menurunan
Jelaskan : ...............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

b. Cairan / Minum
1. Sehat
Pola minum : ...............................................................
Minum kesukaan : ...............................................................

2. Sakit
Intake cairan Oral : ...........................................................
NGT : ..........................................................
Parental : ...........................................................
Total : ...........................................................

Keluhan lain : ...............................................................

Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 2. Pola Eliminasi
A. BAK
a.Sehat
Jumlah urine : .............................................................
Warna : .............................................................
Bau : .............................................................
Pola bak : .............................................................
Urgency Dysuria
Polyuria Anuria
Urinary suppression Olyguria
Masalah eliminasi urine Retensi urine Enuresis
Inkontinensia urine Nokturia
Hematuri
b. Sakit
Jumlah urine : .................................................................
Bau : ................................................................
Volume : ................................................................
Warna : ................................................................
Pola bak : ................................................................
Masalah eliminasi urine : Urgency Dysuria
Polyuria Anuria
Urinary suppression Olygouria
Retesi urine Enuresis
Inkontinensia urine Nokturia
Hematuri
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

B. BAB
a.Sehat
Konsistensi : ................................................................
Warna : ................................................................
Bau : ................................................................
Pola defeksi : ................................................................
Bentuk : ................................................................
Lendir : Ya Tidak
Darah : Ya Tidak
Masalah eliminasi bowel : Melena
Diere

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Konstipasi
Fecal Imfaction
Inontinensia alvi
Kembun
b. Sakit
Konsistensi : ................................................................
Warna : ................................................................
Bau : ................................................................
Pola defeksi : ................................................................
Bentuk : ................................................................
Jumlah : ................................................................
Masalah eliminisi bowel : Diare
Konstipasi
Fecal Imfation
Inkontinensia
Kembung
Hemoroid/nyeri saat BAB
Pemakaian laksatif Ya Tidak
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

3. Pola Aktifitas/ Latihan

a. Sehat
Pola aktifitas sehari-hari : ...............................................................
Latihan fisik :
Jenis : ...............................................................
Frekuensi : ...............................................................
Lama : ...............................................................
Aktifitas yang memuat lelah : ...............................................................
Ganguan pergerakan :
Penyebab : ...............................................................
Gejala : ...............................................................
Efek : ...............................................................

b. Sakit
Pola aktifitas sehari-hari : ...............................................................
Latihan fisik :
Jenis : ...............................................................
Frekuensi : ...............................................................

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Lama : ...............................................................
Aktifitas yang memuat lelah : ...............................................................
Ganguan pergerakan :
Penyebab : ...............................................................
Gejala : ...............................................................
Efek : ...............................................................
Tingkat ketergantungan : ...............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
4. Pola Istirahat
a. Sehat
Pola tidur : ...............................................................
Malam (jam) : ...............................................................
Siang (jam) : ...............................................................
Total (jam) : ...............................................................
Ganguan tidur : Imsomnia Hipersomnia
Parasomnia Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Menggigau
Dampak pola tidur : Segar ...................
Alat bantu tidur : Obat ...................

b. Sakit
Pola tidur : ..............................................................
Malam (jam) : ..............................................................
Siang (jam) : ..............................................................
Total (jam) : ..............................................................
Ganguan tidur : Imsomnia Hipersomnia
Parasomnia Narcolepsy
Mendengkur dan Apnoe tidur
Menggigau
Dampak pola tidur : Segar ..................
Alat bantu tidur : Obat ..................

Keluhan lain : ...............................................................

Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 5. Personal Hygiene
a. Sehat
Mandi : ..............................................................
Gosok gigi : ..............................................................
Cuci rambut : ..............................................................
Potong kuku : ..............................................................
Hambatan pemenuhan : ..............................................................
Personal hygien : ..............................................................

b. Sakit
Mandi : ..............................................................
Gosok gigi : ..............................................................
Cuci rambut : ..............................................................
Potong kuku : ..............................................................
Hambatan pemenuhan : ..............................................................
Personal hygien : ..............................................................
Keluhan lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

6. Keselamatan dan Keamanan

Kebisingan : ..............................................................
Peralatan medis : ..............................................................
Pasien gelisah : ..............................................................
Tabung O2 : ..............................................................
Identitas klien : ..............................................................
Keluhan lain : ..............................................................
Masalah keperawatan : ..............................................................

