Nama peserta :

Tanggal :
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
EKSTRAKSI CUNAM
(Diisi oleh Pengajar)
SM. II
Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda  bila tidak dikerjakan
dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
 Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

 Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

EKSTRAKSI CUNAM
No. KEGIATAN KASUS
I. PENDAHULUAN
1 Memberikan penjelasan dan ijin tindakan
2 Menetapkan indikasi
3 Memilih jenis cunam yang dipakai
4 Memberikan pelicin antiseptik pada daun cunam
5 Menyiapkan alat resusitasi dan eksplorasi jalan lahir dan anestesi lokal
6 Mengosongkan kandung kemih
7 Melakukan asepsis dan antisepsis genitalia eksterna dan sekitarnya
8 Melakukan periksa ulang untuk menilai posisi kepala
II. TEKNIK TINDAKAN EKSTRAKSI CUNAM
9 Melakukan pre konstruksi cunam di didepan vulva
10 Meminta tolong pada seorang asisten untuk memegang fundus uteri
11 Memasukkan 2 jari tangan ke dalam vagina
12 Memasukkan daun cunam antara kepala janin dan lengkung sakrum
13 Melakukan wandering bila diperlukan
14 Melakukan hal yang sama pada sisi yang berlawanan
15 Melakukan penguncian
16 Melakukan tarikan percobaan
17 Melakukan tarikan definitive sesuai dengan sumbu jalan lahir
18 Melepaskan daun cunam setelah kepala janin lahir, membersihkan mulut dan hidung janin
19 Melahirkan bayi dan plasenta
20 Melakukan eksplorasi jalan lahir bila ada indikasi
21 Menilai kondisi kepala bayi dan melaporkan dalam catatan medik
III. PENYELESAIAN
22 Memberi instruksi pada para medik mengenai perawatan ibu dan bayi selanjutnya
23 Memberi terapi pengobatan yang diperlukan
24 Memberitahukan dan menjelaskan keadaan pasien kepada pasien dan keluarganya
25 Mencatat semua pemeriksaan dan tindakan serta pengobatan yang dilakukan pada catatan
medic

Penilaian: Pembimbing

(.......................................................)
Nama Peserta :
Tanggal :
DAFTAR TILIK PENILAIAN KINERJA
PERSALINAN BOKONG
(Diisi oleh Pengajar)
SM.II

Berikan tanda  dalam kotak yang tersedia bila keterampilan/tugas telah dikerjakan dengan memuaskan, dan berikan tanda  bila tidak dikerjakan
dengan memuaskan serta T/D bila tidak dilakukan pengamatan
 Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

 Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

PERSALINAN BOKONG
No. KEGIATAN KASUS

I PENDAHULUAN
1 Ucapkan salam dan perkenalkan diri anda selaku petugas yang akan menolong
pasien
2 Jelaskan diagnosis, penatalaksanaan dan komplikasi persalinan bokong
3 Jelaskan pula tindakan klinik mempunyai risiko
4 Pastikan suami/walinya mengerti berbagai aspek tersebut
5 Buat persetujuan tindakan medik, simpan dalam catatan medik

