FORMAT PENILAIAN PRAKTEK

TEKNIK MENYUSUI
Nama Mahasiswa :............................................................
NIM :...........................................................
Hari / Tanggal :...........................................................

No Item Kegiatan Skor

0 1 2
1. Pengkajian 1. Melakukan salam terapeutik kepada klien
dan keluarga
2. Memberitahu pasien dan keluarga
tentang prosedur tindakan yang akan
dilaksanakan (alasan, tujuan, cara
melakukan, kerjasama yang diharapkan
dari klien dan keluarga)
3. Mengkaji kesiapan klien
2. Persiapan 4. Cuci tangan
5. Peralatan :
 Waslap
 Waskom berisi air hangat
 Tissu
3. Pelaksanaan 6. Menjaga privasi pasien (tutup sampiran)
7. Membuka pakaian atas ibu
8.Bersihkan puting susu dengan air
hangat,kemudian dilap dengan tissu
9.Peras sedikit ASI dioleskan di sekitar puting.
10. Letakan kepala bayi pada lengkung siku
dan bokong bayi ditahan dengan telapak
tangan.
11.Perut bayi menempel pada badan ibu,
telinga dan lengan bayi terletak pada satu
garis lurus.
12.Waktu mulai menyusui, peganglah bagian
bawah payudara dengan keempat jari dan
ibu jari diletakan di bagian atas payudara.
13. Sentuhkan puting pada bibir atau pipi bayi
untuk merangsang agar mulut bayi
terbuka lebar.
14.Masukan seluruh puting dan sebahagian
lingkaran di sekitar puting (areola) ke
mulut bayi.
 15.Bayi disusui secara bergantian dari
payudara sebelah kiri lalu sebelah kanan
sampai bayi merasa kenyang.
16.Setelah selesai menyusui,mulut bayi dan
kedua pipi bayi dibersihkan dengan lap
bersih yang telah direndam dengan air
hangat.
14.Menyendawakan bayi dengan cara
menyandarkan kepala bayi di bahu ibu,
dan menepuk punggung bayi
perlahan.Atau denganmenelengkupkan
bayi di pangguan ibu dan menepuk-
nepung punggungnya.
15. Rapikan alat

16. Cuci tangan

4. Evaluasi 17.Evaluasi kenyamanan dan respon klien

selama melakukan tindakan
18.Evaluasi bentuk payudara, puting menonjol
atau tidak, pengeluaran ASI.
19.Evaluasi pengetahuan ibu tentang
perawatan payudara
5. Dokumentasi 20.Mencatat semua tindakan yang dilakukan
21.Mencatat respon klien selama tindakan
22.Mencatat semua hasil pemeriksaan yang
dilakukan.
23.Mencatat dengan jelas, mudah dibaca,
ditanda tangani disertai nama jelas
24.Tulisan yang salah tidak bolah dihapus
atau ditip-ex tetapi dicoret kemudian
diparaf
25.Catatan dibuat dengan menggunakan
ballpoint tinta hitam atau biru
TOTAL

Keterangan penilaian :
2 = Dilakukan dengan sempurna
1 = Dilakukan dengan tidak sempurna
 0 = Tidak dilakukan

NILAI : Jumlah skor total yang diperoleh X100% =

64
Padang,...........................2012
Penguji

(................................................)
Evaluasi Pembimbing
........................................................................................................................
........................................................................................................................