J. Catatan Khusus
1. Apakah pasien mengerti dengan Ya Tidak
yang dibicarakan : ..............................................................
2. Bila dulu pernah dirawat macam
Kegiatan perawatan apakah yang
Dirasakan tergangu : ..............................................................
3. Bagaibana hubungan suami
Istri sebelum dan sesudah sakit : ..............................................................
4. Apakah ada pertanyaan yang
Ajukan : Ya Tidak

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 5. Bila ada : ..............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

K. Pemeriksaan Fisik
1. Umum
Keadaan umum : Baik Cukup sedang
Buruk Dispnea Nyeri
Tingkat kesadaran : Kompos mentis Apatis
Somnolen Koma
Delirium Sopor
Tinggi badan : ..............................................................
Berat badan : ..............................................................

Masalah Keperawatan : ...............................................................

2. Tanda-tanda fital
Suhu : ...............................................................
Nadi : ...............................................................
Pernafasan : ...............................................................
Tekanan darah : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

3. Integumen
Kulit
Inspeksi :
Kebersihan kulit Bersih Kotor
Warna kulit Normal Coklat
Pucat Ikterik
Merah Albinisme
Sianosis Ptehie
Lesi Ya Tidak
Jaringan parut Ya Tidak
Edema Ya Tidak
Kelembaban Lembab Berminyak
Kering Normal

Lain-lain : .............................................................
Palpasi : .............................................................

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Suhu Dingin Hangat
Tekstur Halus Kasar
Turgor Baik Menurun
Lain-lain : .............................................................
Masalah Keperawatan : ..............................................................

4. Kuku
Inspeksi :
Warna Normal Sianosis
Pucat
Bentuk Normal Tidak
Lesi Ada Tidak
Keadaan Bersih Kotor
Palpasi :
CApillary Refill Normal Lembab
Lain-lain : ............................................................
Masalah Keperawatan : .............................................................
.............................................................
5. Rambut dan kepala
Inspeksi :
Kuantitas Tipis Lembab
Distribusi Normal Alopesia
Jarang
Palpasi
Tekstur Halus Kasar
Kulit kepala Normal Peradangan
Tumor/pembengkakan
Lesi Nyeri tekan
Keadaan rambut Bersih Pecah-pecah
Pedikulosa Ketombe
Kotor Rontok
Tekstur Halus Kasar
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

6. Wajah / Muka
Inspeksi : ................................................................
Simetris Ya Tidak
Ekspresi Wajah Emosi Tidak Meringis

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Kelainan Jerawat Kangker Pucat
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

7. Mata
Inspeksi : ...........................................................................
Kesejajaran Normal Strabimus
Palpebra Normal Ptosis Oedema
Peradangan Lagophtalmus
Sclera Normal Icterik
Conjungtiva Normal Anemia Pus

Pupil Isokor Non Isokor Reaksi

Reaksi pupil terhadap cahaya Mengecil Melebar
Keadaan mata Bersih Kotor
Palpasi : ..........................................................................
Nyeri tekan Ya Tidak
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

8. Telinga
Inpeksi : Normal Lesi Masa
Keadaan Telinga Bersih Kotor

Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................

9. Hidung dan Sinus

Inspeksi :
Simetris Ya Tidak
Kesulitan bernafas Ya Tidak
Warna kulit hidung : ...............................................................

Pembengkakan Ya Tidak
Mukosa Lembab Kering
Peradangan Ya Tidak
Keadaan hidung Bersih Kotor
Palpasi sinus terhadap nyeri tekan
Frontal Nyeri Tidak

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Maxilaris Nyeri Tidak

Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
10. Mulut
Inspeksi :
Bibir Normal Labioschisis
Ulkus Sianosis
Lesi Pucat
Gusi Normal Gingivitis
Perdarahan
Gigi Normal Caries Karang
gigi
Ompong Sisa makanan
Lidah Simetris Tidak
Ulkus Lesi Edema
Bercak putih Hiperemis
Keadaan Mulut Bersih Kotor
Palpasi :
Palatum Normal Pembengkakan
Fisura Palatoshisis
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
11. Leher
Inspeksi :
Warna Normal Icterus
Jaringan perut Merah
Pembengkakan