II PERSIAPAN
PASIEN
6 Bersihkan perut bawah dan lipat paha
7 Pasang infus dan siapkan kain alas bokong, penutup perut bawah dam sarung
kaki serta larutan antiseptik
8 Periksa fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner (termasuk
oksigen dan regulator)
9 Instrumen dan medikamentosa
PENOLONG
10 Topi, masker, kacamata pelindung, pelapis plastic, baju dan alas kaki kamar
tindakan
11 Sarung tangan DTT/Steril
12 Instrumen
BAYI
13 Instrumen dan medikamentosa untuk resusitasi neonatus
14 Oksigen dan regulator
III PENCEGAHAN INFEKSI SEBELUM TINDAKAN
15 Cuci tangan dan lengan hingga siku, keringkan dengan handuk
16 Pakai perlengkapan kamar tindakan dan sarung tangan
IV TINDAKAN
17 Melakukan pemeriksaan dalam untuk menilai posisi, pembukaan dan turunnya
bokong adakah hal-hal lain
18 Menginstruksikan pasien agar meneran dengan benar selama ada his
19 Melakukan episiotomi saat bokong membuka vulva dan perineum sudah tipis
20 Cara melahirkan bayi:
a) Cara Bracht
- Segera bokong lahir, bokong dicekam secara Bracht yaitu kedua
ibu jari penolong sejajar dengan panjangnya paha sedangkan jari-
jari yang lain memegang daerah panggul. Sementara langkah ini
dilakukan, seorang asisten melakukan parasat Wigand M. Winckel
 -Melonggarkan tali pusat saat tali pusat lahir dengan jari
-Dorongan kristeler pada fundus uteri dimulai bersamaan dengan
tindakan hiperlordosis
- Lakukan hiperlordosis janin pada saat angulus scapula inferior
tampak di bawah simpisis, dengan mengikuti gerak rotasi anterior
yaitu punggung janin didekatkan kearah perut ibu tanpa tarikan,
hanya di sesuaikan dengan lahirnya badan bayi.
- Letakan bayi di perut ibu, bungkus bayi dengan handuk hangat,
bersihkan jalan nafas bayi oleh asisten, tali pusat di potong.
- Selanjutnya bayi didekatkan pada ibu untuk menyusui (kontak
dini)
- Apabila anak lahir sampai pusat tak maju lagi, maka Bracht
dinyatakan gagal dan bahu dapat dilahirkan secara klasik, muller,
atau lovset serta kepala secara mauriceau. Sejak tali pusat lahir
sampai bayi lahir tidak boleh lebih dari 8 menit.
b) Cara klasik
- Prinsip: melahirkan bahu belakang terlebih dahulu
- Pengeluaran bahu dan tangan secara klasik dilakukan bila dengan
bracht bahu dan tangan tidak bias lahir.
- Segera setelah bokong lahir, bokong dicekam dan dilahirkan
sehingga bokong dan kaki dan kaki lahir
- Tali pusat dikendorkan
- Bila punggung janin kiri, dengan tangan kiri
- Memegang kaki pada pergelangan kaki dengan satu tangan dan
menariknya keatas (dengan tangan kiri dan menariknya kearah
kanan atas ibu, untuk melahirkan bahu kanan bayi yang berada di
belakang, atau dengan tangan kanan bila punggung janin kanan,
dan menarikya kearah kiri atas ibu untuk melahirkan bahu kiri
bayi yang berada dibelakang).
- Setelah bahu dan lengan belakang lahir kedua kaki ditarik kearah
bawah kontralateral dari langkah sebelumnya untuk melahirkan
bahu dan lengan bayi depan dengan cara yang sama

c) Cara muller
- Prinsip : melahirkan bahu depan lebih dahulu
- Pengeluaran bahu dan lengan secara muller dilakukan jika dengan
bracht, bahu dan lengan tidak bias lahir
- Melahirkan bahu depan terlebih dahulu dengan menarik kaki
dengan cara yang sama sperti klasik, curam kea rah bawah
kontralateral dari letak bahu depan
- Setelah bahu dan lengan depan lahir dilanjutkan langkah yang
sama untuk melahirkan bahu dan lengan belakang
d) Cara lovset (dilakukan bila ada lengan bayi yang terjungkit dibelakang
kepala/ nuchal arm)
- Setelah bokong dan kaki bayi lahir, badan bayi dipegang dengan
kedua tangan
- Memutar bayi 180 derajat dengan lengan bayi yang terjungkit
kearah penunjuk jari tangan yang menjungkit
- Memutar kembali 180 derajat kearah yang berlawanan ke kiri/ke
kanan, beberapa kali hingga kedua bahu dan lengan bayi lahir tidak
menjungkit, selanjutnya bahu dan lengan dilahirkan secara
klasik/muller
e) Ektraksi kaki
- Dilakukan bila kala II tidak maju atau tampak keadaan janin/ibu
yang mengharuskan bayi segera dilahirkan
- Tangan kanan masuk secara obstetric menelusuri bokong pangkal
paha sampai lutut, kemudian melakukan abduksi dan fleksi pada
paha janin sehingga kaki bawh menjadi fleksi, tangan yang lain
menjadi fundus kebawah. Setelah kaki fleksi pergelangan kaki
dipegang dengan dua jari dan dituntun keluar dari vagina sampai
 batas lutut.
- Kedua tangan penolong memegang betis janin , yaitu kedua ibu jari
diletakkan di belakang betis sejajar sumbu panjang paha dan jari-
jari lain di depan betis, kaki ditarik curam ke bawah sampai
pangkal paha lahir.
- Pegangan dipindahkan ke pangkal paha setinggi mungkin dengan
kedua ibu jari di belakang paha, sejajar sumbu pajang pahadan jari
lain di depan paha.
- Pangkal paha ditarik curam ke bawah sampai trokhanter depan
lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama
dielevasi ke atas hingga trokhanter telah lahir berarti bokong lahir.
- Sebaliknya bila kaki belakang yang dilahirkan lebih dahulu, maka
yang akan lahir lebih dahulu ialah trokhanter belakang dan untuk
melahirkan trokhanter depan maka pangkal paha ditarik retus
curam ke bawah.
- Setelah bokong lahir maka dilanjutkan cara “b” atau “c” atau “d”
f) Tehnik ekstraksi bokong
- Dikerjakan jika presentasi bokong murni dan bokong sudah turun
di dasar panggul, bila kla II tidak maju atau tampak keadaan
janin/ibu yang mengharuskan bayi segera dilahirkan.
- Jari telunjuk penolong yang searah dengan bagian kecil janin,
dimasukkan kedalam jalan lahir dan diletakkan di lipatan paha
bagian depan. Dengan jari ini lipat paha / Krista iliaka dikait dan
ditarik curam ke bawah. Untuk memperkuat tenaga tarikan ini,
maka tangan penolong yang lain mencekam pergelangan tadi dan
turun menarik curam ke bawah.
- Bila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak dibawah
simpisis, maka jari telunjuk penolonh yang lain mengait lipatan
paha ditarik curam ke bawah sampai bokong lahir.
- Setelah bokong lahir, byi dilahirkan secara “b” atau “c” atau “d”
- Ekstraksi bokong lebih berat/sukar dari pada ekstraksi kaki. Oleh
karena itu perlu dilakukan perasat Pinnard pada presentasi bokong
murni.
Cara melahirkan kepala bayi
Cara Mauriceau (dilakukan bila bayi dilahirkan secara manual aid atau bila
dengan Bracht kepala belum lahir).
- Pada punggung anak di sebelah kiri, badan anak ditunggangkan
pada lengan kiri bagian volair dan sebaliknya.
- Jari tengah dimasukkan di mulut dan jari telunjuk dan jari ke empat
menekan fosa kanina di maksilla
- Tangan yang lain memegang/mencengkam bahu dan tengkuk bayi.
- Menugaskan seorang asisten menekan fundus uteri secara kristeler
- Bersamaan dengan his asisten menekan fundus uteri penolong
persalinan melakukan tarikan ke bawah sesuai arah sumbu jalan
lahir dibimbing jari yang dimasukkan untuk menekan dagu/mulut.
Bila suboksiput tampat dibawah simpisis kepala janindielevasi ke
atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga lahir dagu
mulut dan kepala keseluruhan.
- Pengeluaran kepala bayi dengan fosfer pipper dikerjakan kalau
pengeluaran kepala bayi dengan Bracht/Mauriceau gagal. Caranya
tangan dan badan bayi dibungkus kain steril, diangkat ke atas,
forsep pipper dipasang melintang terhadap panggul dan kepala
kemudian ditarik.
24 Lahirkan plasenta secara spontan atau manual apabila ada indikasi
25 Luka episiotomi/robekan perineum dijahit
26 Pemberian obat-obatan sesuai keperluan
PASCA TINDAKAN
27 Awasi kala IV
28 Lakukan pemeriksaan dan pengawasan nifas
 DEKONTAMINASI
29 Sementara masih menggunakan sarung tangan, masukkan bahan dan
instrument yang akan dipergunakan lagi kedalam wadah yang mengandung
klorin 0,5%
30 Buang bahan habis pakai kedalam tempat sampah yang tersendiri,
mengandung larutan klorin 0,5%
31 Bersihkan bagian-bagian yang tercemar darah atau cairan tubuh dengan klorin
0,5%
32 Bersihkan sarung tangan dengan klorin 0,5%, kemudian lepaskan secara
terbalik dan rendam dalam larutan tersebut.
CUCI TANGAN PASCA TINDAKAN
33 Setelah melepas sarung tangan, cuci kembali tangan sampai siku dengan sabun
dibawah air mengalir
34 Keringkan tangan dengan handuk/tissue yang bersih
PERWATAN PASCA TINDAKAN
35 Periksa kembali tangan vital pasien, segera lakukan tindakan dan isntruksi bila
diperlukan
36 Catat kondisi pasien pasca tindakan dan buat laporan tindakan didalam kolom
yang tersedia pada cacatan medic penderita.
37 Buat instruksi pengobatan lanjutan dan hal-hal penting yang memerlukan
pengawasan ketat.
38 Beritahukan pada pasien dan keluarganya bahwa tindakan telah selsai
dilaksananakan dan masih perlu melakukan perawatan.
39 Bersama petugas yang akan melakukan perawatan, jelaskan perawatan apa
yang masih perlu dilakukan, lama perawatan, serta laporkan pada petugas jika
ada keluhan gangguan pasca tindakan.
40 Tegaskan pada petugas yang merawat untuk menjalankan instruksi perawatan
dan pengobatan serta laporkan segera bila pada pemantauan lanjut ditemukan
perubahan-perubahan yang ditulis dalam catatan pasca tindakan.