Palpasi :
Leher Panas Nyri tekan
Kelenjer limfe submandibula Membesar Tidak
Kelenjer tiroid Membesar Tidak
JVD Ya Tidak
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
12. Thorak / Dada dan Paru-paru

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Inspeksi :
Postur Normal Elevasi Klavikula
Bentuk Ulkus Pigeon Chest
Funnel Chest Barel Cest
Pola nafas Eupnea Cheyne Stokes
Takipnea Biot’s
Bradipnea Kusmaul
Apnea Apneustil
Hiperventilasi

Sifat Pernafasan Dada Perut

Retraksi Interkostalis Ada Tidak
Batuk Ya Tidak
Sputum Darah

Palpasi : Normal Nyeri Tekan

Lesi Peradangan
Postur Normal Elevasi Klavikula
Bentuk Ulkus Pigeon Chest
Funnel Chest Barel Cest
Ekspansi paru pada sisi Simetris Asimetris
Kanan dan kiri

Taktil Frmitus :
Anterior Normal Keras
Lemah
Posterior Normal Keras
Lemah
Perkusi Paru Resonan / Normal
Pekak

Auskultasi :
Bunyi nafas Vesikuler Bronkovesikuler
Brongkeal Trakeal
Ronchi kering Wheezing
Ronchi basah Rales
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 13 Payudara
Inpeksi : Normal Tidak
Palpasi : Normal Pembengkakan
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
14 Kardiovaskuler
Inspeksi jantung :
Pulpasi Aplika Terlihat Tidak terlihat
Inpensik dan palpasi :
Pulpasi Aplika Normal Bergeser
JVP Normal Meninggi
Palpasi :
Irama Jantung Teratur Tidak teratur
Perkusi Redup
Auskultasi :
Murmur Ya Tidak
Bunyi jantung :

S1 Normal Tidak
S2 Normal Tidak
Bunyi tambahan S2 S3
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................
15 Abdomen / Perut
a. Abdomen
Inspeksi : Normal Pembesaran
Jaringan Parut Vena-vena
Auskultasi : Bising Usus Terdengar Sangat lambat
Tidak ada Hiperaktif

Perkusi Hepar Pekak .....................

Limpa Redup .....................
Abdomen Timpani Massa
Palpasi Ringan Normal Distensi bladder

b. Anus Normal Hemoroid

Lesi Kemerah-merahan

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

16 Genetalia
Inpeksi : Normal Tidak, Sebutkan.........
Kateter Terpasang Tidak
Palpasi : Normal Hernia
Lesi Nyeri tekan
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
..............................................................
17 Muskuloskeletal
Inspeksi :
Otot :
Ukuran Normal Atrofi Hipertrofi

Kontraktur Ya Tidak
Tremor Ya Tidak

Tulang Normal Deformitas

Tulang belakang Normal Kifosis Skoliosis
Lordosis Fraktur
Sendi Normal Bengkak Krepitasi
ROM Normal Terbatas
Palpasi :
Otot Normal Flasiditas
Spastisitas Tulang Normal
Nyeri Tekan Bengkak
Pembengkakan
Sendi Normal Nyeri Tekan Bengkak

Lingkar lengan atas Laki-laki :.....................(N=28,3 cm)

Perempuan :.....................(N=28,5 cm)
Uji kekuatan otot (0-5) : ...............................................................
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 18 Persarafan / Neurologi
GCS (3-15) : ................................................................
Orientasi Orang Tempat Waktu

Atensi Baik Tidak

Berbicara Normal Tidak
Sensasi Nyeri Sentuhan
Tekan Suhu
Penciuman Baik Tidak Berfungsi
Pengecapan Baik Tidak Baik
Ingesti-digesti : Mengunyah Mampu Tidak Mampu
Menelan Mampu
Tidak Mampu
Gerak : Berjalan Mampu Tidak Mampu
Pareatesia pada : ...............................................................
Lain-lain : ...............................................................
Masalah Keperawatan : ...............................................................
...............................................................

L. Hasil Pemeriksaan Diagnostik (tulis tangan pemeriksa)

M. PROGRAM DOKTER

N. CATATAN TAMBAHAN :

Padang,.......................20
Nama Mahasiswa

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 (......................................)
II. ANALISA DATA

ANALISA DATA

No Data fokus Penyebab Masalah

(Subjektif dan Objektif (Patofisiologi)
1

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA TANGAN

(BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH)

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang
 IV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : ................................. Nomor Register : .................................