Penilaian: Penguji

(……………………………..)
Nama peserta :
Tanggal :
DAFTAR TILIK UNTUK KETERAMPILAN
SEKSIO SESAREA
(Diisi oleh Pengajar)
SM.II

 Memuaskan: Langkah/ tugas dikerjakan sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

 Tidak memuaskan: Tidak mampu untuk mengerjakan langkah/ tugas sesuai dengan prosedur standar atau penuntun

T/D Tidak diamati: Langkah, tugas atau keterampilan tidak dilakukan oleh peserta latih selama penilaian oleh pelatih

LEMBAR PENILAIAN KETRAMPILAN KLINIK SEKSIO SESAREA

No. KEGIATAN KASUS
1 PERSIAPAN
1.1 Memberikan penjelasan dan izin tindakan
1.2 Menetapkan indikasi seksio sesarea
1.3 Menentukan jenis seksio sesarea
1.4 Mempersiapkan tim
1.5 Memasang folley kateter
1.6 Melakukan a dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
2 TEKNIK
2.1 Melakukan insisi abdomen
2.2 Mengeskplorasi uterus dan organ genitalia lainnya
2.3 Memasang kasa perut basah
2.4 Mengidentifikasi dan menyayat plikavesikouterina, kandung kemih disisihkan
ke bawah
2.5 Menyayat SBU 2-3 cm dan dilebarkan secara tajam ke samping berbentuk
semilunar atau U
2.6 Memecahkan ketuban dan melahirkan janin
2.7 Menjepit insisi uterus dengan klem
2.8 Melahirkan plasenta
2.9 Mereparasi uterus, tepi luka dijahit dengan simpul 8, lapis pertama dijahit
secara jelujur dengan kronik No. 1, atau seksio interrupted, tepi kedua secara
jelujur.
2.10 Melakukan reperionisasi dengan plikavesikouterina
2.11 Mengeksplorasi genitalia interna dan melepaskan kasa perut dasar
2.12 Menjahit peritoneum secara jelujur dengan benang plain cut gut No. 2-0
2.13 Menjahit fasia dengan dexon atau vicryl No. 1 secara jelujur
2.14 Menjahit subkutis dengan beberapa simpul cat gut
2.15 Menjahit kulit
3 PASCA BEDAH
3.1 Menutup luka operasi
3.2 Mengawasi fungsi / tanda vital ibu
3.3 Membuat catatan rekam medik, termasuk rencana penatalaksanaan selanjutnya
3.4 Merencanakan rawat gabung sedini mungkin
3.5 Memberi informasi pada kasus dan keluarganya

Penilaian: Penguji
(…………………………………….)