Umur : ................................. Diagnosa Medis : .................................
Ruang / Kamar : .................................

No TANGGAL / JAM MASALAH KEPERAWATAN NOC RENCANA TINDAKAN (NIC)

Panduan Praktek Pre Klinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA Padang

 V. IMPLEMENTASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : ...............................

Ruang / Kamar : ...............................

TANGGAL JAM NO.DX TINDAKAN KEPERAWATAN NAMA JELAS

VI. EVALUASI

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasiem : ........................ Nomor Register : ................................

Umur : ........................ Diagnosa Medis : ...............................
Ruang / Kamar : ...............................

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

 TANGGAL JAM NO. SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISA, PARAF
DX PLANNING (SOAP)

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

 LAMPIRAN 2 : FORMAT LAPORAN KEGIATAN HARIAN

FORMAT LAPORAN KEGIATAN HARIAN

N HARI/ IDENTITA BENTU HASIL KET PARAF KET

O TANGGAL/ S PASIEN/ KEG. KEG.
JAM DX L A M CI Klinik CI
Akademik

2 Dst

KET :

L : LIHAT
A : ASISTEN
M : MANDIRI

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
 LAMPIRAN 3 : CAPAIAN KOMPETENSI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

KOMPETENSI PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Pembimbing Akademik :
No Bp. : Pembimbing Klinik :

No Jenis kompetensi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 J

Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ Tgl/ Nilai/ M
paraf ket Paraf Ket paraf ket paraf ket paraf Ket paraf ket paraf ket paraf ket paraf ket paraf ket L
H
1 Memandikan klien di tempat
tidur
2 Melakukan Oral hygiene

3 Mengukur tanda-tanda vital

4 Pemeriksaan fisik system

pernapasan

5 Memberikan posisi yang

nyaman

6 Memberikan terapi O2

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

7 Melakukan fisioterapi

8 Melakukan inhalasi

9 Melakukan suction

10 Melatih nafas dalam dan batuk

efektif
11 Mengambil specimen
Sputum, urine, feces
12 Menyiapkan pemeriksaan lab :
sputum, BTA, Tes Mountoux,
rontgent thorax, bronkoscopy
13 Pemasangan dan perawatan
WSD
14 Memberikan Obat melalui I.M

15 Memberikan Obat melalui I.V

16 Memberikan obat melalui S.C

17 Memberikan Obat melalui I.C

18 Mengambil darah vena

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

19 Mengambil darah arteri / AGD

20 Memasang infuse

21 Merawat infuse

22 Membuka infuse

23 Memberikan transfuse darah

24 Pemeriksan fisik system

integumen
25 Mengganti balutan luka

26 Melakukan perawatan luka

bakar

27 Pemeriksaan fisik pencernaan

28 memasang NGT

29 Memberi makan melalui NGT

30 Melakukan bilas lambung

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

31 Monitor intake nutrisi

32 Pemeriksaan fisik system

perkemihan
33 Memasang kateter

34 Menolong BAK/BAB

35 Monitar intake output

36 Melakukan huknah

37 Pemeriksaan Fisik Persarafan

38 Monitor tingkat kesadaran

39 Melakukan penilaian GCS

40 pemeriksaan fisik
muskuloskletal
41 Melakukan ROM

42 melakukan ambulasi

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

43 Melakukan perawatan pre dan
post operasi

PETUNJUK FUNGSIONAL KOLAM

Kolom tgl/Paraf Mengetahui
Tgl : Tulis tanggal dilakukan prosedur
Pembimbing
Paraf : Paraf pembimbing yang mengawasi
Kolom nilai / ket
Nilai : Nilai yang diperoleh mahasiswa baik (B), cukup (C), Kurang (K)
……………………………
Ket : (M) jika dilakukan sendiri (S), jika dilakukan dengan supervise

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
LAMPIRAN IV : FORMAT PENILAIAN LAPORAN

BAGIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

FORMAT PENILAIAAN LAPORAN

JUDUL LP : JUDUL LK :
Komponen yang dinilai Minggu I
1. Laporan pendahuluan (30)
a. Konsep teoritis penyakit meliputi (definisi, etiologi, manifestasi klinis,
pelaksanaan dan kelengkapan patofisiologi / WOC)
b. Kelengkapan rencana asuhan keperawatan sesuai penyakit meliputi :
pengkajian, diagnose dan intervensi keperawatan
2. Laporan kasus (30)
a. Pengkajian
 Mengumpulkan data riwayat kesehatan
 Mengumpulkan data hasil pemeriksaan
 Mengumpulkan data hasil pemeriksaan penunjang
b. Diagnose keperawatan
 Mengidentifikasi masalah keperawatan sesuai dengan pengkajian
 Menetapkan prioritas masalah (actual, resiko dan potensial)
 Menetapkan tujuan dan criteria
c. Tindakan keperawatan
 Rencana tindakan sesuai dengan data diagnose keperawatan
 Tindakan keperawatan dilakukan dengan tepat
 Membuat pencatatan tindakan keperawatan secara benar
d. Evaluasi
 Melakukan evaluasi SOAP setiap hari sesuai diagnose
 Memodifikasi rencana sesuai evaluasi.

NILAI TOTAL

Penilai……….………………………….

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

LAMPIRAN V : FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SYEDZA SAINTIKA
PADANG

FORMAT PENILAIAN KINERJA KLINIK

Nama : Jenis Tindakan :
Bp :
Tempat Praktek :
Komponen yang dinilai Bobot
Komunikasi (30)
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
1. Menciptakan interaksi yang baik dengan komunikasi terapeutik kepada
klien, keluarga klien dengan verbal yang efektif
2. Melakuakan komunikasi dengan verbal yang efektif
3. Melakukan dokumentasi dengan baik
Keterampilan dasar (60)
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
1. Melakukan pengkajian awal (wawancara dan pemeriksaan fisik)
2. Melakukan tindakan yang sudah direncanakan
3. Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi
4. Menciptakan keamanan dan kenyamanan
5. Menciptakan pendidikan kesehatan
Perilaku professional (30)
Mahasiswa menunjukan kemampuan :
1. Menampilkan sikap baik dan sopan
2. Melaksanakan kontrak dengan klien
3. Mengambil inisiatif dalam stimulasi belajar
4. Memperlihatkan sikap disiplin dan tepat waktu
5. Bekerjasama dan berpartisipasi dalam kegiatan ruangan.
NILAI TOTAl

Penilai …………………………

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

LAMPIRAN VI : FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SYEDZA SAINTIKA
PADANG

FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN

Judul / Topik :
Tanggal kegiatan :
Tempat praktek :

No Aspek yang dinilai Nilai Ket

1 Objektif tepat untuk pendidikan kelompok (group teaching)
2 Menyiapkan informasi yang realistis penuh arti dan berguna
3 Menggunakan informasi dengan cara dan ururtan yang baik,
informasi sesuai serta mudah dimengerti.
4 Menggunakan metode belajar mengajar yang tepat
5 Mengenerasikan respon kelompok dengan baik
6 Memberikan nasehat perawatan kesehatan kepada klien dalam hal
masalahnya pada saat ini.
Jumlah (100 poin)

Penilai ……………………………

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

LAMPIRAN VII : FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK
Judul / Topik : Tempat praktek :
Tanggal kegiatan :
No Aspek yang dinilai Kelompok Ket
1 2
1 Persiapan (25)
1. Makalah
 Sistematika penulisan
 Konteks bahasa
 Kalimat penulisan
 Teknik penulisan
2. Media presentasi
 Materi yang disampaikan melalui OHP atau LCD
2 Pelaksanaan (35)
1. Ketepatan waktu 20 menit
2. Pembukaan
3. Sistematika penjelasan
4. Penguasaan materi
5. Bahasa
6. Cara bicara
7. Kerjasama kelompok
3 Cara penyampaian (20)
1. Sistematika
2. Rasional
3. Penguasaan emosi
4. Penguasaan materi
4 Evaluasi (20)
1. Penyampaian pertanyaan
2. Tanggapan pertanyaan
3. Kesimpulan
4. Penutup
Total

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG

Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG
Panduan Praktek Preklinik KMB STIKES SYEDZA SAINTIKA PADANG